Dermatologia

DNA virale non si integra con quello della cellula, ma al di fuori dei cromosomi e usando l’apparato degli

enzimi. Una volta che replica l’involucro, richiede enzimi situati negli strati superficiali: quindi sale nelle

lamelle cornee e causa le verruche e la parziale eliminazione del virus. Nelle sezioni istologiche ci sono puntini

rossi, cioè nuclei con DNA virale.

Tra i fattori predisponenti ci sono: quelli locali (abrasioni, traumi, iperidrosi, cattiva igiene) e generali

(riduzione della immunità o atopia). Spesso si formano sul dorso delle mani e sui piedi. L’atopia è una

predisposizione alle allergie, soprattutto nei bambini (eczema atopico).

Le verruche si manifestano in tutta la popolazione e colpisce il 10% dei giovani adulti con frequenza maggiore

tra i 12-16 anni. Le verruche si dividono in:

-piane (3,5%): rispetto alle solite verruche sono meno rilevate e di dimensioni modeste, superficie liscia e

dello stesso colore della cute. Sono scatenate da HPV3 e 10. Sono colpiti i bambini e i giovani adulti e

localizzate di solito al volto e al dorso delle mani. Sono asintomatiche e regrediscono spontaneamente, ma

impiegando anche diversi mesi.

-comuni (70%): sono scatenate dall’HPV2. Sono molto più grosse, a superficie rugosa. Sono in grado di

regredire ma in due anni. Sono asintomatiche. Non hanno una radice! Sono limitate all’epidermide. Anche la

zona peri-ungueale può essere colpita ed essendo una zona delicata non si possono fare le solite terapie.

Questo perché la matrice della lamina ungueale può essere coinvolta.

-plantari (24%): vengono trasmesse in ambienti comuni. Insorgono per HPV 1-2-4-34. La caratteristica è che

non hanno una crescita esofitica (non escono dalla pelle). Ci sono inoltre dei punti più scuri: sono i capillari

che vengono stirati e si hanno micro-emorragie. Possono rimanere isolate o unirsi: sono le verruche a

mosaico. A volte possono essere confuse con i calli (tilomi): si possono distinguere perché la verruca non

conserva i dermatoglifi e ha i puntini neri. A volte per distinguerli si usano creme all’acido salicilico che

ammorbidisce gli strati sopra e si possono cercare i puntini. Soprattutto a livello del tallone, di solito negli

sportivi, ci sono dei puntini emorragici: non sono verruche e questo si vede usando le creme (black-hills, sono

micro-traumatismi).

Trattamento: la terapia si diversifica in base al tipo, alla sede e al numero. Non sempre un trattamento

aggressivo è efficace, perché talvolta può causare problemi peggiori. Le verruche piane possono regredire,

perciò si fanno terapie conservative con creme ad acido acetil-salicilico (5-10%). Nelle verruche volgari e

comuni ci sono preparazioni diverse (creme, cerottini ecc.) a base di acido salicilico e lattico, che fanno

sfaldare le verruche lentamente. A volte si usa la crioterapia (azoto liquido a -196°): si induce una bolla

d’azione che va incontro a rottura, si riepitilizza e poi se le cose sono andate bene si finisce qui. Questa

malattia però non uccide il virus, ma si elimina solo la verruca. Perciò può succedere che ci sia una forma

circolare (quella dove c’era la bolla) e ci sia una recidiva per via del virus nella bolla. È disponibile anche la

terapia con il laser: il raggio brucia la zona con la verruca. Se non vanno bene però si può avere una recidiva

e anche una cicatrice. 35

-mollusco contagioso: ci sono le papule con una depressione al centro

(ombelicatura), lisce e rotondeggianti, di piccole dimensioni e anche molto

numerose. È un virus a DNA (pox virus): una forma è quella nei bambini per

contagio diretto, mentre per gli adulti le zone colpite sono quelle perigenitali

per via sessuale. Il periodo di incubazione è variabile, in media da 2-6settimane

(14gg-6mesi in totale). Infetta i cheratinociti basali e poi superficiali. Le bolle

sono ripiene di liquido: si creano i corpi ialini. Nei bambini interessano il volto,

il collo e gli arti di solito.

Trattamento: come per le verruche ci può essere un decorso spontaneo (hanno anche maggior tendenza).

Questo avviene perché si irritano, c’è risposta immunitaria e il virus viene eliminato. Nelle lesioni più limitate

si asportano con il curette (cucchiaino: curettage). Se le lesioni sono più numerose si ricorre alla crioterapia

o anche all’uso di idrossido di potassio 5% che è irritante e tende a scatenare una risposta immunitaria.

-herpes: sono lesioni rilevate, spesso a livello del labbro. Non sono

papule, ma piccole vescicole e non sempre visibili perché spesso si

rompono. Sono legati a infezioni da Herpes virus, a DNA e con diversi

tipi: di tipo 1-2 (Herpes Simplex), il Zoster, Citomegalovirus, Epstein-

Barr ecc. Ci sono due tipi che causano lesioni in zone cutanee

differenti: il tipo 1 infetta la parte superiore del corpo, il 2 le aree peri-

genitali. Nel primo caso il contagio è diretto, nel secondo è per

trasmissione sessuale. Tutti noi veniamo a contatto con questo virus

nella prima infanzia e l’infezione è asintomatica, con successiva produzione di anticorpi. Poche volte capita

che i bambini abbiano gengivostomatite, cheratocongiuntivite ecc. Il nostro corpo è in grado di eliminarlo,

ma non in tutte le sedi: il virus può migrare nei gangli dei nervi e rimanere silente e latente. In alcune persone

si hanno riattivazioni del virus per via dei fattori scatenanti (es: sole). In questi casi il virus migra nella periferia

e crea varie lesioni. Si hanno quindi lesioni erpetiche ricorrenti. Generalmente si avverte una sensazione di

formicolio e disestesie, poi compaiono le vescicole con rigonfiamento, rottura e piccole crosticine. Si chiama

herpes perché le bollicine tendono a riunirsi a grappolo. Alcune forme non hanno la risoluzione del quadro

clinico come al solito. La forma in questo caso è intensa e con aree necrotiche: in questi casi c’è

immunodepressione importante. Possono essere colpite anche le coane nasali e le zone peri-nasali, le zone

cutanee laterali del collo, la piega sottoglutea e la zona glutea. Queste lesioni sono infettive, soprattutto

quando ci sono le vescicole. Un altro tipo è l’Herpes Varicella-Zooster: in questi casi il soggetto contrae la

varicella, ma una volta guarito il virus rimane nei gangli sensitivi. Anche questo virus si può riattivare in

seguito a influenza, stress, tensione. In questo caso il virus ripercorre tutto la terminazione sensitiva e la

lesione cutanea è lungo i dermatomeri: la lesione è emilaterale, cioè da una sola parte. Si chiama anche fuoco

di Sant’Antonio per via del dolore e bruciore. Si ha eritema, arrossamento, vescicole infette che si rompono

e piano piano si ha la guarigione, a volte con esiti ipercromici (zone più scure). Se la forma è intensa si hanno

bolle emorragiche. Possono essere coinvolti anche il collo e la faccia. Ci può essere l’interessamento delle

branche del trigemino.

Trattamento: la terapia è antivirale, con farmaci e creme. È più efficace quanto più precoce inizia la malattia.

Si fanno anche terapie antibiotiche e antisettiche. 36

La psoriasi e l’artrite psoriasica Colpisce il 4% della popolazione. C’è una predisposizione

genetica a sviluppare questa malattia. Una delle alterazioni

principali è l’aumentata proliferazione a livello

dell’epidermide: le mitosi aumentano di 9-12 volte e il tempo

di transito, cioè quello che impiegano i cheratinociti basali a

diventare squame (di solito 8-10gg), si dimezza (3-4gg). Questa

disregolazione avviene per via del ruolo del sistema

immunitario: i linfociti helper elaborano una serie di citochine

(INFgamma, TNFalfa ecc). Può colpire qualsiasi età con picchi ai 30 e 60 anni. in Africa e Asia la prevalenza è

più bassa per via del diverso assetto genico e anche per l’insolazione maggiore (i raggi UV la eliminano). Ci

sono geni che se presenti condizionano la presenza: il maggior gene coinvolto nella patogenesi è lo PSORS1.

Quindi il sistema immunitario viene attivato in modo anomalo.

Trattamento: ci sono farmaci per bloccare le citochine (TNFalfa). I fattori scatenanti sono molti: infezioni delle

prime vie aeree, farmaci (Sali di litio, beta-bloccanti, antimalarici e FANS), traumi e fattori psicologici. Le

lesioni della psoriasi sono legate alle zone in cui c’è più contatto. Ci sono diverse varietà: placche, guttata,

pustolosa, eritrodermica ecc. Ci sono lesioni bianche con sotto una zona eritematosa. Si è visto che questi pz

spesso sviluppano l’artrite psoriasica: si hanno piccole depressioni che ci indicano un possibile

interessamento delle articolazioni.

L’artrite psoriasica colpisce persone giovani (35-45 anni) e il 5-10% di chi ha la psoriasi. A volte la diagnosi è

facile perché ci sono sintomi caratteristici: tumefazioni, depressioni

ungueali, dolore e impotenza funzionale. Nella maggior parte dei

casi la comparsa della psoriasi avviene prima dell’artrite, in pochi

casi avviene dopo. Si ha oligo-mono artrite asimmetrica, oppure a

volte anche poliartrite simmetrica (simile a quella reumatoide) e

quella distale o classica. Quest’ultima colpisce le IFD soprattutto

delle mani, associabile ad alterazioni della lamina ungueale.

Talvolta c’è l’interessamento del rachide: spondilite e sacroileite. La

forma più grave è l’artrite deformante (mutilante): si ha il riassorbimento delle falangi delle mani. Bisogna

fare attenzione alle falangi “a salsicciotto”, detto dattilite, cioè dita rigonfie. Le manifestazioni extraarticolari

più evidenti sono l’interessamento tendineo (entesiti): c’è edema e dolore, soprattutto al tendine di Achille

e alla fascia plantare. Basta una ecografia per fare diagnosi precoce.

Trattamento: può essere locale, fisica o sistemica. Nel primo caso si usano farmaci con il calcipotriolo, nel

secondo caso si usano raggi UV (solo in ambito medico), mentre nell’ultimo caso si usano terapie come

ciclosporina e metotrexate. Un’ultima possibilità sono i farmaci anti-TFNalfa. La cosa più importante è

l’approccio multidisciplinare (dermatologo-reumatologo-fisioterapista e chirurgo ortopedico).

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18.11.2015

I tumori cutanei

I tumori possono originare dall’epidermide (carcinomi) oppure dai melanociti (melanomi). Questi tumori

sono molto frequenti (>2milioni di carcinomi cutanei ogni anno negli USA). Sono più frequenti in soggetti di

etnia caucasica (pelle chiara) e c’è correlazione con la latitudine, nel senso che nei paesi ad alto tasso di

insolazione c’è più incidenza.

I carcinomi cutanei sono quindi correlati ai raggi UV, che hanno capacità carcinogenica, perché inducono

modificazioni a livello dei cheratinociti. C’è re