Economia sanitaria, completo

MODELLO TRILATERALE

I 3 soggetti sono i consumatori, terzo pagante e offerenti. Il tesoro decide quanto

destinare al terzo pagante ovvero il sistema sanitario nazionale.

Nel modello trilaterale abbiamo comunque il sistema bilaterale (consumatori

→offerenti) dove i servizi vengono forniti con pagamenti diretti ad esempio per

analisi e visite in più rispetto a quelle fornite dal pubblico.

Il sistema sanitario italiano è finanziato con le imposte però la gestione è affidata alle

Regioni.

3 TIPOLOGIE DI SISTEMA DI FINANZIAMENTO, PAGAMENTO ED

ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA DI ASSISTENZA SANITARIA

1. Finanziamento attraverso il sistema fiscale

a. Finanziamento da parte del Governo Centrale con un’offerta pubblica o

→

privata dei servizi (UK). EFFETTI Teoricamente grande omogeneità di

servizio ma rischi di inefficienza tecnica.

b. Finanziamento da parte del Governo Regionale con un’offerta pubblica o

→

privata dei servizi (Canada Australia e Italia). EFFETTI Teoricamente

grande incentivo per l'autoritaria Regionale a controllare i costi.

c. Finanziamento da parte del Governo Locale con un’offerta pubblica dei

→

servizi (Svezia). EFFETTI Teoricamente rischi di disomogeneità di

servizio ma alta efficienza tecnica

2. Assicurazione Sociale

a. Programma Statale (finanziamento attraverso contributo dei lavoratori,

datori di lavoro e fiscale, con un’offerta diretta o indiretta dei servizi)

→:

(Spagna e Portogallo). EFFETTI soggetto a pressioni politiche e

iniquità del prelievo

b. Assicurazione obbligatoria con scelta tra programmi pubblici o privati.

Sussidi dal Governo per le categorie più deboli (Germania, Francia,

Giappone). L’offerta dei servizi è prevalentemente indiretta, però con un

→

bilancio globale prefissato per limitare la spesa totale. EFFETTI

l’esistenza di molteplici premi spesso conduce alla selezione avversa, che

può essere evitata attraverso sussidi governativi.

3. Disegno Pluralistico

a. Offerta universale attraverso gli ospedali pubblici con possibili scelte di

assicurazione privata (Singapore). Il finanziamento degli ospedali

pubblici viene fatto attraverso il sistema fiscale e chi sceglie

→

l’assicurazione deve continuare a pagare le imposte. EFFETTI

diseguaglianza sociale. →

b. Libera scelta e mercato concorrenziale (U.S.A.) EFFETTI esclusione

delle categorie sociali più deboli, selezione avversa, aumento dei costi.

La crescita di domanda per l’assistenza sanitaria, di fronte a

risorse sempre più limitate, pone un comune dilemma sulla politica

da adottarsi da parte di tutti i Governi.

Fino a che punto rispondere alla domanda crescente ed assorbire la

spesa per la salute?

Dal momento che, soprattutto in Europa, il costo dell’assistenza sanitaria fa parte della

spesa pubblica ed è finanziata tramite la fiscalità generale o contributi sociali, la

crescita è tendenzialmente in conflitto con gli obiettivi complessivi della politica

fiscale e con i limiti imposti dal bilancio.

SE DOVESSIMO INTRODURRE IL LIBERO MERCATO?

l rischio è che il libero operare delle forze del mercato non necessariamente avrebbe

come conseguenza che i soggetti a basso reddito ricevano le cure di cui hanno bisogno,

ma, piuttosto, che il modello di allocazione delle risorse potrebbe tendere a riflettere le

preferenze di chi può pagare, invece delle reali necessità della società.

➔ I Governi devono perlomeno garantire un livello

“minimo” di assistenza dei costi ed all’aumento

Sotto la pressione continua, rivolta al contenimento

dell’efficienza ed il livello degli standard dei servizi, gli operatori di politica sanitaria

hanno introdotto numerosi cambiamenti per incrementare la performance dei sistemi

sanitari dei propri Paesi.

LA SPESA SANITARIA

Necessità di procedere verso l’integrazione pubblico-privato

Processo di razionalizzazione della spesa sanitaria

➔ Forte decentramento delle responsabilità e delle

autonomie

SSN

Caratteristiche generali

• Universalità: Sistema universale vuol dire che il Governo deve garantire i livelli

assistenziali a tutti i cittadini che vivono nel territorio, nei limiti delle risorse a

disposizione

• Solidarietà (preventive treatment): finanziato con la fiscalità generale, solidaristico

tutto quello che sta al di fuori delle cure ricade nella prevenzione e l’obiettivo

perché

principale del SS pubblico è prevenire l’insorgenza di malattie.

• Finanziamento basato sulla fiscalità (diretta + indiretta + co-payment): imposte dirette

e indirette più tutta una parte di compartecipazione alla spesa

• Federalismo (2001): per fortuna il federalismo fiscale non è mai partito e le Regioni

continuano ad essere finanziate dal fondo sanitario nazionale.

Caratteristiche istituzionali

• Livello Centrale (LEA e Spesa in Conto Capitale): si occupa di definire, stabilire e

garantire i livelli essenziali di assistenza. Si occupa accanto a questo anche della Spesa

in Conto Capitale, spesa che deriva dalla ristrutturazione degli ospedali, interventi

a livello materiale della gestione dell’assistenza sanitaria.

urgenti che servono

• Livello Regionale (Autorità organizzativa e legislativa)

• Livello Locale (ASL) ruolo di assistenza sanitaria.

- Erogatori: ospedali pubblici e privati

- Outpatient care services (strutture accreditate)

• ASL (fornitori e acquirenti) Il problema delle ASL (gestionale amministrativo) è che

le ASL sono soggetto fornitore di prestazione ma anche acquirente delle prestazioni

(controllore che controlla sé stesso).

PRINCIPALI RIFORME anni 90

- 1992 e 1993 (efficienza, controllo qualità e DRG). Quella che maggiormente ha

risentito dell’influsso dell’Europa. E’ andata a impattare soprattutto

sull’efficienza, controllo qualità e sull’introduzione di un nuovo modello di

finanziamento per le prestazioni ospedaliere, nuovo modello di controllo

- 1999 (appropriatezza)

- 2001 (federalismo) (LEA)

La riforma del 2011 introduce il federalismo fiscale. Viene sostanzialmente data maggiore

autonomia organizzativa (decisione del modello organizzativo che vogliono) e di gestione dei

fondi per l’erogazione dei LEA. In sostanza il finanziamento proviene dello stato centrale,

che destina una quota del PIL alla spesa sanitaria e le regioni decidono come gestire i fondi.

è

Tale riforma stata introdotta per avere un maggiore controllo sui costi mediane un

è è

decentramento delle responsabilità̀ , ma ciò che stato prodotto essenzialmente il contrario:

le regioni erogavano i fondi senza alcun controllo e ciò ha provocato dei gravi buchi di

bilancio. Le regioni pensavano che arrivasse l’intervento dello Stato a sanare i debiti ma così

non accadde. Vennero istituiti, nel 2007, i primi piani di rientro con il compito di ristabilire

è

l’equilibrio economico-finanziario nei bilanci delle regioni. La causa di questo dissesto da

è

attribuire al fatto che stato introdotto il federalismo in sanità ancor prima di introdurre il

federalismo fiscale: le regioni gestiscono dei fondi che non si procurano e questo non le

“moral

responsabilizza, portandoli a dei comportamenti hazard”. Inoltre, le regioni non si

finanziano solamente con fondi provenienti dal bilancio dello stato, ma anche da una quota

del gettito IRAP, una quota del gettito IRPEF ed IVA e dalla compartecipazione. Così le

è

regioni meno produttive non sono in grado neanche di offrire i LEA. Per questo motivo stato

introdotto il FONDO DI PEREQUAZIONE, un fondo nel quale le regioni più produttive

versano e quelle meno produttive prelevano. In tal modo si cerca di garantire una maggiore

omogeneità̀ nelle prestazioni (FONDO DI PEREQUAZIONE E COMPARTECIPAZIONE

REGIONALE).

SSN PROBLEMATICHE

Il nostro sistema sanitario non è mai stato scevro e privo di problematiche, tutte

le riforme hanno avuto di conseguenza parecchi problemi.

- Crescita della spesa: molti fanno risalire agli anni 80, in realtà è metà anni 90

- Vincolo di bilancio (UE + deficit) I primi anni 90 sono entrati tutti i vincoli a

livello europeo e tutti i Paesi sono stati costretti a rivedere i loro sistemi sanitari

a indirizzare le riforme verso un miglioramento dell’efficienza

e soprattutto

allocativa, un controllo dei costi e dei servizi.

- Servizi inappropriati

–

- Co payment elevato. (compartecipazione alla spesa) Spesa non coperta dal

sistema sanitario che è la più elevata rispetto ai principali paesi europei. Da una

parte il pagamento del ticket. servizi che in realtà sono finanziati dal sistema

sanitario, per una parte della popolazione che non è esente per patologia o

Accanto c’è la

reddito, devono essere pagati dal cittadino stesso.

compartecipazione alla spesa per tutte quelle prestazioni che non vengono

riconosciute dal sistema sanitario nazionale

D. LGS. N. 56/2000

Diceva che il Federalismo sanitario forniva tutta una serie di poteri accessori per

quanto riguarda la parte organizzativo gestionale contabile alle regioni, dall'altra parte

però diceva anche che le regioni potevano, nel caso in cui avessero voluto fornire

servizi aggiuntivi alle persone che vivono nelle loro regioni, non potevano affidarsi al

sistema sanitario nazionale perché erano servizi aggiuntivi però potevano ugualmente

fornirli utilizzando degli strumenti particolari. Il primo poteva essere:

- le compartecipazioni regionali: Reg. con dei fondi propri mette a disposizione

risorse aggiuntive per garantire determinati livelli assistenziali superiori a quelli

garantiti dal sistema.

- IVA: Possono finanziare questi servizi giocando sull'iva, per determinati beni e

servizi prevedere un addizionale sull’IVA.

- Addizionale IRPEF: Prevedere un addizionale sull’Irpef, Strumento che le

regioni hanno in mano per poter eventualmente garantire dei servizi

- Accise sulla benzina

Il federalismo sanitario avrebbe dovuto provvedere un Federalismo Fiscale. Quindi in

questo modo le regioni potevano, grazie alla compartecipazione e grazie

all’addizionale Irpef, raccogliere direttamente la fiscalità regionale e finanziarsi con la

fiscalità regionale più una quota parte che veniva dalla fiscalità a livello centrale.

Il regionalismo e federalismo ha creato delle disuguaglianze tra regioni e regioni e

all'interno delle stesse Reg. ha generato degli incrementi di spesa, tolte alcune regioni

che già erano efficienti prima del 2001 hanno continuato ad esserlo quindi non dipende