Ematologia e assistenza ematologica

LEUCEMIE ACUTE

leucopenia: riduzione del numero di globuli bianchi al di sotto del valore di

normalità. Ogni classe può presntare una riuzione patologica, ma quielli che da un

punto di vista clinico sono più importanti sono la linfopenia e la neutropenia. La

neutropenia si distingue in livelli diversi:

 lieve: 1500-1000

 moderata: 1000-500

 grave <5000

 agranulocitosi: non si vedono granulociti neutrofili nel sangue periferico

questa definizione è importante perchè ha un corrispondente rischio infettivo, che

aumenta quanto più si scende di classe. I neutrofili sono importanti perchè

intervengono nelle difese contro le infezioni. Un paziente che ha una neutropenia

grave non ha le normali risposte infiammatorie all'infezione, e questo nonostante non

provochi dolore al paziente (scompare perchè non c'è infiammazione) è un problema,

perchè molte infezioni non danno segno di sé. Quindi spesso ci sono problemi a

valutare la gravità dell'infiammazione perchè mancano i segni clinici tipici

dell'infiammazione. Nel paziente neutropenico le infezioni più comuni sono le infezioni

acute (da stafilococco e pseudomonas), infezioni intestinali (gram -), infezioni

genitourinarie, infezioni del cavo orale, rischio elevato di sepsi. Le infezioni sono la

causa di morte del paziente neutropenico. La durata della neutropenia, oltre all'entità,

è un altro criterio importante per il rischio infettivo, perchè quanto più dura, tanto più

è alto il rischio infettivo. Oggi si ha a disposizione un farmaco, il G-CSF, una sostanza

che normalmente viene prodotta da molte cellule dell'organismo e che serve per far

produrre granulociti. È una proteina che è stata identificata e riprodotta in laboratorio

(tecnica ricombinante) per essere usata come farmaco (es in corso di chemioterapia,

durante neutropenia febbrile e come terapia cronica in forme di neutrpenia ciclica non

associata ad altre cause). Il risultato del trattamento è che il rischio di infezioni è

nettamente diminuito, e quindi anche la morte per infezione è prevenuto.

LEUCEMIE ACUTE

Leucemia sangue bianco

Acuta decorso rapido e aggressivo



Malattia clonale a carico dei progenitori emopoietici caratterizzata da alterate

differenziazione e proliferazione con accumulo di cellule immature nel midollo osseo,

nel sangue periferico e in sedi extraematologiche. Le leucemie acute possono essere

distinte in : leucemia acuta mieloide e leucemia acuta linfoide.

Neoplasia delle cellule progenitrici emopoietiche che si caratterizza per il blocco

maturativo e l’alterato ritmo di crescita con accumulo di cellule immature.

sono caratterizzate da blasti leucemici, con un nucleo molto grande rispetto alla

norma. Il blasto leucemico è una cellula che esprime un difetto dell'emopoiesi

normale, per cui un determinato progenitore, a livelli diversi, viene bloccato nella sua

capacità di maturare. Rappresenta il blocca maturativo e differenziativo della normale

ematopoiesi. Non riescono a diventare neutrofili o linfociti, in quanto vengono

bloccati in uno stadio molto immaturo, e possono avere o no acquisito un vantaggio

proliferativo, ovvero aver acquisito una capacità proliferativa maggiore. Leucemia

significa, in greco, sangue bianco, perchè già dai primi test avevano visto che i

pazienti hanno un aumento della parte corrispondente ai globuli bianchi. Il termine

leucemia acuta indica il decorso della malattia. Fino a circa 30 anni fa la durata della

vita di un paziente con leucemia acuta si misurava in settimane. La leucemia si

definisce per essere una malattia caratterizzata dall'accumulo di blasti leucemici

nel midollo, ma passano anche nel sangue periferico e possono invadere qualunque

organo. Le leucemie acute possono essere distinte in due famiglie:

 mieloidi, che coinvolgono un progenitore iniziale indirizzate alla linea mieloide

(le più frequenti)

 linfoidi, che esprimono il difetto a carico di un progenitore che sarebbe dovuto

diventare un linfocita maturo, B o T

Sono tumori rari (3% di tutti) e sono particolarmente frequenti nei bambini, in cui

prevalgono le forme di tipo linfoide. Nell'adulto sono malattie rare, e sono

prevalentemente rappresentate da forme mieloidi.

Bambini linfoide

Adulto mieloide

C'è una leggera prevalenza del sesso maschile e probabilmente anche qualche

differenza di genetica di popolazione (le forme mieloidi sono leggermente più frequenti

nei paesi orientali). Nella fascia d'età sopra i 70 anni la percentuale di incidenza di

leucemie acute sta aumentando notevolmente. Queste forme hanno un andamento

estremamente grave anche per le comorbilità che presenta l'anziano e che rendono

difficile trattarlo. Un'altra importante distinzione è quella tra forme primitive

(compaiono in un soggetto apparentemente sano fino al giorno prima e non ha una

storia significativa di esposizione a sostanze chimiche o radiazioni) e forme secondarie

(si sviluppano in soggetti nella cui storia possiamo trovare una causa o nella concausa,

come donne trattate con chemioterapia adiuvante per carcinoma della mammella).

CHEMIO ADIUVANTE PER CARCINOMA MAMMARIOaumentato

rischio d Leucemia ACUTA

Forma secondaria peggiore della primaria.

La prognosi delle forme secondarie, indipendentemente dalla causa, è sempre

peggiore delle forme primitive, perchè le cellule delle forme secondarie hanno

alterazioni genetiche estremamente complesse, in quanto rispecchiano alterazioni che

si sono sviluppate e sovrapposte nel tempo. Infine dobbiamo ricordare che ci sono

malattie in cui il rischio di leucemia acuta è elevato, tra cui la sindrome di Down e

altre malattie genetiche. Non sappiamo quale siano le cause delle leucemie acute,

anche se sono stati individuati fattori ambientali (chemioterapia, radiazioni ionizzanti,

tossici chimici e agenti virali, soprattutto HIV → aumento del rischio in base alla dose)

e fattori genetici (patologie). Quando compare una leucemia acuta un progenitore non

riesce a maturare. In una fase iniziale della malattia i blasti hanno tutti lo stesso

profilo, perchè sono malattie clonali, nascono tutte dallo stesso blasto. Alla fine,

guardando il midollo dei pazienti colpiti, si può non vedere più nemmeno una cellula

sana e normale perchè sono state tutte sostituite dai blasti. Quando si fa una

chemioterapia e il paziente risponde, tuttavia, la riproduzione di cellule normale

ricomincia, e questo vuol dire che comunque rimangono, solo che non ce la fanno a

riprodursi.

FATTORI DI RISCHIO:

Radiazioni ionizzanti

il rischio di sviluppare una LAM secondaria è in rapporto alla dose di radiazioni, alla

durata di esposizione ed al volume corporeo irradiato. Il periodo di latenza può variare

da un minimo di 2 ad un massimo di 20 anni. Le LAL secondarie ad irradiazione sono

rare.

Tossici chimici e Farmaci antineoplastici

Es. benzene, toluene, cloramfenicolo e agenti alchilanti, la procarbazina ed i derivati

delle nitrosouree.

FATTORI GENETICI

S. Down, Anemia di Fanconi, Discheratosi congenita. Sindrome da immunodeficienza

combinata. Comparsa di leucemia nel gemello omozigote.

Nell’emopoiesi normale si ha: promielocitamielocitametamielocitaneutrofilo.

Nelle leucemie acute si ha una sostituzione dell’emopoiesi normale da parte di un

clone leucemico. Importante è fare un controllo con ematocrito che in condizioni

patologiche presenterà una riduzione dei globuli rossi. Aumento del buffy coat che

indicano aumento dei blasti leucocitari= sangue bianco.

Da un punto di vista patogenetico, ma che corrisponde anche alla clinica, la leucemia

si manifesta con tre aspetti principali:

 insufficienza midollare: le cellule normali non riescono a riprodursi (anemia,

neutropenia grave e piastrinopenia). Clinicamente si osservano rischio infettivo,

rischio emorragico e stanchezza estrema. Possono essere presenti tutti in

maniera variabile, dall'inizio, oppure prevalere uno piuttosto che un altro.

NEUTROPENIA INFEZIONI

ANEMIAPALLORE E ASTENIA

PIASTRINOPENIAEMORRAGIE

La piastrinopenia nella LAM si presenta con petecchie emorragiche ricoprono la parte

superiore del torace e il volto in corso di piastrinopenia grave. Si presentano ecchimosi

marcate, petecchie emorragiche sull’inguine e sulla coscia.

Eucopenia e neutropenia nella LAM porta ad aumentato rischio di contrarre infeziona

da stafilococco aureus da infezione da orbita dx e tessuto circostante e da un ulcera

necrotica eritematosa nella cute. Si resentano spesso evolenteri placche di candida

albicans della bocca e lesione da herpes simplex del labbro superiore.

La leucopenia e neutropenia porta ad infezioni aspergillosi. Nella LAM questa donna di

32 aa ha ricevuto ripetute chemioterapie per malattia refrattaria. Sono visibili cavità

micotiche. Importante deve essere effettuare un’attenta radiografia e TC.

Nella leucemia linfoblastica a cellule T importante è effettuare radiografia del torace

che mostra linfoadenopatie mediastiniche. Si possono avere infiltrazioni che

provocano ipertrofia gengivale. (AML E M4)

 segni e sintomi sistemici, legati alla diffusione sistemica del tumore, che si

diffonde attraverso il sangue (febbre, sudorazioni notturne profuse, alterazioni

metaboliche come aumento dell'acido urico fino ad insufficienza renale grave;

alterazioni elettrolitiche). Sono dovuti a citochine infiammatorie direttamente o

indirettamente liberate dai blasti leucemici. La leucemia porta piatrinopenia,

esponendo al rischio emorragico, rappresentato principalmente da petecchie

che ricoprono la cute e precedono, quando ricorrenti ed estese, emorragie degli

organi interni. Spesso alla piastrinopenia si associano problemi della

coagulazione, con la comparsa di CID. Esiste una forma particolare di leucemia

che si manifeta con la CID. La modalità di presentazione di una leucemia acuta

è estremamente variabile (febbre ricorrente, sanguinamenti...)

blasti leucocitaricitochine effetti sistemici IRA, umento acido urico ,aumento



calcio-ipercalcemia piastrinopenia, insufficienza midollare anemia, neutropenia, CID.

 infiltrazione d'organo: i blasti leucemici possono infiltrare molti altri organi o

tessuti dandO segni caratteristici dell'organo infiltrato. Gli organi che possono

essere interessati sono fegato e milza (soprattutto per le leucemie linfoidi), ma

anche i linfonodi (linfoadenomegalia), mucose (molto tipica è l'ipertrofia

gengivale. Ci sono blasti leucemici che hanno caratteristiche dei leucociti

normali, e vanno nei tessuti come le gengive, determinando questo quadro

caratteristico). A livello della cute i blasti leucemici possono portare alla

formazione di lesioni papulari; inf