Nozione e concetto di emorragie digestive

Sintomi di sanguinamento gastrointestinale

• Sangue occulto con le feci
• Emissione di piccole quantità di sangue (50 ml)
• Sanguinamento "goccia a goccia"
• Emissione di sangue durante la defecazione e soprattutto, al termine di questa, a "goccia a goccia", non accompagnato da dolori anali. Espressione esclusiva di sanguinamento per patologia emorroidaria

Esame obiettivo ano-perineale

EMORRAGIE DIGESTIVE: identificazione livello / valutazione iniziale

• EMORRAGIA ALTA: Ematemesi e/o melena (esplorazione rettale), sangue nel sondino naso-gastrico, anamnesi e/o (malattia peptica, cirrosi, assunzione di farmaci, etc) obiettività raramente orientativa. Esofago, Gastro, Duodeno, Scopia
• EMORRAGIA BASSA: Proctorragia, enterorragia (esplorazione rettale), assenza sondino naso-gastrico, dolore (infarto intestinale, colite ischemica, m. di Crohn, colite ulcerosa, etc), obiettività (masse, reazione peritoneale, etc). Colonscopia

EMORRAGIE DIGESTIVE: Classificazione in base alla modalità di insorgenza

EMORRAGGIA IN ATTO (de visu)

EMORRAGGIA ACUTA O RECENTE

EMORRAGGIA CRONICA

Modalità e emorragia in atto

Tempo di recente (minuti, ore)

Insorgenza presente da giorni

Episodio singolo

Numero di eventi episodi ripetuti

Grave

Entità emorragia moderata

lieve

EMORRAGGIE DIGESTIVE:

Valutazione clinica:

Entità del sanguinamento

• Emorraggia modesta: modificazioni cardiocircolatorie minime o assenti, Ht >30%; Hb >10 g%, perdita stimata <1000ml, non sono necessarie trasfusioni.
• Emorragia grave compensata: aumento frequenza cardiaca e calo pressorio; Ht 20-30 %; Hb 8-10 g%; perdita ematica stimata 1000-2000 ml; necessario trasfondere 2-3 unità di sangue, con compenso emodinamico agevole.
• Emorragia grave scompensata: shock conclamato, Ht<20%; Hb <7 g%; perdita ematica stimata > 2500 ml, necessità di >3 unità sangue, con compenso emodinamico difficile ed instabile.
• Emorragia cataclismica: valori emocromocitometrici e shock persistenti.

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALL'ENTITÀ DEL SANGUINAMENTO

EMORRAGIE MASSIVE ACUTE

Instabilità emodinamica

Shock conclamato emorraggico

EMORRAGIE CRONICHE

Anemia sideropenica

Sangue occulto ++

Melena +

EMORRAGIA DIGESTIVA CRONICA

Emissione cronica di piccole quantità di sangue commisto a feci rilevabile solo con indagini di laboratorio (sangue occulto nelle feci)

Emorragia insorta in qualunque tratto del tubo digerente che determina una anemizzazione cronica (anemia sideropenica ipocromica frequentemente dovuta a lesioni microcitiche)

Neoplastiche di esofago, stomaco e colon.

Segno di stillicidio ematico cronico e di lieve entità

ESAME OBIETTIVO

ESPLORAZIONE RETTALE

L'esplorazione rettale deve essere sempre eseguita in caso di emorragie digestive

Caratteristiche del sangue (rosso vivo, melanico)

Esplorazione Emorroidi interne

Masse nell'ampolla rettale

ESAMI STRUMENTALI NON INVASIVI

Rx TUBO

DIGERENTE SCINTIGRAFIA CON Tc ( perdita di sangue < 0,1 ml/min )

INVASIVI EGDS

RETTO-SIGMOIDISCOPIA

COLOSCOPIA

CLISMA OPACO ( ??? )

ANGIOGRAFIA ( perdita di sangue >0,5 ml / min )

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS

INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE

ALTE da eseguire in URGENZA anche nelle emorragie massive in atto consente di diagnosticare la sede e l’eziologia del sanguinamento e di intervenire terapeuticamente durante la stessa seduta

TRATTAMENTO TERAPEUTICO DELLE LESIONI SANGUINANTI

Iniezione di sostanze sclerosanti

Legatura elastica delle varici esofagee

Elettrocoagulazione

Fotocoagulazione

INDICAZIONI assolute: Ematemesi Melena Emobilia

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS

INDAGINE DIAGNOSTICA DA ESEGUIRE INDI PRIMO LIVELLO NELLE URGENZA ANCHE PER EMORRAGIE DIGESTIVE EMORRAGIE MASSIVE IN ALTE ATTO Consente di fare diagnosi di Trattamento terapeutico sede e di causa del delle lesioni sanguinanti:

• iniezione di

Fistole intraepatiche Emobiliaartero-venoseAngiodisplasie EnterorragiaEmatocheziaTerapia: embolizzazione ed infusione di vasocostrittori

EMORRAGIE DIGESTIVEapproccio diagnostico e terapeutico

• ANAMNESI ( )raccolta anche dai familiari
• ESAME OBIETTIVO
• VALUTAZIONE STATO DI SCHOK ( )sempre
• POSIZIONAMENTO CVP ( catetere venoso periferico)
• SONDINO NASOGASTRICO
• CATETERIZZAZIONE VESCICALE

EMORRAGIE DIGESTIVEapproccio diagnostico e terapeutico

• MONITORAGGIO PARAMETRI EMODINAMICI:PA – FC - FR – Diuresi
• ESPLORAZIONE RETTALE:La visione del materiale ematico contenuto nell’ampollaorientamento diagnosticoconsente
• ESAMI LABORATORIO IN URGENZA:Hb; Ht; GR; PI; PTT; Fibrinogeno 1^ determinazione
• ESAMI STRUMENTALI IN URGENZA:d.d. emorragia alta o bassa

EMORRAGIE DIGESTIVEapproccio diagnostico e terapeutico

• soluzioni saline, plasmaexpanders,RIPRISTINO VOLEMIA: sangue
• FARMACI: vasocostrittori splacnici

• Terapia varici esofagee sanguinanti
• Sonda di Blakemore

Altre modalità di trattamento includono:

• Vasopressina e somatostatina
• Sondino nasogastrico: lavaggi con acqua fredda
• EGDS: sclerosi, legatura elastica, clips, elettrocoagulazione
• Angiografia: embolizzazione