Dermatologia

Classificazione e stadiazione dei linfomi cutanei

Definizione di linfoma primitivo cutaneo

Nella pelle abbiamo cellule ospiti, tra le quali LINFOCITI. Quando abbiamo una proliferazione di Linfociti Monoclonali avremo Linfomi Primitivi Cutanei.

Linfomi Primitivi Cutanei: linfoma non Hodgking, non ha localizzazione extracutanee nel momento della diagnosi oppure dopo lostaging. (Si presentano con delle LESIONI CUTANEE SOLO) a cellule Ta cellule B

Classificazione di linfomi cutanei primitivi

Classificazione WHO-EORTC

Linfomi primitivi cutanei a cellule T ed NK si distinguano in base alla malignità o la prognosi del Paziente.

A basso grado di malignità ("indolenti")

• Micosi fungoide e varianti

Spettro dei disordini linfoproliferativi CD30+

• Papulosi linfomatoide
• Linfomi a grandi cellule anaplastico

Ad alto grado di malignità ("aggressive")

• Sindrome di Sézary
• Linfoma a cellule NK/T nasal type
• Leucemia/linfoma a cellule T dell'adulto
• Linfoma aggressivo epidermotropo CD8+ (provisional)
• Linfoma a cellule T γ/δ (provisional)
• Linfomi a cellule T non specificati (provisional)

Linfomi primitivi cutanei a cellule B

• A basso grado di malignità ("indolent")
• Linfoma del centro follicolare
• Linfoma della zona marginale

Aggressività intermedia ("Intermediate")

• Linfoma B diffuso a grandi cellule della gamba
• Linfoma B diffuso a grandi cellule (other)

Micosi fungoide (Somiglia alla Psoriasi). Età di insorgenza: > 30 anni. Con ottima sopravvivenza a 5 anni: 88%.

Evoluzione clinica TIPICA:

3 Stadi: Macula Placca

(più è spessa e più è grave il Linfoma) Nodulo (ulcerazione) “FASE TUMORALE”

Abbiamo diverse manifestazioni della Micosi Fungoide: molto frequentemente non vediamo ne placche, ne noduli, ma vediamo una Lesione Piatta eritematosa desquamante (o iperpigmentata).

Questa è la manifestazione della Micosi Fungoide iniziale che si chiama STADIO Ia (Può anche rimanere così per sempre senza evolvere in Placca o Nodulo).

SEDI FREQUENTI: LOMBO-SACRALE ma può essere coinvolta tutta la superficie corporea.

MF Varianti Cliniche (principali)

1. Disidrosica: condizione frequente nelle mani o piedi dove si formano le vescicole o bolle molto pruriginose: quando si rompono RIMANE LA PELLE SECCA “DISIDROSA.”
2. Bollosa
3. Iperpigmentata / Ipopigmentata
4. Palmoplantare
5. Poichilodermica: soprattutto a livello delle pieghe.
6. Ittiosiforme: secchezza della pelle.
7. Papulosa

In alcuni casi la micosi fungoide che ha una prognosi favorevole

Può andare incontro a Trasformazione Neoplastica (LINFOMACITOTOSSICO). Le cause sono:

• Sconosciute
• Infezioni, agenti tossici MF Eritrodermica

L'intera superficie corporea è eritrodermica (arrossamento). C'è coinvolgimento ungueale e plantare. Raramente può insorgere nei bambini.

Aspetti istologici:

È un linfoma, abbiamo Linfociti T ATIPICI: vedremo un infiltrato di linfociti atipici che tendono ad aggredire l'epidermide (EPIDERMOTROPISMO) e vanno a formare dei gruppetti di cellule MICROASCESSI DI PAUTRIER. Nelle lesioni a placca l'infiltrato è disposto a Bande nel derma superficiale con tendenza all'epidermotropismo. [PLACCA= Significa che abbiamo un infiltrato di Linfociti T atipici]. Nelle fasi tumorali ha spesso pattern diffuso con perdita dell'epidermotropismo.

Diagnosi:

• Aspetti clinici
• Biopsie cutanee multiple (la morfologia delle lesioni può variare da paziente a paziente e nelle

topici (CORTISONE) o la fototerapia.

Nello stadio II si utilizzano chemioterapia / radioterapia.

Nello stadio III-IV si usano: la chemioterapia sistemica (COP,CHOP) o il trapianto di cellule staminali.

Target therapy: ALEMTUZUMAB: anti-CD52 (target per i linfociti T li lisa)

Varianti di Micosi Fungoide

• Follicolotropica (associata a mucinosi follicolare)
• Reticulosi Pagetoide
• Cute lassa granulomatosa

MF follicolotropica

E' importante riconoscere questa entità nosologica oltre che per le sue peculiarità clinico-patologiche, per la prognosi peggiore che la caratterizza rispetto alla MF classica

Sopravvivenza a 5 anni: 80%

MF follicolotropica = MF associata a Mucinosi Follicolare linfociti T che aggrediscono il follicolo pilifero.

Si localizza al cuoio capelluto e al collo.

Reticulosi Pagetoide

Caratterizzata clinicamente dalla presenza di placche ipercheratosiche che istologicamente presentano una proliferazione di Linfociti T neoplastici intraepidermici.

• Cute lassa granulomatosa

Clinicamente caratterizzata da aree circoscritte di cute lassa, principalmente localizzate a livello delle grandi pieghe.

Istologicamente: infiltrato granulomatoso di cellule T (clonali) con distruzione del tessuto elastico

Terapia: escissione chirurgica o radioterapia

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI MF

• PSORIASI
• PUNTURE D'INSETTO
• DERMATITE DA CONTATTO
• PIEDE DELL'ATLETA (causato da un fungo Epidermophyton Trichophyton)

Spettro dei disordini linfoproliferativi CD30+

• Linfoma anaplastico a grandi cellule
• Papulosi linfomatoide.

Le palule ricorda che le troviamo in: Papulosi linomatoide, Acne, Nevi, Lichens planus

Linfoma anaplastico a grandi cellule T CD30+

• Linfociti T che nella maggior parte esprimono CD30+
• Bambini-adolescenti; adulti (di più nell'uomo)
• si manifesta con noduli singole o multiple
• Regressione spontanea: 25%
• Buona prognosi con sopravvivenza a 5

anni: 95%

Criteri diagnostici

• Alla Biopsia c'è Predominanza (>75%) di cellule grandi CD30+ (vediamo solo che ci sono linfociti T grandi ATIPICI)
• Assenza di localizzazioni extra-cutanee
• Aspetti immunoistochimici: Almeno il 75% delle grandi cellule T neoplastiche deve esprimere il CD30
• Esami del sangue: studio della sottopopolazione linfocitaria

Papulosi Linfomatoide (PL)

• Dermatosi cronica ricorrente autorisolvente con aspetti istologici suggestivi di linfoma cutaneo.
• Si manifesta con Lesioni papulose, papulo-necrotiche (regressione spontanea) e/o nodulari
• Decorso cronico-recidivante con risoluzione cutanea
• Sopravvivenza a 5 anni: 100%

Classificazione istologica della Papulosi Linfomatoide

• Tipo A: pochi blasti CD30+ in un infiltrato infiammatorio misto
• Tipo B: simil-MF (infiltrato a banda)
• Tipo C: diffuso infiltrato di blasti CD30+

L'evoluzione della Papulosi Linfomatoide in Micosi Fungoide è possibile.

ERITRODERMIA

CAUSE

1. Sindrome di Sézary
2. Micosi Fungoide Eritrodermica
3. Psoriasi Eritrodermica
4. Sindromi Paraneoplastiche
5. Dermatite Atopica grave
6. Pseudolinfoma da Farmaci
7. Leucemia Linfatica Acuta a Cellule T

LINFOMI CUTANEI PRIMITIVI A CELLULE T CON COMPORTAMENTO AGGRESSIVO

Sindrome di Sézary

Definizione, triade:

1. Eritrodermia
2. Linfoadenopatia generalizzata
3. Presenza di cellule T neoplastiche (cellule di Sézary) nella cute, linfonodi e sangue periferico

Sintomi: prurito, onicodistrofia, alopecia (dall'infiltrazione di annessi cutanei)

Decorso: 1-5 anni

Sopravvivenza a 5 anni: 11-24%

Diagnosi:

• Striscio di sangue periferico
• Rapporto CD4/CD8 aumentato di 10
• Biopsia: Linfociti T atipici (clonalità)

Spesso la pelle nonostante sia rossa presenta

Una istologia completamente SANA, dovuta al fatto che i linfociti To atipici della cute sono migrati nei Linfonodi o nel Sangue. (Malattia sistemica leucemica)

Studi immunoistochimici:

• Linfoma a cellule NK/T nasal type (naso eritematoso)
• CD 56+, EBV associato
• Si manifesta con noduli o lesioni tumorali che possono ulcerarsi. Localizzati vicino ai vasi quindi hanno rapida invasività
• Comportamento clinico aggressivo: la prognosi è sempre infausta (morte in circa 12 mesi)
• Trattamento chemioterapico sistemico (allungano la vita di pochi mesi)
• Associato con EBV Linfoma T aggressivo CD8+ citotossico (entità provvisoria)
• Clinica: chiazze, placche noduli e/o tumori generalizzati
• Istologia: infiltrato a banda di cellule T pleomorfe o diffusa infiltrazione di epidermide acantotica con spongiosi, bolle intraepidermiche e necrosi massiva dall'attivazione del Linfociti T CD8+
• Prognosi: sopravvivenza a 5 anni minore del

• polmone
• testicolo
• bocca
• linfonodi
• SNC

• Placche disseminate o noduli ulcero-necrotici
• Istologia: 3 pattern principali (epidermotropo, dermico, sottocutaneo)
• Immunofenotipo: CD4- CD8- CD3+ CD2+ CD56+
• Prognosi: decorso aggressivo, resistenza a polichemioterapia o radioterapia.

• Chemioterapia
• Trapianto di cellule staminali
• Rituximab

• A basso grado di malignità ("indolent")
• Linfoma del centro follicolare