Endocrinologia - il feocromocitoma e i paragangliomi extrasurrenali

Diagnosi e sintomi di un'anemia dissecante dell'aorta

La diagnosi di un'anemia dissecante dell'aorta si basa su diversi fattori, tra cui:

• dosaggio delle catecolamine libere urinarie (CLU), metanefrine (MN) e acido vanilmandelico (VMA o AVM) nelle urine delle 24 ore (HPLC): per la diagnosi di feocromocitoma notevole escrezione urinaria di catecolamine, AVM e MN
• evitare stress ed esercizio fisico durante la raccolta delle urine nelle 24 ore
• evitare vari alimenti nelle 72 ore precedenti il test, come banane, cioccolate, noccioline, cereali, grano, tè, caffè, gelatine e frutti a base di

I sintomi di un'anemia dissecante dell'aorta possono includere:

• aneurisma dissecante dell'aorta
• necrosi del tumore quadro di addome acuto
• ipotensione e shock preceduti da ipertensione
• alterazioni metaboliche dovute alla iperglicemia, tolleranza al glucosio alterata, glicolisi ridotta, lipolisi aumentata e insulina ridotta
• conglicosuria, poliuria, nicturia e acidosi lattica
• ipercalcemia dovuta alla produzione di PTHrP
• diarrea dovuta all'ipersecrezione del VIP

citrato vaniglia formaggio frutti canditi gomme, , , , , , , ,americane bevande gassate pastiglie anti-tosse sospendere eventuali inibitori della MAO, , , .v.n. urinari delle catecolamine e metabolitiI sono:

• adrenalina 0,5-20 µg/die
• noradrenalina 14-80 µg/die
• (AVM): acido vanilmandelico 8.000 µg/die
• (MN): metanefrine metadrenalina 300 µg/die normetadrenalina 900 µg/die

diagnosi didosaggio plasmatico di catecolamine e metanefrine (HPLC): utile per lafeocromocitoma prelievo è effettuato durante la crisi ipertensivaspecie se il , grazie allacorrelazione diretta fra livelli plasmatici delle catecolamine e P arteriosa :esclude la presenza del feocromocitoma– in presenza di si .valori < 1000 pg/ml diagnosi di sospetto di feocromocitoma– in presenza di si fa .valori compresi tra 1000 e 2000 pg/mldiagnosi di conferma feocromocitoma– in presenza di si fa .valori > 2000 pg/mlv.n. plasmatici delle catecolamine

I metaboliti delle catecolamine sono:

• Adrenalina: 25-100 pg/ml in clinostatismo, 30-100 pg/ml in ortostatismo, 100-1000 pg/ml in caso di esercizio fisico
• Noradrenalina: 150-400 pg/ml in clinostatismo, 200-800 pg/ml in ortostatismo, 800-4000 pg/ml in caso di esercizio fisico
• Metanefrina: 12-61 pg/ml in clinostatismo
• Normetanefrina: 18-112 pg/ml in clinostatismo

Bisogna ricordare che la concentrazione plasmatica delle catecolamine subisce delle variazioni fisiologiche, quindi è necessario effettuare il prelievo con il paziente in clinostatismo e ortostatismo, utilizzando una provetta contenente eparina o EDTA come anticoagulante e conservando la provetta a almeno -70°C.

Il dosaggio delle metanefrine libere plasmatiche viene utilizzato come test di screening per il feocromocitoma, poiché l'enzima catecol-orto-metiltransferasi (COMT) è presente nel tumore e metabolizza direttamente a livello tumorale più del 90% di adrenalina e noradrenalina in metanefrine.

periferico(normetadrenalina) che solo in parte deriva dal .In presenza di valori plasmatici e urinari nel range di normalità non sempre possiamo escludere ilfeocromocitoma perché potrebbe trattarsi di tumori di piccole dimensioni, mentre in presenza divalori > 4 volte rispetto alla norma, al 100% siamo in presenza di un feocromocitoma.

markers tumori neuroendocrinidosaggio plasmatico cromogranina A (IRMA): .Nei casi dubbi, cioè in un pz con ipertensione arteriosa con > lieve-moderato delle catecolamine eagonistaTest di soppressione con Clonidinametaboliti, la diagnosi di conferma avviene con il ,dei recettori -adrenergici di tipo centraleα :2pz deve essere a digiuno da almeno10 h– il .determinare la P arteriosa e la frequenza cardiaca 3 volte a intervalli di 1 min– .prelevare 5 ml di sangue dosaggio basale della noradrenalina o normetanefrina– per il .pz assume 0,3 mg di clonidina per os prelevano 5 ml di sangue ogni 30 min. per 3

h– il : si ,determinando il valore plasmatico della noradrenalina o normetanefrina P arteriosa e,frequenza cardiaca , valutando la risposta:

condizioni normali pz con ipertensione arteriosa essenziale

• in o nei si ha una < della P arteriosa e.dei valori plasmatici della noradrenalina e normetanefrina entro 2-3 h
• feocromocitoma
• in caso di si ha una e una< della noradrenalina < al 50% dei valori basali < della.normetanefrina < al 40% dei valori basali masse ≥ 1 cm non consentonoTC RM con m.d.c.

La e consentono di valutare la presenza di madi dire con certezza che la massa è un feocromocitoma (specificità 70-80%).

123 fornisce informazioni morfo-Scintigrafia con metaiodo-benzil-guanidina

La ( I-MIBG)funzionali tracciante radioattivo si concentra elettivamente nel tessuto cromaffinein quanto ilaccumulo maggiore nel tumore rispetto al tessuto normalecon , consentendo di valutare lamasse extrasurrenali scarsa sensibilità per localizzare le

metastasi - presenza di , ma ha una .111 individuare feocromocitomi

Scintigrafia con In-octreotide

La (octreoscan) consente diextrasurrenali eventuali metastasi sfuggite alle altre indaginied .identificare tumori non localizzati con le altre indagini metastasiPETLa consente di e soprattutto lealle ossa, fegato, polmone e linfonodi (paraaortici..).si basa sull’TerapiaLa di prima scelta del feocromocitoma che deveasportazione chirurgicaevitare complicanze indotteα-bloccantiessere sempre preceduta dalla con perterapia medica crisidalle catecolamine dovute alla manipolazione del tumore scatenate dall’anestesia, o , comeipertensive aritmie cardiache edema polmonare ischemia cardiaca, , , con rischio di mortalità del 15-viene ridotto a meno dell’1% grazie alla terapia medica preoperatoria.20%, cheasportazione completa del tumore determina la guarigione definitiva del pzL’ :feocromocitoma unilaterale con Ø max di 10 cm– in caso di (90%) si ricorre

a surrenectomia.unilaterale per via laparoscopicafeocromocitoma unilaterale con Ø > 10 cm invaso le strutture circostanti– in caso di o che ha siricorre alla (a cielo aperto), esplorando tutta la cavità addomino-surrenectomia per via laparotomiapelvica con particolare attenzione alle stazioni paraaortiche.feocromocitoma bilaterale enucleazione della midollare surrenale– si ricorre all’in caso diconservando la corticale.MEN esegue sempre la surrenectomia bilaterale anche se il tumore è monolaterale– nella si , .forma maligna eradicazione completa del tumore primario e metastasi è difficile– l’nella , perper facilitare l’asportazione del tumorecui è stata suggerita una embolizzazione preventiva del.tumore e/o delle metastasidurante la gravidanza intervento chirurgico può essere effettuato solo prima della 23^– l’settimana di gestazione successivamente l’esplorazione della

cavità addominale, in quanto diventa difficoltosa. L'ipotensione brusca < delle catecolamine. Complicanze post-operatorie: Le principali sono: ipoglicemia da circolanti iperinsulinemia ripristino del rilascio di insulina dopo la rimozione del tumore. È importante per preparare il paziente all'intervento chirurgico. La terapia medica: La terapia preoperatoria deve essere iniziata almeno 10 giorni prima dell'intervento e si basa sulla somministrazione di farmaci α-bloccanti, che non inducono tachicardia, hanno una breve durata d'azione e permettono un più rapido adeguamento del dosaggio. Il farmaco di prima scelta è la fenossibenzamina, cioè un farmaco bloccante i recettori per le catecolamine (α-bloccante), che permette di prevenire le crisi ipertensive. Bisogna monitorare la pressione arteriosa.È instaurato il blocco dei recettori α. Altri farmaci che possiamo usare in alternativa o in associazione agli antagonisti adrenergici sono gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II (sartanici). I calcio-antagonisti, gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II (sartanici) controllano la pressione arteriosa. Il vantaggio dei calcio-antagonisti (nifedipina) è che non hanno un effetto ipotensivo eccessivo e non provocano ipotensione ortostatica. Sono ideali per i pazienti normotesi con episodi occasionali di ipertensione parossistica. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II (sartanici) sono associati con un altro farmaco per migliorare il controllo della pressione arteriosa. Il farmaco di prima scelta durante le crisi ipertensive è il nitroprussiato di sodio, che può essere associato ai β-bloccanti in caso di tachicardia o tachiaritmia, mentre in alternativa si usa la nitroglicerina. In caso di crisi ipertensiva intraoperatoria si ricorre alla fentolamina (Regitin).dotatobreve durata d'azione controllando la P arteriosadi (emivita plasmatica 19 min.), oppure lanicardipina (calcio-antagonista).
crisi ipotensiva intraoperatoria legatura delle vene surrenaliche rimozione.
In caso di dovuta alla ede.