Didattica e pedagogia speciale - Educazione professionale

I manuali diagnostici dell'OMS

Perché classificare a livello internazionale la disabilità

Perché occorre stabilire un glossario comune per migliorare la comunicazione e permettere un raffronto dei dati tra:

• Paesi
• Discipline sanitarie
• Servizi
• Periodi

Per fornire uno schema di codifica sistematica per i sistemi informativi sulla salute.

Le principali classificazioni in ambito sanitario

ICD - OMS: Classificazione internazionale delle malattie (inizi '900)

ICD-10 - OMS: Decima revisione della classificazione internazionale delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali (1992)

ICF – OMS: Classificazione del Funzionamento, della Disabilità e della Salute, definita nel 2001 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità

DSM-V-TR: Manuale diagnostico dei disturbi mentali - A.P.A. (prima versione 1952)

Epidemiologia

Parte dell'igiene che studia la frequenza con cui si manifestano le malattie e le condizioni che favoriscono o ostacolano il loro sviluppo. L'epidemiologia costituisce la base per una razionale profilassi delle malattie. La classificazione internazionale delle malattie e dei problemi relativi alla salute (ICD) è attualmente il sistema adottato a fini epidemiologici e statistici dalla maggior parte degli Stati membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

ICD

Lo scopo principale dell’ICD è quello di consentire la registrazione, l’analisi e il confronto sistematico dei dati sulla morbilità (numero dei casi di malattia registrati durante un periodo dato in rapporto al numero complessivo delle persone prese in esame) e sulla mortalità raccolti in differenti Paesi. Nell’ICD-6 (1946) per la prima volta una sezione specifica dedicata ai disturbi psichici. Le due successive revisioni della classificazione, l’ICD-7 (1955) e l’ICD-8 (1965), non presentavano significative differenze nella struttura di base.

ICD-10

Nel 1976, l’ICD-9, formato da 17 sezioni di cui quella relativa ai disturbi psichici, comprendeva trenta categorie diagnostiche principali (290-319). Dal 1º gennaio 1993 l’ICD-10 è suddiviso in 21 capitoli che coprono l’intera area della pratica medica. Il sistema di codifica è basato su codici a tre elementi (A00-Z99), di cui il primo, una lettera (A-Z), indica il capitolo corrispondente, mentre gli altri due (01-99) sono relativi alle categorie diagnostiche principali, a loro volta suddivise da altre due cifre in specifiche sindromi o disturbi.

Struttura della classificazione delle malattie: DSM

Il DSM-I (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders), pubblicato nel 1952, è stato il primo tentativo di classificazione sistematica dei disturbi mentali da parte dell’American Psychiatric Association (APA), proposto in alternativa alla “Sezione Malattie Mentali” dell’ICD-6 del 1946.

DSM-II (1968): abolizione del termine “reazione”.

DSM-III (1980): introduzione di specifici criteri diagnostici per ciascun disturbo mentale e adozione di un sistema multiassiale di classificazione.

Il processo di revisione del DSM-IV

Il DSM-IV è il prodotto della cooperazione di 13 gruppi di lavoro (task force). Il processo di revisione volto alla messa a punto del DSM-IV ha compreso tre fasi:

• Revisione della letteratura clinica e di ricerca pubblicata
• Rianalisi degli insiemi di dati raccolti
• Sono stati condotti 12 field trials in 70 centri negli Stati Uniti e all’estero (6.000 pazienti) al fine di mettere a confronto i criteri diagnostici proposti per il DSM-IV con i criteri del DSM-III-R e dell’ICD-10 e valutarne l’attendibilità e la validità

DSM-V

Pubblicato negli USA nel maggio del 2013 e tradotto in Italia dalla Raffaello Cortina Editore nel 2014. Il manuale è diretto verso un migliore approccio dimensionale alla diagnosi per far fronte alla condizione di “eterogeneità” dei sintomi contemporanei e al conseguente alto livello di comorbidità o comorbilità (da Garzanti: sovrapposizione e influenza reciproca di patologie fisiche o psichiche in un soggetto) diagnostica. Il DSM V pone molta attenzione alla valutazione dimensionale del sintomo.

Con quale modalità?

Attraverso una più attenta focalizzazione su determinati indicatori clinici:

• Condivisione di substrati neurali
• Caratteristiche familiari
• Fattori di rischio genetici
• Specifici fattori di rischio ambientali
• Comorbilità
• Marker biologici
• Risposta al trattamento
• Similarità dei sintomi
• Decorso della malattia

Nel quadro clinico di ogni disturbo, oltre i criteri diagnostici, vi è la presenza di Specificatori (specificare se…) laddove è necessario evidenziare il livello di gravità del disturbo e la presenza/assenza di criteri determinanti. Ad esempio: Disturbo dello spettro autistico.

Specificare la gravità attuale: il livello di gravità si basa sulla compromissione della comunicazione sociale e sui pattern di comportamento ristretti, ripetitivi.

Specificare se:

• Con o senza compromissione intellettiva associata
• Con o senza compromissione del linguaggio associata

Il sistema multiassiale

Il DSM V propone una documentazione delle diagnosi non assiale (in passato Asse I, Asse II, Asse III), con notazioni separate per alcuni importanti fattori psicosociali e contestuali (in passato Asse IV) e la disabilità (in passato Asse V). Al fine di aumentare la specificità diagnostica, il DSM V ha sostituito la precedente designazione NAS (non altrimenti specificato) con due opzioni per l’indirizzo clinico: disturbo con altra specificazione e disturbo senza specificazione (quando il clinico determina che vi sono evidenze per specificare la natura della manifestazione, allora è possibile attribuire la diagnosi con altra specificazione; al contrario, quando il clinico non è in grado di specificare e descrivere ulteriormente la manifestazione clinica, allora è possibile utilizzare la diagnosi senza specificazione).

Dunque: più flessibilità decisionale all’operatore clinico.

Concezione dell'OMS

Nel 1980 l’OMS propone una classificazione generale delle menomazioni, delle disabilità e degli handicap (ICIDH).

Classificazione

ICIDH OMS 1980: Classificazione internazionale delle menomazioni, delle disabilità e degli handicap.

ICIDH-2 OMS 1997: Classificazioni delle menomazioni delle attività personali e della partecipazione sociale.

ICF OMS 2001: Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute.

ICIDH 1980

• Cambiamenti patologici manifestazioni (sintomi e segni) Condizione di salute (la malattia clinica è visibile) MENOMAZIONI Livello fisiologico, limitazione dell’attività (“oggettivata”), comportamento derivante da malattia/fenomeni di malessere
• DISABILITÀ Livello personale, risposta della società all’esperienza dell’individuo (cioè restrizione della partecipazione)
• HANDICAP Livello comunitario

Menomazione

Definizione: è menomazione qualsiasi perdita o anormalità a carico di una funzione psicologica, fisiologica o anatomica.

Classificazione:

• Menomazioni della capacità intellettiva
• Altre menomazioni psicologiche
• Menomazioni del linguaggio e della parola
• Menomazioni auricolari
• Menomazioni oculari
• Menomazioni viscerali
• Menomazioni scheletriche
• Menomazioni deturpanti
• Menomazioni generalizzate
• Sensory and other types

La menomazione è caratterizzata da perdite materiali o anormalità che possono essere transitorie o permanenti e comprende l’esistenza o l’evenienza di anomalie, difetti o perdite a carico di arti, tessuti o altre strutture del corpo, incluso il sistema delle funzioni mentali.

La menomazione rappresenta l’esteriorizzazione di uno stato patologico e in linea di principio essa riflette i disturbi manifestati a livello d’organo.

Disabilità

Definizione: si intende per disabilità qualsiasi limitazione o perdita (conseguente a menomazione) della capacità di compiere un’attività nel modo o nell’ampiezza considerati normali per un essere umano.

Classificazione:

• Disabilità nel comportamento
• Disabilità nella comunicazione
• Disabilità nella cura della propria persona
• Disabilità locomotorie
• Disabilità dovute all’assetto corporeo
• Disabilità nella destrezza
• Disabilità circostanziali
• Disabilità in particolari attività
• Altre restrizioni all’attività

La disabilità rappresenta l’oggettivazione della menomazione e come tale riflette disturbi a livello di persona. Le disabilità sono specifiche, non sono generiche; una persona può essere disabile solo in qualcosa. Deve essere evidenziata l’analisi dei comportamenti che le persone manifestano durante lo svolgimento di attività quotidiane, meglio se nel proprio contesto. Dall’accertamento delle disabilità si possono avere le indicazioni per il piano abilitativo ed educativo.

Handicap

Definizione: Nell’ambito delle evenienze inerenti alla salute, l’handicap è la condizione di svantaggio conseguente a una menomazione o a una disabilità che in un certo soggetto limita o impedisce l’adempimento del ruolo normale per tale soggetto in relazione all’età, al sesso e ai fattori socio-culturali.

Classificazione:

• Handicap nell’orientamento
• Handicap nell’indipendenza fisica
• Handicap nella mobilità
• Handicap occupazionali
• Handicap nell’integrazione sociale
• Handicap nell’autosufficienza economica
• Altri handicap

L’handicap rappresenta la socializzazione di una menomazione o di una disabilità e come tale riflette le conseguenze - culturali, sociali, economiche e ambientali - che per l’individuo derivano dalla presenza della menomazione e della disabilità. Lo svantaggio proviene dalla diminuzione o dalla perdita della capacità di conformarsi alle aspettative o alle norme proprie all’universo che circonda l’individuo. L’handicap si manifesta quando vi è una compromissione della capacità di sostenere quelle che possono essere definite funzioni della sopravvivenza.

ICIDH – 2 OMS 1997

Aspetti innovativi a livello di:

• Linguaggio
• Costrutto in tema di disabilità

Tre dimensioni della classificazione

Alterazioni funzionali e strutturali (ex menomazioni)

Dell’organismo, perdite o anormalità riguardanti:

• La struttura del corpo
• Funzioni fisiologiche
• Funzioni psicologiche

Le attività personali (ex disabilità)

Qualunque cosa una persona faccia a qualsiasi livello di complessità; da semplici a complesse che possono subire limitazioni di: natura, durata e qualità.

Partecipazione sociale (ex handicaps)

L’interazione tra le menomazioni, le attività e i fattori contestuali, in tutte le aree e gli aspetti della vita umana che può subire restrizioni a livello della: natura, durata e qualità.

OMS – Maggio 2001

Il 22 maggio 2001, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ha approvato la nuova Classificazione Internazionale del Funzionamento e delle Disabilità e della Salute, nota come ICF. Sforzo congiunto di 65 Paesi coordinati dall’OMS.

ICF

Lo scopo generale della classificazione ICF è di fornire un linguaggio standard e unificato che serva da modello di riferimento per la descrizione della salute e degli stati correlati. Essa definisce le componenti della salute e alcune componenti ad essa correlate (come l'istruzione e il lavoro). L'ICF sostituisce le precedenti versioni denominate ICDH (del 1980) e ICDH-2 (del 1999).

Finalità

• Fornire una base scientifica per la comprensione e lo studio della salute, delle condizioni, conseguenze e cause determinanti ad essa correlate
• Stabilire un linguaggio comune per la descrizione della salute e delle condizioni ad essa correlate allo scopo di migliorare la comunicazione fra i diversi utilizzatori, tra cui gli operatori sanitari, i ricercatori, gli esponenti politici e la popolazione, incluse le persone con disabilità
• Rendere possibile il confronto fra i dati raccolti in paesi, discipline sanitarie, servizi e periodi diversi
• Fornire uno schema di codifica sistematico per i sistemi informativi sanitari

Struttura ICF

Le informazioni fornite dall'ICF sono una descrizione delle situazioni che riguardano il funzionamento umano e le sue restrizioni, e la classificazione serve da modello di riferimento per l'organizzazione di queste informazioni, strutturandole in modo significativo, interrelato e facilmente accessibile. L'ICF organizza le informazioni in due parti, ognuna composta da due componenti:

Parte 1: Funzionamento e Disabilità

• Funzioni e Strutture corporee
• Attività e Partecipazione

Parte 2: Fattori contestuali

• Fattori ambientali
• Fattori Personali

Le componenti del funzionamento e della disabilità nella parte 1 dell'ICF possono essere espresse in due modi:

• Per indicare problemi (per es. menomazioni, limitazioni dell'attività o restrizione della partecipazione, raggruppati sotto il termine ombrello/disabilità)
• Possono indicare aspetti non problematici (neutri) della salute e degli stati ad essa correlati, raggruppati sotto il termine ombrello/funzionamento

Funzioni e strutture corporee

Va tenuto presente che tali termini sono impiegati con significati specifici che possono differire dal significato corrente:

• Le funzioni corporee sono le funzioni fisiologiche dei sistemi corporei (incluse le funzioni psicologiche)
• Le Strutture corporee sono le parti anatomiche del corpo, come gli organi, gli arti e le loro componenti
• Le menomazioni sono problemi nella funzione o nella struttura del corpo, intesi come una deviazione o una perdita significative

Attività e partecipazione

• L'attività è l'esecuzione di un compito o di una azione da parte di un individuo
• La partecipazione è il coinvolgimento in una situazione di vita
• Le limitazioni dell'attività sono le difficoltà che un individuo può incontrare nell'eseguire delle attività
• Le restrizioni della partecipazione sono i problemi che un individuo può sperimentare nel coinvolgimento nelle situazioni di vita

Fattori ambientali

I fattori ambientali comprendono l'ambiente fisico, sociale degli atteggiamenti in cui le persone vivono e conducono la loro esistenza. Questi fattori sono esterni agli individui e possono avere una influenza positiva o negativa sulla partecipazione dell'individuo come membro della società, sulla capacità dell'individuo di eseguire azioni o compiti. I fattori ambientali possono essere individuali o sociali.

Fattori personali

I fattori personali sono il background personale della vita e dell'esistenza di un individuo, e rappresentano quelle caratteristiche dell'individuo che non fanno parte della salute o degli stati di salute. Comprendono il sesso, la razza, l'età, altre condizioni di salute, la forma fisica, lo stile di vita, le abitudini, l'educazione ricevuta, la capacità di adattamento, il background sociale, l'istruzione, la professione e l'esperienza passata e attuale, modelli di comportamento generale e stili caratteriale, che possono giocare un certo ruolo nella disabilità a qualsiasi livello. I fattori personali non sono stati classificati nell'ICF, ma vanno tenuti presenti come elementi aggiuntivi di valutazione.

Nell'ICF

La disabilità viene definita come la conseguenza o il risultato di una complessa relazione tra la condizione di salute di un individuo e i fattori personali e ambientali, che rappresentano le circostanze in cui vive l'individuo.

Qualificatori:

• 0 Nessuna difficoltà (assente, trascurabile…) 0-4%
• 1 Difficoltà lieve (leggera, piccola….) 5-24%
• 2 Difficoltà media (moderata, discreta….) 25-49%
• 3 Difficoltà grave (notevole, estrema…) 50-95%
• 4 Difficoltà completa (totale…) 96-100%
• 5 Non specificato
• 6 Non applicabile

L’ICF rappresenta un valido strumento ai fini di una valutazione globale. Innovativo sul piano del linguaggio e dell’approccio ai problemi della salute. Rappresenta un tentativo di superare la contrapposizione tra modello medico e modello sociale. La sua applicazione completa tuttavia risulta alquanto laboriosa e impegnativa. Il suo uso richiede il coinvolgimento di diversi operatori.

Diagnosi funzionale

La diagnosi funzionale è una definizione dettagliata dei livelli di alterazione dei soggetti portatori di handicap. Attraverso una valutazione psico-cognitivo-relazionale permette di giungere ad una conoscenza più approfondita del bambino o del ragazzo. È funzionale in quanto utile alla progettazione.