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Dermatologia - il compendio di dermatologia Appunti scolastici Premium

Appunti di Dermatologia per l'esame della professoressa Cannavò con analisi del compendio di dermatologia. Gli argomenti che vengono trattati sono i seguenti: l'anatomia e la fisiologia della cute, la patologia della cute, il glossario dei termini.

Esame di dermatologia docente Prof. S. Cannavò

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

proctite e faringite con gli stessi sintomi. Le complicanze sono la bartolinite, specie a sinistra

(tumefazioni del grande labbro che possono richiedere una incisione chirurgica),

l’endometrite e l’annessite, che possono causare sterilità. L’infiammazione dei genitali esterni

è tipica della bambina che è venuta in contatto con indumenti non sterilizzati di adulti infetti.

Complicanze sistemiche

Sono assolutamente eccezionali, e dipendono dalla disseminazione ematica del gonococco:

• Artrite gonococcica, monolaterale del ginocchio (a possibile evoluzione anchilosante)

• Sepsi sistemica che si manifesta con numerose petecchie cutanee, in genere localizzate

alle grandi articolazioni

Diagnosi

Ricerca del gonococco nelle secrezioni, con colorazione blu di metilene e gram (negatività),

in sede intracellulare (macrofagi e PMN). Se si trova, si fa isolamento colturale e

identificazione del sierotipo con anticorpi monoclonali.

Terapia

Tetraciclina a 2 g/die per 7 giorni.

I casi resistenti con Spectinomicina 2-4 g IM in singola dose.

In Italia non esistono attualmente ceppi resistenti.

Oggi l’infezione è ben controllata e la terapia è efficace, e le complicanze, soprattutto la

sterilità, sono molto poco frequenti.

Infezioni da cocchi di riscontro comune

Flemmone: chiamato anche cellulite, è un processo infettivo che interessa il derma profondo

e soprattutto l'ipoderma. Comunemente diffuso gli arti inferiori, e nei diabetici, inizia con una

placca eritematosa con linfoadenite dolorante e bolle. Il decorso prevede l'ascessualizzazione

della placca, che deve essere svuotato: nelle fasi iniziali può essere sufficiente la terapia

antibiotica.

Ostiofollicolite: pustole situate attorno allo sbocco di un follicolo pilifero, centrate quindi da

un pelo. Si forma pus senza passare attraverso gli stadi bollosi. Compare a tutte le età, nella

barba, nel cuoio capelluto, o nelle gambe delle donne che praticano la rasatura. La terapia

antibiotica locale contro lo stafilococco è di solito efficace.

Follicolite profonda: condizione di infiammazione di tutto il follicolo e della regione

circostante, secondaria ad una infezione da stafilococco. Ci può essere un infiltrato

granulomatoso, con un andamento in genere cronico e recidivante. In genere non colpisce il

cuoio capelluto, ma se lo fa dà origine ad un'alopecia cicatriziale.

Foruncolo: infiammazione attorno al follicolo acuta a carattere suppurativo e necrotico,

profonda fino all'ipoderma. È comune della pubertà, e inizia con un nodulo duro e dolente,

eritematoso, che ha alla sommità una pustola, la quale spesso si rompe lasciando fuoriuscire il

pus. I foruncoli possono essere isolati oppure raggruppati insieme (nel qual caso si chiamano

favo), e sono più frequenti nel volto nel collo e nelle braccia. Diabete alcolismo e obesità sono

considerati fattori predisponenti.

Pseudofollicoliti: nei soggetti con capelli crespi, volte, si possono creare delle infiammazioni

da corpo estraneo dovute ad un pelo molto curvo che rientra nella cute subito dopo la

fuoriuscita dall'ostio. Queste infiammazione si possono verificare anche negli arti inferiori di

donne che praticano la depilazione a strappo.

Idrosadenite: fenomeno infiammatorio cronico che va incontro a colliquazione e cicatrice

deformante, che colpisce le aree ricche di ghiandole sudoripare apocrine.

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Infezioni da cocchi

Erisipela

Importante processo infettivo acuto che interessa il derma profondo e anche l'ipoderma, con

una frequenza decisamente in aumento degli ultimi anni, a causa della diffusione delle

resistenze agli antibiotici nei batteri. L'esordio è improvviso, acuto, con febbre brividi e

malessere generale, che a volte nei bambini possono associarsi a convulsioni e dell'anziano a

stato stuporoso. La lesione principale è una chiazza molto eritematosa, rilevata, a bordi netti

con superficie liscia e sottile. Negli arti inferiori però si possono avere frequentemente bolle, e

zone necrotiche. Talvolta processo si sposta da un punto all'altro (erisipela migrante), che il

decorso è variabile, con possibilità di complicazioni gravi soprattutto livello renale e della

milza, ma anche forme lievi a risoluzione spontanea. Il responsabile è lo streptococco beta

emolitico di gruppo A, favorito dalla stasi linfatica per la localizzazione gli arti inferiori, e dal

diabete per la localizzazione al volto. È possibile fare una diagnosi clinica ma bisogna

distinguere l'erisipela dall'eritema nodoso, dove manca la febbre e altre manifestazioni

sistemiche. Se il processo interessa la gamba può entrare in dialisi differenziale con la

trombosi o la gotta acuta.

Terapia: cefalosporine e macrolidi, di solito rapidamente efficaci. A lei e se il trattamento

però si può avere un rapido peggioramento del quadro clinico, perché si verifica una

particolare reazione detta reazione di Herxheimer, dovuta alla liberazione di tossine prodotte

dalla lisi batterica.

Una possibile complicazione è la fascite necrotizzante, una pericolosa condizione che

normalmente si verifica solo in soggetti con scadenti condizioni generali, con una evoluzione

drammatica verso la necrosi dei piani muscolari e la complicazione in setticemia e tossiemia.

L'utilizzo di FANS per il trattamento dell'erisipela può favorire questa complicazione.

Patereccio

E' una infezione stafilococcica della parte prossimale dell'unghia, di solito secondaria a

piccoli traumi oppure ad una infezione cronica delle unghie. Si identifica per l'edema della

valigetta, che diventa gonfia e dolente, e presto si forma una sacca di pus e il dorso. Per il

trattamento sono indispensabili l'incisione e il drenaggio dell'ascesso.

Impetigine volgare

Si tratta di una malattia molto contagiosa, provocata da cocchi, di cui si distinguono due

forme:

- Forma bollosa: provocata dallo stafilococco del fago II

- Non bollosa: del ceppo A nefritogeno dello streptococco

La forma non bollosa e epidermica, è comune in estate anche se piccole epidemie si possono

verificare in ogni stagione, di solito negli asili e nelle comunità. La lesione più comune è una

piccola vescicola, subcornea, molto fragile, con un alone eritematoso. Si rompe facilmente

che fa fuoriuscire un liquido giallo marrone, e successivamente si forma una crosta. La

lesione si estende in periferia, senza che si osservi una remissione della bolla iniziale. Le sedi

più colpite sono il volto e gli arti, e alcune zone dove possono esserci punture di insetti,

traumi, o infezioni da scabbia, possono ripetere le lesioni dell'impetigine. Normalmente sono

risparmiate le mucose e il palmo delle mani e la pianta del piede. Istologicamente la bolla è

costituito da un distacco sub corneo, che si riempie di neutroni e batteri. Il contatto con la

terra, con la sabbia marina e il clima caldo umido, sono considerati fattori predisponenti.

Spesso questa malattia può essere una complicazione della dermatite atopica, anche se non

sempre facile distinguere le lesioni dell'impetigine da quelle della malattia di base.

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Una complicazione grave dell'impetigine, o meglio della presenza di gruppi nefritogeni di

streptococchi, può essere la glomerulonefrite post invettiva, compare media dopo una latenza

di 18-21 giorni. Nella forma bollosa, invece, l'esordio è caratterizzato da una bolla sub cornea

di un diametro di qualche centimetro, relativamente più resistente, e tutto il corpo può essere

interessato, inclusi i piedi e le mani. Essendo una infezione da stafilococchi, non si hanno

complicazioni di tipo renale o reumatologico, ma si può avere una temibile necrosi

epidermica stafilococcica del lattante, detta anche sindrome della cute ustionata, dovuta alla

tossina TSST-1 dello stafilococco.

Infezioni da lieviti

Pityriasis versicolor

Micosi comunissima causata dalla Malassezia furfur (prima chiamata Pityrosporum ovale)

che è un fungo dimorfico, saprofita lipofilo della cute normale, particolarmente nei

periodi/climi caldo-umidi. La sua incidenza è in aumento, anche se il contagio non è per

contatto come per gli altri funghi. Colpisce selettivamente dopo la pubertà.

Clinicamente si distinguono 4 forme:

1. pigmentata: chiazze ovalari di varie dimensioni lievemente desquamanti, color

caffellatte, localizzate a tronco, collo e radice degli arti ma anche al cuoio capelluto;

danno una debole fluorescenza giallastra alla luce di Wood

2. leucodermica: chiazze depigmentate rispetto alla cute circostante, non desquamanti né

pruriginose; non fluorescenti in quanto disabitate dal fungo; tende a comparire verso

fine estate e a scomparire in inverno

3. eritematosa: più rara, si accompagna anche a prurito

4. atrofica: chiazze del colore della cute ma coperte da epidermie assottigliata, per effetto

dell’impropria applicazione topica di corticosteroidi

E’ probabile che le lesioni insorgano per l’aumento della popolazione cutanea del fungo per

effetto di fattori come l’idratazione e l’aumento della temperatura cutanea e forse per la

variazione di composizione del film lipidico cutaneo.

La forma leucodermica è dovuta a ceppi del fungo dotati di endotossine melanocitotossiche

che impediscono l’abbronzatura della chiazza, anche se il sole nel frattempo ha già distrutto il

fungo.

La forma eritematosa invece probabilmente dipende da una reazione di ipersensibilità al

fungo.

La diagnosi è facile per la forma pigmentata mentre la varietà leucodermica pone problemi

soprattutto per la sua negatività microscopica (chiazza disabitata). Va distinta pertanto dalla

vitiligine (circondata da cute più scura della norma) e dalla lebbra tubercoloide (in cui però

c’è anestesia termo-dolorifica dell’area depigmentata). La pitiriasi alba infine ha margini più

sfumati.

Candidosi superficiali

Candida albicans è un saprofita del canale gastroenterico e pertanto la sua presenza sulla cute

è effimera in quanto non può sopravvivere, a meno di particolari condizioni di idratazione

dello strato corneo o di presenza di glucosio nel sebo e nel sudore ( motivo per cui i diabetici

sono particolarmente suscettibili alle infezioni da Candida). Le candidosi superficiali sono

ubiquitarie anche se sussistono differenze a seconda dei tipi: ad es. l’intertrigine è più

frequente nei climi caldi, le onicopatie in quelli freddi. Le categorie più colpite sono i bambini

e gli anziani. L’intertrigine è un’affezione tipica di soggetti immunocompetenti ma diabetici

e/o obesi: è una lesione pruriginosa delle pieghe cutanee, su cui si ha macerazione e

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formazione di ragadi, circondata da eritema desquamante e più in periferia da poche pustole

disseminate. Le pieghe più spesso interessate sono quelle della bocca (cheilite angolare),

quelle interdigitali, quelle ungueali (perionichia micotica), ascellari, sottomammarie, inguinali

e il solco balano-prepuziale (segno molto sospetto di diabete scompensato). Inoltre la Candida

è responsabile di alcune forme di dermatite da pannolino nei lattanti.

La vaginite da candida è possibile oltre che nelle donne diabetiche anche in quelle gravide o

sottoposte a terapia estrogenica, in grado di modificare qualitativamente il secreto vaginale. Si

manifesta con prurito, leucorrea e secrezioni “a ricotta”. Non è per forza una malattia a

trasmissione sessuale in quanto il fungo può arrivare dal retto (infezione endogena). La

patogenesi è legata alla forma a Y della Candida che prolifera sulla cute eccessivamente

idratata e produce una tossina in grado di dare una dermatite eritemato-pustolosa, che viene

poi perpetuata da batteri G- come E.coli, Proteus e Pseudomonas. Solo negli immunodepressi

o gravemente neutropenici la Candida invade la mucosa orale (mughetto) e i visceri interni: il

mughetto può non destare allarme solo nel bambino, che attraversa una fase di

immunodeficienza transitoria.

Infezioni da Chlamydie

Le Chlamydie sono batteri piccoli, parassiti intracellulari obbligati che perciò non crescono

nei normali terreni di coltura ma hanno bisogno di colture cellulari.

Esistono in 2 forme:

Corpo elementare: forma extracellulare infettante

Corpo reticolare: forma intracellulare non infettante

La Chlamydia Tracomatis è un patogeno esclusivamente dell’uomo in cui può determinare

diversi tipi di infezione.

Linfogranuloma venereo

Causato da sierotipi L1, L2, L3. E’ una malattia comune nei Paesi tropicali, di incubazione di

3-4 settimane. Inizia con un lesione ulcerativa, rossa e non dolente, localizzata alla sede di

inoculo (il solco balano prepuziale nell’uomo e le grandi labbra o la vagina della donna), che

scompare senza traccia. Dopo pochi giorni compare una linfadenite inguinale, inizialmente

monolaterale poi bilaterale, spesso associata a linfangite. I linfonodi inguinali quindi

confluiscono in un piastrone bilobato rosso-cianotico che va incontro a colliquazione centrale

e si apre in superficie tramite fistolizzazione con fuoriuscita di materiale purulento e

brunastro. Nel maschio si possono compromettere i linfonodi iliaci e realizzare un imponente

edema del pene e dello scroto, nella donna e negli omosessuali si possono compromettere i

linfonodi anorettali, con formazione di un edema duro del perineo (estiomene). Si tratta con

tetracicline 2g/die per tre settimane. Gli esiti stenotici a carico del retto si trattano

chirurgicamente.

Altre infezioni da Chlamydie

Sierotipi K e D danno uretrite non gonococcica o vulvo-vaginite, con epidemiologia tipica e

una diffusione circa due volte maggiore dell’infezione gonococcica. Nell’uomo si ha una

uretrite di modesta entità, che compare a volte dopo la gonorrea (uretrite post-gonococcica)

per la contemporanea inoculazione dei due batteri, dei quali la clamidia ha il periodo di

incubazione più lungo. Le complicanze sono al solito l’epididimite e la prostatite. Nella donna

si ha leucorrea, disturbi della cervice e perdite ematiche intermestruali. Le complicanze

possono essere gravi e sono una delle prime cause di MIP, fino alla peritonite pelvica. La

terapia si basa su azitromicina 1 g per os in dose singola.

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Leishmaniosi

Affezioni cutanee e viscerali, di diversi tipi, causate da un protozoo (Tripanosoma

Leishmania). Il ciclo vitale del parassita (che esiste in varie forme, ma non ci frega un

accidente) parte nel cane, che è il serbatoio naturale come amastigote, poi viene trasferita ad

un dittero della specie Phlebotomus (una zecca) nell’intestino del quale si ha la

trasformazione a mastigote, la forma ingettante. Essa si trasmette all’ospite umano (o ad un

altro cane) sia con la saliva della puntura che con le feci, che entrano in contatto con la ferita

quando l’insetto viene schiacciato.Nell’uomo i macrofagi catturano il protozoo e lo

presentano ai T, sviluppando l’immunità cellulare, che è importante per la successiva

evoluzione della malattia. L’infezione dura di solito 4 mesi, e nei soggetti immunocompetenti

si riduce alla forma localizzata nel sito di infezione (leishmaniosi cutanea localizzata o

“bottone d’Oriente”, mentre nei soggetti anergici i macrofagi disseminano il parassita dando

luogo alla forma cutanea diffusa o alla forma sistemica viscerale (Kala-Azar).

Leishmaniosi cutanea localizzata:

Il bottone d’oriente è una forma nodulare di circa 1 cm, indolente, che si presenta nelle parti

scoperte dove è avvenuto l’inoculo, ricoperto di una squama aderente di colore giallo-rosso,

che quando si stacca lascia sotto di se dei fittoni cornei (segno di Montpellier). Col tempo si

ulcera al centro e compare un alone eritematoso. Di solito, nel 95% dei casi, va incontro alla

guarigione spontanea. Ci possono essere delle varietà meno comuni.

Kala-Azar:

Nei soggetti con una scarsa immunocompetenza l’infezione si estende in forma sistemica con

febbre, splenomegalia, pancitopenia e ipergammaglobulinemia. La lesione è una papula

eritematosa a cui segue una pigmentazione scura e secchezza diffusa della cute (il nome della

malattia significa “febbre nera”).

Leishmaniosi cutanea diffusa:

Endemica in India, questa forma segue il Kala-Azar dopo 1-3 anni dalla guarigione, e si

manifesta con lesioni diffuse, infiltrative, o con noduli localizzati soprattutto al viso, che

assume un aspetto leonino simile alla lebbra.

Leishmaniosi mucocutanea:

Condizione del centro e del sud America, con localizzazione alle mucose nasali. Si può

diffondere in questa sede sia per via ematogena, sia per il cattivo trattamento di lesioni

cutanee preesistenti.

Istologicamente, nella forma bottonosa il quadro è granulomatoso, mentre nelle forme da

anergia si ha una diffusione dei macrofagi per tutto l’organismo, ed essi contengono nel

citoplasma migliaia di batteri.

La terapia delle forme localizzate è una iniezione intralesionale di antimoniato di N-

metilglucamina al 30%, in 6-7 sedute settimanali. Per le forme viscerali e diffuse è utilizzabile

l’itraconazolo per via orale.

Lebbra

La lebbra è una malattia infettiva cronica con interessamento della cute e del sistema nervoso

periferico. E' endemica in molti paesi tropicali, e sebbene il contagio sia facile, lo sviluppo

della malattia dipende principalmente dalle condizioni immunitarie del soggetto e si può avere

anche a molti anni di distanza dal contagio. 37

Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

Clinicamente il quadro è molto vario, e l'unico sistema attendibile per valutare la presenza in

circolo del batterio, e quindi la probabilità di sviluppare la malattia, è il test con la reazione

intradermica di Mitsuda, che funziona in maniera simile a quello alla tubercolina per la TBC.

La lebbra clinicamente manifesta può assumere uno spettro di quadri clinici compresi fra due

forme cliniche:

- la Lebbra Lepromatosa (LL)

- la Lebbra Tubercoloide (TT)

Nella prima la reazione immunitaria è negativa, indicando un deficit grave dell'immunità

cellulomediata, mentre nella seconda è invece intensamente positiva.

Avremo quindi due quadri clinici principali:

Nella lebbra Lebbra Lepromatosa LL si hanno lesioni multiple, talvolta che coinvolgono tutta

la cute, nodulari a margini sfumati. L'aspetto principale è quello di noduli duri, che a volte

possono essere estesi a tutto il volto e dare un aspetto così detto "leonino". I nervi sono

palpabili come cordoni duri, ma la sensibilità può essere conservata. Essendo questa forma

associata d'un deficit dell'immunità, si ha il massimo della presenza dei batteri nelle lesioni.

Nella Lebbra Tubercoloide TT, che si osserva solo in zone endemiche, si hanno lesioni

ipopigmentate, simbolo multiple con bordi lievemente rilevati, e una perdita precoce della

sensibilità dolorifica. Le lesioni assumono un aspetto tipicamente granulomatoso, in quanto la

reazione immunitaria è la manifestazione prevalente. In mezzo queste due forme esiste una

notevole quantità di quadri clinici intermedi a volte di diagnosi ardua. Il quadro è complicato

dalla possibilità di presenza di reazioni leprose. Queste possono essere distinte in tipo 1 (che

si verificano in corso di lebbra di tipo intermedio e che consistono in un'aria utilizzazione

delle lesioni presistenti, talora con ulcerazioni delle stesse), e in tipo 2 (che si verificano in

corso di lebbra del tipo LL, e consistono nella comparsa di eritemi nodosi). A lungo termine il

danno neurologico diventa la componente principale, a essi hanno dita a "salsicciotto" e

paralisi in flessione degli arti ma anche disturbi alla visione per la paralisi dei muscoli oculari.

Dal punto di vista patogenetico, nelle forme ad alta immunità le lesioni hanno un aspetto

granulomatoso, mentre in quelle con deficit immunitario le lesioni sono schiumose e

colliquate. Nel primo caso di macrofago distrugge il batterio, e la reazione si forma in sede

con un granuloma, mentre nel secondo caso e macrofago è incapace di distruggere il bacillo e

lo dissemina per tutto il corpo. La mancanza dell'immunità cellulare, determina l'attivazione

dell'immunità umorale, e questo può essere visto attraverso la produzione di anticorpi, che

possono provocare una vasculite da IC. Le diagnosi viene fatta per la presenza di lesioni

caratteristiche e di anestesia dolorifica e termica, mentre la terapia si avvale di un presidio

politerapeutico comprendente rifampicina, dapsone e clofazimina. Per le reazioni leprose si

possono utilizzare antinfiammatori.

Lesioni elementari della cute

Le malattie dermatologiche si manifestano con una serie limitata di lesioni elementari che

possono essere mono- o polimorfe sin dall’esordio o nel corso dell’evoluzione della malattia.

Tali lesioni si dividono in:

primitive: sono la diretta espressione del processo patologico cutaneo; comprendono macule,

papule, placche, pomfi, vescicole, bolle, noduli

secondarie: rappresentano la fase evolutiva delle precedenti; includono croste, escoriazioni,

esulcerazioni, ulcere, ragadi e cicatrici

primitivo secondarie

Lesioni primitive 38

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Macule

Eritematose

Viraggio del colore della pelle verso il rosso. Scompare con la semplice digitopressione

poiché la pelle ha una circolazione di tipo terminale e, a seconda delle modalità con cui

ricompare si distingue in:

- attivo: ricompare dal centro alla periferia ed è dovuto alla vasodilatazione dei capillari

arteriosi

- passivo: ricompare dalla periferia ed è dovuto alla dilatazione delle venule (livedo a frigore)

- misto: comparsa dal centro e dalla periferia con formazione di un anello chiaro visibile per

qualche istante; è dovuto alla vasodilatazione di arteriole e venule.

L’eritema guarisce con completa restituito ad integrum, passando per una desquamazione

dovuta all’aumento del turnover cellulare (l’unica eccezione in questo senso è rappresentata

dall’eritema roseolico sifilitico, che non desquama).

Si hanno diversi tipi di eritema:

- morbilliforme

- scarlattiforme

- roseoliforme (misto, rosso chiaro, a grandi chiazze ai lati del torace)

Gli eritemi indotti dalla neoangiogenesi capillare scompaiono solo parzialmente con la

diascopia e sono rosa-rossi: un esempio è costituito dagli angiomi piani.

Un difetto di vascolarizzazione causa invece una macula anemica, che è tipicamente bianca,

piccola e con contorni mal distinguibili.

Emorragiche

Sono prodotte dalla diffusione dei globuli rossi nella cute e nelle mucose. Hanno un colore

variabile dal rosso-viola al verde-giallo fino al bruno, in rapporto allo stato di degradazione

dell’emoglobina. Non scompaiono alla diascopia e si distinguono sulla base delle dimensioni

via via crescenti in:

- petecchie: lesioni del calibro di una lenticchia

- ecchimosi: grandi come un palmo

- soffusioni

Pigmentarie

Causate o da un’iperproduzione di pigmento melanico o da eccessiva introduzione di

pigmenti eterologhi (tatuaggi). Possono essere:

- iperpigmentate: acquisite (cloasma gravidico, dovuto all’accumulo di colesterolo nel palmo

delle mani) oppure congenite (alcuni nevi)

- ipopigmentate: congenite (albinismo) o più spesso acquisite (varietà di condizioni, tra cui

vitiligine, pitiriasi alba, lebbra)

Pomfo

Area rilevata solido-circoscritta pruriginosa e fugace (non permane mai più di 24h), di colore

bianco-porcellana o rosa-rosso. E’ dovuto ad edema dermico, tipico dell’orticaria e della

reazioni cutanee allergiche, e a vasodilatazione capillare. È circondato da un bordo iperemico

mentre al centro è bianco perché la pressione è maggiore. Nell’orticaria basta una leggera

abrasione nella cute per sviluppare un pomfo, attraverso la degranulazione dei mastociti

indotta dalla pressione.

Vescicola

Rilevo solido circoscritto formato da una cavità contenente liquido. Sono prodotte da un

essudato di provenienza dermica che produce rottura dei desmosomi (vescicole spongiotiche

dell’eczema) oppure da un danno diretto cheratinocitario, con un afflusso secondario di

essudato. Può essere intraepidermica, e in tal caso il tetto è fragile, oppure dermo-epidermica,

più resistente, tipica dell’infezione erpetica, che produce degenerazione balloniforme e quindi

lisi cellulare. Il contento però può suppurare e in tal caso si parla di pustola. Lo zoster invece

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forma vescicole a grappolo lungo il decorso di un nervo: esse possono confluire in bolle.

L’interessamento è quasi sempre asimmetrico e monolaterale.

Pustola

Come la vescicola, ma con contenuto purulento; può presentare al centro un pelo e in tal caso

è detta pustola follicolare ed è tipica dell’acne, altrimenti è detta extrafollicolare.

Bolla

Come la vescicola ma di dimensioni maggiori, con contenuto sieroso o emorragico. Può

trovarsi entro l’epidermide, come nel pemfigo, e in tal caso non è mai emorragica perché

l’epidermide non possiede vasi, oppure dermo-epidermica. Quelle epidermiche si formano per

un alterazione dei desmosomi causate da flogosi immunitaria (acantolisi come nel caso del

pemfigo), oppure per afflusso di essudato demico (dermatite da contatto), oppure per un

danno cheratinocitario diretto (alcuni casi di dermatite irritativa da contatto). Le bolle

dermiche invece si formano per alterazioni delle cellule basali della lamina lucida e delle

strutture sublaminari, come avviene nelle epidermolisi bollose. L’intraepidermica insorge

quasi sempre senza eritema, è flaccida e ha un tetto sottile e traslucido. Le dimensioni sono

0,5-1 cm: quelle più grandi sono dette flittene e si ritrovano nelle ustioni di secondo grado.

L’evoluzione è ad erosione o crosta, più raramente riassorbimento con desquamazione.

Papula dermica

Lesione prodotta da un aumentato spessore dell’epidermide o da infiltrato dermico o entrambe

le cose (papula dermoepidermica). Dimensioni di solito inferiori a 1 cm, forma, colorito e

numero assai variabile; consistenza parenchimatosa. Compaiono in numerose malattie, come:

- sifilide secondaria papulosa

- lichen ruber planus: lascia lesioni pigmentarie permanenti

- mastocitosi papulosa: infiltrazione mastocitaria che produce papule marroncine (per la

maggior presenza di sangue) e soggette a reazione eritematosa e pruriginosa se vengono

grattate, poiché si scatena la liberazione di istamina dai mastociti. Inoltre possono essere

digitiformi (come i papillomi e le verruche volgari) oppure estendersi alla periferia con

aspetto ad anello (es. granuloma anulare). Di solito guariscono senza lasciare esiti: nella fase

evolutiva possono accompagnarsi a desquamazione (tipica quella periferica delle papule

luetiche che produce il cosiddetto collaretto di Biett).

Nodulo

Rilievo solido-circoscritto a localizzazione dermica o dermo-epidermica, di consistenza duro

elastica e dimensioni nettamente maggiori rispetto a quelle di una papula (> 0,5 cm). Possono

anche confluire a formare una placca. L’infiltrato può essere di natura infiammatoria o

neoplastica. I primi hanno evoluzione acuta o cronica ed evolvono verso la sclerosi

cicatriziale, oppure possono guarire senza esiti permanenti. Il nodulo tumorale è detto anche

freddo perché non presenta segni di flogosi, come dolore ed eritema; inoltre tende ad

accrescersi in breve tempo e ad esulcerarsi. Un nodulo freddo merita di essere indagato

ulteriormente. I noduli infiammatori invece possono essere infettivi (leishmaniosi cutanea)

oppure no (sarcoidosi, LES). Anche il foruncolo è un tipo particolare di nodulo, colliquante

all’interno, ed è tipico dell’acne giovanile.

Nodosità

Rilievo solido-circoscritto localizzato nel derma profondo (ipoderma), delle dimensioni di un

uovo di piccione. È sempre di natura infiammatoria e si ritrova nell’eritema nodoso e nella

sifilide terziaria (gomme luetiche).

Placche

Lesioni rilevate a prevalente sviluppo in larghezza piuttosto che in altezza o in profondità, con

limiti ben distinguibili. Spesso derivano dalla confluenza di più papule (psoriasi). Altra

condizione in cui si ritrovano placche è l’eczema, in cui il ripetuto grattamento provoca

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

proliferazione cheratinocitaria e ispessimento dello spessore corneo e dermico (cute a

corteccia d’albero).

Vegetazioni

Lesioni rilevate, a varia base d’impianto. Si distinguono in:

- condilomi

- cheloidi cicatriziali

- papillomi

Se i condilomi si appiattiscono vengono chiamati erroneamente condilomi piani: in realtà il

condiloma piano è solo la papula della sifilide secondaria. Sono più frequenti nei maschi e

sono soggetti a sanguinamento per traumatismo continuo nelle zone esposte.

Lesioni secondarie

Croste

Prodotte dalla rottura di vescicole-bolle o dalle evoluzione di soluzioni di continuo della cute

(come escoriazioni, erosioni, ulcere e ragadi). Colore giallastro-bruno, a seconda del tipo di

essudato della lesione da cui derivano. Sono materialmente costituite da un conglomerato di

liquido organico e detriti cellulari presenti sulla superficie cutanea. Si riscontrano anche nello

zoster, varietà necrotica.

Soluzioni di continuo

- Escoriazioni: interessa epidermide e strati superficiali del derma; spesso lineari e di

natura traumatica, per es. da grattamento, oppure spontanee (in tal caso si parla di

esulcerazione), come nel sifiloma primario.

- Erosioni: susseguenti alla rottura di vescicole, bolle o pustole, interessano solo

l’epidermide e guariscono senza esiti.

- Ulcere: lesioni profonde che interessano anche derma e talvolta ipoderma, con scarsa

tendenza alla guarigione e alla cicatrizzazione (quando è in fase di guarigione viene

chiamata piaga); successive a traumi o neoplasie o processi flogistici o insufficienza

vascolare, lasciano cicatrici.

- Ragadi: interessano l’epidermide e talvolta anche il derma; situate soprattutto a livello

delle pieghe cutanee (commessure labiali, pieghe anali, regioni palmoplantari e

capezzoli).

Cicatrici

Neoformazione prodotta da un accumulo di collagene come risultato di un processo riparativo

di una soluzione di continuo della cute con perdita di sostanza o avvenuto per seconda

intenzione (cioè dopo soprainfezione della ferita). Inizialmente sono rosee e leggermente

rilevate, poi il processo di sclerosi le trasforma in piatte, biancastre e dure. I cheloidi sono

cicatrici rilevate, ovalari o cordoniformi, con ramificazioni simili alle chele di un granchio

molto ben delimitate, di superficie liscia ma dolenti o pruriginosi. Hanno evoluzione cronica e

in questo si differenziano dalla cicatrice iperplastica, che compare precocemente ma

regredisce spontaneamente nell’arco di 8-12 mesi, senza recidive.

Lesioni primitivo-secondarie

Squame

Agglomerati lamelle cornee disposte sulla superficie cutanea, di dimensioni variabili da

pitiriasiche a fogliacee e più o meno tenacemente adese. Possono stratificarsi e diventare

spesse anche 2-3 mm (psoriasi) o anche fino a 10 cm. Anche il colore è variabile dal bianco

delle psoriasi al grigiastro dell’ittiosi comune al nero dell’ittiosi X-linked.

Sclerosi

Indurimento circoscritto o diffuso del derma o anche del pannicolo sottocutaneo, con aspetto

secco, atrofico e alopecico della cute, che appare simile alla porcellana. Causate dalla

deposizione di collagene con diminuzione o scomparsa degli annessi cutanei e dei vasi

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

dermici, ma non susseguenti a eventi traumatici e soluzioni di continuo della cute bensì a

processi infiammatori.

Atrofia

Riduzione di spessore della cute con scomparsa degli annessi normalmente presenti. Può

essere spontanea o cicatriziale.

Vi sono poi due lesioni che sono praticamente patognomoniche della malattia di base:

- cunicolo: piccola galleria di 1 mm di larghezza e 7-8 mm di lunghezza ricavata

nell’epidermide, coperta dalla parte superficiale dell’epitelio; all’estremità sta la

femmina dell’acaro

- scutolo: piccola formazione a scodella, fatta dalle ife del fungo Tinea f. Sono grandi 3-5

mm, di colore giallo zolfo, rilevate ai bordi e depresse al centro dove di solito c’è un

capello.

Se lo si strappa la lesione sanguina facilmente.

Lesioni da basse temperature

Comprendono:

• congelamento

• eritema pernio

• fenomeno di Raynaud, acrocianosi e livedo reticularis

• orticaria a frigore

Eritema pernio o geloni

I geloni colpiscono in prevalenza donne giovani e bambini soprattutto se soffrono di

alterazioni di tipo vasospastica della vascolarizzazione distale come acrocianosi.

Sono colpite caratteristicamente mani, piedi, orecchie e ginocchia soprattutto nei periodi di

temperatura fredda e di cambiamento di temperatura. Le lesioni sono caratterizzate da

intumescenze rosso-violacee a superficie tesa e lucente, fredde, che determinano prurito e poi

dolore. Si verifica infatti eritema passivo con congestione ed edema che quando sono molto

intensi determinanola formazione di flittene siero-emorragiche quindi ulcere e formazione di

un escara. La causa scatenante è il freddo soprattutto se umido che determina stasi.

Spesso la cute intorno alle lesioni è sudata come anche nell’acrocianosi a causa dell’iperidrosi

e ciò fa pensare che vi sia anche una componente emotiva nell’eziopatogenesi di questa

patologia. Nei casi di eritema pernio intenso e recidivante è opportuno fare analisi volte ad

escludere patologie sistemiche di cui questo è una manifestazione come LES e ipotiroidismo.

La terapia locale deve essere soprattuto preventiva consigliando di asciugare bene le mani

dopo i lavaggi, di proteggerle dal freddo, applicare prima dell’esposizione al freddo pomate o

unguenti grassi o vasodilatatori per via sistemica (escina, pentossifillina).

Congelamento

Si manifesta in seguito all’azione locale delle base temperature soprattutto nelle zone non

protette da indumenti (mani, orecchie, naso) o per contatto di materiale molto freddo come,

neve, ghiaccio o acqua fredda.

Possiamo distinguere 3 gradi:

1. grado: reazione vasocostrittuva con paalore, anestesia locale, difficoltà nei movimenti, che

lascia il posto ad iperemia passiva per vasodilatazione con insorgenza di eritema pernio.

2. grado: compaiono flittene sierose o sieroemorragiche per l’accentuarsi dell’edema e

ulcerazioni.

3. grado: si hanno occlusioni vasali per trombosi da agglutinazione delle emazie che

determina necrosi fino alla gangrena con formazione di un escara la cui eliminazione porta

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

alla formazione di una piaga che ripara con cicatrici retraenti (il riassorbimento di prodotti

tossici dalle zone di gangrena può determinare complicanze renali).

La terapia consiste nel riscaldare la zona interessata con acqua calda a 37° e utilizzare

vasodilatatori, se la lesione è già organica è necessario l’utilizzo di eparina e destrano che

riducono la trombosi intravascolare, nei casi gravi viene fatta una escarectomia (l’escara però

si deve demarcare da sola cioè deve essere eliminata come corpo estraneo).

Leucoplasia – leucocheratosi

Benché sia invalso l'uso del termine leucoplasia per indicare qualsiasi papula o placca

biancastra delle mucose non eliminabile con il raschiamento, si dovrebbe riservare questa

denominazione a forme particolari di carcinoma in situ delle mucose, che presentino

cheratinociti atipici gli strati inferiori dell'epitelio. Nella leucocheratosi invece non ci sono le

atipie cellulari. In entrambi i casi il colore biancastro deriva dalla presenza anomala di cellule

corneificate. I fattori di rischio più importanti sembrano essere il tabacco e l'alcool, specie se

associati.

Clinica

La lesione inizia una piccola papula biancastra asintomatica che può eventualmente

progredire a una placca o a un nodulo irregolari, con superficie verrucosa; l'eventuale

comparsa di ulcerazione e sanguinamento indica la probabile trasformazione a neoplasia

invasiva, la quale infiltra il derma e metastatizza assai rapidamente. La sede preferenziale è la

mucosa orale, l'età di maggiore insorgenza è a partire dalla quinta decade di vita. La diagnosi

di certezza è solo istologica: lesioni biancastre della mucosa orale di altro tipo sono la

leucocheratosi, il nevo bianco spongioso e la discheratosi congenita. Nel caso della

leucocheratosi ricercare sempre cause di frizione cronica, come apparecchi protesici e denti

malocclusi, che producono lesioni di forma peculiare lineare; dopo aver rimosso tali cause di

verificare se la lesione regredisce spontaneamente. Il lichen planus può produrre lesioni orali

simili, ma esse di solito sono multiple, simmetriche, reticolate o a spruzzo di calce e

accompagnate da lesioni cutanee simili. La distinzione con la candidosi cronica iperplastica

può essere fatta invece solo sul piano istologico. La leucoplasia orale villosa (EBV-relata),

compare esclusivamente nei malati di Aids.

Terapia

Eliminare i fattori predisponenti induttivi e fare controlli periodici prolungati. Al minimo

accenno di variazione morfologica fare un'escissione radicale, oppure usare in alternativa la

diatermocoagulazione e la crioterapia.

Lichen ruber planus

È una dermopatia a decorso cronico recidivante che colpisce spesso individui ansiosi.

È una malattia autoimmune in cui un processo citotossico mediato dai linfociti T attacca e

distrugge i cheratinociti dell’epidermide o del pelo o delle unghie. Nei casi associati a epatite

virale cronica probabilmente i cheratinociti esprimono epitopi in comune con gli epatociti

danneggiati dal virus. L’infiltrato linfomonocitario supera il confine dermoepidermico e

disgrega lo strato basale determinando i cosiddetti scollamenti dermoepidermici talvolta

responsabili della formazione di bolle. Vi è associazione anche con la colite ulcerosa e con la

cirrosi biliare primitiva. È caratterizzato da papule rosso-lilla di 1-2 mm depresse al centro

lucide e rotondeggianti che tendono a confluire assumendo una forma poliedrica a formare

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

delle placche con alone eritematoso periferico. Le papule in genere sono intensamente

pruriginose. Sulle lesioni si osserva una accentuazione dei solchi di superficie fino a costituire

un reticolo caratteristico a trame bianche dovuto ad ipercheratosi che si evidenzia soprattutto

con il trattamento con alcol o vasellina che opacizza e umidifica le lesioni o nella mucosa

orale che è già umida. Caratteristico è l’aspetto a foglia di felce (riga biancastra con numerose

ramificazioni) a livello della mucosa orale o geniena. Le papule successivamente si

appiattiscono ed assumono un tipico colore bruno seppia, si ha quindi la restitutio ad integrum

tranne che nel cuoio capelluto in cui si verifica alopecia cicatriziale (mentre i peli delle altre

parti del corpo ricrescono). La localizzazione è quella opposta alla psoriasi cioè

prevalentemente sulle superfici flessorie e soprattutto sulle superfici sottoposte a traumi o

agrattamento, infatti è positivo l’isomorfismo reattivo. Possono colpire anche le gambe e le

caviglie dove hanno un aspetto verrucoso con molta ipercheratosi (lichen verrucoso). A volte

le lesioni assumono un aspetto anulare (lichen anulato) e si manifestano soprattutto nei

genitali maschili. Le semimuse e le mucose orale (guance, labbra,lingua) e genitale (glande e

vestibolo della vagina) sono spesso interessate. Possno essere interessate anche le unghie con

formazione di solchi longitudinali sulla lamina ungueale che si frammenta si atrofizza e si

distacca. Raramente si può osservare il cosiddetto lichen bolloso in cui sulle papule

compaiono vescicole che si trasformano in bolle a contenuto sieroso o siero-emorragico per

l’emorragia da rottura dei capillari che si verifica in corso di scollamento del derma. Il lichen

follicolare cheratosico-atrofizzante è caratterizzato da ipercheratosi del follicolo e si risolve

con alopecia cicatriziale. La terapia si basa su cortisonici o acido retinoico insieme ad una

terapia topica con riducenti che riducono l’infiltrato.

Lupus Eritematoso Sistemico

Malattia ad eziologia sconosciuta con lesioni tissutali e cellulari provocate da auto anticorpi

anti DNA e deposizione di immunocomplessi. Colpisce le donne 9:1 nell’età fertile. I

meccanismi immunopatogenetici sono:

• attivazione policlonale e antigene-specifica dei B e dei T

• mancata regolazione di questa attivazione

Alla base di queste alterazioni ci sono sia fattori genetici che ambientali. Le associazioni più

comuni sono con alcuni aplotipi MHC (C4AQ0 e B8DR3DW2) e gli anticorpi anti-DNA.

Altri dati suggeriscono la presenza di fattori genetici distinti dall'HLA, che le femmine

esprimerebbero più dei maschi.

I fattori ambientali sono ancor meno caratterizzati, in particolare risulta abbastanza chiarita

solo l'associazione fra raggi UVA e dermatite lupoide (essendo molti pazienti fotosensibili).

La produzione di auto anticorpi appare, nei modelli murini, legata essenzialmente alle

anomalie dei linfociti e a vari squilibri del network citochinico. Gli antigeni che inducono la

formazione di auto anticorpi possono essere self (RNA, istoni, antigeni di superficie

eritrocitaria) ed essere loro stessi il bersaglio del danno o anche essere antigeni esterni che

mimano il “self” (virus della stomatite vescicolare) e legarsi alle cellule che poi sono

bersaglio della risposta o montare una risposta cross-reattiva. Ad esempio alcuni ab anti DNA

reagiscono con la laminina della lamina basale. La mediazione del danno degli anticorpi è

effettuata dal complemento.

I soggetti hanno una predisposizione genetica al lupus: l’esposizione a differenti fattori

ambientali ed altre variabili individuali sconosciute concorrono poi per realizzare diversi

quadri clinici, ognuno dei quali soddisfa diversi criteri per la diagnosi di lupus con diverse

manifestazioni cliniche.

Anticorpi comuni del LES: 44

Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

• antinucleo 98%

• anti-DNA 70%

• anti SM 30%

• anti RNP 40%

• anti RO SS-A 30%

• anti LA SS-B

Lupus eritematoso discoide

La manifestazione cutanea, tipica di questa forma, è una lesione a chiazza che è composta da

quattro aspetti peculiari:

• Eritema: di colore rosso violaceo, più evidente alla periferia delle chiazze, a volte

seguendone perfettamente il bordo come una zona rossa ed edematosa.

• Ipercheratosi: a squame stratificate, sì che i bianchi, è una caratteristica fondamentale

delle lesioni del lupus discoide: queste chiazze di ipercheratosi sono presenti

soprattutto del volto e nelle orecchie; il cuoio capelluto può essere colpito da una

macchia solitaria che forma alopecia cicatriziale. Una caratteristica fondamentale delle

chiazze e che la superficie squamosa è molto aderente alle strutture circostanti, per via

della presenza di fittoni cornei che si infilano all'interno dei follicoli: se si solleva con

il visto della chiazza questi fittoni emergono dai follicoli come piccoli chiodi, dando

l'aspetto caratteristico noto come "chiazza a chiodi da tappezziere".

• Atrofia cicatriziale: le lesioni precedenti tendono a degenerare in atrofia, partendo

progressivamente dal centro senza la presenza di ulcere o d'erosioni.

• Macchie color seppia: sono macchie lisce non cheratosiche, che sono espressione della

guarigione della lesione, spontanea o indotta dalla terapia, e che si ritrovano, durante il

trattamento, anche in zone apparentemente non interessate dalla malattia

Il LED può presentarsi in modo localizzato, cioè esteso soltanto al capo, oppure in modo

diffuso, con le lesioni disseminate anche sotto il collo. Altre forme meno frequenti sono la

forma tumida, che spesso è fotosensibile, e una forma detta eritema pernio, con la presenza

soltanto di chiazze eritematose rilevate, ma a superficie liscia e senza atrofia centrale.

Infine esiste l'infiltrazione linfocitaria benigna di Jessner-Kanhof, di definizione abbastanza

incerta, con decorso cronico. Di solito la clinica sufficiente per la diagnosi, ma in alcuni casi

può essere presente qualche elemento di sovrapposizione con una malattia detta rosacea, dove

sono presenti chiazze abbastanza simili ma senza atrofia, soprattutto spesso si ritrovano delle

pustole. Gli esami di laboratorio, come nella forma sistemica di lupus, sono poco indicativi e

a volte gli autoanticorpi, che sono un elemento diagnostico peculiare, non sono dosabili.

Esiste per questo un criterio di classificazione basato sulla presenza di almeno quattro di

undici sintomi clinici: questo criterio però, anche se molto usato, non è idoneo a valutare

pazienti con le forme discoidi o sub acute, ed esistono quindi altri criteri classificativi.

La terapia può essere locale o generale: quella locale si pratica con schermi solari, e

corticosteroidi, dal momento della malattia molto spesso è fotosensibile; gli antinfiammatori

steroidei sono spesso sconsigliabili perché possono falsare l'evoluzione del quadro clinico. La

terapia generale del lupus discoide si basa sull'utilizzo di farmaci antimalarici, e in genere la

risposta positiva, ma si sono importanti effetti collaterali di tipo epatico e psichico. Una valida

alternativa è la talidomide, da utilizzare naturalmente in gravidanza, e che ha anche e tetti

sedativi, e una neuropatia periferica che si verifica del 25 per 100 dei casi.

Melanoma 45

Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

E’ un tumore maligno che origina dai melanociti della cute e delle mucose, o che

costituiscono i nevi, o, molto più raramente, dai melanociti che sono posti in sedi extracutanee

(occhio, meningi, orecchio interno).

Epidemiologia

Era considerato un tumore raro in passato, (1-2/100000), ma oggi non è raro trovare tassi di

incidenza di 10-30 per centomila. La prevalenza aumenta nei soggetti bianchi, con uguale

incidenza fra i due sessi.

Picco di età: 40-50.

Fattori di rischio individuali:

• Predisposizione familiare

• Elevato numero di nevi (>50), specie congeniti

• Fenotipo a pelle chiara, con occhi e capelli chiari

• Assenza dell’oncosoppressore p16 (correlazione con probabilità di sviluppare la

neoplasia)

Fattori di rischio ambientali:

• Esposizione al sole (oggetto di discussione). Sembra che il dato più importante sia la

presenza di ustioni solari in età infantile nei soggetti a pelle chiara

Quando si cerca un melanoma in un soggetto a rischio, è bene osservare tutte le aree della

cute, anche quelle che il soggetto non visita da solo (spazio fra le dita, pianta del piede, parte

posteriore del padiglione auricolare…).

Classificazione clinica

Può svilupparsi ex novo o insorgere su un nevo preesistente. Del melanoma è possibile

distinguere vari stadi clinici di sviluppo (classificazione clinica) che si associano ad un

aspetto morfologico differente, e anche alcune diverse famiglie istologiche (classificazione

istologica). Il comportamento della neoplasia è influenzato sia dall’aspetto clinico che da

quello istologico. Durante una visita, un melanoma può apparire all’ispezione di tre tipologie:

melanoma piano non palpabile, melanoma piano palpabile, melanoma cupoliforme. Esiste poi

una forma da sovrapposizione che prende il nome di melanoma piano-cupoliforme.

Melanoma piano

In entrambe le forme si presenta come una lesione irregolare, di dimensioni in genere

maggiori di 6 mm, che si accresce dal centro alla periferia (crescita orizzontale). Si ha

nell’80% dei casi, e per questa forma può essere di aiuto la regola mnemonica ABCDE:

A- Asimmetria (rispetto ad una linea centrale)

B - Bordi irregolari, a carta geografica

C - Colore nero, o policromo, con varie tonalità di marrone ma anche rosso o bluastro

D – Dimensioni maggiori od uguali a 6 mm

E – Evoluzione (progressiva, la sua morfologia è in cambiamento), Età (superiore ai 15 anni),

Elevazione (nel contesto della lesione compare una papula o un nodulo). Di solito la forma

palpabile e quella non palpabile si sussegnono durante l’evoluzione clinica della malattia.

Forma piana non palpabile

Piccolo al tronco e agli arti, può essere molto grande (“in chiazza”) al viso e nelle mucose. In

questa fase ha una aggressività molto modesta, e la guarigione dopo l’asportazione è la regola.

Delle ABCDE, è spesso presente la A e la B, e a volte anche il Colore scuro o nerastro, a

volte irregolare. E’ possibile confonderlo con altre lesioni benigne, e la diagnosi differenziale

si fa osservando il colore (più intenso rispetto agli altri nevi dello stesso soggetto), l’età di

insorgenza (più tardi rispetto agli altri nevi), il raddoppio delle dimensioni in 6-8 mesi.

Forma piana palpabile

Lesione lievemente rilevata sulla cuta. Può essere piccolo, e si chiama “papuloso” (1 cm) o

molto più grande (molti cm), e si chiama allora “in placca”. Le caratteristiche ABCDE sono

molto accentuate, e la forma è bizzare, i bordi molto irregolari, il colore disomogeneo,

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

eccetera. Il nevo con il pelo è differenziato, se invece lo perde è sdifferenziato e può essere un

segno di malignità, mentre la presenza di aree grigie, cheratinizzate, sono segno di quasi

sicura malignità. Questo è un processo detto di regressione spontanea, e al centro della lesione

compaiono aree ipotrofiche grigiastre o anche del colore della cute normale, che danno alle

lesioni un aspetto a chiazza o ad anello. Talvolta la regressione può essere completa, e il

melanoma si evidenzierà allora solo per le metastasi linfonodali.

Melanoma cupoliforme

Forma meno frequente (18%), compare su cute sana e si accresce in altezza. E’ una papula o

nodulo, di forma regolare emisferica, liscia, di colore bruno o nerastro. E’ carnoso, spesso

sanguinante o eroso, ricoperto da croste o squame ematiche. Il confine con la cute circostante

è netto (tutta la caratteristica ABCDE è in questi casi molto poco utile). Il pigmento, a volte,

può essere diminuito o anche del tutto assente (melanoma acromico), e se si osserva

attentamente alla base della lesione si può vedere una sfumatura nerastra di pigmento residuo

(fuga del pigmento, lesione molto importante e patognomonica).

Melanoma piano-cupoliforme

Insorgenza di un elemento papuloso o nodulare nel contesto di un melanoma piano. E’ un

evento molto frequente che rappresenta un aspetto evolutivo della malattia.

Tutte le varianti cliniche descritte possono essere circondate da satelliti, ossia lesioni tumorali

neri o acromici, perilesionali, che sono metastasi locali a propagazione linfatica.

Micosi fungoide

Forma più frequente di linfoma cutaneo primitivo (LCP), ha una incidenza di 0,3/105 e

colpisce individui di tutte le razze fra i 50 e i 60 anni. E’ sostenuta da un infiltrato di T, in

banda o in chiazza, costituito da linfociti piccoli e pleiomorfi, con lievi anomalie strutturali,

che conservano gli antigeni dei Th CD4+. Ha una lenta evoluzione con inizio cutaneo e

successiva espansione dei linfonodi, nel sangue e degli orgnai interni. La sopravvivenza a 5

anni è buona (87%).Dal punto di vista clinico si ha un esordio insiodioso, con chiazze

eritematose di dubbio significato nel tronco, arti e collo. Le chiazze confluiscono e possono

avere un aspetto desquamativo, oppure cheratosico, o eczematoso. Di solito, dopo esposizione

al sole o con corticosteroidi, possono regredire o scomparire, ma ricompaiono sempre nella

stessa sede. (stadio I). In seguito aumentano di numero, tendono a infiltrarsi e formano delle

placche (stadio IIA). In alcuni pazienti invece le chiazze evolvono in forma eritrodermica,

caratterizzata da eritrodermia esfoliativa ed intenso prurito; le lesioni in questa fase

interessano praticamente tutta la cute, ma si osservano anche delle aree risparmiate di cute

normale, ipercheratosi palmoplantare e adenopatie superficiali (stadio IIB). L’ulteriore

evoluzione è verso la fase nodulo-tumorale, e in seguito si sviluppa coinvolgimento viscerale

(stadio III). Questi stadi riflettono una stadiazione basata sul TMN e utilizzata per tutti i

linfomi cutanei. Allo stadio 1 corrisponde un T1-2 senza N e M, allo stadio II un T2-3 con

N1, allo stadio III un T4 con N0-1, allo stadio IV un T4 N2-3 , e allo stadio IVB un M1.

Istologia

All’inizio l’infiltrato è polimorfo, mentre nelle fasi successive si trovano prevalentemente

linfociti, disposti a banda e non più solo negli strati basali della cute. I linfociti che infiltrano

l’epitelio sono circondati da un alone chiaro, e formano delle teche di linfociti nel contesto

dell’epitelio (microascessi di Pautier). Possono essere infiltrati anche gli infundiboli degli

annessi cutanei. Il derma spesso ospita anche una reazione fibrosa. Nelle fasi in placca e

tumorale le atipie dei linfociti aumentano, e il processo si estende anche all’ipoderma. I

linfonodi satelliti presentano un quadro di linfoadenopatia dermopatica. I marker dei linfo

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

infiltranti sono il CD3, il CD4, il CD45 e il CD7. L’infiltrato è rigorosamente monoclonale, e

questo è di grande aiuto diagnostico e prognostico, potendo, con le tecniche della PCR,

valutare anche l’espansione del clone neoplastico nel midollo e nel sangue periferico.

Diagnosi

La micosi fungide viene seguita e trattata in modo diverso a seconda degli stadi che

attraversa. Allo stadio I o IIA si eseguono semestralmente degli esami ematobiochimici

completi, alla ricerca della LDH, ALP, calcemia e cupremia, e un emocromo con studio delle

popolazioni linfocitarie. Sempre ogni 6 mesi è eseguita una RX torace e un Eco addome per

valutare l’interessamento degli organi interni. Dal IIB in poi è necessario eseguire anche una

TC total Body annuale e un aspirato midollare. Negli stadi III e IV si ritrovano anche una

marcata eosinofilia, alterazioni del rapporto CD4/CD8, una linfopenia, espressione di una

atrofia midollare. La morte sopravviene in genere per il coinvolgimento degli organi interni e

o per la soprainfezione batterica in corso all’immunodepressione delle fasi avanzate. La

diagnosi differenziale viene fatta con le patologie cutaee infiammatorie, la psoriasi, le

dermatofizie eccetera, ma solo nelle fasi inziali questa prevede l’uso di esami di laboratorio o

la PCR, in quanto nelle fasi in placca la diagnosi clincia è agevole.

Terapia

Stadi IA-IIA: Corticosteroidi uso topico, esposizione a raggi solari UVA e UVB. In caso di

progressione, si usano raggi UVA in associazione a psoraleni per os, che aumentano la

sensibilità della cute al trattamento (PUVA). In alternativa i retinoidi, o in casi particolari dei

chemioterapici leggeri per uso tepico (mecloretamina, carmustina). Dallo stadio IIB si usa la

radioterapia per le lesioni locale, l’INF, e anche i cortisonici (come associazione per ridurre

prurito ed effetti collaterali dei farmaci). Nelle forme eritrodermiche è indicata la fotoferesi,

ossia un irraggiamento diretto dei leucociti periferici con UVA, previa fotosensibizzazione

con psoraleni per via EV. Infine, nelle forme avanzate, si usano la polichemioterapia

sistemica e la total skin electron beam irradiatio (TSEBI). La polichemioterapia è associata ad

un maggior numero di remissioni della monochemioterapia, e ad una minor frequenza di

recidive. Purtroppo però gli effetti collaterali (nefro e cardiotossicità, mielodepressione e

immunosoppressione) sono eleveati.

Varianti della micosi fungoide

• Micosi fungoide follicolare: l’infiltrato coinvolge prevalentemente il follicolo pilo-

sebaceo, ed è quindi caratterizzata da lesioni tipo follicoliti e comedoni evidenti al

volto e nel capillizio. Sulla superficie dei follicoli si formano papule ed eritemi. La

terapia con raggiu UV è meno efficace data la profondità dell’infiltrazione, e la

prognosi spesso meno favorevole.

• Micosi fungoide granulomatosa: Chiazze eritematose a lenta estensione, rosso scure,

che desquamano in maniera ittiosiforme, prevalentemente attorno alle pieghe cutanee

e al collo. In queste aree si hanno aree di cute lassa che assomigliano alla

collagenopatia di Ehlers-Dunlos. Il quadro istologico è formato da un infiltrato CD4+

con formazione di lesioni granulomatose, e la scomparsa di fibre elastiche. Il decorso

è lento, anche se si associa a possibile insorgenza di linfoma a grandi cellule CD30+.

• Reticulosi pagetoide: si presenta una placca unica a lenta estensione o con chiazze

multiple. Queste lesioni sono ipercheratosiche, verrucose, e possono avere aree di

erosione. Il reperto più caratteristico è dato dall’istologia, che dimostra linfociti Cd3+

(linfociti di Paget). La forma con le chiazze disseminate è a prognosi infausta

Parapsoriasi: questa malattia è sospettata di essere una forma di micosi fungoide da diversi

anni. Il quadro clinico è variabile con lesioni che ricordano quelle delle prime forme di micosi

fungoide, o con placche caretteristiche della micosi fungoide in regione glutea o alla radice

degli arti. Se queste chiazze sono grandi si ha nel 10% dei casi la progressione a lesioni

avanzate della micosi fungoide (forma nodulare), altrimenti la malattia rimane a questo stadio.

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

Istologicamente si hanno alcuni criteri maggiori per la diagnosi di micosi fungoide (come la

monoclonalità dell’infiltrato) ma il decorso clinico è lento e poco aggressivo.

Micosi – Terapia

Può essere topica o sistemica: la seconda è obbligatoria per le micosi sistemiche profonde e

per le dermatofizie dei capelli e delle unghie.

La terapia topica si avvale di:

• nistatina: efficace solo su C. albicans, non è assorbibile x os né somministrabile per

altre vie derivati azolici: miconazolo, econazolo; composti più recenti sono irritanti e

il loro uso combinato è sconsigliabile

• coloranti di anilina: fucsina basica, violetto di genziana

La terapia sistemica invece si fa con:

• griseofulvina: efficace solo nelle dermatofitosi, imperativa nella tigna microsporica

resistente agli azolici; va protratta per 4-8 settimane, comunque finché non si ha la

certezza della negatività microbiologica; si assorbe x os, meglio la forma frammentata

• fluconazolo, itraconazolo: efficaci in tutte le patologie ma preferibili il primo nella

candidosi, il secondo nelle micosi profonde; entrambi danno nausea e lieve

epatossicità e vanno usati attentamente perché hanno diverse interazioni

farmacologiche

• amfotericina B: non assorbibile x os, va impiegata in infusione E.V. lenta; è molto

tossica pertanto va usata solo in ambiente ospedaliero per la terapia delle micosi

sistemiche refrattarie

• terbinafina: molto valida in tutte le forme superficiali, ma soprattutto nelle

dermatofizie da T. rubrum e T. tonsurans, verso i quali è funigicida; rispetto alla

griseofulvina ha il vantaggio dell’alto Vd, per cui l’accumulo tissutale consente una

terapia più breve

Le squame delle lesioni desquamanti si asportano con saponi acidi.

Orticaria-Angioedema

L’orticaria, una delle dermatosi più comuni (fino al 20% della popolazione può presentarne

almeno un episodio nel corso della vita), è un’affezione pruriginosa caratterizzata dalla

comparsa nella cute di pomfi, che sono altamente specifici di malattia, pur senza essere

patognomonici (90% specificità: si possono trovare anche nella dermatite erpetiforme).

Il pomfo è una lesione tipicamente fugace (scompare senza lasciare traccia entro 24h

dall’esordio), di colore rosso o bianco, circondata da un alone iperemico, di forma, numero,

sede ed estensione assai variabili. Si accompagna sempre a prurito ed è causato da una

risposta vascolare consistente nell’aumento della permeabilità, dovuto alla liberazione di

mediatori chimici vasoattivi (istamina e istamino-simili). Mano mano che l’edema aumenta, i

vasi sanguigni vengono compressi e il colore del centro della lesione vira verso il bianco. Le

dimensioni dei pomfi non sono indicative della causa ma possono comunque fornire un

sospetto diagnostico: ad es. pomfi molto grandi sono più tipici dell’orticaria acuta, più spesso

da farmaci, ma ciò non deve essere preso come regola.Se la medesima risposta edemigena si

attua a livello del derma profondo e del sottocutaneo allora si realizza l’angioedema, che al

contrario del pomfo è poco o nulla pruriginoso, poiché a questo livello scarseggiano sia i

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

mastociti che le terminazioni nervose libere. È inoltre aflegmasico, localizzato per lo più al

viso, alle mani e ai piedi, ma anche a livello degli organi profondi come il canale alimentare e

la glottide, mai improntabile. Le due entità, pomfi-orticaria e angioedema, vengono

accomunate in un’unica sindrome poiché la loro associazione è molto frequente.

Dell’angioedema esiste anche una forma ereditaria, caratterizzata dal deficit congenito

dell’inibitore della C-I esterasi.

Classificazione

In passato si adoperava per classificare la SOA un criterio clinico-cronologico, distinguendo

una forma acuta e una cronica (di durata > 6 settimane), quest’ultima a sua volta distinta in

cronica-continua, ricorrente (se i pomfi compaiono a intervalli di uno o più giorni) e

intermittente (intervalli di uno o più mesi).

Attualmente si preferisce adoperare il criterio eziopatogenetico:

• SOA a patogenesi immunologica:

da IgE

o da IMC

o

• SOA a patogenesi non immunologica

da attivazione diretta dei mastociti

o da attivazione diretta del C’

o da attivazione del sistema kallicreina-bradichinina

o da agenti fisici

o forme NAS

o

Aspetti generali

I pomfi si sviluppano in breve tempo e scompaiono di regola in poche ore: al contrario di

quelli che compaiono nell’eczema, qui il prurito è accompagnato da altre sensazioni come

bruciore, dolore o formicolio. Alla sintomatologia cutanea si associano talora segni sintomi

sistemici, per lo più a carico delle prime vie aeree, digestive e delle articolazioni. Il quadro

istopatologico è superfluo per la diagnosi, tranne che in alcune forme vasculitiche o da agenti

fisici; comunque i reperti presenti in una lesione pomfoide sono: edema del derma

superficiale, con dilatazione vascolare e rigonfiamento endoteliale e infiltrato perivascolare di

linfociti, monociti ma anche granulociti. Con tecniche di immunofluorescenza è possibile

mettere in evidenza la MBP, presente nei granuli degli eosinofili: essi hanno un ruolo

patogenetico soprattutto nell’orticaria da pressione. Nell’orticaria vasculitica si riscontra nel

contesto della parete vasale il tipico quadro della leucocitoclasia.

Patogenesi

Distinguiamo 2 meccanismi patogenetici particolari:

Immunologici:

SOA sostenute dalla formazione di IgE specifiche: è la classica orticaria allergica, dove il

pomfo rappresenta il risultato del cross-linking delle IgE a livello della membrana del

mastocita o del basofilo indotta dal contatto con l’allergene. Tale aggregazione produce la

liberazione di mediatori preformati (come le amine bioattive) e sintetizzati de-novo. Gli

allergeni più frequentemente coinvolti sono pollini, inalanti, lieviti e (in misura

ridimensionata rispetto al passato) alimenti; talora sono chiamati in causa anche farmaci come

la penicillina, ormoni (insulina), enzimi, sieri eterologhi e veleno di imenotteri.

SOA da IMC: quando gli IMC oltrepassano una soglia limite cominciano a depositarsi nel

derma e nella tonaca sub-intimale dei vasi, attivano la cascata complementare o interagiscono

con le membrane dei fagociti mononucleate. I frammenti attivi derivati dall’attivazione del C’

sono il C2b (che ha attività bradichinina-simile), il C3a e il C5a che hanno azione

vasodilatante e inducono la degranulazione del mastocita attraverso uno specifico recettore di

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

membrana; i fattori liberati dal mastocita sono sia vasoattivi che chemiotattici e i neutrofili e

gli eosinofili richiamati in loco perpetuano il danno tissutale.

Possono dare orticaria con questo meccanismo alcune infezioni virali (mononucleosi infettiva,

epatite B e C), batteriche (stafilo- e streptococcie, infezioni da micobatteri e da clamidie),

miceti, ma anche Ag nucleari come in corso di LES o altre connettiviti, malattie neoplastiche

e soprattutto linfoproliferative e infine le crioglobulinemie

Non immunologici:

Il caso più comune è l’attivazione diretta dei mastociti cutanei: i meccanismi più comuni con i

quali si può indurre una degranulazione spontanea sono la modificazione dei lipidi di

membrana, la lisi enzimatica di alcune proteine di membrana o la semplice presenza in queste

sostanze di domini amminoacidici simili al frammento Fc delle Ig. Ci può essere anche

l’attivazione non immunologia del C’, che può avvenire ad opera di farmaci, mezzi di

contrasto, derivati batterici, la proteina A degli stafilococchi e il veleno di alcuni serpenti. La

SOA da attivazione del sistema delle kinine è sostenuta dalle proprietà vasodilatanti,

permebilizzanti e stimolanti le terminazioni nervose di queste sostanze: la più importante

kallicreina plasmatici attivata è il fattore XII di Hageman. Per quanto riguarda l’orticaria da

salicilati e altri FANS che condividono la caratteristica di inibire la ciclossigenasi, si ipotizza

che questa intolleranza sia dovuta all’aumentata produzione di leucotrieni conseguenti

all’aumentata disponibilità di acido arachidonico, a sua volta dipendente dal blocco della via

ciclossigenasica.

Orticaria Cronica Idiopatica (OCI)

Forma più frequente di tutte (70-80% del totale), che si distingue per la comparsa giornaliera

per almeno 6 settimane di un’eruzione pomfoide accompagnata o meno da angioedema, in cui

l’agente scatenante non è identificato.

Il decorso è imprevedibile: spesso si hanno episodi di riacutizzazione nei quali compare

angioedema a livello delle labbra e delle palpebre in particolare.

Eziopatogenesi

In 1⁄4 dei casi si possono individuare fattori eziologici implicati ma il loro reale impatto sulla

patologia non è ben quantificabile: probabilmente essi devono essere considerati eventi

associati o aggravanti piuttosto che fattori causali. Tra i farmaci vanno considerati le

penicilline, che agiscono attraverso un meccanismo allergico, e i salicilati, che agiscono

tramite il blocco della via ciclossigenasica; l’aspirina, in particolare, deve essere sconsigliata

perché può far precipitare un attacco di orticaria acuta. Gli alimenti pure possono agire con un

meccanismo allergico (pesce, uovo, latte, castagne – cross-reazione con le proteine del

lattice), oppure con l’attività istamino-liberatrice diretta (fragole e crostacei); possono però

essere responsabili non gli alimenti direttamente ma i conservanti usati, come sodio benzoato,

salicilati, solfiti ecc... Le infezioni che più spesso sono correlabili alla OCI sono l’epatite A e

B, la mononucleosi infettiva, la coxsackiosi, i focolai infettivi ad andamento cronico, la

parassitosi intestinale e, secondo le ultime ipotesi, l’infezione cronica da H. pilori, ma i dati

sono contrastanti. Il veleno di imenotteri può provocare, insieme al molto più importante

shock anafilattico un’orticaria acuta assai importante. L’associazione dell’OCI con malattie

sistemiche è nota da tempo: il 15% circa dei pazienti è affetto da LES o da tiroidite

linfocitaria autoimmune (di Hashimoto). Recente è invece la scoperta nel siero di questi

pazienti di autoAb appartenenti alla classe IgG rivolti verso le IgE oppure verso il loro

recettore ad alta affinità presente sui mastociti, oltre a un mediatore non citochinico dotato di

azione istamino-liberatrice anche nei soggetti normali. Questo gruppo di pazienti con OCI

rappresenta fino al 40% del totale e deve essere considerato come affetto da una patologia

autoimmune, tanto più che presentano elevata incidenza di alcuni aplotipi HLA.

Questi pazienti mostrano reattività intradermica dopo inoculazione di siero autologo, nei

periodi di maggiore attività. Per quanto riguarda l’orticaria psicogena, è accertato che il SNC

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

può esercitare un’azione urticariogena tramite neuropeptidi liberati dalle terminazione nervose

sensitive.

Diagnosi

La diagnosi clinica è facile: più difficile invece è l’individuazione dei fattori eziologici

responsabili. La raccolta di dati anamnestici è essenziale per stabilire il tipo di alimenti

assunti dal paziente, i farmaci assunti e il tipo di attività lavorativa. Qualora si evidenziassero

lesioni pomfoidi che non recedono nell’arco delle 24h e lasciano esiti pigmentari permanenti

occorre sospettare l’orticaria vasculitica.

Sono di aiuto esami laboratoristici come:

• PRIST: dosaggio IgE sieriche totali

• β-lattamine

RAST: dosaggio IgE sieriche specifiche (utile rilevare quelle verso le e/o

alcuni cibi, data la loro frequenza)

• PRICK test: test di intradermoreazione che prevede l’inoculazione di una serie di

allergeni e la verifica dell’entità della reazione, che si fa misurando il diametro di un

pomfo; questo test non può essere eseguito in fase acuta per il fenomeno del

dermografismo, che produce tutti falsi positivi (positività del controllo con NaCl)

In caso di angioedema importante o comunque predominante è opportuno effettuare uno

studio del C’.

Terapia

L’ideale sarebbe l’identificazione sicura e il conseguente allontanamento della causa, prima di

passare alle terapia farmacologica, la quale è soltanto sintomatica, palliativa, ma comunque

utile anche dopo l’allontanamento dell’agente scatenante, perché il paziente prova sollievo

durante il periodo necessario per lo smaltimento dello stesso. I pazienti dovrebbero seguire

una dieta ipoallergenica, evitando tutti i cibi potenzialmente urticariogeni: se questa misura ha

successo i cibi possono essere reintrodotti uno per volta, per verificarne le conseguenze.

Anche i farmaci dovrebbero essere sospesi, nei limiti del possibile (ad es. salicilati e altri

FANS, ACE-inibitori, codeina), insieme ad altri fattori come stress fisici ed emozionali. La

terapia farmacologica si basa su sostanze in grado di antagonizzare a vari livelli i mediatori

prodotti:

• antistaminici anti-H1: terfenadina, astemizolo, loratadina, cetirizina, acrilastina ecc...

sono i farmaci di prima scelta perché presentano un trascurabile potere sedativo-

ipnotico (paragonabile a quello del placebo) e hanno un’emivita sufficientemente

lunga. La terfenadina interferisce con i composti imidazolici

• doxepina: antidepressivo triciclico dotato di attività antistaminica, particolarmente

indicato nell’orticaria psicogena associata ad ansia o depressione

• stabilizzanti di membrana: chetotifene, oxatomide; indicati nel sospetto di un’azione

diretta sul mastocita da parte dell’allergene; in questo gruppo si può includere anche la

nifedipina, che diminuisce l’afflusso intracellulare di calcio, essenziale per ogni

processo di esocitosi e degranulazione cellulare

• anticomplementari antistaminici: es. cinnarizina, che ha anche un’attività

antiserotoninergica ed è particolarmente utile nell’orticaria serotoninergica

Orticaria da causa fisica

Gruppo di orticarie scatenate da uno stimolo fisico ben riproducibile e direttamente applicato

sulla cute. Le lesioni tendono a svilupparsi entro pochi istanti dall’applicazione dello stimolo.

Le orticarie fisiche si classificano in base allo stimolo in grado di evocarle.

Orticaria demografica o “fittizia”

E' la più frequente, diffusa soprattutto tra le donne, e insorge in sede di confricazione; può

essere o meno accompagnata da prurito e regredisce del tutto spontaneamente entro un’ora.

Può associarsi a malattie come diabete, tireopatie mastocitosi, sindrome ipereosinofila,

parassitosi oppure altre forme di orticaria fisica.

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

L’Ag non è stato identificato anche se questa forma può essere trasferita ad individui sani

mediante IgE specifiche adese alla membrana dei mastociti.

SOA da pressione

I sintomi iniziano in questo caso solo 4-8 h dopo l’applicazione dello stimolo, tipicamente

nelle zone di maggiore compressione da parte di indumenti elastici, oppure a livello delle

mani dopo aver usato il martello o portato oggetti pesanti, o a livello di mani o piedi dopo

aver camminato o seduto a lungo. Questa forma non è pruriginosa ma ben si apprezza

stringendo la cute tra due dita e verificando che assume un aspetto a buccia d’arancia. La

diagnosi si fa con l’anamnesi e con il test da pressione (applicazione di un peso di 8 Kg sulla

coscia per 10’ e controllo dopo 4-6-8-12-24).

Orticaria “a frigore”

Comparsa di pomfi e/o angioedema dopo esposizione al freddo (aria, acqua, oggetti compreso

il cibo, che può determinare edema delle labbra e delle mucose. Può esordire a qualsiasi età,

senza particolare predilezione per il sesso.

Si distinguono 2 gruppi principali:

• OF familiare: rara, AD, compare si dalla prima infanzia e dura tutta la vita; è innescata

solo dal contatto con aria fredda e può accompagnarsi a sintomi sistemici (febbre,

artralgie, sudorazione); esistono 2 varianti, quella immediata sistemica e quella

ritardata localizzata

• OF acquisita: più frequente, le lesioni si sviluppano indiscriminatamente su tutte le

superfici a contatto con il freddo, in tutte le sue forme; la forma principale in questo

caso è quella immediata, in cui i pomfi compaiono entro pochi minuti e persistono per

1-2 h, potendo essere accompagnati da sintomi sistemici come dispnea, cefalea,

astenia, tachicardia e vertigini. È idiopatica ma ne esiste una forma secondaria

associata a crioglobulinemia. È stato dimostrato il ruolo patogenetico certo dei

mastociti e dei mediatori da loro prodotti, tra cui va incluso anche il TNF, che è

responsabile del corteo di sintomi sistemici.

Orticaria da calore

Il range di temperatura in grado di poter indurre la formazione di pomfi in questa sede varia

da 38 a 55 °C. Da punto di vista patogenetico, il calore può indurre la formazione di sostanze

in grado di degranulare i mastociti o, seppure più raramente, di attivare il C’.

Orticaria colinergica

I pomfi compaiono in particolare nella metà superiore del tronco, nel collo e nella parte

prossimale degli arti, mentre sono risparmiate ad es. il volto, le ascelle e le regioni

palmoplantari: sono circondati da un alone eritematoso e sono provocati dall’esercizio fisico

con la conseguente sudorazione, dal passaggio brusco a un ambiente caldo, da uno stress

psichico oppure da una doccia calda. È presente in genere un forte prurito. La sintomatologia

in genere migliora durante l’estate. Il meccanismo patogenetico non è noto ma si sa che tutti

gli stimoli efficaci sono mediati da fibre colinergiche ( da qui il nome) e che l’acetilcolina è in

grado di indurre la degranulazione mastocitaria agendo su uno specifico recettore di

membrana. Il test provocativo in questo caso si fa inoculando nel derma 0,01 mg di

metacolina in 0,1 ml di fisiologica e verificando la comparsa di un pomfo circondato da un

alone eritematoso satellite.

Anafilassi da esercizio fisico

In questo caso, oltre a orticaria e angioedema con prurito abbiamo anche broncospasmo e

ipotensione, pertanto un quadro sovrapponibile a quello dello shock anafilattico. Sono

coinvolti nella patogenesi mastociti e istamina; non è ben chiaro il rapporto di questa forma di

orticaria con l’assunzione di cibo ma è accertato che c’è un rapporto significativo con il

consumo di crostacei e sedano.

Orticaria acquagenica 53

Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

Variante molto rara in cui i pomfi compaiono per il semplice contatto con acqua, a qualunque

temperatura essa si trovi; macroscopicamente essi sono simili a quelli dell’orticaria

colinergica, avendo prevalente disposizione perifollicolare e compaiono dopo 3-30’

(scomparsa in 10-60’). La reazione sembra mediata dagli stessi fattori dell’O. colinerigica,

infatti la diagnosi differenziale va fatta con questa forma e con il prurito acquagenico (in cui

non c’è una manifestazione clinica tangibile e si ha risoluzione dopo appena 10’).

Orticaria solare

In questo caso basta l’esposizione al sole, o anche a qualsiasi altra fonte di radiazioni

elettromagnetiche (di lunghezza d’onda compresa tra 290 e 700 nm) per determinare lo

sviluppo di pomfi nel giro di 1-3’, preceduti da eritema e accompagnati da prurito. L’ipotesi

patogenetica più probabile è la formazione fotoindotta di un allergene nella cute, infatti questa

forma di O. è trasferibile con le IgE. Con test diagnostici si può determinare anche la

lunghezza d’onda in grado di causare il pomfo.

Angioedema vibratorio

In questo caso la formazione di pomfi è scarsa rispetto all’angioedema, che compare 2-5’

dopo lo stimolo vibratorio (massaggio, guida in motocicletta, uso di martello pneumatico

ecc...) e persiste fino al giorno seguente.

Angioedema Ereditario (AEE)

Malattia AD dovuta a deficit dell’inibitore della prima frazione del C’ (C1-INH),

caratterizzata dalla comparsa improvvisa di edemi acuti potenzialmente in ogni parte del

corpo, scatenata per es. da un evento traumatico o uno stress. Gli edemi possono protrarsi

anche per 5 gg, generalmente non sono accompagnati da orticaria bensì da disturbi GE

(vomito, dolore addominale e contrattura muscolare fino a simulare il quadro di addome

acuto). La complicanza più grave rimane comunque l’edema laringeo.

Si distinguono 2 varianti fenotipiche della malattia: nella prima (85% dei casi) c’è un deficit

quantitativo della proteina, nel secondo qualitativo. La comparsa dell’edema è determinata

dalla produzione del frammentino C2b e dall’attivazione del sistema delle chinine

plasmatiche. La diagnosi è confermata dalla riduzione del C1-INH ma anche del C2 e del C4.

Negli ultimi 20 anni sono emerse forme di angioedema clinicamente uguali alla forma

ereditaria ma con anamnesi familiare negativa e insorgenza dopo 40 in pazienti con malattie

linfoproliferative o neoplastiche oppure con Ab della classe IgG o IgM bloccanti l’azione del

C1-INH. Diagnosi differenziale: sindromi che includono nel loro corteo sintomatologico

edemi a mantellina (es. sindrome della vena cava superiore, sindrome da carcinoide).

Orticaria Vasculitica

Si distingue per la presenza all’esame istologico di una vasculite necrotizzante

leucocitoclasica (per leucocitoclasia si intende la presenza di frammenti di PMN nel contesto

della parete del vaso). I pomfi sono di piccole dimensioni, durano 2-3 giorni, possono

accompagnarsi a dolore e lasciano talvolta macchie purpuriche permanenti; il prurito invece è

in genere molto modesto. Possono esserci invece segni sistemici come febbre, artralgie, dolori

toraco-addominali, GN e uveite, evidenziati anche dal contemporaneo movimento della VES

e nella metà dei casi da ipocomplementemia. Attualmente all’origine dell’OV si pone un

meccanismo di ipersensibilità di tipo III, mediato da IMC, con una probabile reazione tipo

fenomeno di Arthus – malattia da siero, per cui gli IMC attivano il C’ e determinano la

produzione di anafilotossine che liberano istamina dai mastociti e richiamano leucociti in loco

accentuando il danno vasale. È utile un inquadramento generale del paziente perché alcune

forme di OV sono associate a sindromi sistemiche autoimmuni o a infezioni da EBV/HBV.

Orticaria da contatto

È prodotta dal semplice contatto della cute sana con sostanze rapidamente riassorbibili: la

reazione cutanea si attua nel giro di 20-30’ o più se il riassorbimento è lento.

Su base clinica si distinguono reazioni cutanee localizzate, reazioni extracutanee (a carico di

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

albero bronchiale, congiuntiva, orecchio, prime vie aeree, vie digestive) e reazioni sistemiche

anafilattoidi (eritema, allergie).

Su base patogenetica invece si distinguono:

• forme immunologiche: ci deve essere una pregressa esposizione senza sintomatologia;

in questo caso la reazione cutanea è da imputare alla liberazione di istamina o

all’attivazione del C’ per via classica. Di particolare importanza in campo medico per

la sua sempre più frequente osservazione è l’allergia al lattice, che può assumere vari

gradi di gravità, dalla semplice orticaria da contatto fino alla vera e propria anafilassi.

La reazione è mediata da IgE specifiche dirette contro le proteine del lattice; il rischio

di anafilassi è maggiore nelle categorie più a contatto con il lattice (personale medico-

sanitario, pazienti costretti a subire molti interventi chirurgici, addetti alla lavorazione

della gomma)

• forme non-immunologiche: in questo caso le sostanze agiscono direttamente sulle

cellule bersaglio, sui vasi del derma, oppure liberando istamina o altre sostanze

vasoattive; l’elenco di tali sostanze è sempre più lungo e comprende farmaci, alimenti,

bevande, sostanze vegetali, prodotti industriali, derivati epidermici di animali,

secrezioni e liquidi biologici

• da meccanismo incerto: es. orticaria da ammonio persolfato (sostanza usata per

decolorare i capelli)

Per la diagnosi ci si avvale dell’anamnesi, focalizzando l’attenzione sui comportamenti del

paziente dopo l’esordio dei sintomi, sui test epidermici e intradermici: i primi vanno eseguiti

su cute sana e, solo se negativi su cute scarificata. Per diagnosticare l’allergia al lattice è

sconsigliabile il test d’uso perché può indurre una grave anafilassi: pertanto si pratica

l’intradermoreazione con l’eluato del guanto.

Patologia cutanea da farmaci

Secondo la definizione dell’OMS, una reazione avversa da farmaci è “...qualsiasi evento

inatteso e non voluto che si verifiche alle dosi abitualmente impiegate a scopo di terapia,

diagnosi o profilassi...”; si tratta di una definizione che non prende in considerazione il

meccanismo patogenetico ma si rivela particolarmente utile nell’ambito della farmaco-

vigilanza. In questa definizione s’intende per uso di farmaci, un uso sistemico, non topico,

poiché in quest’ultimo caso siamo nell’ambito delle dermatiti da contatto.

Gli effetti indesiderati dei farmaci possono essere distinti in due grandi gruppi:

• tossici (più comuni)

da sovradosaggio

o da interazione farmacologia

o da alterazione dei parametri farmacocinetici

o da interazioni metaboliche

o da difetti enzimatici

o

• reattivi allergici (mediati da IgE, CMI o IMC)

o non allergici (meccanismi extra-immunitari come attivazione aspecifica delle

o vie effettrici)

Un effetto comparso in concomitanza con la prima somministrazione di un farmaco non è

quasi mai attribuibile al farmaco stesso perché, indipendentemente dal meccanismo

patogenetico in causa, è necessaria una prima dose per consentire l’accumulo o la

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

sensibilizzazione.

Fattori in causa

Le reazioni avverse possono essere considerate l’esito di un processo multifattoriale:

• paziente: un paziente informato e cooperante riduce notevolmente i rischi connessi con

la ridotta compliance, quali il sovradosaggio; ma anche modificazioni

geneticamentedeterminate della risposta farmacocinetica e farmacodinamica

concorrono a modificare il rischio ed è proprio di questo che si occupa la

farmacogenomi-ca. Alcuni dati sono già noti in questo senso, come il deficit di N-

acetil trasferasi responsabile della sindrome di Lyell e di una sindrome Lupus-like.

Queste variazioni genetiche sono sospettate essere la causa delle reazioni

idiosincrasiche, rare, pericolose, non mediate immunologicamente e non prevedibili

con studi su modelli animali. È stata documentata anche l’associazione con alcuni

antigeni MHC

• fattori concomitanti: un’anamnesi positiva per reazioni avverse rappresenta

ovviamente un grosso fattore di rischio per future reazioni allo stesso farmaco o ad

altri strutturalmente analoghi; una storia di malattie autoimmuni, di neoplasie

ematologiche o la radioterapia recente ugualmente predispongono allo sviluppo di

reazioni cutanee quasi sempre severe. L’esposizione al sole costituisce la conditio sine

qua non per lo sviluppo di reazioni da ipersensibilità. Ancora, e si potrebbe continuare

per molto, è ben documentata l’associazione tra mononucleosi infettiva ed esantema

da ampicillina e l’elevata incidenza di eventi in pazienti HIV+

• farmaci: le caratteristiche del farmaco hanno notevole importanza riguardo alla

possibilità di sviluppare reazioni immuno-mediate; ad es. è importante la cross-

reattività, che può aversi tra farmaci appartenenti alla stessa famiglia, come tra i

sulfamidici, oppure con farmaci appartenenti a classi diverse. L’anello b-lattamico è

responsabile dell’allergia crociata alle penicilline e alle cefalosporine, che

condividono questo nucleo: peraltro l’incidenza della cross-reattività è limitata al 20%

dei casi allergici alle penicilline. La disponibilità di un crescente numero di farmaci

con minime variazioni rispetto al loro capostipite potrebbe aumentare la possibilità di

nuovi effetti avversi a fronte di modesti vantaggi terapeutici (prevalentemente

farmacocinetici)

• medico: quando prescrive farmaci verso i quali siano noti pesanti effetti indesiderati

deve seguire costantemente il paziente, poiché alcune malattie, come l’eritroderma,

possono avere un esordio subdolo prima di arrivare alle manifestazioni conclamate.

Oltre a sospendere immediatamente il farmaco ed eventualmente sostituirlo con un

altro analogo come funzione (ma non come struttura!), il medico dovrebbe segnalare il

caso alla locale agenzia di Farmacovigilanza per accrescere le conoscenze sul profilo

di sicurezza dei farmaci.

Diagnosi

La diagnosi di una reazione cutanea avversa da farmaco comporta non solo l’inquadramento

clinico della sindrome, ma anche quello eziologico, cosa che spesso è possibile solo in termini

di probabilità, non di certezza. Ciò va sotto il nome di processo di imputabilità e si fonda sul

rapporto tra assunzione e insorgenza sui rapporti conosciuti tra farmaco sospettato e sindrome

clinica, sull’esistenza di possibili fattori eziologici alternativi e sulla storia di precedenti

reazioni, anche ad altri farmaci. Le indagini strumentali in questo caso sono poco utili: la

ricerca di IgE specifiche mediante il RAST è infatti disponibile per un numero limitato di

farmaci possibili responsabili di reazioni anafilattiche, come penicillina, ACTH, insulina.

Inoltre, nel caso della penicillina il test è volto ad accertare l’ipersensibilità verso il

determinante maggiore (penicilloil-polilisina), mentre sono frequenti anche le reazioni verso i

determinanti minori. D’altra parte il test intradermico fatto usando proprio i determinanti

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

minori espone a un seppur basso rischio di reazioni severe. Se i farmaci indiziati sono ritenuti

indispensabili per i pazienti, se gli effetti avversi sono di lieve entità, si può tentarne la

reintroduzione graduale controllata (rechallenge).

Quadri clinici più comuni

Reazioni esantematiche

Sono comunissimi, insieme alla SOA: virtualmente qualunque farmaco può produrli. In

genere non è un evento grave, se si esclude che l’esantema può far parte della sindrome di

Steven-Johnson o della sindrome da ipersensibilità (in cui è presente anche febbre e

interessamento degli organi interni). Il meccanismo patogenetico ipotizzato è l’ipersensibilità

di IV tipi (DTH). Si sviluppa entro 2 settimane dalla prima somministrazione, ma anche dopo

nel caso della fenitoina e dell’allopurinolo. Se invece il soggetto è già sensibilizzato la

comparsa può avvenire anche dopo soli 2-3 giorni di trattamento, ma può anche non avvenire

affatto. Criteri clinici specifici per distinguere gli esantemi da farmaci da quelli biotici non ce

ne sono: ci si basa per lo più sulla presenza di febbre che scompare subito dopo l’esantema, se

di origine biotica; inoltre gli esantemi biotici non desquamano (ad eccezione della scarlattina),

ma ovviamente non si può aspettare la desquamazione per fare diagnosi. L’esantema è

altamente polimorfo, può essere maculoso o papuloso, talvolta roseoliforme, con

distribuzione simmetrica, accentuato nelle pieghe cutanee e assente invece in volto. Le lesioni

elementari possono essere molto variabili nell’ambito dello stesso paziente: da puntiformi ad

estese, con risoluzione centrale (come l’eritema polimorfo o l’eritema anulare centrifugo).

Può esserci anche un esantema limitato al bordo interno delle labbra. In fase di risoluzione

può esserci desquamazione e talvolta residuano esiti pigmentari.

Il farmaco che dà più frequentemente esantema è l’ampicillina: 4-5% nei soggetti normali,

quasi 100% nei malati di mononucleosi. Altri importanti sono sulfamidici, anticonvulsivanti,

citostatici, alcuni tireostatici e alcuni FANS (piroxicam, naprossene).

Eritema fisso

Questa forma è probabilmente l’unica specifica da farmaci: è caratterizzata dalla comparsa di

chiazze rosso-violacee, tondeggianti e a limiti netti, di pochi cm di diametro, che ricorrono

entro 24h dalla somministrazione dl farmaco sempre nelle stesse sedi. Successive e protratte

somministrazioni possono reclutare altre aree corporee fino a produrre un eritema

generalizzato. Dopo la comparsa dell’eritema ci può essere un periodo refrattario di durata

variabile in cui non compare. Le sedi preferenziali sono le estremità distali, i genitali e le

mucose, dove la formazione di bolle può dar luogo ad ulcerazione. Le lesioni di per sé sono

asintomatiche e non c’è febbre né altri sintomi sistemici.

Talvolta però lasciano esiti pigmentari persistenti.

La patogenesi è oscura: probabilmente c’è un’aggressione dell’epidermide mediata da L. T

attivati in loco. Il tasso d’incidenza in Italia è 2 casi x 100000 abitanti: i farmaci

maggiormente responsabili sono il sulfamazone e il feprazone.

Porpora vasculitica/malattia da siero

La malattia da siero è prodotta da una reazione di ipersensibilità di tipo III, con deposito di

IM, attivazione del C’ per via classica e danno a carico dei piccoli vasi, con stravaso di sangue

e porpora palpabile. L’insorgenza si ha da 1-3 settimane a 12-36 h dopo l’assunzione. Di

solito inizialmente è interessato il margine laterale delle dita di mani e piedi; segue poi un

esantema morbilliforme con o senza segni orticarioidi. Sono presenti anche sintomi sistemici

e segni di coinvolgimento viscerale (nefrite, endocardite). La causa più comune è l’infusione

di proteine eterologhe come le globulina antitimocitiche, usate nel post-trapianto: tuttavia una

sindrome simile (serum sickness like reaction) in assenza però di consumo delle proteine del

C’ si riscontra con l’uso di vari farmaci come penicillina, propanololo e streptokinasi. È

descritto anche l’interessamento dei grandi vasi, come nella PAN. La vasculite può essere

indotta anche dalla tossicità diretta del farmaco sulla parete vasale, formazione di autoAb

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

(ipersensibilità di II tipo), e citotossicità cellulo-mediata (DTH). I diuretici tiazidici,

l’azatioprina e i fluorochinoloni sono i più “efficaci” nel causare le vasculiti da farmaci.

Eritema polimorfo

Reazione acuta con lesioni a coccarda acroposte, talora sormontate da lesioni bollose.

Normalmente tali lesioni sono costituite da almeno 3 anelli concentrici, con disco centrale

eritematoso o purpurico, anello intermedio edematoso ed esterno eritematosa. Lesioni atipiche

invece sono quelle senza anello esterno, con bordi rossastri mal definiti.

Sono localizzate soprattutto al terzo distale degli arti, con scarsa tendenza a confluire:

occasionalmente però possono interessare le mucose orali, congiuntivali, nasali o genitali

(eritema major). L’esordio è acuto e la risoluzione spontanea nell’arco di settimane. In questo

caso il fattore eziologico meglio accertato è l’infezione erpetica, mentre il ruolo dei farmaci è

più discusso.

Sindrome di Steven-Johnson e sindrome di Lyell (necrolisi tossica epidermica)

Sono entità cliniche tra loro correlate, caratterizzate entrambe da eritema e bolle diffuse al

viso, al tronco e agli arti, ma anche alle mucose. In alcune aree si ha addirittura distacco

dermoepidermico. L’esordio è acuto e il decorso, specialmente per la sindrome di Lyell può

essere anche fatale, ma per fortuna entrambe sono rare (1 caso su 1000000 in Italia).

Queste sindromi sono caratterizzate dalla comunanza di meccanismi patogenetici (peraltro

poco chiari e forse basati su una reazione citotossica cellulo-mediata) e dai medesimi aspetti

istologici (necrosi cheratinocitaria con modesta infiammazione dell’epidermide).

Probabilmente c’è anche un deficit di espressione di fattori apoptotici come il ligando di Fas

alla base della necrosi dei cheratinociti; i pazienti HIV+, con storia di radioterapia recente,

con malattie immuno-mediate o affetti da tumori sembrano avere un rischio più alto.

Inizialmente si hanno sintomi sistemici flu-like accompagnati da dolore e bruciore cutaneo,

poi compaiono le esioni cutanee, prima sotto forma di esantema morbilliforme con macule di

varie dimensioni a contorno irregolare. Quelle più grandi possono mostrare un centro più

scuro, purpurico e vengono pertanto definite lesioni a coccarda atipiche piane, da distinguere

da quelle dell’eritema polimorfo, che invece sono rilevate. Successivamente queste lesioni a

coccarda vengono sormontate da bolle (distacco dermoepidermico), più fittamente localizzate

nella parte superiore del tronco. Nella sindrome di Steven-Johnson l’estensione delle aree

bollose è inferiore al 10% della superficie corporea, mentre nella sindrome di Lyell supera

anche il 30%, secondo l classificazione SCAR (acronimo di Severe Cutaneous Adverse

Reaction study). Estensioni intermedie tra 10 e 30% sono definite come appartenenti a una

sindrome da overlap. A parte l’ovvia sospensione del farmaco incriminato, la terapia di questi

pazienti non differisce particolarmente da quella degli ustionati e include il sostegno della

funzione circolatoria, il mantenimento di un adeguato bilancio calorico, la protezione delle

aree erose al fine di evitare complicanze infettive; recentemente è stato proposto un

trattamento con Ig dotate di attività anti Fas-ligando. La ricrescita dell’epidermide si osserva

solo dopo alcune settimane; talvolta residuano sequele oculari come la metaplasia squamosa

della rima congiuntivele, trichiasi (orientamento anomalo verso l’interno delle ciglia oculari),

cheratite puntata e una “sindrome sicca” simile a quella di Sjogren.

Reazioni da fotosensibilità

Si distinguono in reazioni fotoallergiche o fototossiche a seconda che siano coinvolti o meno

meccanismi immunologico. Le manifestazioni cliniche cutanee sono in gran parte comuni e

includono: eritema, edema, vescicole e bolle nelle sedi maggiormente fotoesposte, con

risparmio delle zone d’ombra; fanno seguito desquamazione e talvolta esiti pigmentari.

Il tempo di comparsa si aggira entro le 24h dall’esposizione ai due eventi causali (farmaco e

raggi solari); è implicato un meccanismo di ipersensibilità di IV tipo.

Benché questo tipo di reazione si riscontri con farmaci applicati in maniera topica, può

avvenire anche con la clorpromazina, i sulfamidici, le tiazidi, gli antidiabetici orali, la

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

griseofulvina e la chinidina. Le reazioni fototossiche sono più comuni di quelle fotoallergiche

e sono per lo più causate da farmaci di basso PM in grado di assorbire le radiazioni attiniche e

rilasciarle poi ai tessuti, provocando la formazione di radicali liberi, mediatori ultimi del

danno. Esse non presentano il periodo d’induzione caratteristico delle reazioni fotoallergiche

come di tutti i processi immunomediati. Abbastanza frequentemente si osserva onicolisi

(sempre foto-indotta). Farmaci più frequentemente implicati sono le tetracicline, seguite da

sulfamidici, furosemide, acido nalidixico, amiodarone e piroxicam.

Sindrome Orticaria Angioedema

Può comparire in maniera isolata o associarsi ad altre manifestazioni di anafilassi come

broncospasmo e ipotensione, oppure ad una malattia da siero. Quindi alla base ci può essere

sia una reazione allergica IgE-mediata sia un’ipersensibilità di III tipo, mediata da IM, ma

anche una reazione non allergica (anafilattoide: liberazione diretta di istamina). L’orticaria

allergica compare (solo nell’individuo sensibilizzato) con brevissima latenza (alcuni minuti) e

la sua entità è dose-indipendente: la reazione anafilattica alla penicillina (1 caso su 10000) è

β-bloccanti.

di questo tipo. Si ritiene che questo tipo di reazione venga esaltata dai Le reazioni

anafilattoidi invece non hanno bisogno dell’induzione e sono in genere dose-dipendenti,

inoltre compaiono con più ritardo rispetto alla somministrazione del farmaco; i FANS

provocano una reazione di questo tipo (sindrome da intolleranza all’acido acetilsalicilico), ma

anche i mezzi di contrasto radiologici, gli oppiacei e i curari. Discorso a parte meritano gli

ACE-inibitori, responsabili di angioedema diffuso al volto e di tosse: in entrambi i casi la

causa è rappresentata dall’inibizione del catabolismo delle chinine operato dall’ endopeptidasi

neutra (NEP).

Pemfigoide cicatriziale

Esordisce subdolamente, soprattutto a livello delle mucose (specialmente come gengivite

desquamativa). Tutti le aree colpite riparano per cicatrice e ciò è particolarmente grave se

viene interessato l’occhio, poiché si formano sinechie congiuntivali e, alla lunga, si ha cecità.

Il coinvolgimento cutaneo si verifica solo in ¼ dei casi, per lo più al cuoio capelluto, dove

esita in un’alopecia cicatriziale. Il quadro istopatologico e quello all’IF sono analoghi al

pemfigoide bolloso. La terapia, in verità non molto efficace, si avvale in prima istanza del

dapsone, e poi di altri corticosteroidi.

Pemfigoide bolloso (di Lever)

Malattia caratterizzata da bolle sottoepidermiche legate a un deposito di IgG e C’ a livello

della lamina lucida. È la forma più frequente di tutte le dermopatie bollose autoimmuni.

Colpisce soprattutto gli anziani (ultra 65enni) e si manifesta con un quadro clinico

monomorfo caratterizzato da bolle aflegmasiche di notevoli dimensioni a contenuto sieroso o

sieroematico che vanno incontro a rottura determinando la formazione di squamo-croste

sierose o siero-ematiche che lasciano poi esiti pigmentari. A volte si verifica una iniziale fase

orticarioide o eczematoide. A differenza del pemfigo le condizioni generali sono poco

compromesse, a dispetto della drammaticità del quadro cutaneo, che spesso richiede il

ricovero. L’IF evidenzia un deposito continuo a livello della membrana basale di IgG e C’ che

sono responsabili dell’eziopatogenesi della malattia (attivazione e degranulazione dei

mastociti, chemotassi degli eosinofili). Vi è associazione con ipereosinofilia ed elevati livelli

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

ematici di IgE (il livello di IgE, RAST, si correla molto meglio di quello delle IgG specifiche

all’andamento clinico della malattia). La biopsia evidenzia che la bolla è dermoepidermica

senza cellule acantolitiche ma con spongiosi eosinofila.

La terapia si basa su cortisonici per OS ad elevato dosaggio (1 mg/Kg/die come dose di

attacco che viene gradualmente ridotta fino ad una dose di mantenimento minore); se il

paziente non risponde si possono utilizzare azatioprina, ciclofosfamide o ciclosporina. È

fondamentale inoltre reintegrare le perdite di liquidi e proteine causate dall’essudazione delle

lesioni e praticare la plasmaferesi. Senza terapia il paziente giunge a morte nel 15% dei casi.

Una variante particolare di pemfigoide bolloso è l’herpes gestationalis, che compare in

gravidanza dopo la 21° settimana o in pazienti con tumori trofoblastici. Recidiva

regolarmente dopo ogni gravidanza e causa quasi sempre parto prematuro e basso peso del

neonato alla nascita.

Pemfigo

Dermopatia monomorfa bollosa ad esordio subdolo e decorso cronico e grave. La formazione

delle bolle è dovuta alla lisi primitiva del desmosoma (processo noto come acantolisi) ad

opera di autoanticorpi (in genere della classe IgG, più raramente IgA). A seconda del tipo di

auto antigene e quindi dell'altezza nell'epidermide della cavità possiamo avere:

1. pemfigo superficiale (bolle superficiali)

2. pemfigo volgare e vegetante (con bolle a tutto spessore)

Eziopatogenesi

L’acantolisi è prodotta dal legame delle IgG a un antigene della superficie dei cheratinociti,

con conseguente attivazione del plasminogeno e di altre proteasi. tali antigeni sono molecole

di adesione desmosomiali Ca++ dipendenti, facenti parte della superfamiglie delle caderine,

presenti in tutti i mammiferi.

L’acantolisi si distingue dalla spongiosi in cui l’allontanamento dei cheratinociti è secondario

all’edema intracellulare e intercellulare.

Note generali

Nelle forme a decorso più grave con il progredire della malattia si verifica perdita di peso,

anemia ipocromica, aumento della VES, squilibrio idroelettrolitico e ipoprotidemia per

perdita di proteine con l’essudato, fino alla morte che sopravviene per infezioni intercorrenti o

per insufficienza surrenalica acuta.

Pemfigo volgare

Delle due è senz'altro la forma più grave (1-5 casi / 1000000 ab. Differente frequenza etnica e

geografica - associazione significativa con gli alleli HLA).

Clinica

Esordio subdolo, per lo più a livello delle mucose del cavo orale, con erosioni che di solito

vengono misconosciute dai medici non specialisti, finché non compaiono le bolle sulla cute.

Le erosioni si localizzano soprattutto al palato che è sede maggiore di traumi.

Le bolle sono flaccide e aflegmasiche, cioè non precedute da fenomeni infiammatori; tuttavia

si accompagnano a segni di compromissione dello stato generale, come lieve malessere,

febbricola, astenia, anoressia, talvolta di entità sproporzionata rispetto all'effettiva estensione

delle lesioni cutanee (tanto che prima dell'introduzione degli steroidi il paziente poteva venire

a morte in capo a un mese in uno stato di tossicosi). Le zone tipiche sono quella

periombelicale, il cuoio capelluto, il torace e le grandi pieghe.

L’evoluzione naturale è: bolla -> erosione -> squamo-crosta -> macchia brunastra pigmentaria

(le squamo-croste ovviamente non si formano a livello delle mucose poiché in esse è assente

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

lo strato corneo). È presente un quadro polimorfo, a causa della contemporanea osservazione

di lesioni a diversi stadi evolutivi.

Varietà più rara è il pemfigo vegetante, in cui il fondo delle lesione tende a proliferare al

centro in maniera sproporzionata dando luogo a vegetazioni maleodoranti, mentre alla

periferia residua un bordo eroso. L’esame istopatologico dimostra la presenza di una bolla

ricavata proprio sopra lo strato basale, tappezzata di cellule epiteliali atipiche, ovoidali, di

grandi dimensioni, detti cheratinociti acantolitici. L’infiltrato linfocitario del derma è

modesto; la presenza di eosinofili è un fattore prognostico favorevole.

Diagnosi

Il segno di Nikolski è per lo più positivo: strisciando con forza con il polpastrello del pollice

su cute sana, specialmente su quella ai margini della lesione, si provoca facilmente lo

scollamento della stessa. La citodiagnostica (ottenuta per raschiamento del fondo della bolla

con un bisturi dopo apertura del tetto con forbici e striscio del contenuto su di un vetrino che

viene poi colorato) evidenzia cheratinociti con elevato rapporto N/C e aumentato numero di

nuclei e incremento della basofilia del citoplasma. Tuttavia è risolutivo per la diagnosi

l’esame i IF diretta su una biopsia di cute sana, che mostra un deposito di IgG e C’ diffuso su

tutta la superficie dei cheratinociti, con aspetto “a rete”. Il Western Blot ha permesso di

rilevare che gli Ab sono diretti contro la desmogleina, una proteina glicosilata legata

covalentemente alla desmoplachina.

Terapia

Si è giovata fortemente dei corticosteroidi: essi vengono usati a dosi alte (2 mg/Kg/die di

prednisone) nella terapia d’attacco, talora in bolo. La ciclofosfamide (agli stessi dosaggi) può

essere usata per diminuire il dosaggio dei corticosteroidi, laddove non tollerati. In limitati casi

può essere utile la plasmaferesi.

Pemfigo superficiale

In questa forma le bolle di solito non sono visibili come tali bensì come un'esfoliazione a

larghi lembi. L'esame istopatologico infatti mostra una cavità in posizione subcornea, coperta

da una squama paracheratosica.

Si distinguono 3 forme:

- pemfigo seborroico: lesioni eritemato-desquamative localizzate nelle sedi classiche della

dermatite seborroica (con la quale bisogna porre diagnosi differenziale: nel pemfigo

superficiale sollevando la squama paracheratosica, appare una superficie essudante);

mucose quasi mai interessate; andamento clinico cronico benigno, peggiorato dalla foto

esposizione.

- pemfigo fogliaceo: variante rara in cui l'esfoliazione interessa tutto l'ambito corporeo

- pemfigo brasiliano: clinicamente è analogo al precedente ma ha un'epidemiologia tipica

e si pensa che sia provocato da un'infezione virale trasmessa dalle mosche.

Varietà particolari

Pemfigo erpetiforme: le lesioni in questo caso sono orticaroidi e pruriginose, presentano

vescicole e bolle in periferia, con tendenza alla diffusione centrifuga. Istologicamente è

presente spongiosi eosinofila ma non acantolisi; la andamento è cronico ma benigno, tuttavia

questa forma può sfociare in un pemfigo volgare o superficiale classico:

- pemfigo a IgA: quadro particolare che forse si identifica con la pustolosi subcornea di

Sneddon-Wilkinson - eruzione vescico-pustolosa a disposizione arciforme, effetto di una

acantolisi in sede subcornea; frequentemente associata a gammapatia monoclonale a IgA,

si tratta con il dapsone

- pemfigo paraneoplastico: anche se forme classiche di pemfigo come quello volgare

possono associarsi a una neoplasia maligna, con questo termine si indica un'entità clinica

particolare di pemfigo, differente dal punto di vista clinico e antigenico; coesistono

lesioni mucose simili a quelle della sindrome di Steven-Johnson, e lesioni cutanee tipo

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

eritema polimorfo; l'associazione più classica è quella con i linfomi non Hodgkin.

L'immunofluorescenza mostra un quadro di pemfigo volgare associato a un deposito al

livello della giunzione dermoepidermica. Il Western Blot rivela la presenza di diversi

autoantigeni; talora scompare insieme al trattamento del tumore ma più spesso richiede

l'immunosoppressione.

- pemfigo indotto: il caso più frequente è l'acantolisi prodotta da farmaci contenenti al loro

interno gruppi tiolici (come la D-penicillamina, il captopril e l’IFN-a); i il quadro clinico

è più spesso quello di un pemfigo superficiale oppure volgare; con la semplice

sospensione del farmaco si ha la guarigione in un terzo dei casi.

Pediculosi

Le pediculosi sono ectoparassitosi causate da pediculi ossia insetti senza ali parassiti obbligati

dei mammiferi che hanno una elevata specificità di ospite.

L’uomo può essere parassitato da 2 specie:

1. Pediculus humanus (pidocchio del capillozio)

- capitis

- corporis

2. Phtirus pubis (pidocchio del pube o piattola)

Il ciclo vitale dei pediculi dura 6-8 settimane: la femmina depone le uova (lendini) a livello

dell'ostio follicolare attacondole saldamente ai peli. Dopo 7-8 giorni le uova si schiudono. Le

pediculosi sono caratterizzate dalla presenza del pediculo e delle uova e da lesioni da

grattaemento. Possibili complicazioni sono le piodermiti e l'eczematizzazione da infezione o,

più spesso, da farmaci.

Pediculosi del capo

È causata dal pediculus capitis che vive attaccato ai capelli, ma anche alle sopracciglia ed ai

peli della barba. È più comune nei soggetti che vivono in comunità (asili, scuole elementari).

Viene trasmessa per contagio interumano ma anche tramite attraverso cappelli, pettini e

spazzole. Determina prurito che è più marcato in sede occipitale. Le uova hanno forma ovale

e colorito grigio-brunastro quando contengono all’interno la larva, quando invece questa

fuoriesce diventano bianche e meglio visibili. Considerando che le uova si schiudono dopo 8

giorni, che sono depositate alla base e che il capello cresce di 2 mm alla settimana quando

queste si trovano ad una distanza di qualche mm sono già schiuse pertanto il loro distacco

tramite lavaggi ripetuti e uso del pettine a denti fitti non è indispensabile e viene fatto soltanto

per esigenze estetiche. Le uova schiuse possono essere scambiate per squame (forfora) ma

hanno rispetto ad esse una forma ovale e soprattutto sono saldamente adese al fusto del pelo e

si trovano lateralmente ad esso.

Pediculosi del corpo

È causata dal pediculus corporis che vive a livello degli indumenti. È piuttosto rara e si

osserva soprattutto nei nomadi e in persone dotate di una scarsa igiene personale. Viene

trasmessa tramite indumenti e materiale lettereccio, sia le uova che il parassita non

sopravvivono alle temperature di lavaggio dei vestiti ed infatti i soggetti infestati raramente si

lavano o si camiano gli indumenti. È caratterizzata da intenso prurito e lesioni secondarie a

grattamento che sono più evidenti sui pilastri ascellari anteriori, sulle regioni scapolari e sulla

cintola (regioni in cui gli indumenti vengono più facilmente a contatto con la superficie

cutanea sulla quale il parassita si sposta).

Pediculosi del pube 62

Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

È causata dal Phtirus pubis che si trova soprattutto a livello dei peli del pube ma può vivere

anche a livello di tutti i peli del corpo (ascelle, cosce, ciglia e sopracciglia) tranne che in quelli

della barba e del capillizio. Viene trasmessa con il rapporto sessuale ma anche attraverso

indumenti e asciugamani. Determina prurito che si accentua durante le ore notturne.

Terapia

La terapia delle pediculosi deve essere preceduta dalla disinfestazione delle eventuali fonti di

contagio (per questo è importante la denuncia nei casi di pazienti che vivono in comunità e

l’indagine epidemiologica). La disinfestazione degli indumenti tramite bollitura o lavatura a

secco è fondamentale della pediculosi del corpo. La tricotomia risolve il problema alla base

ma non è facilmente accettata.

I farmaci attivi sui pediculi sono:

• Zolfo

• Mesulfene

• DDT

• Malathion (capo e corpo) che va applicato per 15 minuti prima di essere asportato

mediante un lavaggio accurato, l'applicazione va ripetuta dopo 8 giorni anche se il

prodotto è attivo sulle uova

• Permetrina meno tossica (capo)

Questi possono essere contenuti in diversi preparati, come shampoo creme e soprattutto che

gel che sono più efficaci perchè consentono un contatto più prolungato. In caso di

localizzazione a livello corporeo prima del trattamento va fatto un bagno caldo prolungato e

l’applicazione va fatta su tutto il corpo. Per la localizzazione a livello delle ciglia viene

utilizzato l’ossido giallo di mercurio al 2% sotto forma di unguento oftalmico 2 volte al

giorno per 1 settimana. Alcuni di questi farmaci non sono attivi sulle lendini per la cui

rimozione si utilizza la pettinatura dei capelli con un pettine fitto bagnato con una soluzione

di acido acetico al 5% o la applicazione di una soluzione di xilolo al 10% in olio di vasellina.

Pellagra

Si tratta di una fotodermopatia acquisita di origine dismetabolica, un tempo molto comune fra

le popolazioni contadine che facevano un uso abbondante di vino e avevano una

alimentazione carente di acido nicotinico. La malattia origina dalla carenza di questo

cofattore, e può nascere per una ridotta introduzione di triptofano (di difficile assorbimento

nel grano utilizzato dalle popolazioni contadine, e nel latte) e per il consumo di NAD indotto

dall’alcool. In seguito agli studi sulla malattia, l’acido nicotinico fu chiamato vitamina PP

(Previene Pellagra).

Clinicamente la malattia ha una triade classica (le tre D della pellagra):

• Demenza: le manifestazioni neurologiche sono di solito di tipo sensitivo (anestesia

termica completa, ascendente a calza dagli arti inferiori come nel diabete), ma nelle

forme più gravi si possono avere danneggiamenti alle strutture del SNC e alle funzioni

superiori del comportamento e della parola

• Diarrea

• Dermatite: si tratta di una dermatite fotosensibilizzante, che colpisce le parti scoperte

come il volto, l’avambraccio, le mani, dando un intenso eritema definito a carne

arrostita. Il mediatore endogeno che provoca la malattia è sconosciuto.

Porfiria cutanea tarda (PCT)

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

Le porfirie sono fotodermatiti in cui l’azione della luce è mediata da sostanze endogene che

agiscono come fotosensibilizzanti, cioè rilasciano, in risposta alle radiazioni attiniche,

sostanze che provocano una dermatite. La PCT è la forma più comune di porfiria, ed è di due

tipi, una autosomica dominante (tipica del bambino) e una sporadica (tipica dell’adulto). In

entrambe le forme la lesione caratteristica è una bolla da distacco dermo-epidermico, con tetto

fragile, iperpigmentato, localizzata in numerose copie nel dorso delle mani. In sede sono

presenti anche delle cisti cornee, che sono gli esiti della riparazione delle bolle, delle

dimensioni di una capocchia di spillo. In quadri avanzati si possono avere anche degli esiti in

forme sclerotiche, mentre invece alcune forme si manifestano solo con l’iperpigmentazione, o

addirittura con ipertricosi in sede malare. Si pensa che il difetto genetico sia più grave nella

forma del bambino, mentre nell’adulto richieda, per manifestarsi, delle condizioni

concomitanti come le infezioni da HBV, HCV, altre forme di epatite cronica o alcolismo.

Possibile l’associazione con il LES o con l’epatocarcinoma.

Psoriasi

È una dermopatia eritemato-squamosa ad andamento cronico-recidivante con remissioni nella

stagione estiva e riesacerbazioni nella stagione invernale. È una delle dermopatie più frequenti

in quanto colpisce il 2.5% della popolazione. La maggior parte de pazienti sviluppa la psoriasi

prima dei 30 anni ma può comparire anche più tardi.

Eziopatogenesi

È sconosciuta ma data la familiarità della patologia (in 1/3 dei casi), un ruolo fondamentale

sembra essere svolto da fattori genetici. La modalità di trasmissione più accreditata sembra

essere quella AD a penetranza incompleta oppure con eredità multifattoriale poligenica.

Tuttavia affinchè la malattia si manifesti sembrano essere importanti fatti scatenanti quali

episodi infettivi (specialmente nei bambini affetti da psoriasi eruttiva), farmaci ed eventi

stressanti che sono importanti anche per le riesacerbazioni della malattia. Importanti sono

anche i traumi a livello delle papille dermiche come la frizione operata da cintura, spallino del

reggiseno, elastico di mutande. Infatti caratteristico della psoriasi è il fenomeno di Koebner o

dell’isomorfismo reattivo caratterizzato dalla comparsa di piccole lesioni psoriasiche dopo 10-

15 giorni da una escoriazione spontanea o provocata da un ago (graffio) che non va oltre le

papille dermiche. Altri fattori che sembrano avere un ruolo nella manifestazione della psoriasi

includono:

- fattori ormonali (elevati livelli di estrogeni, come nella fase pre-mestruale)

- eventi stressanti

- farmaci (numerosi, tra cui b-bloccanti, litio, antimalarici, FANS, progesterone e cortisone)

- abitudini voluttuarie (tra cui soprattutto l’alcool, in funzione della dose).

Gli aspetti caratteristici della cute psoriasica sono l’iperplasia epidermica e la flogosi

dermoepidermica; le ultime acquisizioni in questo campo hanno dimostrato che entrambi i

fenomeni sono concatenati in quanto dipendono dalle citochine prodotte non solo dai

cheratinociti e dai L. T ma anche da fibroblasti, cellule endoteliale, cellule di Langerhans,

dendrociti. Queste citochine fungono da fattori di crescita per i cheratinociti, che esprimono

un aumentato livello di ligandi per queste molecole e aumentano il proprio ritmo replicativo

di circa 8 volte (il turnover della cute impiega così solo 4 giorni anziché 32). Tra i fattori di

crescita più importanti in tal senso vi sono l’IGF-I, l’EGF, il TGF-a e il PDGF. Le alterazioni

del metabolismo dell’acido arachidonico, sottoforma di un aumento dell’attività della PLA2,

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

potrebbe spiegare l’aggravamento di alcune forme di psoriasi in conseguenza dell’assunzione

di FANS (aumenta l’LTB4, che è un potente chemiotattici).

Clinica

La malattia ha un decorso cronico, con numerose riacutizzazioni nell’arco di tutta la vita ma

anche con lunghe remissioni; un importante fattore predittivo è costituito dall’età d’esordio

della malattia (quanto più è precoce, tanto più è grave). La lesione elementare è una maculo-

papula rosso-salmone di forma e dimensioni diverse a limiti netti (ben demarcata dalla cute

san circostante) ricoperta salvo ai bordi da squame bianco-argentee spesse, polistratificate

friabili ed untuose. Con il grattamento metodico BROCQ inizialmente si allontano le squame

che si arricciano e si frammentano come una goccia di cera (segno della goccia di stearina) e

si mette in evidenza una superficie rosso-salmone liscia, lucente ed umida la pellicola di

Duncan, proseguendo il grattamento si ha una fine punteggiatura emorragica dovuta alla

rottura di piccoli capillari (segno di Auspitz o della rugiada sanguigna) delle creste dermiche.

L’eritema è ben evidente alla periferia della lesione, scompare alla vitropressione e può essere

circondato da un alone chiaro. In caso di sudorazione le squame sono meno evidenti. La

psoriasi mostra un notevole polimorfismo clinico per quanto riguarda aspetto clinico,

estensione, localizzazione ed evoluzione delle lesioni.

In base alle dimensioni delle lesioni distinguiamo le seguenti forme di psoriasi:

• psoriasi puntata con lesioni puntiformi di qualche mm

• psoriasi guttata con lesioni a goccia di qualche cm

• psoriasi nummulare con lesioni a moneta di oltre un decina di cm

• psoriasi (a placche): di maggiori dimensioni

• psoriasi figurata o geografica in cui le chiazze si risolvono al centro e si estendono

centrifugamene formando figure serpiginose, è importante la diagnosi differenziale

con le mucosi della cute glabra che hanno risoluzione centrale, bordo rilevato e

desquamazione minuta. Sia la forma guttata che nummulare possono ingrandirsi e

assumere queste dimensioni.

La lesione nella maggior parte dei casi è asintomatica ma se voluminosa può dare una

sensazione di corpo estraneo o un lieve impedimento del movimento ad esempio se

localizzata alle ginocchia.

In base all’estensione delle lesioni invece distinguiamo:

• psoriasi diffusa o generalizzata (psoriasi volgare) con grosse placche di variabili

dimensioni, localizzata sulla superficie estensoria dei gomiti e delle ginocchia, alla

regione lombosacrale, al cuoio capelluto ed alle mani; a livello del capillizio di solito

non oltrepassa la linea di attaccatura dei capelli, la crescita e l’aspetto dei quali non

vengono compromessi (a differenza di quanto avviene nella dermatite seborroica)

• psoriasi eruttiva con lesioni guttate e nummulari che colpisce soprattutto il tronco e gli

arti

• psoriasi ungueale: il coinvolgimento delle unghie è raro nel bambino, molto più

comune nella psoriasi artropatica; le unghie mostrano depressioni puntiformi molto

numerose (pitting) o ispessimento della lamina ungueale con eventuale distacco

(onicolisi), ipercheratosi subungueale, presenza di chiazze giallastre a macchia d’olio

(chiazze salmone), presenza di uno o più solchi trasversali profondi.

Le forme atipiche di psoriasi sono:

• psoriasi invertita o intertriginosa: che si localizza nelle grandi pieghe (ascelle, zona

sottomammaria, addome, regione inguinale) con macule eritematose, lisce, lucenti,

spesso macerate, non desquamanti a volte esaudanti e solcate da fissurazioni tanto da

simulare una intertrigine (i limiti delle chiazze sono però netti e non c’è prurito); si

ritiene che l’infezione da C. albicans eserciti un effetto induttivo

65

Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

• psoriasi pustolosa: è caratterizzata da pustole non follicolari, bianche e sterili che

scompaiono per desquamazione, non confluiscono e si dispongono ai margini delle

chiazze; si può avere una forma localizzata che colpisce soprattutto la zona

palmoplantare e si accompagna a prurito intenso o una forma generalizzata che come

nell’eritrodermia si associa ad ipoalbuminemia, alterazioni elettrolitiche e forte

compromissione dello stato generale (febbre elevata, malessere, mialgie, poliartralgie);

la psoriasi pustolosa generalizzata può instaurarsi in un soggetto già psoriasico o

essere la manifestazione d’esordio della malattia; l’acrodermatite continua suppurativa

è una forma di psoriasi pustolosa in cui le pustole si localizzano alle falangi distali e

alla lamina ungueale, provocando distacco dell’unghia e talvolta perfino mutilazione.

• psoriasi articolare si manifesta in diverse forme di cui la più comune è quella

oligoarticolari asimmetrica che interessa soprattutto le articolazioni interfalangee

distali delle mani e dei piedi che appaiono tumefatte (dita a salsicciotto) se è presente

anche tenosinovite; vi è poi la forma reumatoide poliarticolare simmetrica, la forma

mutilante (con erosioni osse) e quella spondilitica (in cui coesistono aspetti distruttivi

e proliferativi) – L’andamento è cronico e la prognosi sostanzialmente buona, eccetto

che per la forma mutilante

• eritrodermia psoriasica: è una complicanza della psoriasi generalizzata in cui la cute è

diffusamente arrossata (cioè senza zone di cute sana a differenza della psoriasi

generalizzata) e tende a desquamare; è presente linfadenite superficiale generalizzata

con febbre ed interessamento dello stato generale con ipoalbuminemia (nonché

iposideremia, iponatremia) dovuta al fatto che con la desquamazione si perdono grandi

quantità di cheratina, si differenza dalle altre forme di eritrodermia per la tendenza a

desquamare e per la mancanza del prurito; è più spesso indotta da errori terapeutici,

quasi mai costituisce l’esordio della malattia

• psoriasi delle mucose: colpisce prevalentemente il glande dove si manifesta con una

chiazza voluminosa, ben delimitata, eritematosa con desquamazione modesta o

assente

Istopatologia

Le alterazioni istopatologiche della psoriasi sono caratterizzate nella fase iniziale da

allungamento delle papille dermiche con presenza di capillari ectasici e tortuosi, infiltrato

linfocitaria pericapillare; nella fase di stato invece si ha iperplasia dell’epidermide con

allungamento sia delle papille dermiche che degli zaffi interpapillari (che mostrano acantosi).

Altri aspetti sono la paracheratosi e gli ascessi di Munro (accumuli di PMN picnotici nello

strato corneo. In una elevata percentuale di psoriasici si osserva la presenza di

microangiopatia diabetica cutanea.

Terapia

Il trattamento con acido retinoico o suoi derivati (etretinato) porta ad un completo

rinnovamento dell’epidermide comportando non la guarigione ma la scomparsa delle lesioni

per lunghi periodi di tempo. Ha come effetti collaterali la scomparsa di callosità e la

secchezza delle mucose (occhi bocca e genitali). Tale terapia non può essere utilizzata in caso

di epatite acuta in atto o di insufficienza epatica. Controindicazione assoluta è anche la

gravidanza visto che il farmaco è teratogeno, nelle donne fertili pertanto viene fatta terapia

anticoncezionale per tutta la durata della terapia che viene protratta fino ad almeno 6 mesi

dalla cessazione di questa in quanto i metaboliti rimangono in circolo per alcuni mesi. Si può

utilizzare anche la terapia con cortisone ad alte dosi per brevi periodi che però in caso di

brusca sospensione determina una recidiva che necessita per la terapia di dosi più alte del

farmaco (cosa che non avviene nel trattamento con acido retinoico). Accanto alla terapia

generalizzata viene fatta anche una terapia topica. Possono essere utilizzati emollienti e

cheratinolitici come l’acido salicilico per ottenere la rimozione delle squame e pomate

66

Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

contenenti sostanze riducenti (catrame, ittiolo, zolfo). Molto usata è l’eosina un colorante con

azione riducente che se messo sulla pelle sana determina la formazione di una macchia rossa

con riflesso dorato che scompare dopo 3 giorni, mentre nella lesione psoriasica determina la

formazione dopo 1 giorno di una macchia bianca, quando anche la lesione si tinge di rosso è

guarita. L’eosina non può essere utilizzata per lunghi tempi a causa della sua azione

cancerogena soprattutto nel caso del carcinoma della vescica. Buoni risultati si ottengono

anche con la esposizione a raggi UV (responsabile dello spontaneo miglioramento delle

lesioni in estate nelle zone esposte) e soprattutto con la fotochemioterapia o PUVA-terapia

che prevede l’associazione di sostanze fotosensibilizzanti quali gli psoraleni e raggi UVA: gli

psoraleni attivati dagli UVA si legano al DNA con un effetto antimitotico sui cheratinociti

impedendo così l’iperplasia epidermica. In soggetti trattati per lunghi periodi vi è rischio di

cancerogenesi. È importante quindi non esagerare con le terapie, visto che nessuna è

totalmente curativa e tutte presentano effetti collaterali più o meno importanti: vanno

introdotte pause tra i vari cicli e occorre impostare la terapia sull’espressività clinica della

malattia anziché sulla singola lesione.

Prurito

Il prurito è un importantissimo sintomo in dermatologia, spesso patognomonico di affezioni

cutanee ma con qualche eccezione. La differenza tra dolore, solletico e prurito risiede nel

livello di profondità da cui nasce la sensazione: maggiore per il dolore, minore per il prurito.

Cause:

• fisico-chimiche: svariate sostanze/fenomeni fisici che stimolano i nocicettori C ed A a

livello della giunzione dermoepidermica

• mediatori chimici: (istamina, neuropeptidi, proteasi, oppioidi e PG) stimolano

direttamente i recettori delle terminazioni nervose libere – importanti nei fenomeni

allergici non dose-dipendenti

• psicogena: prurito centrale

Nell’approccio al paziente con prurito conviene modificare la tradizionale scaletta della visita,

cominciando in questo caso dall’esame obiettivo per poi passare all’anamnesi, poiché molti

pazienti tendono a riportare informazioni fuorvianti.

Si ricercano attentamente le lesioni da trattamento che comprendono:

• lesioni crostose aflogistiche, disposte in strie parallele, senza eritema intorno

• macchie brune ardesiache oppure biancastre

• lichenificazione della cute con approfondimento dei solchi cutanei

• peli troncati

• unghie lucenti per l’accumulo di lipidi asportati dalla cute grattata

Successivamente si deve escludere la presenza di edemi (il liquido extracellulare travasato in

abbondanza è urticante), epatosplenomegalia (le affezioni epatiche comportano accumulo di

sali biliari, che sono tra le sostanza chimiche endogene in grado di provocare il prurito) e

affezioni tiroidee.

Anamnesi: visto che il prurito è soggettivo solo con essa si possono ricavare le caratteristiche

come:

• intensità

• ritmo circadiano: se il prurito è solo notturno può trattarsi di scabbia (perché l’acaro

scava di notte) o di prurito psicogeno

• manifestazioni atopiche eventualmente associate

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Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

A parte le neoplasie cutanee e le affezioni cutanee virali, quasi tutte le malattie della pelle

danno prurito: di fronte a un paziente di età avanzata sospettare sempre la xerosi (secchezza

delle cute dovuta alla diminuzione del film idrolipidico di superficie), che risponde bene al

trattamento con saponi basici e oli emollienti.

In caso di sospetto prurito psicogeno (prurito “sine materia” localizzato agli arti) richiedere

una consulenza psichiatrica.

Il prurito da causa organica invece riconosce diverse cause:

• colestasi

• uremia

• neoplasie linfoproliferative (es. linfoma di Hodgkin)

• diabete mellito

• gotta

• anemia ferripriva

• insufficienza venosa/edema cronico e altre vasculopatie

Il prurito organico NON recede dopo un bagno con H2O e sale da cucina.

Radiodermite

È una dermopatia causata da radiazioni ionizzanti o da sostanze radioattive che insorge in

soggetti esposti a questi agenti fisici per scopi terapeutici o attività professionale.

Gli agenti causali comprendono:

• α

raggi dotati di un modesto potere di penetrazione madi notevole energia

• β

raggi dotati di magirore potere di penetrazione ma di minore energia

• γ

raggi dotati di energia ancora minore ma di una notevole capacità di penetrazione

• raggi X che hanno una notevole energia

Gli effetti delle radiazioni ionizzanti dipendono dal tipo di radiazione impiegata e dalla dose e

dalla durata di somministrazione. Per ridurne gli effetti infatti è opportuno frazionare da dose

in sedute opportunamente intervallate.

I danni biologici delle radiazioni ionizzanti sono dovuti a:

• ionizzazione dell’acqua tessutale con formazione di perossidi tossici

• mutazione di DNA

• permeabilizzazione delle pareti cellulari causata dalla liberazione di enzimi

Gli effetti dipendono inoltre dalla radiosensibilità dei tessuti dovuta alla loro attività

replicativa, per cui sono più colpiti oltre che la cute anche il midollo, il tratto gastrointestinale,

le gonadi. Nell’ambito della cute è più colpito lo strato basale rispetto al quello corneo.

Sono inoltre colpite le cellule in attiva replicazione che si trovano a livello di capelli e peli,

ghiandole sebacee e sudoripare, unghie.Inoltre la cute del bambino e della donna o che

comunque è sottile è maggiormente radiosensibile.

Radiodermite acuta

È causata da esposizione massiva a radiazioni al fine di distruggere un tessuto neoplastico.

È caratterizzata da eritema, edema e bruciore che regrediscono dopo 3-5 giorni con

desquamazione. In caso di esposizione maggiore si verifica dopo 2-3 giorni dalla regressione

della fase eritematosa una seconda fase con petecchie, alopecia, comparsa di vescicolo-bolle

che poi danno origine a erosioni dolenti, formazione di squamo-croste e lenta riparazione con

esiti atropo-pigmentari, telangectasie e cute xerotica. Le lesioni vengono peggiorate

dall’esposizione alla luce solare.

Radiodermite cronica 68

Raccolta di appunti a cura di Antonio Simone Laganà – 4° anno accademico 2007-2008

Può insorgere come cronicizzazione di una forma acuta o per l’assorbimento ripetuto di

piccole dosi di radiazioni. È una dermopatia tipica dei radiologi e dei chirurghi che operano

con l’ausilio della radiografia. Si verifica diradamento dei peli del dorso delle mani fino

all’alopecia, poi si ha assottigliamento della lamina ungueale con formazione di strie

longitudinali melaniche. L’interessamento delle ghiandole sebacee con riduzione della

produzione di sebo porta alla xerosi cutanea mentre la riduzione della produzione di malanina

comporta la formazione di aree di ipocromia. Sono presenti inoltre alterazioni dei vasi che

determinano ulcerazioni e telangectasie. Quindi compaiono cheratosi e placche

scleroatrofiche che possono degenerare un epitelioma squamocellulare. Le lesioni sono

aggravate dall’esposizione alla luce pertanto è necessario l’utilizzo di schermi solari. E'

fondamentale la profilassi delle radiodermiti tramite tecniche corrette di irradiazione e

schermatura adeguata. A dermopatia instaurata è molto importante proteggere la cute da

lesioni delle radiazioni luminose e termiche, evitare eccessivi lavaggi ed insaponature e

microtraumi.

Rosacea

E' una comune malattia cronica della faccia caratterizzata da una serie di lesioni che

riconoscono quattro principali fasi evolutive. È una malattia con una spiccata ereditarietà, e

probabilmente ogni singola fase ha un suo meccanismo patogenetico.

• Fase del flush: si tratta di episodi di arrossamento improvviso e di durata variabile, in

genere 15 minuti, che interessano soprattutto il volto, il naso e le orecchie, ma anche le

facce laterali del collo e lo sterno. Spesso sono scatenati da emozioni, ma anche

dall'assunzione di alcol o cibi e bevande calde, oppure dal brusco cambiamento di

temperatura. Posso essere distinti in umidi e secchi, i primi accompagnate da sudore (e

mediati da riflessi autonomi) i secondi sono mediati invece da sostanze direttamente

vasodilatatrici, come ad esempio l'alcol.

• Eritrosi: provocata probabilmente dall'esposizione cronica alla luce del sole, questa

fase consiste in dilatazioni capillari di diverso calibro, in genere molto sottili, nelle

zone già interessate dalla fase precedente, e colpisce inevitabilmente i pazienti con

flush che si espongono al sole.

• Fase delle papule e delle pustole: in una minoranza di pazienti si passa dalle lesioni

precedenti (definite genericamente funzionali) ha lesioni infiammatorie, certamente

per l'intervento del sistema immunitario, che reagisce contro il collagene e le altre

fibre alterate dalle fasi precedenti. Le papule e le pustole compaiono nelle zone

centrali del viso, più raramente nelle zone scoperte di cuoio capelluto. In alcuni casi

assumono un colore giallastro e un decorso cronico (rosacea granulomatosa),

altrimenti possono provocare un edema persistente che finisce per diventare duro

(rosacea linfoedematosa). Una forma estremamente acuta può formare raccolte di

ascessi anche imponenti (rosacea fulminans)

• Fase dei fima: si tratta dell'evento più raro, legato alla liberazione di citochine durante

le fasi precedenti, e appannaggio quasi esclusivo dei soggetti maschili. Sono iperplasie

del connettivo e delle ghiandole sebacee, che assomigliano molto all'iperplasie che si

creano nella sindrome da carcinoide. La sede più comune è il naso che risulta

deformato in maniera molto grave.

Sarcoma di Kaposi 69


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banzie

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DETTAGLI
Esame: dermatologia
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (CALTAGIRONE, MESSINA, PIAZZA ARMERINA, REGGIO CALABRIA, ENNA, SIRACUSA)
SSD:
Università: Messina - Unime
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher banzie di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di dermatologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Messina - Unime o del prof Cannavò Serafinella.

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