Ematologia - Infermieristica in area oncologica

Ematologia: ematopoiesi ed anemie

Il sangue periferico

Il sangue periferico è costituito dal 45% di elementi corpuscolati (gli eritrociti sono la parte maggiore, a seguire leucociti e piastrine).

Lettura emocromo

• Ematocrito: volume di occupazione della parte corpuscolata nel sangue, range 37-47%
• Emoglobina: proteina fondamentale che lega O₂ e trasporta ferro, 12-16 g/dl. Anemia e poliglobulia alterano tale valore
• Globuli rossi: 4.00-5.20 x 10⁶/uL
• MCV: Volume dei globuli rossi 90-95; se basso, soggetto microcitico
• MCH: Concentrazione media Hb 27-32 pg
• RDW: Variazione di dimensione dei globuli rossi 11-14
• Piastrine: 150-400 x 10³/uL
• Globuli bianchi: 4-10 x 10³/uL
• Neutrofili: 2-8 x 10³/uL
• Eosinofili: 0-0.5 x 10³/uL
• Basofili: 0-0.2 x 10³/uL
• Linfociti: 1-4 x 10³/uL
• Monociti: 0.2-1 x 10³/uL

Valori ematologici normali (medicina di genere)

• Globuli rossi
  • Donna: 4-5 x 10⁶/mmc
  • Uomo: 4.5-5 x 10⁶/mmc
• Emoglobina
  • Donna: 116-160 g/L
  • Uomo: 125-170 g/L
• Ematocrito
  • Donna: 36-42%
  • Uomo: 40-45%

Emivita delle cellule del sangue

• Globuli rossi: 120 giorni
• Piastrine: 8 giorni
• Granulociti, monociti: 8 ore
• Linfociti: variabile

Le caratteristiche morfologiche dell'emocromo possono essere studiate con uno striscio di sangue periferico sul vetrino.

Striscio di sangue periferico

Mettere su un vetrino una goccia di sangue e distenderla, farla asciugare, colorarla e al microscopio si nota la morfologia delle cellule ematiche. I globuli rossi sono a forma di disco biconcavo, privi di nucleo, contengono emoglobina in soluzione (30-36% del volume del globulo). Hanno la funzione di captare O₂ e scaricare CO₂ a livello polmonare, cedere O₂ e caricare CO₂ a livello periferico.

I reticolociti sono i progenitori dei globuli rossi che indicano che l'ematopoiesi sta producendo globuli rossi nuovi, si possono colorare per vedere l'attività di sintesi dell'ematopoiesi e il numero (RDW) indica se il midollo osseo lavora bene.

Le piastrine sono cellule piccole, prive di nucleo e si presentano come cellule di dimensione variabile.

I globuli bianchi sono cellule grandi e si dividono in:

• Neutrofili: cellule con nucleo segmentato, più sono vecchi, più si segmentano. Costituiscono il 60% dei globuli bianchi
• Eosinofili: granulociti formati da granuli (in caso di allergie contengono istamina e scatenano la reazione allergica)
• Basofili: caratterizzati da granuli che nascondono il nucleo e si trovano più in condizioni patologiche
• Monociti: cellule di grandi dimensioni, 5-10% dei leucociti, hanno un nucleo reniforme
• Linfociti: cellule piccole con un nucleo grande e una rima di citoplasma basofilo, producono immunoglobuline che difendono dalle infezioni

Quando una persona è anemica (quindi ha il contenuto di Hb < 11 g/dL) presenta le emazie microcitiche (con un MCW più basso) ed ipocromiche (il contenuto di Hb nel singolo globulo rosso è ridotto).

Può esistere una "doppia popolazione" di emazie sia microcitiche ed ipocromiche sia macrocitiche.

Target cells: cellule bersaglio la cui parte centrale è occupata da una parte più piccola colorata con eosina. Sono tipiche dei portatori di talassemie (un tipo di anemia microcitica).

Sferocitosi: le emazie non presentano parte centrale chiara, quindi il globulo ha la forma di una palla colorata. È una forma di anemia emolitica perché l'aspetto sferico impedisce la normale elasticità del globulo rosso e vengono distrutti nella milza, dove non riescono ad oltrepassare le maglie del filtro splenico. È una malattia congenita in cui si ha un'alterazione della membrana esterna degli eritrociti che conferiscono la forma di palla rotondeggiante. Rimuovendo la milza si rimuove il centro di distruzione dei globuli rossi.

Schistocitosi: forma di anemia emolitica che al vetrino presenta pezzi di globuli rossi sparsi.

Anemia falciforme: Tipo di anemia emolitica congenita dovuta a una produzione di Hb anomala che in condizioni di riduzione di ossigeno in periferia (soprattutto agli arti) i globuli rossi si deformano a forma di falce.

Midollo osseo

Il midollo osseo è contenuto in tutte le ossa, in particolare nelle ossa spugnose (bacino, vertebre, sterno). L'osso viene riempito di cellule progenitrici del sangue. Il midollo osseo si studia facendo un ago aspirato o una biopsia ossea che si preleva dalla cresta iliaca superiore posteriore.

Le cellule staminali sono cellule progenitrici che si differenziano in diverse linee maturative. La cellula staminale principale ha la capacità di rinnovarsi in tutti i tessuti. Man mano che si riproduce, perde la capacità replicativa e aumenta la sua capacità differenziativa. Hanno la capacità di riprodursi in modo continuativo. Sono costituite solo dal nucleo. In presenza di segnali specifici, la cellula staminale si differenzia. Si dividono in:

• Pluripotenti: possono dare origine alle specie di cellule
• Unipotenti: sono a valle della linea differenziativa e si possono differenziare solo verso un'unica linea

Cellula staminale ematopoietica: cellula che si trova sia nel midollo osseo, sia nel sangue. Può rinnovare sé stessa e può differenziarsi nelle varie cellule specializzate. Nasce nel midollo osseo e può essere mobilizzata nel sangue periferico. Quando si infonde midollo osseo, si controllano i granulociti per vedere se attecchisce, in quanto i granulociti hanno emivita molto corta e vengono subito prodotti.

Implicazioni

• Malattia della cellula staminale
  • Aplasia: somministrare chemioterapia a dosi massimali
  • Leucemia: il tessuto del midollo osseo viene sostituito da cellule anormali
• Terapia con cellule staminali
  • Trapianto
  • Plasticità delle cellule staminali: le cellule staminali sono plastiche, se messe in un ambiente specifico i fattori di crescita possono differenziarle dove vogliamo (usate nella medicina rigenerativa)

Nel feto, la produzione del sangue è nel fegato e nella milza (sede di tessuto ematopoietico).

Emopoiesi

La popolazione midollare è costituita da centinaia di miliardi di cellule, le cellule staminali rappresentano lo 0,01%. Le cellule staminali multipotenti sono individuate dalla presenza della proteina CD34+.

Per differenziarsi hanno bisogno di sostanze che ne promuovono la differenziazione, come le citochine, che sono sostanze solubili presenti nel plasma e circolano nel sangue periferico.

Un fattore di crescita importante è l'eritropoietina, fattore importante e specifico per la produzione di eritrociti. Questa glicoproteina ha vari effetti sull'ematopoiesi, il suo primario effetto è agire sugli eritroblasti, di farli proliferare e prevenire l'apoptosi degli eritroblasti. Viene prodotta a livello del rene, che è un sensore della concentrazione di ossigeno. Una riduzione della concentrazione di O₂ determina una produzione da parte di alcune cellule specifiche interstiziali peritubulari della corticale renale di eritropoietina. Più si riduce l'ossigeno nel sangue, più si produce eritropoietina. Il fumo provoca ipossiemia, diminuendo la produzione di EPO.

C'è una relazione inversa tra ematocrito e concentrazione sierica di EPO. Un'anemia da uno stimolo di produzione dell'eritropoietina. Andando ad effettuare un emocromo, si noterà anche un aumentato numero di reticolociti dovuto alla stimolazione del midollo alla produzione di eritropoietina. EPO è usato anche come farmaco per l'anemia da chemioterapici o per stimolare la produzione di eritrociti per fare un deposito pre-intervento chirurgico se non si vuole trasfusioni da donatori.

Un farmaco fondamentale che serve a differenziare i globuli bianchi in neutrofili è il fattore di crescita granulocitario G-CSF. È una citochina fisiologica che stimola la produzione dei granulociti neutrofili (che sono il 60% dei leucociti e difendono da infezioni batteriche) e un po' linfociti, monociti e piastrine. Granulopoiesi è indicata per stimolare il paziente donatore di cellule staminali a produrre cellule staminali per prelievo.

Trombopoietina (TPO) agisce sulla produzione di piastrine e dei suoi progenitori (megacariociti). Non ha un uso farmacologico, bensì ha una funzione fisiologica. Permette la proliferazione dei progenitori delle piastrine.

Anemia

È la riduzione della quantità totale di emoglobina (Hb). Si classifica in:

• Lieve: 10g/dL < Hb <11,5g/dL
• Moderata: 8g/dL < Hb <10g/dL
• Severa: Hb < 8g/dL

Questi parametri dipendono dal sesso, in quanto la donna ha valori di Hb normali più bassi.

Segni e sintomi clinici

Anemia acuta

Un tipo di anemia a rapida insorgenza con difficile adattamento da parte del paziente. Più rara di quella cronica. Sintomi:

• Astenia intensa
• Dispnea al minimo sforzo
• Cardiopalmo
• Cefalea pulsante
• Vertigini
• Lipotimie

Possibili cause:

• Emorragia da trauma o intervento chirurgico
• Sferocitosi
• Crisi emolitiche

Esame obiettivo:

• Pallore della cute e delle mucose
• Soffio sistolico
• Ittero o sub-ittero

La maggior parte delle anemie sono croniche. L'anemia cronica è ad andamento insidioso, spesso senza sintomi eclatanti. Possibili sintomi:

• Astenia moderata
• Dispnea da sforzo
• Riduzione della capacità di concentrazione e della memoria

Classificazione delle anemie

Le anemie si classificano in quattro gruppi a seconda delle cause e patogenesi:

• 1^o gruppo: Ridotta formazione di eritroblasti
• 2^o gruppo: Ridotta formazione di eritrociti
• 3^o gruppo: Ridotta sintesi di emoglobina
• 4^o gruppo: Ridotta sopravvivenza degli eritrociti

Anemie del 1^o gruppo

Anemie da ridotta formazione di eritroblasti. Sono caratterizzate da:

• Normocromia, normocitosi (con MCV normale, circa 90-95)
• Riduzione dell'ematocrito (range normale 37-47%), eritrociti (range normale 4.5-5 x 10⁶/mmc), Hb (range normale 12-16 g/dL)
• Riduzione o assenza di reticolociti
• Assenza di eritroblasti
• Ipersideremia

Eritroblastopenia congenita o acquisita: Anemia data da un difetto del midollo osseo per il quale non si formano adeguatamente i progenitori dei globuli rossi. L'insufficienza renale impedisce la normale produzione di eritropoietina.

Anemie del 2^o gruppo

Anemie da ridotta formazione di eritrociti. Sono caratterizzate da:

• Normocromia, macrocitosi
• Ridotta formazione di eritrociti, spesso macrociti
• Riduzione dei reticolociti
• Iperplasia eritroblastica

Anemie megaloblastiche: Anemie da deficit di vitamina B12 o folati (acido folico). Queste sostanze vitaminiche possono essere deficitarie per vari motivi. Il midollo ha un numero di eritroblasti normale ma non si producono sufficienti reticolociti e gli eritrociti prodotti hanno un volume corpuscolare aumentato (macrocitosi).

La causa principale di queste anemie è un difetto di sintesi del DNA data da carenza delle vitamine B12 e acido folico, che determina un'incapacità di sintetizzare il DNA dell'Hb in modo corretto. Questo determina una sproporzione tra la sintesi dell'Hb e la sintesi del DNA, che è ritardata. Gli eritroblasti diventano più grandi e muoiono con facilità all'interno del midollo. Quelli che arrivano a maturare completamente danno origine a globuli rossi di dimensioni aumentate (macrociti). La vitamina B12 si trova essenzialmente nel pesce, nel latte e i suoi derivati, nella carne e in alcuni vegetali.

Questa molecola viene fornita da una dieta adeguata e immagazzinata in quantità elevate nel fegato. In carenza di introito, l'anemia si manifesta in diversi anni, quando le scorte del fegato sono finite (5mg ca.). L'introito giornaliero è in termini di microgrammi.

La vitamina viene assorbita nel primo tratto dell'intestino tenue e si lega al fattore intrinseco prodotto dalle cellule parietali gastriche. Per avere un normale assorbimento della vitamina B12 bisogna quindi avere un normale funzionamento del fegato e della prima parte dell'intestino.

Le cause della carenza di vitamina B12 sono:

• Insufficiente apporto nella dieta (come nella dieta vegana)
• Deficit di fattore intrinseco: La vitamina non viene assorbita nell'intestino. La gastrectomia totale o resezione parziale con gastrite atrofica del moncone scatenano la carenza del fattore intrinseco (una patologia ileale limita l'assorbimento della vitamina come le fistole gastrocoliche)

Clinica

• Sintomi dell'anemia del 2^o gruppo
• Patologia gastrointestinale
• Lesioni neurologiche (formicolii mani/piedi): La vitamina B12 serve a produrre DNA e questo difetto di produzione potrebbe esserci anche a livello delle fibre nervose sensitive.

Terapia

La rapidità con cui l'anemia avanza determina la scelta di trasfondere o meno. Nel caso dell'anemia acuta si trasfonde quasi sempre. Per l'anemia cronica si preferisce somministrare un'integrazione di vitamine per via parenterale e continuativa se l'anemia è cronica severa. Si avrà:

• Una rapida normalizzazione di sideremia, bilirubina, LDH ed EPO
• Una riduzione della megaloblastosi, che inizia a 12 ore e si completa entro 2-3 giorni
• Reticolocitosi in 3-5 giorni
• Miglioramento dell'anemia e normalizzazione dell'Hb

Se l'anemia cronica è lieve si somministra per os, invece che parenterale. L'anemia megaloblastica da carenza di folati è data in quanto l'acido folico è un importante cofattore per la sintesi del DNA. Le fonti di introduzione dell'acido folico sono soprattutto per bocca con i vegetali, che ne contengono 1mg/100g peso secco in media.

Le cause della carenza di folati sono:

• Insufficiente introduzione: pochi vegetali assunti
• Aumentato consumo: gravidanza, allattamento, accrescimento, emolisi cronica, eritropoiesi inefficace, neoplasie
• Alterato metabolismo: farmaci come il metotrexate (farmaco antirigetto), inibitori della diidrofolato-reduttasi

L'assorbimento dei folati si ha a livello dell'epitelio intestinale. La clinica è sovrapponibile all'anemia da carenza di vitamina B12 in quanto il quadro ematologico è simile.

Terapia

Folati per os. Si avrà una normalizzazione dell'Hb in 1-2 mesi. I farmaci responsabili dell'anemia megaloblastica sono:

• Antifolati (metotrexate)
• Analoghi purinici
• Anticonvulsivanti (fenitoina, fenobarbital)
• Contraccettivi orali
• Arsenico

Anemie del 3^o gruppo

Il meccanismo di sviluppo di queste anemie è la ridotta sintesi di Hb. Sono delle anemie microcitiche perché hanno un MCV < 80.

Tra le anemie del gruppo, si parla delle talassemie e anemie da carenza di ferro. Nell'emoglobina normale, ci sono 2 catene proteiche alfa e due beta, ognuna delle quali ha un gruppo eme che lega gli atomi di ferro (HbA, che costituisce il 98% dell'Hb nell'adulto sano). Esiste una piccola quota di HbA₂ (costituita da due catene alfa e due delta) e di HbF (fetale, costituita da 2 alfa e 2 gamma).

Nel soggetto normale, con l'elettroforesi dell'emoglobina si trova che il 98% è HbA, 0-5% HbA₂. Non si evidenziano tracce di HbF. Esiste la possibilità di avere delle Hb diverse, tipo HbS (nell'anemia falciforme) emoglobina data da una mutazione puntiforme della catena beta con sostituzione di un amminoacido che altera la capacità di legare O₂.

L'anemia falciforme è emolitica, i globuli rossi vengono distrutti a livello splenico, con un aumento del volume della milza. Questi globuli deformati determinano dei fenomeni di agglutinazione, e quindi favoriscono trombosi soprattutto negli arti inferiori.

Clinica

• Anemia emolitica cronica, crisi dolorose soprattutto alle mani e ai piedi per infarti ossei ed episodi tromboembolici. (Alterazione genetica dell'Hb)

Diagnosi

• Elettroforesi dell'emoglobina: l'HbS migra più lentamente dell'HbA
• Vetrino

Talassemie

Malattie in cui la struttura della catena è normale ma la sintesi proteica no, vengono prodotte più o meno catene normali strutturalmente. Presentano tutte emazie microcitiche.

Genotipi e fenotipi

Esiste uno spettro clinico ampio, ad esempio può essere una beta talassemia o alfa talassemia.

Beta talassemia minor

È una malattia genetica caratterizzata da anemia lieve (Hb 8-10 g/dL) e un MCV basso. All'elettroforesi si nota una lieve diminuzione di HbA e lieve aumento di HbA₂. I pazienti hanno una normale qualità e prospettiva di vita.

Morbo di Cooley

Detta anche beta talassemia major, è una malattia acquisita dal c... (testo troncato per lunghezza massima di elaborazione)