Ematologia - l'emostasi e la trombosi

Patologia dell'emostasi

L'emostasi comprende una serie di reazioni cellulari e biochimiche finalizzate ad impedire la fuoriuscita e la perdita di sangue dai vasi. Le malattie che riguardano l'emostasi si possono ricondurre a due quadri fondamentali: una deficienza del sistema emostatico che dà luogo a manifestazioni emorragiche o un'inopportuna ed incontrollata attivazione intravasale dell'emostasi che dà luogo alla trombosi.

Malattie emorragiche

Le malattie emorragiche possono dipendere da:

• Fattori vasali
• Alterazioni delle piastrine
• Alterazioni dei meccanismi della coagulazione

Fattori vasali

Per quanto riguarda il primo punto, va ricordato l'importante ruolo che la cellula endoteliale ha nell'emostasi sia per la sua attività sintetica che per le proprietà della sua membrana plasmatica, che presenta numerosi recettori che consentono alla cellula endoteliale stessa di avvertire le variazioni chimico-fisiche del sangue. Tra le alterazioni della cellula endoteliale ricordiamo:

• La malattia di von Willebrand. È una sindrome emorragica, ereditaria, caratterizzata dalla perdita di funzione del fattore di von Willebrand, la proteina prodotta quasi esclusivamente dalle cellule endoteliali e accumulata al loro interno in granuli noti come corpi di Weibel-Palade. Una volta secreta, questa proteina circola nel sangue come complesso multimerico associato ad un fattore della coagulazione (fattore VIII) che così viene riparato dall'attacco delle proteasi plasmatiche, soprattutto della proteina C. Vengono distinte tre principali varianti cliniche di questa malattia, con un quadro sintomatologico distinto.
  • Il tipo I o forma classica è dovuto a deficiente sintesi del fattore di von Willebrand da parte della cellula endoteliale ed è caratterizzato da bassi livelli plasmatici, oltre che di questo fattore, anche del fattore VIII, degradato dalle proteasi.
  • Il tipo II è dovuto invece a difetti funzionali del fattore di von Willebrand. La sua sintesi cioè è quantitativamente normale ma la forma molecolare è abnorme; vi sono mutazioni nella struttura che, in alcune sottovarianti della malattia, ne compromettono il legame con il fattore VIII.
  • Il tipo III, infine, è caratterizzato da livelli plasmatici molto bassi e indosabili di vWF e da valori del fattore VIII fortemente diminuiti.

  Considerando che il fattore di von Willebrand è importante nell'adesione piastrinica e che il fattore VIII ha un ruolo importante nella coagulazione, in tutte e tre le varianti della malattia risulterà alterata l'adesione delle piastrine al subendotelio e verrà gravemente rallentata la formazione del tappo piastrinico. Nelle varianti in cui risulta alterata l'interazione del fattore di von Willebrand con il fattore VIII, che così non viene protetto dalla degradazione da parte delle proteasi, si avrà, inoltre, un quadro clinico simile a quello dell'emofilia A con facili emorragie da traumi leggeri, sanguinamento spontaneo delle mucose e allungato tempo di emorragia.

• Da ricordare anche la malattia di von Willebrand acquisita, una situazione autoimmune caratterizzata dalle presenza di anticorpi neutralizzanti il F.vWF o da una condizione di aumentata distruzione di tale fattore da parte di proteasi eccessivamente attivate.
• Alterazioni del turnover delle cellule endoteliali. Il normale turnover delle cellule endoteliali è controllato da ormoni e fattori di crescita che permettono di sostituire rapidamente le cellule necrotiche o invecchiate, derivandole da cellule staminali presenti o reclutate localmente. Vi sono però dei casi in cui l'equilibrio tra distruzione e riparazione è alterato per cui si osservano piccole emorragie sottocutanee o sottomucosali chiamate petecchie. Più frequentemente esse sono associate ad aumentata distruzione delle cellule endoteliali per avitaminosi (scorbuto), attivazione del complemento sulla superficie della cellule endoteliale, citochine liberate dai macrofagi attivati come il TNF-α.

Alterazioni delle piastrine

Le piastrine vengono prodotte dai megacariociti e sono cellule senza nucleo, a forma discoidale, caratterizzata dalla presenza di quattro tipi di granuli quali i granuli densi, i lisosomi, i granuli α e le vescicole secretorie. Alterazioni della loro struttura e/o funzione prendono il nome di piastrinopatie. Diminuzioni del loro numero sono indicate, invece, come piastrinopenie. In alcuni casi sia il numero che la funzione delle piastrine possono risultare alterati, per cause genetiche o acquisite.

Quando il sangue fuoriesce dai vasi e viene a contatto con le strutture sottoendoteliali, viene innescata una risposta delle piastrine che può essere così riassunta:

• Adesione all'endotelio danneggiato