Endocrinologia - diagnosi delle malattie tiroidee

Diagnosi delle Malattie Tiroidee

Diagnosi delle Malattie Tiroidee anamnesi esame obiettivo

si basa sull’

La ed che in genere

indagini di laboratorio strumentali

diagnosi di sospetto di tireopatia

consentono una , seguite da e

diagnosi di certezza

per la .

L’ consente di valutare la:

Anamnesi

storia clinica del pz modalità di sviluppo psico-fisico sintomi riferiti dal pz

‒ , , , come il

dimagramento o > del peso corporeo astenia tachicardia cardiopalmo intolleranza al caldo o

, , , ,

al freddo sudorazione insonnia stipsi o diarrea disturbi visivi

, , , , ...

eventuali cause esposizione alle radiazioni ionizzanti nell'infanzia

‒ , ad es. l' responsabile di

tireopatie benigne e maligne assunzione di farmaci contenenti iodio m.d.c.

, l' (amiodarone) o

iodati assunzione del

(angiografia o TC) a rischio di gozzo, ipotiroidismo o ipertiroidismo, l'

carbonato di litio da parte di pz affetti da disturbi psichici bipolari dieta povera di iodio

, .

presenza di tireopatie o altre malattie nei familiari

‒ anamnesi familiare

l' consente di valutare la ,

gozzo ipertiroidismo ipotiroidismo carcinoma della tiroide disturbi immunologici

come il , , , , come il

diabete artrite reumatoide anemia perniciosa alopecia vitiligine miastenia gravis

, , , , , , che

> incidenza di malattie autoimmuni della tiroide

possono essere associati ad una .

valutazione dello stato generale del pz esame della tiroide

L’ si basa sulla ed :

Esame Obiettivo

stato generale del pz peso altezza stato della cute e annessi cutanei frequenza cardiaca P

 : , , , ,

arteriosa apparato oculare

, ... (manifestazioni di ipertiroidismo o ipotiroidismo).

esame della tiroide tiroide non è apprezzabile né all'ispezione né alla

 : in condizioni normali la

palpazione

. medico si mette di fronte al pz posizione eretta

Durante l’

Ispezione il che si trova in , valutando:

tumefazioni a carico del collo

 : la tiroide è visibile solo quando > di volume di 2-3 volte rispetto

per stabilire se una tumefazione è a carico della tiroide invita il pz a deglutire la

alla norma; si

saliva o un sorso d’acqua tiroide si sposta verso l’alto seguendo i movimenti della

perchè la ,

laringe durante la deglutizione tiroide resta fissa

, ma in alcune condizioni patologiche la carcinoma tiroidite

durante la deglutizione aderisce alle strutture circostanti

perchè come nel ,

cronica invasiva esito di un precedente intervento chirurgico ispezionare base

, ; bisogna anche la

residuo del dotto tireoglosso cistico

della lingua che può essere sede di un spesso .

caratteristiche della cute nella regione tiroidea superficie colore cicatrici

 : , , ...

eventuale deviazione della trachea

 .

valutare le principali caratteristiche della tiroide

Palpazione

La è importante per , ricordando

tiroide è appena palpabile consistenza da

che normalmente la , presenta una superficie liscia e una

soffice a gommosa .

Per localizzare la tiroide dobbiamo considerare i punti di repere semeiologici, in particolare

istmo in condizioni normali con tiroide in sede

l’ , si trova in un’area

che delimitata superiormente

dalla , inferiormente dalla , lateralmente dalle che

cartilagine cricoide fossa giugulare arterie carotidi

subito al di sotto dell’angolo mandibolare decorso lineare infero-mediale

si trovano ed hanno un :

inserire al massimo solo la falange distale del dito medio tra il

in condizioni normali è possibile

bordo mediale della arteria carotide ed il bordo laterale della cartilagine cricoide o il lobo

tiroideo normalmente non

valutazione del decorso delle arterie carotidi

; la è importante perchè

sono deviate lateralmente dalle masse che insorgono al di fuori della tiroide , tranne in caso di

adenoma cistico di grosse dimensioni (raro). mettendoci di fronte spalle del pz

La palpazione avviene con la tecnica bimanuale o alle .

palpazione con esaminatore posto di fronte al pz si posiziona il pollice

In caso di ,

anteriormente lungo la trachea localizzare l'istmo, i lobi tiroidei e il lobo piramidale

in modo da

che spesso è palpabile nei pz con malattia tiroidea autoimmune.

esaminatore posiziona la mano dx sulla spalla sx del pz tenendo il pollice dx medialmente

L' e,

al muscolo sternocleidomastoideo di sx palpa il lobo sx della tiroide invitando il pz a

, ,

deglutire volume consistenza contorno del lobo

, in modo da valutare il , e .

si ripete la manovra usando la mano sx per palpare il lobo dx della tiroide

Poi .

palpazione con esaminatore posto alle spalle del pz

In caso di :

pz deve flettere leggermente la testa favorire il rilasciamento dei muscoli del collo

– il per .

esaminatore appoggia la parte mediale del polso porzione distale dell’avambraccio sulle

– l’ e la

spalle del pz unendo i pollici sulla faccia posteriore del collo

, : questa posizione consente

tenere le dita rilassate esercitare una pressione variabile sulla superficie

all’esaminatore di , di

anteriore del collo muovere il collo in avanti o lateralmente rilassamento delle fasce

e grazie al

muscolari del collo facilitando la palpazione della tiroide

, .

individuare l’istmo scorrere con le dita di entrambe le mani in senso cranio-

– per dobbiamo

caudale lungo la linea mediana del

osso ioide cartilagine

collo apprezzando: ,

tiroidea membrana crico-tiroidea

, cartilagine

(piccola depressione),

cricoidea istmo

(sporgente, dura) e

tiroideo lieve

che si presenta come una

protrusione di 2-3 mm . gozzo

Bisogna ricordare che in caso di

voluminoso pz obeso collo

o in un o con

corto e muscoloso difficile apprezzare

è

le cartilagini laringee stabilire se si

e

tratta di una tumefazione tiroidea o di

altro tipo : in questi casi si ricorre alla

palpazione laterale lungo le arterie

localizzare la cartilagine

carotidi per

tiroidea, cricoidea e l’istmo tiroideo .

localizzato l’istmo

Dopo aver si procede

usando contemporaneamente punta del dito indice

alla la

palpazione dei lobi

e del 3° e 4° dito di entrambe le mani lenti movimenti in

, eseguendo dei

senso laterale con le dita esaminatore tiene le dita di una mano stabili

: l’

sul complesso cricoide-trachea-tiroide muove le dita dell’altra mano dal

e

basso verso l’alto e da un lato all’altro dell’area di un lobo effettuando

,

anche dei lievi spostamenti laterali del complesso cricoide-trachea-tiroide

con l’altra mano manovra deve essere ripetuta sull’altro lobo

. La .

senza invitare il pz a deglutire

In questa prima fase si effettua la palpazione in modo da

dimensioni

localizzare con certezza la tiroide valutare già alcune caratteristiche

e come le ,

consistenza superficie dolorabilità simmetria

, , e .

invita il pz a deglutire bere un sorso d’acqua

Successivamente si o a in modo da valutare la

mobilità della tiroide mantenendo le dita in posizione stazionaria tiroide si sposta

, mentre la

verso l’alto e in basso apprezzare tutta la tiroide esaminare alcune lesioni

, in modo da ed che

mascherate dalle strutture muscolari e ossee quando la tiroide è ferma

possono essere .

> di volume

margine superiore dell’istmo

Alcune volte dal origina il lobo piramidale: in caso di

del lobo piramidale sospettare una malattia diffusa della tiroide

dobbiamo subito .

evitare di commettere alcuni errori metodologici

Durante la palpazione della tiroide bisogna :

– .

chiedere ripetutamente al pz di deglutire senza fornire acqua da bere

– .

palpazione incompleta della tiroide in presenza di una lesione sospetta in un lobo

palpiamo i tessuti circostanti con la stessa pressione

– : per

dolore durante la palpazione

stabilire se si tratta di un dolore tiroideo reale intolleranza soggettiva alla palpazione

o di una .

La palpazione della tiroide consente di valutare: tiroide è di piccole dimensioni superficie

 volume e superficie: in condizioni normali la con

gozzo diffuso o nodulare noduli

liscia dimensioni della tiroide > superficie

; le in caso di , , con

irregolare noduli solidi cisti calcificazioni tiroidite superficie può

in caso di , o ; in caso di la

essere finemente nodulare o bozzuta (tiroidite di Hashimoto)

consistenza molle-elastica gozzo recente

 consistenza: normalmente la tiroide è di , in caso di è di

consistenza parenchimatosa gozzo di vecchia data

, mentre in caso di si possono apprezzare delle

zone di consistenza normale zone di consistenza dura

alternate a corrispondenti alle

consistenza duro-elastica

calcificazioni cisti ben distinte dal parenchima sano

; le hanno una consistenza è dura

circostante tiroidite di Riedel carcinoma in fase avanzata

; in caso di e la .

tiroide normalmente si muove con la laringe durante la deglutizione

 mobilità: la , mentre è

gozzo voluminoso

ipomobile o immobile tende ad occupare tutto lo spazio

in caso di perchè

carcinoma

disponibile alla base del collo infiltrazione delle strutture adiacenti

, in caso di con .

tiroidite acuta o subacuta

dolore alla palpazione

 dolorabilità: in caso di si sospetta una oppure

cisti emorragica a rapida insorgenza

una . tiroiditi acute carcinomi

 linfadenopatie latero-cervicali e sopraclaveari in caso di o .

gozzo voluminoso con

 fremito vascolare e pulsazioni: si possono apprezzare in caso di

compressione o deviazione dell’arteria carotide malattia di Basedow con ipervascolarizzazione della

,

tiroide

, apprezzabile anche all’ Auscultazione Ecocolor-doppler della tiroide

ed .

gozzo retrosternale ottusità retrosternale alta

un’

Percussione

La è utile in caso di valutando che

si continua con l’ottusità del fascio vascolo-cardiaco manubrio

: la percussione va eseguita sul

sternale 3° interno della clavicola spazi mediastinici sottoclaveari

, e .

dispnea stridore laringeo compressione laringo-

I sintomi tipici del gozzo retrosternale sono e da

disfagia voce bitonale afona

tracheale compressione esofagea compressione del nervo

, da , o da

stasi venosa turgore delle vene del collo, torace e braccia

laringeo inferiore o ricorrente , con .

dosaggio del TSH ormoni tiroidei liberi

Le si basano soprattutto sul e degli

Indagini di Laboratorio

FT ed FT funzione tiroidea eutiroidismo

che consentono di valutare la con distinzione tra ,

4 3

ipotiroidismo ipertiroidismo efficacia della terapia ormonale sostitutiva

e di valutare l’

e ,

nell’ipotiroidismo terapia soppressiva o antitiroidea nell’ipertiroidismo

e della ...

non è molto accurato

dosaggio degli ormoni tiroidei totali TT e TT

Invece, il , perchè è

4 3

alterazioni delle proteine di trasporto degli ormoni tiroidei malattie acute o

influenzato dalle ,

croniche assunzione di iodio farmaci che interferiscono con i dosaggi ormonali

, , .

dosaggio del TSH metodi ultrasensibili immunoradiometrici IMA

Il avviene con , cioè o

determinare [ ] di TSH bassissime, fino a 0,01

radioimmunologico RIA che consentono di

µU/ml , per cui si parla di TSH sensibile (sTSH). I sono di .

v,n. del TSH 0,4-4 µU/ml

dosaggio delle frazioni libere FT e FT metodi immunoradiometrici

Il avviene mediante e

4 3

immunoenzimatici : i sono di , mentre i sono di .

v.n. di FT 0,8-1,8 ng/dl v.n. di FT 2,5-4,5 pg/ml

4 3

La [ ] sierica del TSH rispecchia il feedback inibitorio degli ormoni tiroidei a livello cellulare, per

dosaggio del TSH diagnosticare gli stati di tireotossicosi >

cui il è utile per , dato che in genere l'

della [ ] sierica degli ormoni tiroidei sopprime la produzione di TSH da parte dell'ipofisi ; in tal

TSH non è dosabile ipofisi non secerne TSH in risposta al TRH

caso il e l' .

studiare la fx tiroidea

dosaggio del TSH, FT e FT

Per cui il è importante per con distinzione tra:

4 3

eutiroidismo

 : .

FT , FT e TSH normali

4 3

ipotiroidismo primario subclinico

 : con (test con TRH).

TSH > FT e FT normali

4 3

ipotiroidismo primario manifesto

 : (> 20-100 µU/ml) con .

TSH > FT e FT <

4 3

ipotiroidismo secondario:

 con .

TSH < FT e FT <

4 3

ipertiroidismo subclinico

 : con (ripetere TSH + FT ).

TSH < FT normale 3

4

ipertiroidismo manifesto

 : con ( ).

TSH soppresso, < 0,01 µU/mL FT > FT >

4 3

inappropriata secrezione di TSH adenoma ipofisario

 : con come in caso di

TSH > FT e FT >

4 3

TSH-secernente sindrome da resistenza agli ormoni tiroidei

e .

FT spesso è il primo parametro ad > nell’ipertiroidismo ultimo a < nell’ipotiroidismo

e l’

La 3 aumentata conversione della T in T mantiene la FT in [ ] normale

dovuta all’ che fino a

4 3 3

ipotiroidismo lieve

ipotiroidismo non diventa grave

quando l’ , per cui nell’ si possono riscontrare

valori di FT ai limiti della norma FT < TSH >

anche in presenza di e .

3 4

tireotossicosi da T tireotossicosi da iodio nodulo

dosaggio della FT

Il è utile per la diagnosi di , ,

3 3

autonomo presenza di aree tiroidee autonome in caso di gozzi multinodulari diagnosi precoce

, ,

Appunti di Endocrinologia sulla diagnosi delle patologie della tiroide, la quale spesso avviene in presenza di un gozzo, avvalendosi dell’ispezione e della palpazione. In questi casi la diagnosi prosegue con un'ecografia per valutare la presenza di noduli o formazioni cistiche, agoaspirato con esame citologico, esame istologico estemporaneo al congelatore, dosaggio ormonale e indagini strumentali.