Endocrinologia

SISTEMA DI REGOLAZIONE

Il sistema funziona sia in un verso che nell’altro. Ho quindi l’ipotalamo l’ipofisi

 

ghiandola bersaglio che mi produce ormoni che andranno ai tessuti periferici. Di

ritorno dai tessuti avro’ una risposta ormonale che inibiscono l’ipofisi o direttamente

l’ipotalamo.

Se parliamo della regolazione ormonale dobbiamo tener conto di alcuni fattori come:

Sonno: incentiva la produzione di TSH e di GH (motivo per cu il bambino

 necessita di dormine, per produrre ormone della crescita), PRL mentre inibitore

per ACTH e FSH/LH.

Ipoglicemia: è un altro stimolo capace di stimolare tanti assi ipofisari (in passato

 era considerato un test di studio dello stadio ormonale). Stimola GH,ACTH,PRL.

Iperglicemia: test da carico del glucosio è in realtà un test di frenazione perché

 il GH viene inibito.

10 Stress ed esercizio fisico: puo’ indurre inibizioni per TSH e FSH/LH (amenorree

 ipotalamiche o da stress), mentre puo’ stimolare GH,ACTH,PRL.

ADENOMI IPOFISARI

Patologie tipiche dell’ipofisi. Si distinguono in microadenomi: dimensioni <1cm,

intrasellari e macroadenomi: dimensioni >1cm, spesso ad estensione extrasellare

ma anche intrasellari. Si possono avere caratteristiche peculiari ed altre differenti.

Circa la metà degli adenomi (prevalenza di 200/1000000) sono prolattinomi (40-

50%) quindi interferiranno con la produzione di prolattina. Del restante 50% si

suddividono in somatotropinomi (GH secernenti,20-25%), corticotropinomi (ACTH

secernenti, 8-10%), gonadotropinomi (,1%), tireotropinomi (TSH secernenti, 1%),

non funzionanti (20-25%). Se andiamo nel tempo a valutare la prevalenza di questi

adenomi è aumentata rispetto al passato anche se sicuramente sono molto di più

poiché i sintomi sono difficilmente riconosciuti, sia per lo sviluppo tecnologico (meno

ragionamento). L’incidenza di un tipo di adenoma rispetto ad un altro è totalmente

casuale, non ho nessun motivo di immaginare che ci possa essere un adenoma non

secernente se non perché effettuo una risonanza.

Possono distinguerti in non invasivo oppure invasivo. Il tipico microadenoma risulta

essere non invasivo; mentre il macro adenoma extrasellare, puo’ anche essere

invasivo coinvolgendo anche strutture vicine senza essere un tumore maligno,

eccezzionalmente anche un

microadenoma puo’ avere tali .

SEGNI E SINTOMI DEGLI ADENOMI

Alcune caratteristiche sono legate alla secrezione del tumore stesso come

ipersecrezione ormonale: ipercortisolismo, acromegalia, gigantismo, ipertiroidismo,

amenorrea, pubertà precoce. Ciò accade per il meccanismo del feedback: es. ho un

TSH arcoma, la tiroide mi produce TSH che risulta essere legato alla produzione di T4 e

T3; ad un certo punto essi manderanno un feedback negativo ma non sarà possibile

rilevarlo perché il tumore ha una produzione indipendente, avro’ perciò una continua

produzione e per quanto la tiroide provi a mandare il segnale negativo non verrà

registrata perché le cellule non risponderanno. La diagnosi in questo caso la farò

perché se ipoteticamente avessi un ipertiroidismo, l’ipofisi avvertirebbe e smetterebbe

di stimolare, quindi 99% avro’ un TSH soppresso con ormoni alti, mentre qui avro’ gli

ormoni alti e un TSH normale o alto ma comunque inappropriato per la concentrazione

di ormoni presenti. Il sistema deve stare all’equilibrio quindi se avro’ un eccesso devo

avere un tentativo di azzerare lo stimolo, se non c’è un azzeramento il problema allora

non sarà nell’organo stimolato ma in quello che deve stimolare.

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L’altra problematica è invece effetto massa: cefalea, disturbi visivi, paralisi nervi

cranici, ipertensione endocranica (se eventi acuti sull’adenoma), rinoliquorrea,

ipopitituarismo, diabete insipido (più comune se il tumore è nell’ipotalamo, patologia

nell’ipofisi o intervento chirurgico). Se ho un microadenoma posso avere una

situazione patologica unica oppure senza eccesso ormonale (non funzionante) l’unico

modo per diagnosticarlo è tramite risonanza. Mentre la maggior parte dei

macroadenomi non sono funzionanti ma vengono diagnosticati tramite iperproduzione

e per effetto massa, ossia avro’ un danno principalmente ipofisario, prima struttura ad

essere compressa, quindi se avro’ un adenoma che cresce all’interno e la schiaccia

avendo come primo sintomo ipopituarismo. La massa tende anche a crescere

arrestandosi avendo un primo effetto massa sull’ipofisi e poi sulle strutture circostanti.

Il danno si crea lentamente e si puo’ avere un ipopitituarsismo parziale o un

panipopituarismo. La massa che cresce spesso esce dalla sella, l’unico effetto

massa sarà a livello dell’ipofisi e a volte puo’ erodere l’osso ma se cresce verso l’alto

puo’ andare a comprimere il chiasma ottico con alterazioni della vista (perdita della

visione laterale che puo’ essere anche solo parziale, tipicamente simmetrica:

emianopsia bitemporale). Lateralmente ho strutture importanti, oltre a vasi e nervi,

come il seno cavernoso con una serie di alterazioni che possono accompagnarsi.

PROLATTINOMA

Si distinguono micro e macro prolattinomi. Dobbiamo essere certi che ci sia un

prolattinoma perché la PRL puo’ essere aumentata per diversi motivi (livelli normali di

PRL= 20-25, tra 40 e 100 puo’ essere tutto (microadenoma o interferenze o farmaci),

se >200 è sicuramente un prolattinoma). Le cause dell’iperprolattinemia possono

essere:

Fisiologiche

 Gravidanza (estrogeni stimolano la prolattina)

o Allattamento

o Suzione del capezzolo

o Orgasmo o attività sessuale

o Sonno

o Esercizio fisico

o Stress

o Interferenze (non sono fisiologiche ma probabilistiche, errori del

o laboratorio)

Ovulazione (picco degli estrogeni, se sospetto il prelievo lo eseguo i primi

o giorni del ciclo)

Farmacologiche (che agiscono a livello del SNC)

 Neurolettici

o Morfina

o Cocaina

o Farmaci anti-H2 (farmaci per ulcera gastrica)

o Estrogeni

o Sulpiride (antidopaminergici)

o Metoclopramide (test di stimolo nel passato)

o

Patologiche

 Prolattinomi

o Adenomi ipofisari non funzionanti (schiaccimento degli inibitori della

o prolattina ossia del peduncolo ipofisario che lega ipotalamo ed ipofisi)

Tumori ipotalamici

o Lesioni del peduncolo

o

12 Ipotiroidismo

o Sindrome dell’ovaio policistico

o Cirrosi epatica (mancata eliminazione degli estrogeni)

o Insufficienza renale cronica (problema di clearance, PRL eliminata per via

o renale e se si ha una scorretta eliminazione essa aumenta i livelli)

I prolattinomi sono circa il 40-50% degli adenomi ipofisari. Hanno una prevalenza di

circa lo 0,008-0,012%. Circa il 70% degli adenomi PRL secernenti sono micro mentre

il 30% sono macro adenomi. Si una un’incidenza tra F/M del 20/1 per i microadenomi

(patologia prettamente della donna giovane) mentre del 1/1 dei macro (patologia

prettamente maschile). L’età di insorgenza è tra i circa i 21-30aa per i micro e 41-50aa

per i macro.

QUADRO CLINICO

DONNA

Disordini mestruali: amenorrea che compare che compare improvvisamente o

 preceduta da un periodo di oligomenorrea

Cicli anovulatori

 Infertilità

 Galattorrea: valutata tramite spremitura del capezzolo

 Dispareunia: carenza estrogenica mancata, blocco delle gonadotropine e quindi

 dell’attività ovarica

Osteopenia: massa ossea protetta dagli estrogeni ma se carenza estrogenica

 prolungata ne risentiranno

UOMO

Diminuzione della libido: ipogonadismo con blocco delle gonadotropine e

 conseguente blocco dell’attività testicolare

Impotenza

 Diminuzione del volume dell’eiaculato

 Oligospermia



Spesso si arriva tardi alla diagnosi perché le donne vanno regolarmente dal ginecologo

mentre gli uomini raramente vanno dall’andrologo se non in caso di malattia. Gli unici

casi in cui si accompagna un deficit erettile ed un calo della libido è la depressione,

tutti gli altri deficit erettili non sono accompagnati dal calo della libido e se con

l’utilizzo di farmaci non si mantiene l’erezione si identifica maggiormente il problema

quindi si identifica prima. Inoltre l’uomo più frequentemente avrà i sintomi massa. Le

donne in età avanzata possono avere un macroadenoma ma è difficile identificarlo se

in concomitanza della menopausa in quanto i sintomi si posso sovrapporre; si

identifica poiché se in menopausa in cui dovrebbe avere le gonadotropine basse, sono

relativamente normali. Ci puo’ essere una relazione tra ipogonadismo e infertilità, le

donne hanno più frequentemente cefalea poiché il microadenoma probabilmente

produce delle citochine.

I livelli di prolattina sono proporzionali alla massa tumorale, più ci sono cellule che

producono prolattina più saranno alti, in presenza di valori contenuti puo’ presentarsi

un microadenoma, in presenza di valori elevati un macroadenoma. Si devono avere

valori di prolattina congrui con le dimensioni tumorali. Si deve considerare il possibile

effetto HOOK o effetto gancio: sospettato in presenza di un macroadenoma ma con

livelli di PRL normali o lievemente aumentati e una sintomatologia compatibile. Il

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dosaggio ormonale prevede un prelievo di sangue, in una provetta pongo il siero,

all’interno della provetta l’ormone si legherà in parte alla parete ed in parte ad un

anticorpo marcato, in caos di presenza elevata di ormone, mancherà l’aggancio tra

l’ormone e la parete o l’ormone e l’anticorpo, quindi una parte saranno agganciati, gli

altri no perciò si puo’ avere una conta errata della quantità di ormone.

La terapia per il prolattinoma è dare degli dopaminergici in quanto si oppone alla

produzione di PRL; la chirurgia si suggerisce solo se si ha una resistenza o una mal

tolleranza dei farmaci (secondo livello, quando fallisce la terapia farmacologica).

TUMORE GH SECERNENTE

In presenza di GH elevato, avro’ un quadro di crescita precoce con conseguente

gigantismo ossia la sindrome che insorge prima della saldatura delle epifisi

(saldatura delle cartilagini) e successiva acromegalia ossia sindrome che insorge

dopo la saldatura delle epifisi (ingrandimento delle estremità).

Il 99% delle cause possono essere adenomi ipofisari GH secernenti; mentre l’1% puo’

essere una iperproduzione di GHRH dell’ipotalamo a causa di una formazione

neoplastica.

Il 70% sono macroadenomi mentre il 30% sono microadenomi. Solo l’80% sono GH-

secernenti e il 20% sono misti (PRL (o