Endocrinologia - lezioni

Endocrinologia: lezioni dicembrine

Sistema endocrino

Il sistema endocrino è fondamentale, svolge tante funzioni nel nostro organismo ed è importante anche nel campo della nostra attività di dietisti. Infatti, il peso corporeo è il risultato di un equilibrio endocrino, poi anche psicologico, quindi equilibrio sia fisico, sia mentale. Oltre all'aspetto del peso, è importante questa materia per noi perché gli aspetti patologici, ci sono condizioni di ipoglicemie reattive, in cui questi pazienti devono applicare diete a piccoli pasti. Il dietista è importante per bilanciare l'introito calorico della persona.

L'ormone in questo campo è fondamentale: è una sostanza che permette dialogo tra cellule del corpo e in grado di iniettare in queste cellule una risposta, quindi una modificazione di funzione, di attività secretive a livello cellulare. L'ormone ha poi come bersaglio un altro tipo di cellula. La cellula bersaglio è quella che ha recettore specifico per quel tipo di ormone. L'ormone quindi è un sistema di comunicazione tra le diverse parti del corpo, è secreto da cellule con grande grado di specializzazione che rientrano nel sistema endocrino e poi l'ormone deve essere anche riversato in un liquor di comunicazione tra le cellule perché sennò non può raggiungere le cellule bersaglio. Grazie al torrente circolatorio può arrivare fino a cellule bersaglio più lontane.

Il sistema endocrino è un sistema importante, complesso che interagisce con attività del sistema immunitario e del sistema nervoso. In questo modo è responsabile di alcune funzioni indispensabili per la nostra sopravvivenza e il proseguimento della specie. Per esempio, la quantità di acqua che riusciamo a trattenere (quindi la funzione di mantenimento dell'omeostasi) dipende dal sistema endocrino. Nella nostra vita intrauterina la tiroide non è normalmente funzionante e lo sviluppo del sistema nervoso del feto dipende dallo sviluppo della tiroide della mamma. Se la tiroide della mamma è compromessa, viene compromesso lo sviluppo del sistema nervoso del bambino, in particolare sembra che si riduca il suo quoziente intellettivo tra i 7 e i 14 punti. Questo per capire come il sistema endocrino agisca anche sullo sviluppo neuropsichico. Si occupa anche della nostra fertilità quindi della riproduzione. Infine, agisce sul metabolismo.

Caratteristiche e funzioni del sistema endocrino

La caratteristica principale del sistema endocrino è la secrezione dell'ormone, cioè è questo quello che va a contare: quanto ne viene prodotto e in quanto tempo, con che rapidità viene prodotto. Nel sistema nervoso, invece, il meccanismo di comunicazione non è l'ormone ma è un segnale elettrico, una frequenza che impatta sul tipo di risposta che posso ottenere a livello di cellula bersaglio. La situazione del sistema endocrino è tutta incentrata sul fatto che c'è un asse: l'asse ipotalamo-ipofisario, asse centrale, che è localizzato nella scatola cranica ed è il posto più nascosto e più protetto del SNC. L'area è ridotta come estensione ma l'ipotalamo e l'ipofisi regolano il funzionamento di diversi organi e di diversi apparati e dall'ipofisi vengono prodotti tanti ormoni che agiscono su periferia, su funzioni di apparato riproduttivo, su metabolismo. Non per forza però se parlo di ormoni parlo di endocrinologia: per parlare di ormone endocrino, questi ormoni vengono riversati nel torrente circolatorio e devono essere in grado di diffondersi anche a notevole distanza, cioè si parla di ormone endocrino quando cellule producono questi ormoni che vengono riversati nel torrente circolatorio ed esercitano funzione specifica a livello di cellule bersaglio che sono anche a notevoli distanze da dove vengono secreti questi ormoni es. insulina e glucagone.

Poi c'è la funzione paracrina dell'ormone: la comunicazione avviene in cellule immediatamente vicine a quelle dove viene secreto ormone. Poi ormoni possono avere funzione simil-nervosa, si tratta di ormoni che vengono rilasciati a livello delle giunzioni di interconnessione delle cellule nervose: sinapsi e sono cioè neuroni che agiscono da neurotrasmettitori. Gli ormoni poi possono essere costituiti da molecole diverse, hanno natura chimica diversa. In caso di ormone proteico, tipo insulina, non la si può prendere per via orale perché verrebbe degradato a livello della mucosa gastrica a causa di pH estremamente acido. Quindi natura importante per stabilire la via di somministrazione. Altro aspetto, oltre alla natura, è che può cambiare tipo di recettore, in alcuni casi è sulla superficie cellulare, in altri casi dentro la cellula bersaglio perché sono ormoni lipofilici in grado di attraversare la membrana cellulare.

Ghiandole endocrine

Le ghiandole endocrine vanno dall'asse ipotalamo-ipofisario a livello intracranico a tiroidi, paratiroidi, poi ghiandole surrenali, pancreas fino ad organi riproduttivi: gonadi maschili e femminili. Oggi anche tessuto adiposo è considerato organo endocrino, infatti produce ormoni in quantità stratosferica, più di 30 ormoni diversi che regolano aspetto pro-aterogeno dell'obesità, ma anche aspetti protettivi del grasso: grasso a livello dei fianchi nelle donne è protettivo rispetto a grasso viscerale, tipico nell'uomo. Questo asse ipotalamo-ipofisi è la centralina di controllo nel sistema endocrino. Si parla di questo asse perché in questo modo si ha un doppio controllo binario sul sistema di regolazione degli ormoni nel nostro organismo. A livello di ipofisi: parte anteriore e parte posteriore. A livello anteriore (ciò che interessa a noi) vengono rilasciati: GH ossia l'ormone della crescita, FSH e LH che sono le gonadotropine, la prolattina, l'ACTH e l'SH che colpiscono i diversi organi e apparati anche a distanza dalla sede di produzione, regolano così funzioni sessuali, dell'allattamento, della produzione di cortisolo endogeno, la funzione di ormoni tiroidei.

Tiroide

Senza asse ipotalamo-ipofisario la tiroide non funziona. L'ipotalamo produce TRH, ormone che può agire a livello dell'ipofisi anteriore e lì stimola il rilascio di TSH, ormone che agisce a livello tiroideo e stimola ormoni tiroidei: T3 e T4. Il problema è che se gli ormoni tiroidei sono in concentrazione eccessiva nel torrente circolatorio, esercitano un feedback negativo sull'asse ipotalamo-ipofisi. Se invece ormoni tiroidei si abbassano oltre limite di normalità allora ho un feedback positivo su asse ipotalamo-ipofisario che porta ad un aumento di TRH, TSH e di T3 e T4. La tiroide si trova a livello del collo nella regione inferiore, ci sono patologie che possono portare a un ingrandimento della tiroide → gozzo. Non necessariamente però questo rigonfiamento significa che la tiroide non funziona in modo giusto, a volte cambia solo l'aspetto. La tiroide non è sintetizzata ex-novo cioè nel follicolo tiroideo noi abbiamo quantità dell'ormone, cioè c'è una forma immagazzinata dell'ormone che ci consente di avere delle riserve. Una cosa essenziale per la produzione della tiroide è la presenza dello iodio; si è visto che aggiungere iodio al sale riduce la possibilità di avere noduli a carico della ghiandola tiroidea. Non siamo in grado di produrlo, quindi va assunto con alimentazione. Importante in gravidanza perché la mamma deve sostenere il fabbisogno suo ma anche del feto. Ormone tiroideo poi deve poi essere immagazzinato e impacchettandolo, così ottengo alcune forme: T3, T4 cioè dei pacchetti di ormone tiroideo che poi vengono presi dal tirocita cioè cellula della tiroide, spezzettati e immessi nel torrente circolatorio e a quel punto prendono nome di FT3 e FT4, dove F sta per free per indicare che vengono liberati, non sono più impacchettati.

L'azione degli ormoni tiroidei: bambino fino a nascita non ha tiroide funzionante. Quando il bambino nasce, si fa un buchetto su tallone del bambino e si va a vedere con questo sangue se è partita la produzione di ormoni tiroidei. Quando la tiroide non funziona correttamente, la persona sente freddo da qualsiasi parte proprio perché non ci sono ormoni tiroidei che vanno a sviluppare calore cioè provvedono alla termogenesi. Altro effetto è anche sul sistema cardiovascolare: la persona manifesta tachicardia, cioè aumento della FC. Queste persone sentono il battito in gola, sentono il cuore correre e possono essere dovute appunto a un eccesso di ormone tiroideo. Questo aumento può essere anche legato a eccessiva introduzione di iodio, quindi causa esogena. Effetto cronotropo significa della frequenza cardiaca, effetto ionotropo è → aumento effetto opposto: stimola la contrazione del cuore. Ormone tiroideo poi va a rompere AG che si trovano all'interno degli adipociti, quindi è un acceleratore del metabolismo, poi effetti a livello respiratorio, migliora produzione di cellule del sangue e poi regola anche funzioni di altri ormoni come prolattina o ormone della crescita, ma anche funzione riproduttiva.

Patologie della tiroide

Due patologie della tiroide: o morfologiche e portano quindi ad un aumento del volume gozzo oppure si possono → formare piccole disomogeneità in genere di forma rotonda noduli. → Non per forza un'alterazione della morfologia significa malfunzionamento di tiroide. Nell'ipotiroidismo (quindi tiroide che funziona meno) la forma più frequente è la forma acquisita, cioè che viene sviluppata dopo. Ci sono delle forme: le tiroiditi che sono legate al fatto che nostro sistema immunitario riconosce la tiroide come un antigene. Per curare tiroiditi do ormone tiroideo che può essere assunto per via orale lontano dai pasti, deve essere assunto sotto forma di pasticca ogni mattina almeno 15 min prima di colazione sennò non viene assorbito. L'ipertiroidismo è in genere indotto da malattia immunitaria: malattia di BaseDow che però in questo caso stimola la ghiandola, stimola rilascio di tiroide in circolo in quantità in eccesso. Si può avere esoftalmo, è un effetto, questi occhi molto fuori, protrusi con retrazione della pupilla. Questa è la manifestazione più drammatica, se farmaci non funzionano, possibilità o di terapia radiante perché ghiandola tiroidea smetta di funzionare oppure intervento decompressivo per togliere parte di tessuto che spinge questi globi oculari. Quindi nell'ipertiroidismo bisogna stare attenti alle malattie infiammatorie: tiroiditi. La più frequente è la tiroidite di Hascimoto: ghiandola smette di funzionare, me ne accorgo per intolleranza al freddo, sensazione di gonfiore, e si arriva nei casi più gravi anche a ritenzione idrica. Non è assolutamente causa di sovrappeso o obesità. Nell'ipertiroidismo invece aumenta frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, lipogenesi, lipolisi. Posso avere riduzione di peso se presente in accesso questo ormone tiroideo, oltre a palpitazione, tremore ecc, segni oculari nei casi peggiori. L'uso degli ormoni tiroidei finalizzato a perdita di peso è illegittimo, non si può fare perché aumenta rischio cardiovascolare, aritmie, infarti, ictus → aumento della mortalità, quindi non possono essere usati per la perdita di peso.

Surrene

Altro aspetto del sistema endocrino controllato da ipotalamo e ipofisi è il surrene che è molto importante. Ipofisi anteriore infatti produce a livello della corteccia surrenalica il cortisolo. Questo è un ormone molto importante per effetti sul peso corporeo, se cortisolo scende, viene attivato asse ipotalamo-ipofisario, se sale troppo viene disattivato asse ipotalamo-ipofisi. È l'ormone fondamentale dello stress. Per quanto riguarda ACTH e la produzione di cortisolo, ghiandole surrenali sono fondamentali, si trovano sopra il polo superiore del rene, per questo si chiamano surrenaliche. Possono essere importanti per produzione di cortisolo, ma anche di aldosterone che è coinvolto nella regolazione di equilibrio idroelettrolitico, poi ho produzione nella parte più interna di androgeni e del cortisolo. Androgeni sono ormoni sessuali maschili, ma si trovano anche nelle donne. Queste ghiandole a forma triangolare partendo dal cortisolo permettono di ottenere mineralcorticoidi (aldosterone), glucocorticoidi (cortisolo) e steroidi sessuali o androgeni (testosterone).

Androgeni quindi non sono prodotte solo da testicolo ma anche da ghiandole surrenaliche in piccola quota e se questa produzione aumenta nella donna, si possono avere forme di mascolarizzazione nella donna, per esempio peluria a livello di gambe o zone come petto, linea alba a livello di addome. Aldosterone regola con sistema renina-angiotensina-aldosterone la concentrazione di elettroliti. A far fronte a perdite di elettroliti sono questi ormoni mineralcorticoidi, rappresentati principalmente da aldosterone che agiscono a livello renale per regolare elettroliti, soprattutto controllo del sodio e del potassio nel torrente circolatorio. Più importante invece il cortisolo che se presente in condizioni eccessive mi porta alla sindrome di Pushing (si legge così). Sindrome significa insieme di segni e sintomi. Si ha eccessiva produzione di cortisolo → ipercortisolismo e vengono stressate tutte le funzioni in modo esasperato, tipicamente il paziente ha accumulo di eccesso ponderale nelle zone prossimali del proprio organismo, per cui tende a irrobustirsi e si forma gibbo a livello soprattutto dorsale. Cortisolo ha effetti tossici su massa muscolare, quindi queste persone di solito obesità centrale, faccia descritta a luna piena, arti più esili, quindi soggetto perde massa muscolare ma aumenta massa adiposa e quindi obesità a livello addominale, toracico e gibbo condizione di ipercolesterolismo. → Cortisone ha azione antinfiammatoria, poi importante per metabolismo dei carboidrati, il suo eccesso tipicamente si associa a comparsa di diabete e aumento del livello di glicemia. Viene promosso metabolismo delle proteine, massa muscolare danneggiata, con cortisolo a lungo tempo massa muscolare devastata. Questo per dire che cortisone da esterno è un po' un pushing comunque. Poi c'è influenza sul metabolismo dei lipidi dove c'è accumulo a livello appunto di pancia e torace e diminuita massa muscolare. Glucocorticoidi possono anche generare un certo grado di edemi. Hanno poi effetto di farmaco dopante, perché aumentano gittata cardiaca per migliorare la performance. Possono poi avere effetti sugli elementi del sangue, possono influire su stato emotivo del soggetto. Il cortisolo è infatti un eccitante. Il primo effetto quindi dei glucocorticoidi è sicuramente quello antinfiammatorio, esempio del cortisone che si utilizzano quotidianamente. Ma poi importanti effetti negativi tipo su densità mineraria ossa, cioè favorisce il riassorbimento dell'osso, il suo indebolimento. In questo caso fondamentale per noi garantire introito di calcio e vitamina D per evitare fratture e perdita di autonomia del soggetto.

Sovrappeso e obesità

Il sovrappeso e l'obesità → problema che interessa quasi metà della popolazione con incremento drammatico da nord verso sud. Non si può basarci sui dati riferiti da questi soggetti, bisogna inquadrarla bene questa obesità. Eccesso di tessuto adiposo mi aumenta le comorbilità cioè il rischio di sviluppare complicanze. Non ha senso chiedere dati di altezza e peso del paziente, serve un'analisi attenta e corretta che tenga conto di altre misure antropometriche e di altri compartimenti: nel nostro organismo compartimento più abbondante è l'acqua. Misure antropometriche devono essere fonti visibili, serve una metodologia alla base e devono essere correlate con l'evidenza scientifica. Devono essere semplici per poter essere applicate a metà popolazione e poi non invasive, non posso esporre il paziente a un rischio, e poi devono essere riproducibili nel tempo, affidabili e sensibili. La sensibilità è quella che mi permette di dire che per esempio circonferenza vita, quando supero certi valori, ecco lì i valori soglia che mi aumentano rischio cardiovascolare. Poi devono prevedere la possibilità per esempio sempre nel caso della circonferenza vita, di quel paziente del rischio di sviluppare diabete. Infine, basso costo, quindi anche inteso come impattare meno possibile sul sistema sanitario nazionale.

Il BMI è uno strumento importante per valutare diverse condizioni del soggetto, tra cui quelle di obesità, sopra i 40 kg/m² si identifica obesità di terza classe o morbigena, cioè associata a un maggior rischio di sviluppare complicanze. Qui importante considerare l'etnia dove i valori cambiano: nella popolazione asiatica tipo già a 25 kg/m² si parla di obesità, mentre nella caucasica e nella nostra siamo ancora nella fascia del sovrappeso. Il BMI si basa su peso e altezza, è un indicatore di salute del nostro organismo perché all'aumentare di questo valore, aumenta la mortalità. Cioè quanto più mi sposto sopra 25, tanto più aumenta il rischio di mortalità. Con indici superiori a 35 kg/m² aumenti fino al 40% della mortalità. BMI è importante però anche perché se scendo sotto il normopeso, comunque il rischio di mortalità è più elevato rispetto a un normopeso. Se devo fare un'indagine per capire problema di sovrappeso e obesità, BMI è indice ottimale da usare, ma non è specifico nel momento in cui a parità di BMI ho situazioni opposte per quanto riguarda la distribuzione del tessuto adiposo. In questi casi allora ci vengono in aiuto altri indici di misurazione quali circonferenza vita. Si effettua con metro adeguato, anelastico. Il paziente deve essere spogliato, deve stare in posizione eretta, piedi uniti.