Endocrinologia - gozzo o struma tiroideo

Epidemiologico

Dal punto di vista epidemiologico, circa il 5% della popolazione mondiale è affetta da gozzo, ovvero 250-300 milioni di persone. Inoltre, 1 miliardo di persone è a rischio di svilupparlo e risiede in aree di carenza iodica. In Italia, il gozzo interessa oltre 5 milioni di persone, con una prevalenza del 75% nelle aree a carenza di iodio. Il restante 25% è rappresentato dalla popolazione scolare, con un rapporto M/F di 1/9. Ecco perché è importante la profilassi iodica.

Classificazione Epidemiologica

La classificazione epidemiologica consente di fare una distinzione tra: - Gozzo sporadico: si riscontra con una prevalenza inferiore al 10% nella popolazione generale. - Gozzo endemico: ha una prevalenza superiore al 10% nella popolazione generale e è diffuso nelle aree geografiche con carenza di iodio nelle acque potabili. - Gozzo familiare da deficit congenito dell'ormonogenesi tiroidea.

La Classificazione Anatomo-Patologica consente di fare una distinzione tra:

• gozzo diffuso: è un aumento di volume di tutta la ghiandola tiroide
• gozzo nodulare: è un aumento di volume circoscritto, con distinzione tra gozzo uninodulare se è presente 1 solo nodulo e gozzo multinodulare se sono presenti 2 o più noduli

Il gozzo uninodulare o nodulo tiroideo solitario può essere causato da un adenoma o carcinoma.

Il gozzo multinodulare insorge in soggetti adulto-anziani ed è spesso semplice di vecchia data.

Dal punto di vista eziopatogenetico, il gozzo può essere dovuto a fattori fisiologici o patologici:

• fattori fisiologici (gozzo transitorio): pubertà/menarca, gravidanza, menopausa
• fattori patologici: carenza cronica di iodio con la dieta, sostanze gozzigene

naturali o farmaci

fattori patologici: antitiroidei, tiroidite cronica autoimmune, deficit congenito dell'ormonogenesi

La carenza cronica di iodio con la dieta rappresenta la causa più frequente di gozzo endemico ed è tipica delle aree geografiche interne, montagnose, lontane dal mare, dove il rischio di gozzo dipende dall'equilibrio tra apporto di iodio con la dieta (100-500 µg/die) e escrezione urinaria di iodio (ioduria) con distinzione tra 3 gradi di endemia:

endemia di grado lieve: ioduria/die pari a 50-100 µg/gr di creatinina sintesi ormonale, con rischio di gozzo pari al 10-20% (eutiroidismo)

endemia di grado moderata: ioduria/die pari a 25-50 µg/gr di creatinina sintesi ormonale, con rischio di gozzo pari al 20-30% (ipotiroidismo)

endemia di grado grave: ioduria/die < 25 µg/gr di creatinina sintesi ormonale molto ridotta, con rischio di gozzo del 40-90% (cretinismo)

carenza di iodio deficit

dell'ormonogenesi tiroidea < sintesi di ormoni tiroideiLa causa un cioè unaorganismo cerca di compensare ipersecrezione di TSH da parte dell'adenoipofisiche l' con unastimola la crescita delle cellule follicolari accumulo di sostanza colloide nel lumeche prima coniperplasia diffusa della tiroide gozzo semplice diffusofollicolare e , fino allo sviluppo di uneutiroideo iperplasia focale osintesi prevalente di Tgrazie alla . Successivamente si ha una3nodulare necrosi ed emorragia deficit dello sviluppo vascolarecon da caratterizzato dallasostituzione del tessuto follicolare tessuto di granulazione evoluzione sclerotico-con adcicatriziale alternanza tra aree iperplastiche e aree atrofiche, per cui si osserva un'.L'iperplasia focale può interessare un clone di cellule follicolari capace o meno di concentrare loiodio e sintetizzare la Tg, per cui a seconda dei casi possiamo avere:capaci di concentrare lo iodio e sintetizzare la Tg‒ noduli caldi,

.incapaci di concentrare lo iodio e sintetizzare la Tg‒ noduli freddi,

.capaci di sintetizzare la Tg‒ noduli colloidi,

.incapaci di sintetizzare la Tg‒ noduli microfollicolati,

.iperplasia è TSH-dipendente noduli TSH-indipendenti oNelle fasi iniziali l', successivamente avremoautonomi gozzo diffuso non tossico TSH-dipendente. Per cui un dopo un certo periodo di tempogozzo multinodulare tossico gozzo non tossico TSH-indipendenteprogredisce verso un o a .somministrazione di iodioBisogna ricordare che in un pz con gozzo eumetabolico la può favorireipertiroidismo o gozzo basedowificatol' (Jod-Basedow), mentre in un pz con ipertiroidismo lasomministrazione di iodio a dosi farmacologiche prima < la FT effetto inibente dello, poi l'4iodio < progressivamente fino a scomparire sospendendo l'assunzione dello iodio, per cui puòcrisi tireotossicainsorgere una .sostanze naturali presenti nell'ambiente o alimenti farmaciLe sostanze

gozzigene sono oppure cheinterferiscono con la biosintesi degli ormoni tiroidei presenza di un adeguato apporto dianche iniodio con la dieta, tra cui abbiamo:alimenti cipolla aglio fagioli cavoli– : , , , .farmaci contenenti iodio in eccesso amiodarone m.d.c. iodati– : e .farmaci che interferiscono con la fx tiroidea carbonato di litio– : . causa più importante di gozzoLa tiroidite cronica autoimmune di Hashimoto rappresenta lanelle aree con adeguato apporto di iodio con la dieta .dell’ormonogenesi tiroideaIl deficit congenito (gozzo familiare) può essere dovuto a: deficit del metabolismo dello iodio captazione, organificazione/iodazione dei residuicioètirosinici della Tg, accoppiamento delle iodotirosine (MIT, DIT) per formare gli ormoni tiroidei. deficit della desiodazione tiroidea (conversione periferica della T in T ).4 3 deficit della sintesi di Tg . funzione tiroidea è normale non si hanno sintomi e segni diClinicoDalpunto di vista la , per cui ipotiroidismo o ipertiroidismo dopo alcuni anni evoluzione verso ipotiroidismo si può avere l', anche se ingrossamento della tiroide ipotiroidismo manifestazioni cliniche. Le sono correlate all' (gozzo) nodulare multinodulare che può essere o , con distinzione tra:  non valutabile all'ispezione e palpazione della tiroide gozzo di I grado o lieve, .  palpabile non visibile quando il collo è nella posizione gozzo di II grado o moderato, ma normale presenza o meno di noduli con .  ben visibile all'ispezione palpabile gozzo di III grado o severo, e . misura con la circonferenza del collo centimetro palpazione Mediante un si , mentre alla inconsistenza soffice e gommosa dura genere la ghiandola presenta una , raramente . estendersi in posizione anomala, ectopica I gozzi di grosse dimensioni possono , cioè in sede retrosternale a livello dell'arco aortico cervico-mediastinico disturbi dao , e possono causare compressione delle.

strutture adiacenti durante i movimenti della testa in avanti o, specialmente dispnea sensazione di soffocamentoin dietro , come la compressione della trachea con e ,disfagia o difficoltà alla deglutizionecompressione dell'esofago con , raramente compressione delparalisi delle corde vocali disfonianervo laringeo ricorrente con e . vampate di caloreInoltre, si può apprezzare il segno di Pemberton (pletora facciale) con edilatazione delle vene giugulari compare invitando il pz a sollevare le bracciache , dovuto aostruzione al flusso venoso giugulare , perché la tiroide viene spinta in avanti nello stretto sternale.

Anamnesi Esame Obiettivoed .

FT egozzo eumetabolico non tossicoIndagini di laboratorio : nelle fasi iniziali con , , abbiamo 4FT normali TSH normale o ai limiti > della norma gozzo di vecchia datacon , mentre in caso di con3evoluzione verso l'ipotiroidismo Ab anti-tiroideisi ha una e ; si valuta la presenza di< FT >

TSH4calcitonina sierica(tireopatia autoimmune) e (CMT).

 crescita del gozzo presenza di noduli

Ecografia tiroidea: consente di seguire la , di valutare la , o comparsa di cisti all'interno dei noduli da emorragie e necrosila .

 natura del nodulo

Agoaspirato con esame citologico (FNA): per valutare la .

 elevata, normale o bassa in base al pool dello Captazione tiroidea del radioiodio : può essere ,iodio e dai livelli del TSH elevata picco ritardato dopo 48 h mancata; spesso è ma con , , con 131dismissione in circolo di proteine radioiodate captazione è sopprimibile con la(PBI- I); lasomministrazione di T .3

 131 99m captazione disomogenea aree focali di maggiore Scintigrafia tiroidea con I o Tc : con noduli caldicaptazione aree di ridotta captazione che corrispondono ai e che corrispondono ai noduli freddi captazione dello iodio radioattivo da parte dei noduli caldi non essere. La può soppressa dopo somministrazione di ormoni tiroidei (liotironina).

compressione e deviazione tracheo-esofagea

Rx torace con transito esofageo ed Ecografia:

TerapiaLa del gozzo endemico si basa soprattutto sulla prevenzione, mentre in presenza del gozzo la terapia dipende dall’eventuale presenza di sintomatologia compressiva, dimensioni del gozzo, età e stato di salute generale del paziente.

L’OMS basa la prevenzione sulla iodoprofilassi: raccomanda un introito giornaliero di iodio di 150 µg per l’adulto, 200 µg per la donna in gravidanza e che allatta, 50-120 µg nei bambini. Un introito < 50 µg/die aumenta il rischio di gozzo endemico e ipotiroidismo, mentre un introito < 25 µg/die aumenta il rischio di cretinismo.

La iodoprofilassi consiste nell’assunzione di iodio in genere attraverso il sale iodato, oppure mediante l’assunzione di ioduro di potassio (KI), iodato di potassio (KIO3), soluzioni di acqua iodata (soluzione di Lugol e soluzione satura di ioduro (Lipiodol) o olio iodato.

Il sale iodato rappresenta il modo più semplice ed economico per prevenire il gozzo. In Italia il gozzo è endemico in molte regioni, ma la iodoprofilassi stenta a decollare. Ecco perché il gozzo viene semplicemente osservato senza terapia in presenza di gozzo tossico.