Endocrinologia - l'impotenza o disfunzione erettile

Impotenza o disfunzione erettile

Impotenza o disfunzione erettile è l'incapacità da parte del partner maschile di iniziare e portare a termine con soddisfazione un atto sessuale, persistente o ripetuta per almeno 3 mesi, in più del 75% dei tentativi. Essa è responsabile di disfunzioni sessuali, come la diminuzione della libido (interesse ed iniziativa sessuali, frequenza e intensità agli stimoli erotici) e disturbi dell'eiaculazione (eiaculazione precoce, eiaculazione retrograda, eiaculazione ritardata o assente).

La disfunzione erettile aumenta progressivamente con l'età, con un picco massimo nella senescenza.

Classificazione della disfunzione erettile

Tipi di disfunzione erettile

• Disfunzione erettile primaria (rara): compare sin dall'inizio dell'attività sessuale.
• Disfunzione erettile secondaria: insorge dopo un periodo normale di attività sessuale.
• Disfunzione erettile selettiva: insorge con una sola partner.
• Disfunzione erettile totale: insorge sempre.

Eziopatogenesi della disfunzione erettile

• Disfunzione erettile organica (> 60%).
• Disfunzione erettile psichica da grave ansia (30-40%).
• Disfunzione erettile mista, organica e psichica.

Meccanismo patogenetico

In base al meccanismo patogenetico si fa una distinzione tra:

• Difficoltà a iniziare l'erezione da causa neurogenica, endocrina o psichica.
• Difficoltà di riempimento dei corpi cavernosi da cause arteriose.
• Difficoltà di persistenza del sangue nei corpi cavernosi da alterazione del meccanismo veno-occlusivo (vascolari, neurogeniche, endocrine, iatrogene).

Cause principali di disfunzione erettile

Le cause principali di disfunzione erettile possono essere vascolari, neurogeniche, endocrine, iatrogene, tossiche o legate a droghe, e malattie sistemiche gravi.

Disfunzione erettile vascolare

La disfunzione erettile vascolare è la forma organica più frequente e interessa il 10-15% dei soggetti con età compresa tra 18 e 50 anni e il 50-60% dei soggetti con età > 60 anni. È correlata a un deficit dell'apporto di sangue arterioso a livello dei corpi cavernosi e/o del drenaggio venoso, causata da:

• Neuropatia autonomica.
• Malattia aterosclerotica macro e microvascolare (30-50% nei diabetici), con interessamento delle arterie aorto-iliache distali, arterie iliache comuni, arterie ipogastriche, arterie pudende interne e cavernose.
• IMA (40-60%).
• Ipertensione arteriosa (20%).
• Ipercolesterolemia.
• Fumo di sigaretta e alcool.
• Deficit del deflusso venoso da fistola tra i corpi cavernosi e corpo spongioso, congenita o da alterazione della tonaca albuginea, traumatica o chirurgica, deficit del rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi da fibrosi (malattia di La Peyronie o induratio penis plastica), priapismo con chiusura prolungata delle vene circonflesse e trombosi intravasale.

Disfunzione erettile neurogenica

La disfunzione erettile neurogenica (10-20%) è secondaria a neuropatie periferiche e malattie del SNC, in particolare:

• Traumi del midollo spinale.
• Traumi del bacino con lesioni dei nervi periferici.
• Ernia del disco intervertebrale specie a livello lombo-sacrale.
• Resezione transuretrale della prostata con lesioni dei nervi periferici.
• Neuropatia autonomica e periferica nei pazienti affetti da diabete mellito con disfunzione erettile ed eiaculatoria.
• Lesioni infiltrative o distruttive del lobo temporale o del sistema limbico, ictus cerebrovascolare, atassia di Friedreich, demenze, morbo di Parkinson, sclerosi multipla (lesioni SNC).

Disfunzione erettile endocrina

La disfunzione erettile endocrina (3-8%) è correlata alla diminuzione patologica o fisiologica (senescenza) dei livelli di testosterone nel sangue e alla maggiore proteina legante il testosterone (SHBG). L'ipogonadismo primario di origine testicolare o secondario a lesioni ipotalamo-ipofisarie si associa a una progressiva riduzione fino alla perdita completa della libido e della potenza sessuale.

In alcuni pazienti si osserva una diminuzione della libido con valori di testosterone vicino alla norma (~500 ng/dl), mentre nella maggior parte dei pazienti con ipogonadismo i livelli di testosterone sono <200 ng/dl e si osserva un notevole miglioramento quando si raggiungono livelli di testosterone pari a 600-700 ng/dl dopo terapia sostitutiva.

Nei pazienti con ipogonadismo secondario a iperprolattinemia (micro/macroprolattinoma) si ha una riduzione della secrezione pulsatile del GnRH, livelli di testosterone in circolo e della libido con disfunzione erettile (PRL > 35 ng/ml).

La disfunzione erettile endocrina può essere secondaria anche a iper o ipotiroidismo, sindrome di Cushing, acromegalia con aumento dei livelli di corticosteroidi e perdita della libido nel 30-40%.

Nell'ipertiroidismo si ha un incremento della conversione degli androgeni in estrogeni con aumento di SHBG, degli estrogeni e comparsa di ginecomastia nel 5-10% dei casi.

Nell'ipotiroidismo si ha una riduzione della produzione di testosterone e nelle forme di vecchia data si ha un aumento dei livelli di PRL con conseguente diminuzione della libido.

Disfunzione erettile iatrogenica, da tossici e da droghe

La disfunzione erettile iatrogenica si deve all'assunzione di:

• Antipertensivi diuretici (tiazidici, spironolattone), antipertensivi ad azione centrale (metildopa, clonidina, reserpina), α-bloccanti (prazosina, terazosina), β-bloccanti (propanololo, metoprololo, atenololo).
• Antidepressivi triciclici (es. imipramina), inibitori delle MAO (es. fenelzina), inibitori del reuptake della serotonina (es. fluoxetina).
• Antipsicotici fenotiazine.
• Anticonvulsionanti (carbamazepina, fenitoina).
• Antiulcera (cimetidina, ranitidina, famotidina).
• Antiandrogeni (ciproterone acetato, finasteride, ketoconazolo, progestinici, estrogeni, analoghi del GnRH).
• Farmaci ipolipemizzanti (gemfibrozil, clorfibrato).
• Digitale.
• Eroina, morfina, cocaina, metadone.
• Alcol.
• Fumo di sigaretta.

Queste sostanze possono alterare la funzione del sistema ipotalamo-ipofisario, la steroidogenesi testicolare e agiscono antagonizzando l'azione degli androgeni a livello periferico. L'alcol determina una riduzione della libido, eiaculazione precoce, ipotrofia testicolare, aumento della PRL, ginecomastia e rilascio delle endorfine. L'assunzione contemporanea di alcol e narcotici provoca una riduzione delle gonadotropine ipofisarie e dei livelli di testosterone con conseguente disfunzione erettile.