Ematologia

- EMATOLOGIA -

INTRODUZIONE

Le malattie ematologiche si distinguono in oncoloigiche e non-concologiche in entrambi i casi è

essenziale l’emocromo da sangue venoso periferico, solo nelle discrasie è necessaria

l’elettroforesi proteica per capire la concentrazione delle proteine della coagulazione. La parte

corpuscolata del sangue è composta da eritrociti, leucociti, piastrine mentre la parte liquida è

composta da plasma

Parametri che devo vedere nell’emocromo:

GLOBULI ROSSI

n. globuli rossi: valore normale 4-6milioni/mm3 la loro emivita è di 120 g, al vetrino possono avere

forma regolare, nella mielo brosi sono a forma di lacrima (dacriociti) oppure nella sindrome di

Moschowitz si chiamano schistociti.

valore emoglobina: 13-16 g/dL nell’uomo, 12-14 nella donna

Ematocrito HCT: valuta il volume del sangue che è occupato da cellule e dipende strettamente dal

numero dei globuli rossi, v.n. 40-55% negli uomini, 36-46% nelle donne, infatti un soggetto

anemico avrà ematocrito basso, mentre chi è policitico avrà ematocrito alto

MCV: è il volume medio dei globuli rossi valori normali 80-100 (femtolitri), al vetrino possiamo

notare se hanno più o meno tutti le stesse dimensioni e si chiama anisocitosi oppure se hanno

dimensioni diverse e si dice poichilocitosi.

RDW: ampiezza distribuzione dei globuli rossi misura la variabilità delle dimensioni dei globuli

rossi. RDW-CV (considera il coe ciente di variazione)=11,6-14,6% E RDW-SD (deviazione

standard) 39-46 fL. Aumenta in caso di carenza di ferro, di via B12/folati, anemia emolitica

autoimmune, anemia falciforme, sindromi mielodisplastiche, chemioterapia

MCHC: valore emoglobina corpuscolare media 30-36 g/dL ipocromica, normocromica,

ipercromica (solo sferocitosi)

MCH: contenuto cellulare medio di emoglobina v.n. 27-31 pg ipocromica, normocromica,

ipercromica

Cellula immatura (proeritoblasto, eritroblasto baso lo, eritroblasto policromato lo e ortocromatico)

è di erente dalla cellula balstica perché l’immatura è una cellula che normalmente sta nel midollo

che però in alcune malattie possono stare nel sangue, invece la cellula blastica è una cellula

neoplastica (leucemia acuta)

Reticolocita: 5-20 per 1000globuli rossi, valori assoluti 25.000-100.000/mm gli eritroblasti sono

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cellule immature con nucleo che di erenzia in reticolocita (con all’interno lamenti di RNA) e poi il

globulo rosso de nitivo senza nucleo né materiale genetico.

Patologie

Riduzione: Anemia

• (più dell’emoglobina)

Aumento:

• Poliglobulia e policitemia. Può esserci una malattia del midollo osseo il quale

policitemia

perde il controllo, in tal caso è (aumento senza ne) ossia una malattia maligna e

devo trattare con salasso. Al contrario se ho ipossigenazione periferica per patologia

poliglobulia

polmonare allora il corpo produce più gl ros perché così compensa e in tal caso è

secondaria (aumento per un ne) e quindi fare salasso è deletereo. In ogni caso l’aumento dei

globuli rossi porta ad un aumento della viscosità del sangue con correlato rischio trombotico.

C’è la poliglobulia causata da ipossia o di elevati livelli di eritropoietina per neoplasia renale

che vanno ad aumentare lo stesso il numero dei globuli rossi e poi c’è la poliglobulia

disidratato

apparente/pseudo-poliglobulia in cui il paziente sia e dunque i globuli rossi

essendo meno diluiti appaiono più numerosi

GLOBULI BIANCHI

n. globuli bianchi: 4-10.000/mm , Originano dalla mielopoiesi, la loro emivita è di 4 ore, Per

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scovare la patologia dobbiamo sapere che di norma ci sono 1200-4000 linfociti di cui i 60-70%

sono T e il 20-25% B, 5% NK e che presentano le catene leggere κ e λ con un rapporto di 3:1. Se

ho un aumento del numero dei gl bianchi, vado a vedere il vetrino perché se sono solo neutro li

di forma normali se c’è un’infezione oppure se sono cellule neoplastiche e quindi confermo la

leucemia.

Formula leucocitaria:

neutrofili 40-75% 1500-7000 1

 ff fi fi fi ffi ff fi fi fl fi fi fi

linfociti 25-55% 1200-4000

monociti 2-10%

eosinofili 0,5-6%

Basofili 0-2%

patologie

• Leucopenia:

• Leucocitosi: neutro lia

però devo speci care se è con (neutro li più dei linfociti), oppure

linfocitosi (più i linfociti rispetto ai neutro li). La linfocitosi può essere assoluta o relativa, il

loro numero va da 1000 a 1500. Se ho linfocitosi (neutro li 30% e neutro li 50%) allora mi

devo chiedere se c’è una riduzione dei neutro li (relativa) oppure se è dato da un aumento dei

linfociti (assoluta)e per discernere devo controllare i valori normale. Quando i linfociti sono

superiori a 5000 allora si parla di linfocitosi assoluta. E’ importante capire se i leucociti che

sono in più hanno morfologia normale oppure sono cellule maligne dette blasti (la cui % deve

essere sotto 2%), dunque di fronte ad una alterazione numerica dobbiamo fare un controllo al

vetrino

PIASTRINE:

N . piastrine: 150-450.000/mm . Le piastrine servono per bilanciare le emorragie la loro emivita è

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di 10 g,

patologie

• piatrinopenia: Una riduzione delle piastrine può essere non reale bensì falsa piastrinopenia

perché per via dell’EDTA (l’anticoagulante che sta nella siringa del prelievo) potrebbe favorire

l’aggregazione piastrinica e l’esame emocromocitometrico rilevare 1 piastrina sola quando in

realtà sono aggregati di 30-40 elementi, devo andare a vedere il vetrino perché qui vedo se

e ettivamente mancano piastrine.

• piastrinopatia dove le piastrine ci sono ma sono malfunzionanti da precisare che questa

condizione è implicitamente contenuta nella trombocitemia perché le piastrine sono tante e

malfunzionanti così che paradossalmente si ha piastrinosi con sintomi emorragici

• aumento: trombocitosi/piastrinosi se le piastrine aumentano in maniera reattiva ad una

carenza di ferro

condizione (secondaria con causa più frequente la ed è il primo segno, ancor

prima dell’anemia dunque sfatiamo il mito che la trombocitosi dà rischio di coaguli ed evitiamo

sforzo o parto

di dare aspirina), trombocitosi secondaria come quelle siologiche post e

splenectomia, in ammazioni/infezioni croniche,

quelle patologiche da carenza di ferro,

ripresa dall’emorragia trombocitemia essenziale

anche perché nelle trombocitosi e se le

piastrine aumentano secondariamente a una neoplasia primitiva dei megacariociti

(trombocitemia essenziale/malattie mieloproliferativa cronica) (malattia del midollo osseo,

neoplastica

dunque sono piastrine di natura e dunque sono aumentate di numero ma non

funzionano, dunque è come avere un paziente con piastrinopenia ossia con frequenti

emorragia ed ecchimosi),

EMOPOIESI

Il processo che genera le cellule ematiche di tutte le vie che avviene all’interno del midollo osseo

a partire dalle cellule staminali emopoietiche che posseggono una capacità di erenziativa e

proliferativa illimitata avendo la possibilità di autoriprodursi e di generare cellule glie. Le cellule

self-renewal

staminali emopoietiche hanno diverse proprietà: è una cellula che bilancia il (auto-

commitment di erenzazione.

rigenerazione) verso il (autorigenerazione) o verso la Queste

cellule nel periodo pre-natale sono in fegato e milza, dopo la nascita si trova nel midollo osseo un

po’ dappertutto e per questo motivo l’aspirato midollare lo facciamo dallo sterno o dalla cresta

iliaca posteriore, si supera la corticale dell’osso e poi si raggiunge il midollo per cui aspireremo un

sangue molto più denso del normale perché composto da tutti i precursori delle varie linee, per la

biopsia facciamo un carotaggio del midollo osseo attraverso il mandrino e il tessuto verrà

immerso in formalina (ricordiamo che questo è un esame citologico) al vetrino viene eseguito il

mielogramma ossia si contano i vari elementi ma si valuta anche la loro qualità

Eritropoiesi: pro-eritoblasto, eritoblasto baso lo, eritoblasto policromato lo, eritobalsto

ortocromatico in quanto man mano che assume emoglobina diventa sempre più acido lo e 2

 ff fi fi fi fi fi fi fi fi fi ff fi ff

fi fi fi

perde mitocondri e no all’ortocromatico il nucleo è picnotico, la sua maturazione completa in

eritrocita che viene messo in circolo dura 7 giorni

Granulocitosi: mieloblasto, promielocita, mielocita,

dura 10 giorni, il precursore è il poi

metamielocita, neutro lo a banda, neutro lo maturo. CI sono diversi leucociti:

neutro li: grandi ricchi di perossidasi

• eosino li: grandi e ricchi di perossidasi

• monociti: grandi ma con meno perossidasi

• linfociti: piccole e senza perossidasi

• LUC (Large Unstained Cells) grandi senza perossidasi e se queste sono alte vuol dire che

• nel sangue ci sono blasti leucemici oppure linfociti attivati e per questo motivo vanno

controllati al vetrino

Monocitopoiesi: CFU, GM, CFUM, monoblasto, pro-monocita, monoica, macrofago

linfocitopoiesi: è il processo di maturazione dei lifociti B e T, negli organi linfatici primari si

sviluppa il recettore che sarà il BCR nel midollo osseo per il linfociti B e il TCR nel timo nei linfociti

T, poi entrambi si dirigono verso gli organi linfoidi secondari costituiti da linfonodi, MALT e tonsille

dove avverà l’incontro con l’antigene in particolare i linfociti T citotossici(CD8+) con le APC con

MHC di classe I e i linfociti t-helper (CD4+) con le APC con MHC classe II, a seguito dell’incontro

ci sarà l’ampli cazione dei singoli cloni producendo cellule e ettrici come plasmacellule, cellule T-

helper, T-citotossiche.

I diversi riarrangiamenti delle immunoglobuline sono derivanti dalla diversità combinatoriale per

via del fatto che vengono scelti causalmente 1 frammento V, 1 D e 1 J e c’è anche la diversità

giunzionale data dal fatto che nel punto di unione ci sono frequentemente variazioni dei nucleotidi,

in questo modo si producono più di 1,6 x 10 anticorpi possibili, dopo il riconoscimento

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dell’antigene avviene l’ipermutazione somatica da parte dell’enzima AID e inoltre avviene il class

switch recombination dove viene cambiata la catena pesante, tutto questo per dire che la

probabilità che il corpo produca a partire da 2 cellule diverse lo stesso anticorpo è pressocchè

impossibile.

• Se la trasformazione tumorale avviene nell’organo linfoide primario abbiamo la leucemia

acuta linfoide,

• se avviene nel mantello del linfonodo abbiamo il linfoma mantellare,

• se i trova nel centro germinativo del linfonodo abbiamo il linfoma follicolare,

• se avviene a maturazione completa avremo il mieloma multiplo.

La caratteristica è che a stadi diversi di maturazione del linfocita corrispondono espressioni di

proteine di membrana diverse, ad esempio il CD20 viene espresso solo quando il linfocita è ormai

maturo.

Piastrinopoiesi: dura 10 giorni, si formano dalla megacariocitopoiesi, questa parte dalla cellula

staminale totipotente che si orienta verso un progenitore multipotente che si orienta verso un

megacariociti

progenitore megacariocitario da cui si ottengono i immaturi che dopo maturazione

trombopoietina

produrranno le piastrine, cruciale in questo processo è la che da un lato stimola

la di erenziazione in megacariociti e dall’altro induce la maturazione citoplasmatica, tale

produzione di piastrine avviene in 4 giorni dunque i soggetti che hanno una grave piastrinopenia

devono essere trattati entro 8-10 ore. Le piastrine sono presenti per l’80% in circolo e per il 20%

nella milza.

Regolazione dell’eritropoiesi: la cellula staminale all’inizio è multipotente ma deve acquisire man

mano di erenziazione e ciò avviene mediante dei fattori

Intrinseci:

1. fattori di trascrizione di geni come il GATA-1 che codi ca per attivare il gene

PU-1 che permette l’evoluzione in granulocita neutro lo

Estrinseci: early

2. fattori di crescita questi sono distinti in (SCF, FLT3, GMCSF, IL3,6,7) e

linea speci ca”

“della (eritropoietin, trombopoietina, GCSF), citochine come l’Epo.

SCF (Stem ell factor) anche detto CD117 ligand è prodotto dalle cellule delle linea

• emopoietica ed in grado di legare il recettore KIT espresso dalla cellula della linea

ematopoietica sterminale e mantiene il compartimento staminale

CXCR12 che legandosi al recettore CXCR4 permette alle cellule di rimanere nel midollo.

• L’eritropoietina: viene prodotta costitutivamente in minima quantità dal fegato e

• massivamente da rene ma inducibile dalla carenza di ossigeno che inattiva HIF-1α e non

potendo legare VHL per la sua costante eliminaizone, lascia che questo trascriva per

l’eritropoietina, anche la IL-6 la aumenta, mentre IL-1, TNF-α, TGF-β la inibiscono. Esiste

anche in forma di farmaco sottocute ed è usata per il doping o per IRC, anemia, tumore e 3

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anemia per chemioterapia al ne di stimolare la produzione di globuli rossi qualora

l’emoglobina dovesse essere sotto 10 g/dL

Trombopoietina: fattore di crescita delle piastrine ma che ha ruolo anche sulla linea

• emopoietica, è prodotta in maniera costitutiva dal fegato che aumenta in caso di presenza

di mediatori dell’in ammazione e in minima parte anche dal rene. Esiste anche sottoforma

di farmaco come Romiblostin e viene somministrato a pazienti con piastrinopenia

autoimmuni assieme a immunosoppressori (cortisone)

GCSF: produzione inducibile da parte di broblasti, macrofagi, cellule endoteliali in

• risposta a mediatori dell’in ammazione, questo GCSF stimola la produzione di neutro li.

Esiste anche il farmaco sottocute che viene dato a pazienti oncologici con neutropenia

grave, oppure per la molbilizzazione delle cellule staminali dei pazienti donatori di midollo

prima di procedere alla procedura aferetica JAK2

Questi ultimi 3 fattori vanno a legare le cellule staminali e il loro messaggio è trasdotto da

che venendo fosforilata attiva una cascata citochinica, infatti alla base delle malattie

mieloproliferative (policitemia vera e trombocitopenia essenziale) c’è una mutazione V617F di

JAK2 che lo rende costitutivamente attiva

Nicchia emopoietica: l’emopoiesi non è regolata solo dai fattori, ma necessita anche del

contatto cellula-cellula che va a realizzare il microambiente midollare che è specializzato al

mantenimento della cellula staminale e alla regolazione della sua progressione. E’ una nicchia

composta da cellule endoteliali e stromali mesenchimali posti in regione perivascolare in midollo e

milza infatti sono proprio loro che secernono CXCR12 e SCF, partecipano anche i sinusoidi

midollari, osteoblasti, bre nervose del SNA. Proprio per questo motivo l’emopoiesi nell’adulto

avviene solo nel midollo, ma in condizioni patologiche ci può essere un’emopoiesi a livello

extramidollare nella polpa rossa della milza proprio perché qui vengono prodotti CXCR12 e SCF e

dunque le cellule staminali fuoriescono dal midollo e niscono qui.

Clonalità: progenitore comune

le cellule clonali sono cellule che derivano tutte dal un e hanno la

caratteristica di portare con sé la stessa rma individuabile nel genoma, tuttavia la caratteristica

della clonalità è propria sia della proliferazione monoclonale siologica dei linfociti (nei B

normalmente c’è una proporzione tra le catene leggere κ/λ di 3:1 e inoltre le immunoglobuline

appartengon<o comunque ad un pool piccolo di cellule di erenti) ma anche del patologico

tumore che produce cellule clonali per de nzione (una leucemia darà linfociti B con sole catene κ

o solo λ, inoltre ci saranno sempre e solo 1 tipo di riarrangiamento delle immunoglobuline, nonché

alterazioni cromosomiche e geniche caratteristiche per ogni malattia. E’ stato dimostrato che

esistono dei pazienti anziani che presentano queste mutazioni ma che non hanno la malattia e in

CHIP emopoiesi clonale con potenziale indeterminato in un

tal caso parleremo di ossia

soggetto sano) tutto questo per capire che la clonalità ci deve indirizzare verso il sospetto di una

patologia tumorale ma non per forza deve essere così.

Malattie dell’emopoiesi:

leucemie:

1. sostituzione dell’emopoiesi normale midollare con cellule tumorali dette blasti

che sostituiscono il tessuto midollare

mielodisplasia:

2. patologia tumorale pre-leucemia caratterizzata da emopoiesi ine cace

ossia si ha iperplasia dei progenitori eritroidi o granulocitari ma al contempo ci sarà una o

più citopenie

aplasia midollare:

3. insu cienza midollare causata da emopoiesi clonale e autoimmunità

che esita in pancitopenia

ANEMIE riduzione dell’emoglobina

L’anemia è de nita come una (v.n. 13-16 g/dL nell’uomo, 12-14 nella

lieve 12-10, moderata 10-8 o grave se sotto 8,

donna) e che può essere di varie entità ossia

generalmente si accompagna a riduzione del numero dei globuli rossi (v.n. 4,5-5,5 milioni/mm 3

nell’uomo e 4-5 milioni/mm nella donna) anche se questo non viene rispettato nell’anemia

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mediterranea.

Eritropoietina: fegato

viene secreto in massima parte dal rene e in minima parte dal in condizioni

di diminuito numero di globuli rossi, diminuita disponibilità di ossigeno nel sangue, aumentata

domande tissutale di ossigeno, ed è il più importante fattore di crescita dell’eritropoiesi e ha la

stimolare il midollo osseo

funzione si e incrementare l’eritropoiesi e aumentare la capacità del

trasportare ossigeno.

sangue di Un eccesso di eritropoetina porta ad un aumento della viscosità

del sangue con possibili complicanze tromboemboliche (infarto miocardio, trombosi