Endocrinologia

AMIODARONE

La ?reotossicosi da farmaci più evidente però, è quella da amiodarone. L’amiodarone è un

importan?ssimo an?aritmico che con?ene circa il 30% di iodio ed ha un’emivita lunghissima, per cui

il suo accumulo può protrarsi fino a 6-9 mesi.

Gli effe4 dell’amiodarone sulla ?roide prevedono un’inibizione della sintesi delle iodo=ronine e

della conversione di T4 in T3.

Prima di somministrare amiodarone è quindi perentorio valutare se il paziente soffre di ipo o

iper?roidismo, perché in ques? casi andrebbe evitato.

Nel de>aglio l’amiodarone può dare due quadri clinici patologici:

Tireotossicosi iodio-indo>a (=po I):

§ Lo iodio nel prodo>o assunto viene incorporato dalla ?roide e bypassa l’effe>o Wolff-Chaikoff,

perché è presente così tanto iodio che gli ormoni ?roidei vengono prodo4 in modo

indiscriminato;

Tireotossicosi distru(va (=po II):

§ Il carico di iodio è talmente forte che determina la distruzione della ghiandola, con effe>o

citopa?co-flogis?co di richiamo di macrofagi e produzione di IL.

Diagnosi

La dis?nzione fra le due forme può essere fa>a tramite:

Misurazione degli indici di flogosi, in par?colare un aumento dell’IL-6 porta a pensare più alla

§ seconda forma;

Valutazione della patologia =roidea so>ostante. Se è presente spesso il paziente sviluppa una

§ forma primaria, in caso contrario si ha la forma distru4va.

Purtroppo esistono anche forme miste che richiederanno una terapia anch’essa mista e fa>a ad hoc

per il paziente

Nel primo caso si tra>a di un iper?roidismo, nel secondo di una ?reotossicosi indo>a da ro>ura del

parenchima ?roideo.

Terapia

Le due situazioni richiedono un diverso approccio:

1. Nella =reotossicosi di =po 1 bisogna bloccare l’incorporazione dello iodio nella ghiandola

dando un farmaco che antagonizzi lo iodio. Si usa in ques? casi il perclorato di potassio che

compete con lo iodio per il legame con la pompa NIS. Inoltre verrà somministrato un farmaco

an==roideo, affinché blocchi la produzione di ormoni =roidei, ovvero il me=mazolo.

2. Nella =reotossicosi di =po 2 poiché la ?roide si rompe e rilascia ormoni ?roidei si dovranno

dare betabloccan= e glucocor=coidi per ridurre la conversione del T4 in T3, per ridurre il

quadro infiammatorio e gli effe( periferici.

DETTAGLIO SULL’ INTERFERENZA DI DOSAGGIO

GOZZO NODULARE E NODULI TIROIDEI

Consistono in un aumento volumetrico della =roide dovuto ad un

eccessiva crescita e/o a una trasformazione stru>urale/funzionale di

una o più aree =roidee.

In assenza di disfunzioni ?roidee si parla di gozzo nodulare semplice che

può essere uninodulare o mul=nodulare.

Le manifestazioni cliniche possono dipendere dall’eventuale anatomia

funzionale e dall’effe>o massa.

Fino a prova contraria un nodulo =roideo è da considerare come un

tumore, nel 95-96% dei casi benigno.

Ogni qual volta ci si interfacci ad un nodulo ci si devono quindi porre le

seguen? 3 domande:

1. È benigno o è maligno?

2. È iperfunzionante o ipofunzionante (o se è un nodulo caldo o un nodulo freddo)?

3. Comprime o non comprime trachea, esofago e grandi vasi?

EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza dei noduli ?roidei (almeno >1cm) è al=ssima, circa il 20-30% della popolazione,

sopra>u>o anziana e nella aree con deficit di iodio.

Il rapporto femmine:maschio è di 6,6:1.

Nel 5% dei casi ha aspe4 di autonomia funzionale, ma questo si scopre solo una volta eseguita la

scin?grafia che consente di discriminare i noduli caldi dai noduli freddi.

STORIA NATURALE

Il gozzo nodulare può aumentare gradualmente di dimensioni, con un aumento del volume

ghiandolare totale e/o con lo sviluppo di noduli mul?pli, fino a determinare fenomeni compressivi.

Non esiste nessun parametro specifico di valutazione della crescita, ma i noduli che aumentano sono

prevalentemente solidi, mentre quelli che si riducono sono prevalentemente cis?ci.

QUADRO CLINICO

I segni e sintomi più comuni sono:

Massa a len=ssima crescita visibile nella regione anteriore del collo

§ Nodularità̀ unica o mul=pla all’esame obie4vo del collo

§ Asimmetria, dislocamento tracheale e/o compressione

§ Sintomi da ostruzione delle vie aeree superiori, dispnea, tosse, disfagia, disfonia.

§ Possibile graduale sviluppo di iper=roidismo

§

In generale i due sintomi più importan? sono disfonia e disfagia.

In anamnesi è frequente il riscontro di una storia familiare di patologia =roidea benigna.

ECOGRAFIA

Anche se le nodularità sono percepibili all’esame obie4vo del collo, l’esame ecografico è d’obbligo.

All’ecografia si stabilirà:

Dimensione e numero dei noduli

§ Ecogenicità ed ecostru>ura:

§ nodulo iperecogeno ?picamente benigno

à

o nodulo ipoecogeno può essere maligno, ma può anche essere una lesione benigna

à

o

Presenza di calcificazioni:

§ macrocalcificazioni ?picamente benigno

à

o microcalcificazioni di un nodulo solido può essere maligno (carcinoma papillare)

à

o

L’ecografia è sempre l’esame di primo livello ma non perme>e una discriminazione corre>a al 100%.

FATTORI DI RISCHIO CLINICI ED ECOGRAFICI

Radiazioni ionizzan? nell’infanzia

ð Anamnesi familiare posi?va per carcinoma ?roideo

ð Nodulo PET captante

ð Ipercalcitoninemia

ð MEN 2

ð

Dal punto di vista ecografico i riscontri che sono indica?vi di malignità sono:

Micro-calcificazioni

ð Margini irregolari

ð Vascolarizzazione aumentata

ð Assenza dell’orle>o

ð Nodulo ipoecogeno

ð Nodulo “più alto che largo”

ð Modificazioni nel tempo

ð

Ques? sono tu4 fa>ori che indirizzano ad eseguire un esame diagnos?co di secondo livello: l’ago

aspirato o FNA.

DIAGNOSI

Per la diagnosi sono essenziali quindi l’ecografia e, nel caso si riscontrino gli appena cita? fa>ori di

rischio per la malignità della lesione:

Ago aspirato o FNA consente un esame citologico (non istologico, la biopsia non viene mai

§ à

fa>a);

TC del collo valutazione della dislocazione tracheale ed esofagea e compressione dei grandi

§ à

vasi;

Scin=grafia con Tc99 si esegue quando il TSH è soppresso per valutare la funzionalità del

§ à

nodulo (se è iper o ipocaptante) e quindi stabilire se è un nodulo caldo o freddo;

Esami di laboratorio

Gli esami da richiedere sempre quando si riscontrano dei noduli ?roidei sono:

TSH, fT3 e fT4 dis?roidismo

§ à

Ab-Tg e Ab-TPO eventuale diagnosi di TCA (?roidite cronica autoimmune o Hashimoto)

§ à

Calcitonina marcatore del carcinoma midollare della ?roide che origina dalle cellule C

§ à

parafollicolari

Ricapitolando

Arriva un paziente con un nodulo ?roideo, quali sono i 3 quesi? da porsi?

1. È maligno o benigno? Se è indolente è più probabile che sia maligno, se è dolente

probabilmente è benigno perché si rompe una componente cis?ca, ma ci sono anche tumori

maligni che sono cis?ci. Non ci si può basare solo sul dolore.

2. Funziona troppo, non funziona o funziona normalmente?

3. Comprime o non comprime?

Quali sono le metodologie per andare alla ricerca delle risposte a ques? quesi??

1. È maligno o benigno? La scin=grafia non è dirimente in questo caso. Bisogna fare un

agoaspirato. L'ecografia servirà solo come guida. L'agoaspirato dà la quasi certezza di quello

che si ha davan?.

2. Funziona o non funziona? Di nuovo la scin?grafia non serve. Intanto si valuta il TSH

3. Comprime o non comprime? Si esegue una TAC senza mdc.

TUMORI TIROIDEI

EPIDEMIOLOGIA

I noduli ?roidei sono estremamente diffusi, con una prevalenza del

30-35% nella popolazione e in solo dal 4% di ques? si sviluppa il

cancro ?roideo, che è solo il terzul?mo per mortalità in Europa (14%

a 5 anni).

L'approccio al carcinoma ?roideo è dras?camente cambiato negli

anni: in passato al primo riscontro di un nodulo si tendeva a fare

?roidectomia, causando non pochi problemi al paziente.

La sopravvivenza a 5 anni per i tumori ?roidei si aggira intorno

all’85-90%. In Italia si toccano punte del 93%, quindi prognosi

assimilabili a quelle di pazien? con tumore alla prostata, anche se a

10 anni la prognosi per gli affe4 da tumore della ?roide rimane

elevata, mentre per il carcinoma prosta?co crolla.

FATTORI DI RISCHIO CLINICI

Quando ci si trova davan? a un nodulo =roideo, è importante

valutare a>raverso l'anamnesi i fa>ori di rischio clinici per

indirizzare un maggiore o minore sospe>o verso la malignità:

Radiazioni ionizzan= durante l'infanzia;

ð Familiarità per carcinoma ?roideo;

ð Nodulo PET captante;

ð Ipercalcitoninemia;

ð Familiarità per la MEN 2.

ð

DIAGNOSI

Il primo step diagnos?co del carcinoma ?roideo è l'ecografia, la quale dà un certo grado di sicurezza,

ma mai la certezza, della diagnosi.

In seguito, l'agoaspirato perme>e di svolgere l'esame citologico, che dà la quasi certezza della

diagnosi, ma mai del 100% (nella ?roide non si fanno biopsie).

La diagnosi di carcinoma ?roideo è certa solo dopo aver svolto l'istologia, previa operazione

chirurgica di ?roidectomia, che rappresenta l'ul?mo step diagnos?co.

Infa4, il paziente non dovrebbe mai andare incontro a ?roidectomia senza essersi precedentemente

so>oposto all'agoaspirato, a meno che non ci siano par?colari casi.

In generale i vari pa>ern ecografici definiscono un diverso grado di

sospe>o:

Alto (>70-90%): microcalcificazioni, ipoecogenicità, margini

ð irregolari, linfoadenopa?e e invasione di tessuto molle. In

ques? casi si procede con la FNA

Intermedio (10-20%): ipoecogenicità con margini regolari

ð Basso (5-10%): ipoecogenicità o isoecogenicità con margini

ð regolari, parzialmente cis?co

Molto basso (<3%): cribroso o spongiforme, parzialmente cis?co

ð Benigno(<1%): cis?co

ð

EU-TIRADS

In base a come si presenta ecograficamente il nodulo e alle sue dimensioni, si decide se fare

l'agoaspirato (FNA).

Esiste una grande fe>a di noduli che non necessitano di questo esame: i noduli "tranquilli" come

quelli forma? da tessuto spongioso, quelli molto piccoli di 8 mm fino a 1 cm e quelli cis?ci, che

vengono buca? solo