Dermatologia

Anatomia della cute

L'apparato tegumentario è il più esteso del corpo umano, circa 2 mq. La pelle è costituita da una serie di tessuti di origine sia ectodermica che mesodermica. In prossimità degli orifizi si inserisce con una soluzione di continuità con i tessuti delle mucose.

Funzioni

• Funzioni omeostatiche, come regolazione degli elettroliti, dell'uremia, riassorbimento di acqua
• Funzioni omeotermiche, con il letto capillare variabile
• Funzioni immunitarie, con il sistema linfatico, il sistema delle APC follicolari dendridiche, e la secrezione di acidi grassi
• Funzioni sensoriali tattili, termiche e vibratorie
• Funzione di contenimento cellule

L'epidermide è la zona più esterna della pelle. Alla sua base ci sono numerosi strati di cheratinociti che si riproducono continuamente spostandosi verso gli strati più esterni per sostituire quelle che si staccano. Nell'epidermide vi sono più strati, dal basso verso l'alto:

1. Strato basale: cheratinociti, cellule cubiche unite tra di loro dai desmosomi e ancorate alla MBderma (connette l'epidermide al derma) tramite emidesmosomi; i cheratinociti di questo strato contengono filamenti intermedi di cheratina.
2. Strato spinoso: composto da cellule poliedriche in cui si ha un progressivo accumulo di tonofibrille, proteine delle membrane e granuli lamellati.
3. Strato granuloso: composto da cellule pavimentose ricche di cheratina e granuli di cheratoialina.
4. Strato corneo: in cui le cellule ridotte a lamine sono andate incontro ad apoptosi e non presentano più il nucleo.

All'interno dell'epidermide troviamo altri tipi di cellule:

• Cellule di Merkel: recettori tattili
• Cellule di Langerhans: fanno parte del sistema immunitario
• Melanociti: producono la melanina che viene assorbita dai cheratinociti

Al di sotto dell'epidermide troviamo il derma, che è un tessuto di tipo connettivo, costituito da fibroblasti, mastociti e macrofagi. Il derma viene diviso in diversi strati:

• Papillare: strato sottostante l'epidermide, molto collagene e poche fibre elastiche, forma delle protrusioni dette papille dermiche. Contiene i corpuscoli di Meissner.
• Reticolare: La trama reticolare contiene i lobuli adiposi, i follicoli piliferi e i glomeruli delle ghiandole sudoripare. Al termine del derma reticolare, il tessuto continua senza distinzioni nette con l'ipoderma.
• Perianessiale: strato circondante gli annessi cutanei.
• Avventiziale: derma perianessiale e papillare, tessuto connettivo.

Nell'ipoderma si individuano tre strati non sempre facilmente separabili: la lamina superficiale, la lamina intermedia e la lamina profonda della tela sottocutanea che possono presentare spessori e caratteristiche diverse a seconda delle regioni del corpo. Dove è a diretto contatto con l'osso è di 0,5-2 cm, in altre sedi come nelle mani o sui glutei molto di più.

Lesioni elementari

Le lesioni elementari della cute si possono presentare con un monomorfismo o con un polimorfismo eruttivo all'esordio o nell'evoluzione della malattia. Le lesioni elementari della cute possono essere:

• Primitive:
  • Macchie: alterazione che non scompare alla vitropressione.
  • Macule:
    • Eritematose: colore rosso per presenza di sangue. Scompare alla digitopressione. In base a come ricompare si distingue in attivo (dal centro alla periferia, dilatazione arteriole), passivo (dalla periferia, dilatazione delle venule), misto. L'eritema guarisce con restitutio ad integrum, tramite una prima desquamazione grazie al turnover cellulare (eccetto erit. sifilitico che non desquama). Tipi di eritema: morbilliforme, scarlattiniforme, roseoliforme (misto, rosso chiaro ai lati del torace).
    • Emorragiche: globuli rossi nella cute e nelle mucose. Colore che varia dal rosso-viola al verde-giallo al bruno in base alla degradazione dell'emoglobina. Si dividono in base alle dimensioni: petecchie (piccole), ecchimosi (diversi cm), soffusioni. Quelle di piccole dimensioni possono scomparire in 7-8 gg.
    • Pigmentarie: iperproduzione di melanina endogena o introduzione di pigmenti (tatuaggi). Si dividono in iperpigmentate congenite (alcuni nevi) o acquisite (es. cloasma gravidico) e ipopigmentate congenite (albinismo) o acquisite (vitiligine, pitiriasi, lebbra…).
  • Pomfi: area circoscritta rilevata di colore roseo, porcellana, per temporaneo (24h) edema dermico e vasodilatazione. Tipico di orticaria e reazioni allergiche per degranulazione dei mastociti.
  • Vescicole: rilievo solido circoscritto 1-3 mm, traslucido, contenente una cavità ripiena di liquido. Essudato di provenienza dermica che causa la rottura dei desmosomi, oppure da danno diretto dei cheratinociti e l’essudato è secondario. La vescicola può essere intraepidermica, con tetto fragile, oppure dermoepidermica, tipica dell'herpes, che produce “degenerazione balloniforme”, può suppurare formando pustole. Lo zoster invece crea vescicole a grappolo arborescente (decorso del nervo) che possono confluire in bolle.
  • Bolle: come vescicole, ma >3 mm, contenuto sieroso o emorragico. Epidermica: con alterazione dei desmosomi per flogosi immunitaria (acantolisi nel pemfigo), oppure da danno diretto dei cheratinociti (alcune dermatiti da contatto); Dermoepidermica: alterazioni nello strato lucido e delle strutture sublaminari (epidermolisi bollosa). Nelle ustioni sono intraepidermiche, le più grandi sono dette flittene (ust II grado).
  • Papule: lesioni da aumentato spessore dell'epidermide, da infiltrato dermico, o entrambe le cose (dermoepidermica). <1 cm, poco apprezzabili al tatto. Sono presenti in numerose malattie: sifilide secondaria (con desquamazione periferica -“collarietto di Biett”), lichen ruber planus (lascia lesioni pigmentarie permanenti), mastocitosi papulosa (pruriginosa, reazioni eritematose). Inoltre possono essere digitiformi (verruche volgari, papillomi) o ad anello (granuloma anulare).
  • Placche: lesioni rilevate più larghe che profonde, spesso da confluenza di più papule (es. psoriasi) o causato da grattamento ripetuto nell'eczema che causa una proliferazione cheratinocitaria con ispessimento dello strato corneo e dermico (cute a corteccia d'albero).
  • Noduli: sono solidi, di consistenza duro elastica >1 cm, dermico o dermoepidermico. L'infiltrato è di natura infiammatoria (acuta - infezioni come leishmaniosi cutanea - o cronica - sarcoidosi, LES; anche esiti cicatriziali) o neoplastica (detti freddi, per mancanza di flogosi, dolore e eritema. Crescita rapida fino ad esulcerarsi). NB I foruncoli dell'acne giovanile sono noduli colliquanti all'interno.
  • Nodosità: rilievo solido nel ipoderma, non visibile, ma palpabile. È sempre di natura infiammatoria, es. eritema nodoso e sifilide terziaria (gomme luetiche).
• Secondarie: evoluzioni delle precedenti:
  • Soluzioni di continuo:
    • Escoriazioni: epidermide e strati superficiali del derma. Di origine traumatica, o da esulcerazione.
    • Erosioni: seguono la rottura di vescicole bolle o pustole, interessano solo l'epidermide e guariscono senza esiti.
    • Ulcere: lesioni profonde fino al derma, a volte ipoderma. In fase di guarigione sono chiamate piaghe, lasciano comunque cicatrici.
    • Ragadi: interessano epidermide, a volte il derma, nelle commissure cutanee (labiali, anali, regioni palmoplantari e capezzoli).
    • Croste: a seguito di rottura di vescicole, o da evoluzione di soluzioni di continuo delle precedenti. Colore giallo-bruno. Conglomerati di liquido e detriti cellulari.
    • Cicatrici: neoformazioni di accumulo di collagene, risultato di processi riparativi di lesioni con perdita di sostanza, o per guarigione di seconda intenzione. Inizialmente rosee e rilevate, poi piatte chiare e dure. I cheloidi sono cicatrici rilevate cordoniformi o ovali, con ramificazioni. Dolenti, talvolta pruriginose. La cicatrice iperplastica compare precocemente ma regredisce spontaneamente in circa 12 mesi, senza recidive.
  • Primitivo-secondarie:
    • Pustole: come vescicole ma con contenuto purulento. Follicolari o extrafollicolari.
    • Vegetazioni: di colore rosso vivo o rosso bruno, di consistenza molle-fibrosa. Condilomi, cheloidi cicatriziali, papillomi.
    • Verrucosità: rilevatezza cutanea circoscritta a superficie cheratosica ruvida e di colore giallo-bruno, dovuta ad un ispessimento dello strato corneo.
    • Squame: sono agglomerati di lamelle cornee, di dimensioni variabili, più o meno tenacemente adese. Possono stratificarsi fino a diversi cm (esempio psoriasi). Il colore è variabile dal bianco psoriasi, al grigio dell'ittiosi comune, al nero dell'ittiosi x-linked. Si definiscono paracheratosiche se composte di cheratinociti nucleati, ortocheratosiche con cheratinociti normali.
    • Lichenificazione: la cute è inspessita, indurita e secca, con solchi e quadrettature ben evidenti.
    • Sclerosi: indurimento circoscritto del derma e/o del pannicolo sottocutaneo. Aspetto atrofico, secco e alopecico. Cute porcellanea. È diminuita la componente di collagene, spariscono gli annessi cutanei e i vasi dermici.
    • Atrofia: riduzione dello spessore della cute.
    • Macchia: alterazione del colore della cute che non scompare alla vitropressione. Si definisce vera se dovuta ad una variazione del quantitativo di melanina (leucodermia se ridotta, melanodermia se aumentata). Si definisce pseudomacchia se dovuta a pigmenti esogeni o a sangue (petecchia se inferiore ai 5 mm, ecchimosi se superiore).
  • Lesioni elementari patognomoniche: NB Le uniche sono:
    • Cunicolo: Il cunicolo è un tunnel sottile, tortuoso e finemente squamoso di lunghezza variabile da pochi millimetri a 1 cm. Patognomonico della scabbia. La ricerca del cunicolo può risultare difficoltosa per il numero esiguo dei tunnel (di solito inferiore a 10) o per l'alterazione cutanea data da lesioni da grattamento o da una dermatite secondaria sovrapposta. Tende all'impetiginizzazione.
    • Scutulo = disco favico. Patognomonico della tinea. A forma di scudo di color giallo zolfo, friabile, aderente alla cute del capillizio, centrato da un pelo. Ha un odore caratteristico simile alla urina di topo o di muffa. Se strappato è molto sanguinolento.

Esami specialistici

Le metodiche di osservazione diretta delle lesioni durante l’esame obiettivo sono:

• di diascopia - vetropressione
• Luce di Wood - lampada a UV
• Grattamento metodico di Brocq (vedi poi psoriasi)
• Ricerca del segno di Koebner - isomorfismo reattivo

Inoltre bisogna indicare numero, localizzazione, distribuzione, raggruppamento e confluenza/estensione delle lesioni. Verificare se all’esordio della malattia le lesioni erano tutte uguali o diverse (monomorfismo o polimorfismo eruttivo); se nel tempo si sono modificate (monomorfismo o polimorfismo evolutivo). Chiedere se vi sono sintomi soggettivi e se il paziente ha già avuto lesioni simili, se sì, quanto sono durate, come sono state interpretate e il trattamento ricevuto. Chiedere se sono presenti lesioni simili nei familiari, se il paziente ha malattie di altra natura e/o ha assunto o sta assumendo farmaci.

Le indagini sul tessuto possono essere effettuate tramite biopsia chirurgica, punch biopsy (bisturi circolare, ø2 mm, viene inserito fino al sottocute e il frammento di tessuto viene tagliato alla base), shave biopsy (raschiatura con curette).

Trattamento del campione

• Fissazione
• Disidratazione
• Inclusione in paraffina
• Taglio al microtomo
• Reidratazione
• Colorazione

Trattamento alternativo (Indicato per: studio dei lipidi, alcune indagini immunocitochimiche, indagini intraoperatorie):

• Congelamento
• Taglio al criostato

Colorazioni

• Ematossilina-eosina (E.E.)
• Weigert-Van Gieson (W-VG)
• Periodic acid-Schiff (PAS)
• Impregnazione argentica (Reticolo)
• Blu di Prussia (Fe)
• Arancio di acridina
• Alcian blu pH 0,4 e 2,5
• Giemsa
• ecc.

Altre indagini che si possono effettuare sono:

• Immunofluorescenza diretta
• Immunofluorescenza indiretta
• Test ELISA
• PCR

Le indagini microbiologiche per patologie infettive possono essere effettuate:

• Con ricerca microscopica a fresco
• Con colorazioni specifiche
• Con metodiche di immunofluorescenza o immunoenzimatica
• Con metodiche di biologia molecolare
• Con esami colturali
• Mediante esecuzione di intradermoreazioni con antigeni batterici o miceliali
• Tzanck test: striscio da vescicola per virus erpetici

Le reazioni allergologiche sono effettuate tramite prick test (iniezione con ago), scratch test (erosione), patch test (applicazione di un patch contenente più allergeni).

Alterazioni istopatologiche

Le alterazioni istopatologiche sono definite come:

• Dell'epidermide:
  • Ipercheratosi: iperplasia dello strato corneo. Può essere:
    • Paracheratosica con mantenimento dei nuclei (es. psoriasi)
    • Ortocheratosica con cellule normalmente prive di nucleo (es. Lichen)
  • Acantosi: iperplasia dello strato spinoso limitata all'epitelio soprapapillare (es. Lichen)
  • Acantolisi: rottura dei ponti intercellulari e perdita di coesione (es. pemfigo)
  • Atrofia: riduzione della massa del tessuto
  • Agranulosi: assenza dello strato granuloso (es. psoriasi)
  • Ipergranulosi: ipertrofia dello strato granuloso (es. Lichen)
  • Degenerazione cavitaria/vacuolare: cellule degli strati basali perdono le strutture e diventano vacuolate, si vede edema e sostanze simili al glicogeno (es. lesioni produttive virali)
  • Degenerazione reticolare-balloniforme di Unna: rottura dei ponti intercellulari e modificazione di forma e volume delle cellule (es. virus erpetici)
  • Papillomatosi: allungamento delle papille dermiche con contemporanea iperacantosi (es. Lichen)
  • Spongiosi: aspetto spugnoso degli strati basali con edema interstiziale, rottura dei desmosomi e formazione di numerose cavità ripiene di liquido (es. eczema)
• Del derma:
  • Apoptosi
  • Elastoressi: frammentazione delle fibre elastiche
  • Omogeneizzazione del collagene
  • Papillomatosi
• Dell'ipoderma:
  • Atrofia dello strato adiposo

Dermatiti

Dermatiti del gruppo orticaria: L'orticaria è una affezione infiammatoria della cute, indotta da numerosi stimoli di natura chimica o fisica e si manifesta con pomfi pruriginosi.

Orticaria comune

La patogenesi è legata alla degranulazione dei mastociti con rilascio di istamina, chinine, Pg D2, leucotrieni C4 e D4. Questi mediatori inducono la vasodilatazione e l'edema. I pomfi sono di colore roseo, rosso o porcellaneo, di dimensioni variabili, hanno sempre un alone iperemico e sono assai pruriginosi, soprattutto nelle sedi palmoplantari dove la cute è meno deformabile perché aderente ai piani profondi. Tendenzialmente scompaiono senza lasciare esiti dopo qualche ora. Nella quasi metà dei casi però si verifica angioedema con edema profondo deformante che persiste fino a due giorni.

Orticaria fisiche

Le orticarie fisiche sono affezioni pruriginose ad andamento cronico, in cui la sintomatologia pomfoide è causata da stimoli meccanici, termici o attinici (UV), o dal contatto con acqua. In base al fattore scatenante si presentano diverse entità cliniche, che possono essere ulteriormente suddivise in relazione alla natura ereditaria, idiopatica o secondaria del processo morboso e dell'insorgenza immediata o ritardata della sintomatologia.

Angioedema ereditario

Malattia familiare che si manifesta con episodi recidivanti di edema circoscritto della cute e delle mucose a evoluzione spesso fatale. I pazienti presentano edemi non pruriginosi circoscritti, che persistono per 48-72 ore spesso preceduti da sensazioni trafittive o intorpidimento. Sono più colpiti le estremità, il volto, l'orofaringe, il tratto gastrointestinale e la laringe.

Patologie eczematose

L'eczema è una reazione infiammatoria della cute causata da molteplici fattori chimici e fisici; si manifesta con lesioni eritemato-vescicolose che tendono all'essudazione, in seguito croste e desquamazioni. La lesione istologica elementare tipica dell'eczema è la spongiosi cioè la dilatazione degli spazi intercellulari del malpighiano conseguente ad exoserosi vescicole (per acantoressi) erosioni squamo-croste. Clinicamente è una dermatite polimorfa, pruriginosa, spesso recidivante. È la più frequente malattia della cute. Quadri clinici che si possono osservare consequenzialmente in tutti i tipi di eczema (se non trattati e con continua esposizione all'Ag):

• E. rubrum (eritema, simil solare)
• E. vescicoloso (vescicola)
• E. madidans (essudazione, cute untuosa/appiccicosa)
• E. squamo-crostoso
• E. infiltrativo e ipercheratosico (fino a simil ittiosi)

Le principali forme cliniche di eczema sono la dermatite da contatto (DIC e DAC), la dermatite atopica e la disidrosi.

Dermatite irritativa da contatto - DIC

La dermatite irritativa da contatto (DIC) è dovuta all'azione diretta di una sostanza dotata di potere irritativo sulla cute (danno diretto ai cheratinociti). Rappresenta l'80% delle dermatiti da contatto. Agenti eziologici possono essere sostanze chimiche o caustiche, agenti fisici (traumi, caldo o freddo, radiazioni) o agenti naturali (ortica, lattice di fico, punture di insetti, meduse), favorite dalla fotosensibilizzazione. La clinica dipende dalla quantità di agente irritativo con cui si è venuti a contatto. Si genera un eritema, seguito da edema e formazione di vescicole. La vescicola è molto fragile e si rompe facilmente, nella zona interessata è più spesso presente erosione con presenza di siero, che evolve con croste e squame.

Complicanze

• Impetigine: sovrainfezione batterica secondaria alle lesioni eczematose.