Dermatologia - Anatomia e fisiologia della cute

Dermatologia

Anatomia e fisiologia della cute

La cute è costituita da uno strato superficiale detto epidermide e da uno strato profondo detto derma, al di sotto del quale abbiamo l’ipoderma. La cute, il derma e l’ipoderma costituiscono il tegumento. La superficie della cute non è liscia ma ricoperta dai peli ad eccezione del prepuzio, glande, zona plantare e palmare. Poi è caratterizzata dalle pieghe cutanee in corrispondenza delle articolazioni (piega del gomito), dalle rughe e orifizi di sbocco delle ghiandole sudoripare e sebacee. Inoltre, si notano i solchi, cioè sottili depressioni cutanee o dermatofunghi che uniscono due orifizi vicini tra loro formando una rete a maglie di forma losangica, come quelle dei polpastrelli delle dita con disposizione a vortice, dette impronte digitali.

Il colore della cute varia in base al sesso, età, etnia, correlata alla quantità di pigmenti come la melanina.

Epidermide

L’epidermide è lo strato superficiale della cute a contatto diretto con l’ambiente esterno, costituito da epitelio pavimentoso pluristratificato cheratinizzato costituito da cellule senza nucleo dette cheratinociti. L’epidermide non è vascolarizzata ma è irrorata dai vasi presenti a livello delle papille dermiche; la nutrizione dei cheratinociti avviene per diffusione dei materiali nutritizi dai capillari presenti nelle papille dermiche.

L’epidermide è costituita da 4 strati di cellule:

• Strato basale: è lo strato più profondo, costituito da un unico strato di cellule di forma cilindrica con grosso nucleo centrale e citoplasma basofilo. Solo il 3-5% di queste cellule si divide per mitosi dando origine a due cellule figlie che si portano in alto verso lo strato spinoso, dando inizio al processo di cheratinizzazione.
• Strato spinoso: presenta 5-10 strati di cellule di forma spinosa dovuti alla presenza dei desmosomi, elementi giunzionali che permettono la coesione tra due cellule adiacenti. I desmosomi sono ispessimenti della membrana basale e insieme di tonofilamenti formano le tonofibrille con presenza di una sostanza cementante di natura glicoproteica che tiene unite le cellule adiacenti.
• Strato granuloso: formato da 2-3 strati di cellule ricchi di granuli di cheratoialina contenenti una sostanza che favorisce l’adesione tra i tonofilamenti collegando le cellule dello strato spinoso e dello strato corneo.
• Strato corneo: strato appiattito con cellule senza nucleo, dette cheratinociti, che derivano dal passaggio delle cellule dallo strato basale a quello corneo dell’epidermide, con perdita del nucleo e arricchendosi di una sostanza amorfa detta cheratina. Questo processo di cheratinizzazione ha una durata di 28 giorni. Le cellule dello strato corneo sono prive di apparati giunzionali e vengono eliminate mediante il processo di desquamazione dell’epidermide.

La cheratina riveste e protegge l’epidermide, unghie e peli, conferendo resistenza alla cute, permettendo il passaggio di alcune sostanze all’interno della cute ed escludendo la penetrazione delle sostanze nocive.

Tra le altre cellule dell’epidermide abbiamo i melanociti, le cellule di Langerhans e le cellule di Merkel. I melanociti, stimolati dai raggi UV solari, producono la melanina, rilasciata dai melanosomi, cioè granuli contenenti l’enzima tirosinasi che trasforma la tirosina in idrossifenilalanina. Questo processo di autossidazione determina la produzione della melanina trasferita alle cellule dello strato basale e spinoso dell’epidermide. La melanina provvede alla pigmentazione della cute, presente sia nei melanociti che nei cheratinociti dello strato basale e spinoso. L’abbronzatura dura circa 28 giorni, pari alla durata del processo di cheratinizzazione.

La melanina viene distinta in:

• Eumelanina: protegge la cute dai raggi UV solari.
• Feumelanina: prodotta da soggetti con capelli rossi e lentiggini, è tossica perché libera i radicali liberi che danneggiano i cheratinociti e i melanociti causando l’insorgenza di tumori cutanei (melanomi). Ecco perché questi soggetti devono evitare l’esposizione prolungata al sole e usare pomate ad alta protezione.

La sintesi e secrezione della melanina viene stimolata dall’ormone ACTH e MSH (ormone melanocito stimolante o melanotropo) prodotti dalla ghiandola ipofisi.

Le cellule di Langerhans hanno una funzione immunitaria e difendono la cute dagli agenti chimici. Intervengono nelle reazioni di ipersensibilità ritardata, come nelle dermatiti allergiche da contatto, trasformando le sostanze chimiche che entrano in contatto con la cute in peptidi immunogeni, espressi sulla superficie cellulare e presentati ai linfociti T. Sono cellule di origine mesenchimale poiché presentano l’Ag di istocompatibilità e recettori di membrana per il C3.

Le cellule di Merkel sono localizzate a ridosso delle cellule dello strato basale in vicinanza di piccole cellule nervose, producendo neuropeptidi (neurotrasmettitori).

Derma

Tra epidermide e derma c’è lo strato basale. Le cellule dermiche ed epidermiche sono connesse mediante le creste e le papille dermiche.

Il derma ha una funzione protettiva, di supporto e nutritizia, ed è costituito da una parte superficiale detta derma papillare e una parte profonda detta derma reticolare. Le cellule del derma sono i fibroblasti, di forma stellata o fusiforme, deputate alla sintesi delle fibre reticolari, delle fibre elastiche, da cui originano le fibre collagene. Il derma papillare è ricco di cellule con fibre disposte perpendicolarmente rispetto alla superficie cutanea, mentre il derma reticolare è povero di cellule e le fibre sono disposte parallelamente alla superficie cutanea. Le fibre collagene e reticolari conferiscono resistenza alla cute. Le fibre elastiche conferiscono elasticità alla cute, che diminuisce progressivamente con l’età. La sostanza fondamentale è ricca di acqua e mucopolisaccaridi (acido ialuronico), fibroblasti, mastcellule e linfociti T.

Tessuto sottocutaneo

Il tessuto sottocutaneo si trova al di sotto del derma, ed è costituito dagli adipociti, cioè cellule ricche di grassi o trigliceridi che spingono il nucleo verso un polo della cellula e che sono usati come fonte di riserva energetica al momento del bisogno. Gli adipociti sono organizzati in lobuli separati da setti di natura connettivale. Il tessuto connettivale consente lo scivolamento e lo spostamento degli strati sovrastanti rispetto a quelli sottostanti e ha una funzione di ammortizzare gli urti e le sollecitazioni meccaniche, ha una funzione protettiva nei confronti dei raggi UV.

Annessi cutanei

Gli annessi cutanei sono rappresentati dalle ghiandole sudoripare e sebacee.

Ghiandole sudoripare

Le ghiandole sudoripare sono distinte in eccrine e apocrine.

Le ghiandole sudoripare eccrine sono presenti su tutta la superficie cutanea e sono importanti per la termoregolazione; infatti, sono ghiandole a secrezione esocrina con dotto escretore che sbocca a livello dell’epidermide e adenomero a livello del derma. Queste ghiandole secernono il sudore che è un trasudato del sangue; infatti, quando la T°C corporea interna ed esterna aumenta, si ha vasodilatazione dei capillari che avvolgono l’adenomero, formazione di trasudato delle ghiandole sudoripare che attraverso il dotto escretore giunge all’epidermide, evapora e raffredda la superficie cutanea. (La displasia ectodermica anidrotica è una malattia caratterizzata dall’assenza di queste ghiandole, incompatibile con la vita).

Le ghiandole sudoripare apocrine si trovano a livello del cavo ascellare, regione genitale e regione mammaria, con adenomero in profondità; non sono importanti per la termoregolazione ma producono un sudore che presenta un odore particolare per la presenza di sostanze come il 5-alfa-androsterone e il 5-alfa-androsterolo, prodotti dai batteri (difteroidi) presenti sulla superficie cutanea. L’idrosadenite è un processo infiammatorio delle ghiandole sudoripare apocrine causato dall’uso di deodoranti aggressivi, indumenti stretti, colorati e in fibra sintetica, che occludono la ghiandola provocandone un rigonfiamento e l’infiammazione.

Ghiandole sebacee

Le ghiandole sebacee sono localizzate a livello del cuoio capelluto, sterno e volto, associate ai follicoli piliferi; infatti, il dotto escretore delle ghiandole sebacee sbocca nel follicolo pilifero. Sono ghiandole a secrezione olocrina, secernenti il sebo che deriva dal disfacimento delle cellule delle ghiandole stesse; le cellule a ridosso della membrana basale della ghiandola sebacea si moltiplicano e si spostano verso il centro della ghiandola, perdendo il nucleo e riempiendosi di un materiale lipidico che costituisce il sebo, il quale viene spinto nel dotto escretore e con la contrazione della ghiandola va ad accumularsi sulla superficie dell’epidermide, costituendo il film idrolipidico di superficie che svolge un’importante funzione protettiva della cute contro agenti chimici e batterici.

Dato che il dotto escretore della ghiandola sebacea sbocca nel follicolo pilifero, in caso di patologia della ghiandola sebacea e del follicolo pilifero, come l’acne, si ha l’interessamento. Le ghiandole sebacee sono regolate dagli ormoni sessuali: prima della nascita sono regolate dagli androgeni materni, poi restano silenti fino alla pubertà, poiché non si ha l’intervento degli androgeni dopo la nascita, ecco perché si ha la formazione della crosta lattea a livello del cuoio capelluto. In seguito alla produzione degli ormoni, poi si ha la produzione di acne e possono insorgere problemi di dermatite seborroica.

Lesioni elementari della cute

Tra le lesioni elementari della cute abbiamo la macchia, teleangectasia, vescicola, bolla, pomfo, papula, nodulo, squama, erosione o abrasione, escoriazione, ragade, ulcerazione, cicatrice, atrofia, sclerosi, comedone, scutulo.

Macchia è una lesione di origine emovascolare o pigmentaria:

• Eritema: arrossamento della cute dovuto a vasodilatazione dei vasi arteriosi, a limiti netti o sfumati, colore rosso-violaceo scuro con limiti netti (al volto) o (LES).
• Leuchema: sbiancamento o impallidimento della cute in seguito a vasocostrizione dei vasi arteriosi.
• Cianosi: arrossamento della cute rosso-vinoso o rosso-bluastro, in seguito a ristagno di sangue nei vasi venosi.
• Porpora: lesione cutanea rosso-scura o rosso-vinosa che si ha in seguito allo stravaso di sangue dai vasi arteriosi; hanno una forma lenticolare e possono essere localizzate a livello delle gambe. Alcune volte sottoforma di lesioni purpuriche-necrotiche per interessamento di vasi di piccolo-medio calibro, come in caso delle vasculiti da farmaci.

Mettendo un vetrino sulla cute ed esercitando una certa pressione, se la cute diventa pallida si tratta di eritema perché il sangue ritorna nei vasi arteriosi; se invece la cute resta rossa, si tratta di porpora.

Tra le macchie di origine pigmentaria abbiamo:

• Macchie ipercromiche: dovute ad un eccesso di pigmento o introduzione di pigmento esogeno. Ad esempio, abbiamo l’eritema da farmaci (barbiturici, sulfamidici, acido acetil-salicilico, tetracicline) con formazione di chiazze colore rosso-vivo o bruno-seppia, che prima interessa la cute, mucosa orale e genitale, provocandone scollamenti. Bisogna sospendere subito l’uso dei farmaci e usare creme a base di corticosteroidi e antistaminici per os nella fase acuta e nelle forme diffuse.
• Macchie ipocromiche o acromiche: dovute ad un difetto di pigmento (vitiligine).

Teleangectasia è una dilatazione permanente e serpiginosa di piccoli vasi che colpisce le parti più esposte a stimoli attinici, calorici ... (sclerodermia).

Vescicola

La vescicola è una raccolta di liquido sieroso, intraepidermica, di forma rotondeggiante con dimensioni pari ad una testa di spillo, leggermente rilevata sul piano cutaneo; possono essere isolate o raggruppate in focolai (a grappolo) come nella dermatite erpetica. La formazione delle vescicole può essere dovuta a 2 meccanismi:

• Per spongiosi: come nelle dermatiti da contatto con eccessiva vasodilatazione dei capillari del derma, trasudazione di siero che si porta verso l’epidermide accumulandosi tra le cellule, con formazione di vescicole spongiotiche a tetto flaccido, che si rompono facilmente, dando origine ad abrasioni che guariscono da sole.
• Per fenomeni degenerativi: come nelle dermatiti erpetiche (herpesvirus simplex labiale) in cui il virus provoca necrosi delle cellule epidermiche, riduzione della pressione esercitata dall’epidermide sul derma, trasudazione del siero verso l’epidermide, favorendo la formazione di vescicole a tetto teso.

Bolla

La bolla è una raccolta di liquido sieroso, sieropurulento o sieroematico, a sede intradermica o ipodermica, di dimensioni superiori a quelle della vescicola, a tetto teso o flaccido. Si parla di bolla fredda del pemfigo quando la bolla insorge su cute sana, o di bolla flegmasica della dermatite erpetiforme di Durhing quando la bolla insorge su cute eritematosa. Nei soggetti allergici ai cerotti adesivi si può verificare la dermatite da contatto con lesioni vescicolo-bollose, mentre nei soggetti allergici alle tinture per capelli si può verificare una dermatite da contatto con lesioni vescicolo-bollose su cute eritematosa.

Pustola

La pustola è una raccolta di liquido purulento giallastro, a sede intraepidermica, ed è una lesione tipica delle piodermiti in seguito all'attivazione di batteri piogeni in caso di ferite, lesioni, traumi cutanei, come Streptococchi, Staphilococchi..., oppure abbiamo la pustola follicolare tipica delle follicoliti con interessamento del follicolo pilifero.

Pomfo

Il pomfo è una lesione rilevata sul piano cutaneo, di consistenza molle, di colore roseo-pallido o rosso acceso, dovuta ad edema sieroso circoscritto del derma, tipica dell’orticaria, fugace perché scompare in poco tempo (30 min. 1 h). La lesione può essere rotondeggiante, a cerchio o semicerchio, può essere localizzata sulla cute o sulle mucose in caso di lesioni profonde con interessamento dei vasi dermici e ipodermici, con angioedema di grave entità. Le sedi più colpite sono quelle labiali, palpebrali e la glottide (angioedema). La terapia deve essere tempestiva con corticosteroidi per via generale (Bentelan) e antistaminici per evitare lo shock anafilattico.

Papula

La papula è una lesione rilevata sul piano cutaneo, di consistenza solida, circoscritta, di grandezza variabile da una capocchia di spillo ad una lenticchia o pisello, rotondeggiante o poligonale, isolate o confluite in placche. Dal punto di vista istologico si fa una distinzione tra:

• Papula epidermica: dovuta a iperplasia delle cellule epidermiche, acantosi o ispessimento dello strato spinoso dell’epidermide con ipercheratosi, come nella verruca piana giovanile.
• Papula dermica: dovuta ad un infiltrato cellulare a livello del derma papillare superficiale, come nel caso della papula luetica.
• Papula epidermo-dermica: dovuta alla presenza di uno strato di cellule linfoidi tra epidermide e derma, come nel caso del lichen ruber planus.

Anche le verruche sono lesioni papulose dovute ad ispessimento dello strato spinoso e corneo dell’epidermide, con superficie ispessita e cheratosica giallastra.

Nodulo

Il nodulo è una lesione infiltrativa solida, rilevata sul piano cutaneo, rotondeggiante o ovale, più grande della papula, di volume e colore variabili, in sede dermica, dermo-epidermica o ipodermica, con consistenza dura o molle. È tipico dei carcinomi spinocellulari, basocellulari e melanomi.

Squama

La squama è l’esito della desquamazione dello strato corneo, che determina l’eliminazione spontanea e impercettibile della parte superficiale dello strato corneo. Questo processo fisiologico si accentua in alcune malattie cutanee, come la psoriasi in cui la cheratinizzazione o il processo di maturazione dei cheratinociti dura solo 4 giorni, causando un’accelerazione del turnover cellulare con presenza di cellule nucleate nello strato corneo. Si parla di paracheratosi, con notevole desquamazione, formazione di squame pluristratificate secche di grosse dimensioni e su eritema rosso acceso.

Erosione o abrasione

L’erosione o abrasione è una soluzione di continuo dell’epidermide, non traumatica, che si ha in seguito alla rottura di vescicole, bolle o pustole, con formazione di croste in seguito alla solidificazione dell’essudato sieroso, siero-ematico o purulento quando entra in contatto con l’aria.

Escoriazione

L’escoriazione è una lesione di continuo dell’epidermide dovuta a un trauma o sfregamento.