Medicina interna - edema

Quanti componenti di liquido abbiamo? Abbiamo un primo compartimento

,che è veramente molto piccolo (3 litri di plasma,circa 6% di tutti i

che è quello vascolare

liquidi corporei) ed è il nostro sistema di riscaldamento,di trasporto dell’ossigeno,di trasporto delle

sostanze nutrienti,di trasporto dei sali,di trasporto degli ormoni,di comunicazione tra una parte e

l’altra del corpo. Poi c’è il compartimento all’interno dei tessuti (questo grande cubo).

Il compartimento tissutale è diviso in 2 grandi compartimenti: quello

all’interno delle cellule,INTRACELLULARE (circa

67%, 30 litri) e il compartimento INTERSTIZIALE

che è circa il 27 %,12 litri. Questi tre

compartimenti sono i compartimenti attraverso i

quali viaggiano i liquidi.

Quando la pompa (cuore) pompa il

sangue,arriva ai tessuti (capillari),dai capillari

fuoriesce del liquido nell’interstizio, ma anche

rientra e fuoriesce del liquido dalle cellule. È

uno scambio continuo,ovviamente di piccole

quantità. Ma queste piccole quantità,scambiandosi, consentono lo

spostamento di sostanze sciolte nel liquido. Come funziona

tutta questa storia? Il capillare voi sapete che è costituito essenzialmente da

una membrana basale e da una cellula (cellula endoteliale). Le cellule

endoteliali hanno uno strato unico (capillare) e

sono uno strato un po’ spesso,hanno delle

giunzioni tra di loro e tra una cellula e l’altra ci

sono delle specie di feritoie. Feritoie che sono

più o meno ermetiche,a seconda delle

condizioni. Queste feritoie si possono aprire,o

le cellule stesse si possono far

penetrare(perché le membrane hanno dei

canali ionici,dei canali per l’acqua).

I vasi sanguigni sono dei colabrodi,hanno dei

buchi,ma dei buchi piccoli,attraverso i quali passano alcune sostanze molto

velocemente (come l’acqua e ioni), altre molecole un po’ più grandi fanno

più fatica a passare (esempio glucosio), altre molecole molto più grandi non

passano per nulla (esempio albumina,immunoglobuline,fibrinogeno).

Cosa succede quando il nostro sangue proveniente dall’arteriola entra nel

vaso capillare e lo passa lentamente? La pressione arteriosa si esercita non

solo muovendo attraverso energia cinetica il sangue in una direzione,ma si

esercita anche sulle pareti del vaso. I globuli rossi,il plasma,in condizioni

fisiologiche rimangono all’interno del vaso sanguigno,ma alcune sostanze

sciolte nel plasma possono uscire(proprio perché ci sono dei pori). L’acqua

per esempio esce,in virtù di questa pressione che c’è nel vaso.

Quindi delle microgoccioline(che qui vi

ho disegnato in blu) di liquido

contenente ovviamente

acqua,sali,alcune molecole di basso

peso molecolare,fuoriesce verso lo

spazio interstiziale,verso i tessuti.

Quindi ne consegue che il sangue

all’interno del capillare si impoverisca

di liquidi, quindi si “concentri”, aumenti la sua concentrazione. Se noi

dovessimo con uno speciale apparecchio andare a misurare l’ematocrito del

sangue nel capillare venoso,troveremo che è aumentato rispetto

all’ematocrito nel capillare arterioso. Proprio perché questo liquido ha

abbandonato il sangue e si è portato nell’interstizio. Quindi lì il sangue

diventa più denso.

Il primo concetto fondamentale è che tutti i vasi perdono,e questo liquido

dal sangue fuoriesce nell’interstizio. Siccome tutti i vasi perdono,noi

possiamo avere le rane,i pesci nel nostro interstizio che sguazzano,ma se

continuasse a perdere e basta,cioè se il flusso di liquido fosse dal vaso

sanguigno verso l’interstizio,il nostro interstizio si dilaterebbe a dismisura.

Invece non siamo gonfi normalmente. Questo liquido che è fuoriuscito prima

o poi dovrà tornare nel vaso. Infatti ritorna. E quali sono le forze che fanno

in modo che questo liquido ritorni nel vaso sanguigno? Ci sono diverse forze

che agiscono. È vero,tutti i vasi perdono,e perdono attraverso la pressione

capillare,ma tutti i vasi riassorbono. Il flusso sanguigno arriva,dal vaso

fuoriesce il liquido nell’interstizio,ma guarda caso,dopo qualche minuto,la

pressione a livello dell’interstizio aumenta,perché ci è arrivato del liquido.

Quindi,in qualche modo la pressione nell’interstizio,che è aumentata,tende a

far tornare il liquido indietro. Ma non basta,perché ha una forza molto

bassa. Quello che succede in realtà è che le proteine presenti nel plasma,

essenzialmente l’albumina,si trovano in una concentrazione maggiore nel

versante venulare,dove è stato perso liquido. Si tratta di piccole

differenze,ma importanti. Siccome le proteine hanno una funzione

importantissima che si chiama funzione osmotica,cioè sono in grado di

trattenere liquidi,di appiccicare contro loro stesse l’acqua,succede che se

mentre il mio sangue scorre lentamente incontra il foro del capillare,ed esce

dell’acqua,lì,la proteina non può uscire perché la membrana è

semipermeabile,quindi trattiene l’albumina. L’albumina all’interno del vaso

si concentra di più,quindi aumenta la sua capacità di riassorbire,quindi la

sua pressione oncotica. La pressione osmotica si oppone all’ulteriore

fuoriuscita dei liquido,lo richiama dall’interstizio. Per cui,immaginate che il

capillare nel versante arterioso perde liquido e man mano che il sangue si

sposta,nel versante venoso il liquido viene riassorbito(vuoi per la pressione

aumentata nell’interstizio,vuoi per l’aumento

della pressione osmotica all’interno del vaso).

Questo tuttavia non è sufficiente a far rientrare

il 100% del liquido che è uscito. In questo

modo,con queste pressioni,rientra l’80-90% del

liquido. E il resto? C’è un’altra circolazione che

si chiama circolazione linfatica e c’è un altro

attore in questa scena,che è il vaso linfatico.

Il vaso linfatico è un piccolo rametto,un

tubicino sottilissimo che nasce dal tessuto

periferico e ha una sola direzione: nasce di lì,si raccoglie nei vasi linfatici

sempre più grandi,finché arriva nel dotto toracico e si versa nella cava

attraverso la vena azygos. Alla fine la linfa entra nel sangue venoso. Il

sistema linfatico non ha solo la funzione di trasportare il liquido rimanente

dall’interstizio verso la circolazione venosa,ha anche la funzione di far

circolare le cellule nel sistema linfatico. Il sistema linfatico è un sistema a

bassissima pressione.

Quindi, riassumendo: abbiamo quattro

elementi che entrano in gioco: pressione

capillare,che spinge il liquido fuori,verso

l’interstizio. E’ la pressione più forte di tutte.

Per contrastare oppure per far tornare il

liquido all’interno del vaso sanguigno,entrano

in gioco la pressione osmotica da dentro il

vaso,cioè le proteine che richiamano il

liquido,la pressione dell’interstizio stessa,che

è aumentata visto che il liquido è uscito,e la

via linfatica,che porta via l’eccesso di liquido che rimane ancora(circa 10%).

Tutte e tre queste forze sono importanti e un’alterazione,una

modificazione,l’assenza o la riduzione di una di queste forze fa si che vi sia

edema. PRESSIONE CAPILLARE

Può aumentare la pressione capillare? Si,soprattutto la pressione sistolica.

La pressione capillare è frutto della pressione arteriosa. Se io ho una

pressione arteriosa elevata,anche a livello capillare la pressione sarà

aumentata. E viceversa.

Qual è la situazione in cui aumenta la pressione a livello capillare? Quando il

paziente ha un’insufficienza renale e ha un sovraccarico di volume. Questi

pazienti andranno in dialisi, perché uno degli obiettivi della dialisi è di

depurare il sangue del soggetto da delle sostanze tossiche che devono

essere eliminate. Il rene fa questo. Ma il rene non elimina cristalli,elimina

liquido in cui sono sciolte sostanze di cui vogliamo liberarci. Quindi si perde

dell’acqua. Allora,chi deve fare la dialisi,prima della dialisi,passati i 2-3

giorni in cui non ha fatto dialisi,è sicuramente aumentato di peso. Infatti un

altro obiettivo della dialisi è di far calare di peso,ma non lo fa dimagrire,gli

toglie i liquidi.

Se io aumento la pressione all’interno dei capillari,più liquido uscirà

nell’interstizio. E quindi è possibile che io abbia edema. Ma c’è un’altra

situazione in cui io non aumento la pressione dei capillari ma aumento la

permeabilità dei capillari. Come faccio ad aumentare la permeabilità?

Attraverso l’infiammazione. L’infiammazione è un processo preciso

fisiopatologico di reazione ad un danno,che può essere infettivo,immune,

neoplastico,.. ed è più o meno sempre lo stesso: il nostro corpo reagisce più

o meno sempre nella stessa maniera. Il primo attore dell’infiammazione è la

cellula endoteliale. Immaginate un vaso sanguigno che è tutto

piastrellato,come le piastrelle di un bagno. Ogni piastrella è una cellula

endoteliale. Però l’endotelio vede

scorrere il sangue; ad un certo punto

però,i globuli bianchi non stanno li a non

far niente,sono sospettosi(soprattutto i

granulociti). Viaggiano lungo le pareti

del vaso sanguigno e vanno ad annusare

se c’è qualcosa che non va, in modo tale

da prendere il batterio e mangiarlo

subito. E toccano l’endotelio,rotolano

sull’endotelio lenti,non veloci come i

globuli rossi. La cellula endoteliale

quando è infiammata, cioè attiva,perché al di là della sua parete c’è nel

tessuto qualche problema(un’infezione, un’infiammazione,..),si attiva e

mette fuori più molecole di adesione. Per cui i granulociti che prima giravano

sulle mattonelle,si fermano,si bloccano e penetrano la cellula endoteliale.

Vanno al di là della cellula endoteliale e raggiungono il tessuto dove c’è il

danno e cercano di risolvere il problema: se ci sono batteri li uccidono,li

mangiano,.. Questa è l’infiammazione. Quindi l’endotelio non è passivo,non è

una mattonella di ceramica: è una cosa viva,che è in grado di fermare i

granulociti. L’endotelio ha la possibilità di aumentare o di diminuire,di

stringere le maglie,impedire il passaggio di liquidi, sostanze. È chiaro che se

passa un granulocita,passeranno anche molecole (che sono più piccole di un

granulocita): l’albumina,per quanto grossa,è molto più piccola di un

granulocita. Per cui se un granulocita attra