Endocrinologia - ipotalamo e ipofisi

Anatomia Ipotalamo e Ipofisi

Fig. 3.1 – Cellule neurosecretorie dell'ipotalamo.

Fig. 3.2 – Sezione longitudinale dell'ipotalamo.L'ipotalamo è delimitato anteriormente dalla commissura anteriore, dalla lamina terminalis e dal chiasma ottico; posteriormente dai corpi mammillari; dorsalmente dal solco ipotalamico; ventralmente continua nel peduncolo ipofisario.

Anatomia Ipotatamo e Ipofisi

Neuroni del sistema magnocellulare

Neuroni ipofisiotropi

Corpo mammillare

Chiasma ottico

Eminenza mediana

Sistema portale ipotalamo-ipofisario

Ormoni neuroipofisari

Ormoni adenoipofisari

Fig. 3.1 – Cellule neurosecretorie dell'ipotalamo.

Setto pellucido

Fornice

Talamo

Commissura anteriore

Ipotalamo

Solco ipotalamico

Corpo mammillare

Lamina terminalis

Eminenza mediana

Chiasma ottico

Peduncolo ipotalamo-ipofisario

Ipofisi

Fig. 3.2 – Sezione longitudinale dell’ipotalamo. L’ipotalamo è delimitato anteriormente dalla commissura anteriore, dalla lamina terminalis e dal chiasma ottico; posteriormente dai corpi mammillari; dorsalmente dal solco ipotalamico; ventralmente continua nel peduncolo ipofisario.

Nuclei Ipotalamici e Funzioni

Area ipotalamo-dorsale

Nucleo paraventricolare

Area ipotalamica anteriore

Area preottica

Nucleo sopraottico

Nucleo soprachiasmatico

Nucleo arcuato

Chiasma ottico

Eminenza mediana

Arteria ipofisaria superiore

Vaso porto-ipofisario

Nucleo ipotalamico posteriore

Nucleo dorsomediale

Nucleo ventromediale

Nucleo premammillare

Nucleo mammillare mediale

Nucleo mammillare laterale

Corpo mammillare

Figura 5–2. L’ipotalamo umano, con sovraimpressa una rappresentazione del sistema vascolare portale dell’ipofisi. (Riprodotto, su licenza, da Ganong WF: Review of Medical Physiology, 15th ed. McGraw-Hill).

Figura 5-3.

Rapporti anatomici e irrorazione sanguigna dell'ipofisi. (Riprodotto, su licenza, da Frohman LA: Diseases of the anterior pituitary. In: Endocrinology and Metabolism, 3rd ed. Felig P, Baxter JD, Frohman LA [editors]. McGraw-Hill, 1995).

Figura 5-4.

Drenaggio venoso dell'ipofisi: la via lungo la quale gli ormoni adenoipofisari raggiungono la circolazione sistemica. (Riprodotto, su licenza, da Findling JW et al: Selective venous sampling for ACTH in Cushing's syndrome: Differentiation between Cushing's disease and the ectopic ACTH syndrome. Ann Intern Med 1981; 94:647).

Diagnosi Ipopituitarismo

Tabella 4.18 – Indagini nell’ipopituitarismo.

• I livello

  • Deficit di ACTH
    • Cortisolemia ore 8.00
  • Deficit di TSH
    • TSH
    • FT₄
  • Deficit di gonadotropine
    • FSH ed LH
    • PRL
    • Nella donna: 17β-estradiolo
    • Nell’uomo: testosterone
  • Deficit di GH
    • IGF-1
    • Nel bambino: ITT^* + test con GHRH + arginina
    • Nell’adulto: ITT^* oppure test con GHRH + arginina
  • PRL
    • PRL
  • In tutti i deficit:
    • RM ipofisi con gadolinio
  • indagini strumentali

• II livello

  • Test di stimolo con ACTH
  • ACTH
  • Test al metirapone
  • Test al CRH
  • Test al TRH
  • Test al GnRH
  • Citologia vaginale
  • Spermiogramma
  • Rx del carpo e della mano sinistra (o della mano non dominante)
  • TC
  • Campimetria
  • Angiografia carotidea o angio-RM

Tra parentesi sono indicate le indagini che non vengono generalmente impiegate in ambito clinico, perché rischiose e non utili fini terapeutici.

^* ITT = insulin tolerance test (test all’ipoglicemia insulinica)

Anamnesi ed esame obiettivo

Sospetta ipofunzione endocrina¹

Test di funzionalità tiroideaTestosterone sierico²

Normale

Basso

TSH, LH, FSH sierici

Elevato

Insufficienza primitiva delle ghiandole bersaglio

Basso o normale

Ipopituitarismo

Ipoglicemia insulinica, TRH, GnRH, o test al clomifene

Conferma della diagnosi, della gravità dell'ipofunzione o del livello dell'alterazione

Test rapido di stimolo con ACTH

Risposta del cortisolo ridotta

ACTH plasmatico

Elevato

Insufficienza primitiva delle ghiandole bersaglio

Basso o normale

Ipopituitarismo

¹Valutare il GH nei bambini (vedi testo).

²Misurare la prolattina se si sospetta ipogonadismo.

Figura 5–17. Valutazione diagnostica dell’ipofunzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ghiandola bersaglio.

Terapia del Prolattinoma nella donna

• IPERPROLATTINEMIA
  • Esclusione di cause secondarie
    • RM
      • MICROADENOMA
        • Cicli mestruali regolari
          • Nessun trattamento
        • Amenorrea o Infertilità
          • Bromocriptina
        • Dopamino-agonista o estroprogestinici
      • MACROADENOMA
        • Soprasellare
          • Amenorrea
            • Bromocriptina, intervento chirurgico o entrambi
          • Infertilità
            • Dopamino-agonista, intervento chirurgico o entrambi
        • Intrasellare
          • Amenorrea
            • Dopamino-agonista
          • Infertilità
            • Bromocriptina

Terapia Medica dell’Acromegalia

Tabella 4.7 - Terapia farmacologica dell’acromegalia.

Agente farmacologico Dose iniziale Dose massima Effetti collaterali Controllo Indicazioni Analoghi della somatostatina 50 µg x 3/die s.c. 200 µg x 3/die s.c. Nausea, dolori crampiformi GI, calcoli biliari GH, IGF-1 Se sintomi ecografia epatica Tumori responsivi Octreotide LAR 10 mg ogni 4 sett i.m. 30 mg ogni 4 sett i.m. Nausea, dolori crampiformi GI, calcoli biliari GH, IGF-1 Se sintomi ecografia epatica Tumori responsivi Lanreotide 60 mg ogni 2 sett i.m. 120 mg ogni 7 gg i.m. Nausea, dolori crampiformi GI, calcoli biliari GH, IGF-1 Se sintomi ecografia epatica Tumori responsivi Lanreotide Autogel 60 mg ogni 4 sett i.m. 120 mg ogni 4 sett i.m. Nausea, dolori crampiformi GI, calcoli biliari GH, IGF-1 Se sintomi ecografia epatica Tumori responsivi Agonisti dopaminergici Cabergolina 1 mg/sett per os 4 mg/sett per os Nausea, dolori crampiformi GI, cefalea GH, IGF-1 Tumori GH+PRL secernenti Antagonisti del recettore del GH Pegvisomant 10 mg/die s.c. 30 mg/die s.c. Cefalea, astenia, ↑ enzimi epatici IGF-1 Funzione epatica ogni mese x 6 mesi, poi ogni 6 mesi; RMI annuale ↑ IGF-1 non responsivi agli analoghi della SSA

Principali Farmaci usati per la Terapia delle Malattie dell’Adenoipofisi

Agonisti dopaminergici

• Cabergolina
  • Nome commerciale: Actualene, Dostinex
  • Preparazione: Cp 0,5 mg
  • Posologia: 1-2 mg/set per os
• Bromocriptina
  • Nome commerciale: Bromocriptina, Parlodel
  • Preparazione: Cp 2,5, 5 e 10 mg
  • Posologia: 5-30 mg/die per os

Analoghi della somatostatina

• Octreotide
  • Nome commerciale: Longastatina, Sandostatina, Samilstin
  • Preparazione: Fiale 0,05, 0,1, 0,2 e 0,5 mg/mL
  • Posologia: 0,2-0,3 mg/die s.c.
• Octreotide-LAR
  • Nome commerciale: Longastatina LAR, Sandostatina LAR
  • Preparazione: Fiale 10, 20 e 30 mg
  • Posologia: 10-30 mg/mese i.m.
• Lanreotide acetato
  • Nome commerciale: Ipstyl
  • Preparazione: Fiale 30 mg, Fiale 60 mg
  • Posologia: 30 mg i.m. ogni 2 sett, 60 mg i.m. ogni 4 sett
• Lanreotide autogel
  • Nome commerciale: Ipstyl
  • Preparazione: Siringhe preriempite 60, 90 o 120 mg
  • Posologia: 60-120 mg i.m. ogni 4 sett

Antagonisti recettoriali del GH

• Pegvisomant
  • Nome commerciale: Somavert
  • Preparazione: Fiale 10, 15 o 20 mg
  • Posologia: 10-30 mg/die s.c.

GH umano ricombinante

• Somatropina
  • Nome commerciale: Genotropin KabiPen, Genotropin Miniquick, Genotropin Pen, Humatrope, Norditropin Simplex, NutropinAQ, Saizen 1,33, Saizen 8 Click E easy, Zomacton 4
  • Preparazione: Fiale
  • Posologia: nel bambino 25-50 µg/Kg/die s.c., nell'adulto 0,1-2 mg/die s.c.

Ormoni tiroidei

• Levotiroxina sodica
  • Nome commerciale: Eutirox, Tirosint
  • Preparazione: Compresse
  • Posologia: 1,2-1,7 µg/Kg/die per os

Estroprogestinici

• Estrogeni coniugati + idrossi-progesterone acetato
  • Nome commerciale: Premelle
  • Preparazione: Compresse
  • Posologia: 0,625 mg + 5 mg per os
• Estradiolo + Didrogesterone
  • Nome commerciale: Femoston
  • Preparazione: Compresse
  • Posologia: 1 mg + 5 mg per os, 2 mg + 10 mg per os
• Estradiolo + Levonorgestrel
  • Nome commerciale: CombiSeven
  • Preparazione: Cerotto
  • Posologia: 50 µg + 10 µg transderm
• Estradiolo + Noretisterone acetato
  • Nome commerciale: Activelle, Kliogest, Estracomb TTS, Estalis Sequi
  • Preparazione: Compresse, Cerotto
  • Posologia: 1 mg + 0,5 mg per os, 2 mg + 1 mg per os, 50 µg + 25 µg transderm

Androgeni

• Testosterone enantato
  • Nome commerciale: Testo-enant
  • Preparazione: Fiale
  • Posologia: 100-250 mg i.m./2-4 sett
• Testosterone enantato + propionato
  • Nome commerciale: Testoviron Depot
  • Preparazione: Fiale
  • Posologia: 100-250 mg i.m./2-4 sett
• Testosterone
  • Nome commerciale: Androderm, Androgel, Testogel
  • Preparazione: Cerotto, Gel
  • Posologia: 2,5-7,5 mg/die transderm, 50-100 mg/die

Glucocorticoidi

• Cortisone acetato
  • Nome commerciale: Cortone acetato
  • Preparazione: Compresse
  • Posologia: 25-37,5 mg/die per os
• Prednisone
  • Nome commerciale: Deltacortene
  • Preparazione: Compresse
  • Posologia: 5-7,5 mg/die per os
• Desametasone
  • Nome commerciale: Decadron
  • Preparazione: Compresse
  • Posologia: 0,5-1 mg/die

Principali Farmaci usati nella Terapia delle Malattie della Neuroipofisi