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Da ricordare anche la malattia di von Willebrand acquisita, una situazione autoimmune

caratterizzata dalle presenza di anticorpi neutralizzanti il F.vWF o da una condizione di aumentata

distruzione di tale fattore da parte di proteasi eccessivamente attivate.

- Alterazioni del turnover delle cellule endoteliali. Il normale turnover delle cellule endoteliali è

controllato da ormoni e fattori di crescita che permettono di sostituire rapidamente le cellule

necrotiche o invecchiate, derivandole da cellule staminali presenti o reclutate localmente.

Vi sono però dei casi in cui l’equilibrio tra distruzione e riparazione è alterato per cui si osservano

piccole emorragie sottocutanee o sottomucosali chiamate petecchie. Più frequentemente esse

sono associate ad aumentata distruzione delle cellule endoteliali per avitaminosi (scorbuto),

attivazione del complemento sulla superficie della cellule endoteliale, citochine liberate dai

macrofagi attivati come il TNF-α.

2) Le piastrine vengono prodotte dai megacariociti e sono cellule senza nucleo, a forma discoidale,

caratterizzata dalla presenza di quattro tipi di granuli quali i granuli densi, i lisosomi, i granuli α e le

vescicole secretorie.

Alterazioni della loro struttura e/o funzione prendono il nome di piastrinopatie.

Diminuzioni del loro numero sono indicate, invece, come piastrinopenie.

In alcuni casi sia il numero che la funzione delle piastrine possono risultare alterati, per cause genetiche

o acquisite.

Quando il sangue fuoriesce dai vasi e viene a contatto con le strutture sottoendoteliali, viene innescata

una risposta delle piastrine che può essere così riassunta:

- Adesione all’endotelio danneggiato. Più precisamente, le piastrine aderiscono al fattore di von

Willebrand mediante un complesso recettoriale formato dalle glicoproteine, adesione che tra

l’altro è dipendente dal rallentamento del circolo. L’assenza o l’alterazione di questo complesso

recettoriale è stata dimostrata nella sindrome di Bernard-Soulier, caratterizzata da piastrine giganti.

Importante poi è l’adesione al fibrinogeno.

- Modificazione della forma discoidale delle piastrine con emissione di pseudopodi.

- Aggregazione primaria che comprende liberazione del contenuto dei granuli che contengono

molecole che amplificano la risposta, fin qui limitata a poche piastrine.

- Aggregazione secondaria, irreversibile e progressiva, con formazione di un tappo piastrinico

irreversibile.

Le alterazioni dell’aggregazione secondaria possono essere sia genetiche (assenza dei granuli densi

ad es.) che acquisite. Queste ultime sono dovute soprattutto a farmaci (come l’acetilsalicilico e

alcuni composti β-lattamici, le penicilline) che inibiscono la cicloossigenasi. L’ASPIRINA è UN

ANTIAGGREGANTE. 2

Le piastrinopenie possono essere dovute a diminuita produzione o maturazione (basti pensare alla

deficienza di trombopoietina, il principale fattore di crescita e maturazione per la piastrinopoiesi)

oppure ad aumentata distruzione o perdita. Queste ultime sono facilmente dimostrabili perché

l’emivita delle piastrine marcate è diminuita mentre a livello midollare il numero dei megacariociti

tende ad aumentare per un meccanismo di compenso da liberazione di trombopoietina. I principali

meccanismi di distruzione sono di carattere immuni o tossici.

La trombocitopenia autoimmune o porpora trombocitopenica autoimmune, ad esempio, è dovuta

ad una risposta immune di tipo anticorpale contro gli antigeni piastrinici. Se gli autoanticorpi sono

in grado di fissare il complemento, questo viene attivato e si ha la lisi delle piastrine; se invece gli

autoanticorpi sono incompleti, e cioè incapaci di attivare il complemento, allora essi si legano alla

membrana plasmatica piastrinica e per opsonizzazione stimolano la fagocitosi da parte di

macrofagi, epatici e splenici soprattutto. Da qui l’eventuale splenomegalia e l’effetto benefico della

splenectomia.

Può anche accadere che la piastrinopenia sia provocata da farmaci. In questo caso il farmaco o

agisce da aptene e si lega direttamente a una proteina piastrinica inducendo una risposta immune

o si lega ad una proteina plasmatica inducendo la formazione di anticorpi. In questo secondo caso

alla piastrina si lega direttamente l’immunocomplesso originato.

Per ultimo, si può avere piastrinopenia da alterata distribuzione nell’organismo. Si tratta di una

falsa piatrinopenia visto che le piastrine vengono normalmente prodotte e sono normali nella

funzione, non vengono distrutte, né perdute per emorragia. Funzionalmente tuttavia queste sono

vere piastrinopenie visto che le piastrine non si trovano nella giusta quantità dove esse

necessitano.

3) La coagulazione è l’attivazione sequenziale a cascata di una serie di proteasi plasmatiche. I fattori della

coagulazione sono proteine che circolano nel sangue o sono legate a cellule in forma inattiva. Quando

vengono attivate molte di esse mostrano un’azione proteasica. La loro sintesi avviene a livello epatico e

per alcune proteine necessita della vitamina K, in una delle sue due forme. La vitamina K1 si ritrova nei

cibi, la vit. K2, invece, viene sintetizzata dai batteri intestinali.

I fattori della coagulazione agiscono in sequenza nell’ambito di due sistemi: il sistema intrinseco che

inizia con l’attivazione del fattore XII di Hageman e i cui componenti sono presenti tutti nel sangue; il

sistema estrinseco, al quale partecipano componenti di derivazione esterna al sangue, provenienti dal

tessuto danneggiato, che inizia con l’attivazione del fattore VII.

Entrambi i sistemi si concludono con l’attivazione del fattore X che agisce sulla protrombina formando

la trombina, la quale a sua volta catalizza la trasformazione del fibrinogeno in monomeri di fibrina. Per

finire, questi ultimi vengono polimerizzati e stabilizzati dal fattore XIII attivato. 3

La coagulazione viene controllata attraverso due principali meccanismi. Il primo è rappresentato dalla

fibrinolisi, un processo proteasico che permette l’eliminazione del coagulo e che comprende diversi

componenti:

- Il plasminogeno, il substrato da cui origina la plasmina che degrada progressivamente la fibrina in

vari frammenti. Si formano così fibrinopeptidi che, immessi in circolo, hanno azione chemiotattica

per macrofagi, neutrofili e altri leucociti,

- Gli attivatori del plasminogeno,

- Gli inibitori degli attivatori del plasminogeno (PAI-1 e PAI-2),

L’altro sistema di controllo è costituito dagli specifici inibitori delle serin-proteasi della coagulazione,

chiamati serpine. La più importante tra queste è l’antitrombina III (AT-III), che agisce soprattutto sulla

trombina. Nella sua azione sulla trombina, però, l’AT-III da sola risulta poco efficiente e lenta; mentre

legata all’eparina eventualmente presente nel sangue, è in grado di inattivare rapidamente il sito attivo

della trombina.

Detto questo possiamo descrivere le varie malattie dipendenti da alterazioni della coagulazione.

 Deficienze genetiche della sintesi delle proteine coagulative. La sintesi delle proteine della

coagulazione è controllata da geni non associati tra loro, per lo più localizzati in cromosomi diversi.

Pertanto le eventuali deficienze si presentano isolate e solo raramente associate. Eccetto che nel

caso del fattore VIII e del fattore IX i cui geni sono situati all’estremo telomerico del braccio lungo

del cromosoma X, gli altri geni si ritrovano su cromosomi autosomici.

L’EMOFILIA A è la più comune malattia emorragica genetica ed è caratterizzata dalla deficienza del

fattore VIII, deficienza che può essere completa o parziale. In alcuni casi, la proteina F.VIII può

essere presente in concentrazioni normali, ma ciononostante risulta inattiva per mutazioni in siti

cruciali per la sua funzione. L’emofilia A, che clinicamente è indistinguibile dall’emofilia B, viene

trasmessa dal cromosoma X come carattere recessivo per cui nella femmina eterozigote non si

manifesta la malattia, che però viene trasmessa al 50% della prole.

L’EMOFILIA B è una malattia emorragica nella quale manca l’attività del fattore IX.

Sia nell’emofilia A che nell’emofilia B l’alterazione della sequenza coagulativa si manifesta per la

mancata attivazione del fattore X e quindi per il blocco del sistema intrinseco. Risulta invece

normalmente attivato il sistema estrinseco.

 Deficienze acquisite della sintesi delle proteine coagulative. Sono malattie che nella maggior parte

dei casi riguardano la cellula epatica e le sue capacità sintetiche. Possono essere dovute alla

mancanza della vitamina K che, a sua volta, può essere dovuta sia a carenze alimentari sia a

deficiente produzione della vit.K2 da parte della flora batterica intestinale, come si verifica nel corso

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DETTAGLI
Esame: Ematologia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni)
SSD:
Università: Cagliari - Unica
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher nunziagranieri di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Ematologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Cagliari - Unica o del prof La Nasa Giorgio.

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