Ematologia

PET/TC: Positron Emission Tomography / Tomografia Computerizzata

Una ossia dopo i primi cicli di chemioterapia perché se negativa la terapia vuol dire che sta funzionando e la prognosi è buona, durante il follow-up per il sospetto di ricadute anche se ci sono delle controversie per cui nei NHL non è usato.

La stadiazione per tutti i linfomi (NHL e HL) si chiama Ann Arbor e risale al 1971:

• Stadio 1: 1 sola stazione
• Stadio 2: 2 stazioni dallo stesso lato del diaframma
• Stadio 3: più stazioni da entrambi i lati del diaframma
• Stadio 4: interessa almeno un organo, essendo una malattia sistemica può attaccare qualsiasi (i più frequenti sono polmoni, fegato, osso) ma non si parla mai di metasasi bensì di "interessamento".

A questi gradi vanno aggiunte le lettere A se il paziente è asintomatico, B se presenta almeno 1 sintomo tra febbre, sudorazione, calo ponderale.

Classificazione: nel 1994 i NHL si dividono in:

• Linfomi indolenti (es linfoma follicolare) la cui...

1. neoplasie dei precursori dei B
2. neoplasie dei linfociti B maturi
3. neoplasie dei precursori dei T
4. neoplasie dei linfociti T/NK (leucemia linfocitica cronica a cellule T, leucemia a cellule NK, linfoma anaplastico a cellule T/null cutaneo o sistemico)
5. linfomi di Hodgkin (LH a prevalenza linfocitaria nodulare o classico)

Classificazione del 1994 Classificazione WHO del 2008

Indolenti (basso rischio): la cui sopravvivenza si misura in decadi e sono patologie ad andamento cronico-recidivante

• Linfoma linfocitico o linfoma a piccoli linfociti (espressione linfoidale della leucemia linfatica cronica)
• Linfoma linfoplasmatico / Macroglobulinemia di Waldenstrom
• Linfoma follicolare (20%): traslocazione 14/18 che mette il gene antiapoptotico BCL2 sotto il promoter delle Ig
• Linfoma della zona marginale (della milza, extranodale di tipo MALT, nodale) traslocazione 11/18

maturiAggressivi (rischio intermedio): ha la sopravvivenza misurata in mesi

Linfoma mantellare: traslocazione 11/14 dove la ciclina D1/BCL1 Neoplasie dei linfociti B viene messo sotto il promoter delle Ig maturi 37 fi fi ff fi ff

Linfoma diffuso a grandi cellule B (40%) Neoplasie dei linfociti B maturi Molto aggressivi (rischio alto)

Linfoma linfoblastico/leucemia linfoblastica acuta sarebbe la neoplasie dei precursori dei leucemia/linfoma dei precursori B o T linfoblastici, quest’ultima B e T presenta coinvolgimento del gene ALK

Linfoma di Burkitt: traslocazione 8/14 dove il gene MYC è messo Neoplasie dei linfociti B sotto al promoter delle Ig, taslocazione 2/8, 8/22 sotto alle maturi catene leggere κ e λ

Terapia: la scelta migliore viene fatta in base alle caratteristiche della neoplasia (istologia, stadio, massa, score prognostico) e caratteristiche del paziente (età, comorbidità, performance status).

Idro-dauno-Le terapia di prima linea sono R-CHOP

Sono più rari e danno manifestazioni cutanee ma esistono anche quelli sistemici che sono aggressivi. Tra i linfomi B abbiamo quello di uso a grandi cellule B (DLBCL), poi il linfoma follicolare, la leucemia linfatica cronica, il linfoma MALT e il linfoma mantellare.

LINFOMA LINFOBLASTICO B/T: linfoma aggressivo pediatrico si tratta con terapie simili allaleucemia linfoblastica acuta, in generale i NHL della linea T hanno prognosi sfvaorevole perché le frequenti recidive raramente guariscono.

LINFOMA DIFFUSO A GRANDI CELLULE B

Epidemiologia: linfoma aggressivo rappresenta il 30% di tutti i linfomi, colpisce adulti 60enni maschi, spesso si associa a quadri di immunode cienza da HIV (con esordio tipico del SNC) e da EBV. Può comparire de novo oppure derivare da un linfoma indolente in tal caso esordisce come linfoma a bassa capacità proliferativa.

Segni e sintomi: linfonodi ingrossati (linfoadenopatia) a rapida insorgenza, solo per il 25% localizzato oppure masse in

sedi extranodali (70%),

• LINFOMA DIFFUSO A GRANDI CELLULE PRIMITIVO DEL MEDIASTINO: è un sottotipo dei DLBCL perché è CD20+, CD79+, CD3-, CD30+, CD15-, alla TAC si presenta come una grande massa nel mediastino anteriore con versamento pleuro-pericardico, colpisce 30-40enni, nasce dalla trasformazione neoplastica di linfociti B nel timo, prognosi è favorevole perché guarisce nel 50-70% dei casi e la recidiva particolarmente resistente
• DLBCL CEREBRALE: la terapia è chemioterapia ad alte dosi con farmaci che di ondono la BEE (metotrexate, citosina-arabinoside), ha prognosi peggiore per via delle recidive

anatomia patologica: Può presentarsi come una lesione nodale oppure extranodale che attacca il tratto gastroenterico o il muscolo scheletrico, le cellule hanno però tutte in comune

1. Il colore biancastro a "carne di pesce" del fegato
2. Essere composte da linfociti B Grandi cellule Diametro cellulare maggiore di 20 µm

(più di 4 volte il diametro di un linfocita normale)

4. Alto indice di proliferazione Ki-67 50% maggiore del normale pattern di crescita di uso

5. Proliferazione con all’ecogra a noteremo il sovvertimento dell’anatomia dei linfonodi come ad esempio la scomparsa dell’ilo 38 fi ff ff fi fi ff varianti morfologiche

Esistono delle senza di erenze cliniche: centroblastica, multilobata, immunoblastica, con di erenziazione plasmacellulare, anaplastico/pleomorfo marker

Le cellule esprimono i dei linfociti B CD20, Cd79a, PaX5, CD10, Bcl-6 e producono immunoglobuline intracitoplasmatiche (C-Ig) e di super cie (S-Ig)

traslocazioni più frequentemente riscontrate sono:

c-MYC1. oncogene sul chr 8 trasloca sotto al promotore delle immunoglobluline e ha signi cato prognostico negativo

Bcl-22. sul chr 18 sotto al promotore delle immunoglobuline ha signi cato prognostico negativo

Linfomi double hit: 3. sono presenti entrambe le traslocazioni e hanno prognosi pessima con risposta nulla

alla terapia; sono talmente aggressivi che la WHO li classifica come linfoma Burkitt-like tanto è che si è notato che trattandolo con la terapia aggressiva per il linfoma di Burkitt si ottengono risultati migliori.

Prognosi: 60% c'è regressione, la sopravvivenza è di 5 anni nel 55% dei casi, se trattato nel completo rituximab, questo anche grazie all'introduzione del il restante 40% non responsivo si pensa derivi dalle comorbidità o comunque dal fatto che questi linfomi sono talmente tanto eterogenei che sicuramente c'è qualcosa che deve ancora essere scoperto. LDH è un indice di proliferazione del linfoma ed è particolarmente aumentato nei linfomi aggressivi. E' stato condotto uno studio sul trascrittoma da parte di Affymetrix che ha individuato 3 gruppi CD10-1. activated B-cell-like (ABC) pathway che hanno normalmente i linfociti B usciti dal centro germinativo (B-attivati o post-centro germinativo), questi molto

Spesso non rispondono alla terapia, ha prognosi peggiore con sopravvivenza a 5 anni del 34% con prognosi sfavorevole CD10+2. Geriman center B-cells like (GBC) pathway di espressione genica che ricalca quello delle cellule del centro germinativo, con sopravvivenza a 5 anni del 76%, i linfomi double/triple hit che presentano 2-3 traslocazioni dei geni MYC, BCL2, BCL6, questi rispondono bene alla terapia3. Non è chiaro come classificarli. Il problema oggi è che si sta cercando un test economico per differenziare questi pazienti e prevedere la loro risposta alla terapia, l'alternativa che è stata trovata è l'algoritmo che vede se il linfoma è CD10+ e se sono positivi allora si classificano come GBC, se invece è CD10- in Bcl-6+ o IRF-4+ base al fatto che risultino vengono classificati.