Dermatologia

Esame di dermatologia e oculistica

Le malattie cutanee

La cute è l'organo più esteso del nostro corpo (2m²) e ha diverse funzioni, tra cui la protezione e la regolazione della temperatura. È costituita da diversi epiteli.

Ci sono malattie che richiedono un intervento:

• Psoriasi: malattia cutanea molto frequente (4% della popolazione). Possiamo intervenire nella psoriasi artropatica, che interessa le articolazioni e va prevenuta.
• Ustioni: bisogna evitare le sequele delle ustioni, che sono di diversi tipi e hanno diverse conseguenze (es: briglie aderenziali).

Al di là di queste, ci sono altre malattie cutanee su cui non possiamo agire, ma solo osservarle. Tra queste ci sono le malattie infettive cutanee, batteriche e le micosi, virali e oncologiche (radiazioni UV, carcinomi, nevi e melanomi).

Malattie infettive cutanee

La scabbia

La scabbia è un'infestazione cutanea contagiosa causata da un acaro, il Sarcoptes Scabiei var. Hominis, che compie l'intero ciclo vitale nell'uomo, mentre resiste solo poche ore nell'ambiente. Le femmine fecondate scavano cunicoli negli strati superficiali dell'epidermide e alla fine depositano le uova, che sopravvivono per circa un mese e si schiudono in 3-4 giorni. Fuoriescono larve che in 15-18 giorni maturano e si trasformano prima in ninfe e poi in acari adulti.

Il contagio è diretto (interumano, con contatto intimo, cioè rapporti sessuali) e indiretto (tramite lenzuola e indumenti: effetti letterecci). Non sono infrequenti le epidemie, soprattutto nelle residenze per anziani.

Il sintomo principale è il prurito, che aumenta molto durante la notte, perché si pensa che quando si è a dormire al caldo, l'aumento della temperatura stimola l'acaro. Si parla di prurito accessionale notturno. Sulla pelle si ha la lesione caratteristica del cunicolo: si vede una lesione lineare lievemente rilevata sulla superficie e di dimensioni di circa 1 cm. La cute è infiammata, eritematosa, e ci sono croste ematiche a causa delle escoriazioni. Le lesioni specifiche sono i cunicoli, quelle aspecifiche sono dovute al grattamento. Le sedi più colpite sono: spazi interdigitali, polsi, ascelle, genitali, infine possono coinvolgere tutte le sedi corporee.

Diagnosi: quando si sospetta la scabbia, si esegue un esame. Si gratta lo strato corneo e si effettua l'esame microscopico diretto: si vedono acari, uova o escrementi.

Trattamento: si usano creme contenenti permetrina al 5%, e va applicata bene su tutto l'ambito cutaneo. Di solito basta una sola applicazione, ma si ripete dopo una settimana per via delle uova. La terapia deve essere fatta anche su familiari e conviventi. È inoltre necessaria la disinfestazione di abiti e lenzuola. Deve essere segnalata all'ASL.

Le infezioni batteriche della cute

La struttura che ha la funzione di difesa contro le aggressioni batteriche è lo strato corneo, composto da cellule morte. Queste si formano perché nello strato basale le cellule proliferano e si differenziano, arrivano allo strato granuloso e maturano nelle lamelle cornee. Tra le lamelle ci sono dei lipidi che evitano la penetrazione di agenti infettivi. I batteri quindi non riescono a entrare di solito. Solo alcune volte riescono a passare tra le lamelle. È importante quindi che lo strato corneo sia integro, impermeabile agli agenti esterni. A potenziare i meccanismi di difesa c'è il film idro-lipidico cutaneo, composto da una parte lipidica (sebo dalle ghiandole sebacee a livello del follicolo pilifero) e da una parte acquosa (prodotta dalle ghiandole del sudore). Questo film è molto importante perché contiene acidi grassi ad azione antibatterica.

Ci sono anche delle altre sostanze che hanno la funzione di difesa: dei peptidi antimicrobici (AMP), una sorta di antibiotici endogeni. Sono di diversi tipi, alcuni creati da cheratinociti o da sebociti. Hanno azione battericida: aderiscono alla membrana del batterio e la ledono. L'efficacia della protezione varia in base a: età del soggetto, sede cutanea e integrità o meno della struttura. Ad esempio, nell'infanzia lo spessore dello strato corneo è inferiore rispetto a com'è nell'adulto, mentre il film idrolipidico non ha la parte lipidica, il sebo, perché la produzione avviene dopo l'innesto ormonale, cioè dopo lo sviluppo. Questo spiega perché alcune delle infezioni batteriche avvengono spesso in giovane età. Anche la sede varia: di solito avviene in zone macerate con aumento di temperatura (pieghe cutanee, obesità). Ci sono condizioni che favoriscono queste infezioni, cioè fattori generali come: diabete, malnutrizione, neoplasie e terapie immunosoppressive e cortisoniche.

Le piodermiti

Le infezioni batteriche cutanee da tenere più sotto controllo sono le piodermiti, causate da Streptococcus P. e dallo Staphylococcus A. Sono chiamate così perché portano alla formazione di pus. Talvolta c'è anche lo Pseudomonas A., molto grave.

Si dividono in:

• Superficiali: impetigine.
• Degli annessi: infezioni del follicolo pilifero.
• Profonda: erisipela (coinvolge il derma).

L'impetigine è una forma molto frequente causata dai batteri detti sopragram positivi. La forma da Staphylococco dà impetigine bollosa. Si manifesta in sedi scoperte con lesioni eritemato-vescico-bollose e poi anche pustolose, che una volta rotte formano croste giallastre. Spesso colpisce i bambini. La forma causata da Staphylococco crea bolle per via dell'esotossina che distrugge i desmosomi tra i cheratinociti. La gravità delle lesioni varia in base a età e condizioni favorenti.

Trattamento: nelle forme locali basta la terapia topica, mentre se è generale, si associa la terapia antibiotica sistemica. È molto contagiosa, perciò bisogna agire subito.

Per quanto riguarda le infezioni del follicolo pilifero si ha:

• Osteofollicolite: un'infezione dovuta a batteri piogeni, localizzata soprattutto a livello nucale e della barba con papule follicolari.
• Follicolite necrotizzante acuta: infezione acuta del follicolo (foruncoli) a tendenza necrotizzante dovuta a Staphylococcus A. Avvengono per anomalie (ereditarie) della chemiotassi dei neutrofili, immunodeficienza e diabete, che sono fattori favorenti. Si manifesta con un nodulo duro, dolente, rosso e su cui c'è una pustola. Quando sono coinvolti più follicoli si hanno placche infiammatorie (favi) che portano a complicanze cellulitiche e setticemiche.

L'erisipela coinvolge derma e tessuto sottocutaneo. Interessa di solito gli arti inferiori, in particolare la gamba. L'agente eziologico è lo Streptococco P. L'esordio è acuto: febbre, dolore e gamba edematosa ed eritematosa, calda e gonfia. Se il processo è intenso si formano lesioni bollose. A volte è confusa con la flebo-trombosi. È frequente in pazienti anziani, magari allettati, o anche diabetici. Queste bolle possono rompersi e creare erosioni della superficie cutanea. L'agente eziologico può arrivare da piccole infezioni nello spazio interdigitale dei piedi, per via della scarsa igiene a volte, e colonizza il distretto tramite il sistema linfatico. A volte viene colpito anche il volto, con le stesse caratteristiche che si hanno a livello della gamba, e qui l'infezione avviene anche grazie a punture di insetti o presenza dello Streptococco nel naso. Trattamento: serve la terapia generale antibiotica per evitare che si diffonda.

Le micosi cutanee

Le micosi cutanee sono malattie parassitarie della cute provocate da funghi. I funghi sono eucarioti pluri o unicellulari, privi di clorofilla. Non sono capaci di sintetizzare i composti organici, perciò devono servirsi di altri organismi. Vivono a PH neutro e temperatura di 20-25°, sono aerobi.

Si dividono in:

• Dermatofiti: hanno tropismo particolare per le strutture cheratiniche (unghie, peli), e creano Tigne. Sono cheratinolitici, cioè distruggono la struttura della cheratina. Ci sono 3 generi: Microsporum, Trichophyton ed Epidermophyton. Alcuni sono detti antropofili, perché hanno contagio interumano e parassitano l'uomo; alcuni sono zoofili, cioè contagiano gli animali ma ci può essere anche la tigna nell'uomo; alcuni sono geofili, cioè vivono nel terreno e parassitano uomo e animali.
• Candide: sono saprofiti, già presenti in alcuni organi, ma possono causare micosi superficiali.
• Malassezia: è un saprofita, ma in alcune condizioni prolifera e crea lesioni cutanee.

I dermatofiti causano Tinea cruris (nelle pieghe inguinali).