Chirurgia generale - il colon retto

Esami diagnostici

Nella fase acuta la diagnosi è clinica in quanto vi è una flogosi:

• Emocromo (evidenzia leucocitosi)
• Rx diretta dell'addome
• Ispezione rettale

Trattamento

Intervento chirurgico di appendicectomia cioè asportazione dell'organo infiammato.

Malattia diverticolare del colon

È una patologia caratterizzata dalla presenza di estroflessioni, generalmente di tipo sacciforme, della mucosa e della muscolaris mucosae del colon che si insinua attraverso la muscolatura della parete intestinale protudendo all'esterno.

In genere, si localizza a livello del sigma per poi estendersi al colon discendente e al trasverso senza interessare il retto.

Si può distinguere:

• Lo stato prediverticolare, è uno stato di alterazione locale della motilità e della parete colica e precede la patologia
• La diverticolosi, è la presenza di diverticoli in assenza di infiammazione della parete del colon
• La diverticolite, si ha quando al

clisma opaco, TAC soprattutto per escludere la presenza di un carcinoma.

La terapia:

• nelle forme asintomatiche (diverticolosi) consiste nella dieta- ricca di scorie per evitare il ristagno e mantenere le feci morbide;
• nella fase acuta (diverticolite) la dieta dovrà essere priva di scorie ed è necessario l'uso di antispastici e antibiotici.

La terapia chirurgica viene utilizzata solo quando la terapia medica è fallita o quando ci siano complicanze della diverticolite come:

• perforazione che può avvenire nella cavità peritoneale causando peritonite, o in una sacca peritoneale formando un ascesso;
• fistolizzazione alla cute, in vescica, in vagina, con passaggio di feci e gas;
• occlusione intestinale, emorragia del diverticolo.

I POLIPI:

È una alterazione macroscopica che non porta necessariamente ad un adenoma o ad un carcinoma.

Ne distinguiamo 2 tipi:

• IL POLIPO ADENOMATOSO PEDUNCOLATO
• IL POLIPO ADENOMATOSO SESSILE

È più

pericoloso perché, a differenza del polipo sessile, il passaggio tra la neoformazione e la parete del peduncolato viscerale è diretto.

Il polipo è costituito da una porzione epiteliale, una porzione connettivale che è l'asse del peduncolo che è costituito dalla sottomucosa e dai vasi; è una estroflessione della mucosa e della sottomucosa.

I polipi che riscontriamo nel grosso intestino sono: sono legati alla sequenza -I POLIPI ADENOMATOSI ADENOMA-; ADENOCARCINOMA, non sono legati a questa sequenza.

I polipi iperplastici - segni e sintomi

I piccoli polipi adenomatosi sono asintomatici mentre i polipi più grandi ed i carcinomi polipoidi sono sintomatici.

Può essere presente sanguinamento dal retto: misto opennellato sulle feci, intermittente o continuo.

Sintomi comuni sono: il tenesmo, la stipsi o la diarrea, i dolori crampiformi addominali, l'anemia secondaria.

DIAGNOSI 4 5

La diagnosi di poliposi del grosso intestino si basa:

sui dati raccolti all'anamnesi, sull'esplorazione rettale, la colonscopia, il clisma opaco. TERAPIA Molti polipi possono essere rimossi per via colonscopica mediante l'elettrocauterizzazione con ansa metallica. Per una adeguata terapia chirurgica il polipo deve essere asportato completamente, inclusa la base d'impianto. Dopo l'asportazione il polipo viene sottoposto ad esame istologico e se dovesse risultare benigno basterà che il paziente sia seguito con controlli endoscopici periodici. POLIPOSI FAMILIARE È una rara forma ereditaria di poliposi da considerare con particolare attenzione. Tutti i pazienti che ne sono affetti, dopo 20-40 anni, sviluppano un cancro del grosso intestino. Nelle famiglie colpite, metà dei figli ereditano la malattia. I polipi di aspetto e dimensioni diverse coprono colon e retto in tutta la loro lunghezza. La colectomia totale elimina il rischio della cancerizzazione. CANCRO DEL COLON RETTO Il cancro del grosso intestino risulterebbe

al 1° posto ed inprogressivo aumento soprattutto nei paesi occidentali. L’altaincidenza sembrerebbe legata alle abitudini alimentari:l’alimentazione povera di scorie tipica delle nostre regioni sembrapredisporre all’insorgenza di tumori intestinali. Colpisce entrambii sessi con una lieve predisposizione per il sesso maschile.

In ordine di frequenza sono colpiti il retto, il sigma, l’ascendentecon l’angolo epatico, il discendente con la flessura splenica, ilcieco ed il trasverso.

Macroscopicamente distinguiamo 3 tipi di carcinoma:

Carcinoma vegetante, prevale nel colon dx ed è- caratterizzato da una massa bernoccoluta che occupa il lume.

Carcinoma ulcerato, frequenti nel colon trasverso e nel- colon sn. rappresentato da un ulcera crateriforme con marginiirregolari.

Carcinoma stenosante, prevale nel colon sn, infiltra a- manicotto la parete in senso longitudinale; il lume intestinalerisulta ristretto con dilatazione al di sopra della stenosi.

proliferazione neoplastica può presentare successivamente una rapida tendenza alla diffusione metastatica (per contiguità ad organi e tessuti vicini, al fegato attraverso il sangue portale, ai linfonodi adiacenti).

SINTOMI
I sintomi più importanti da prendere in considerazione sono:
modificazioni dell'alvo rappresentate dalla stipsi, dalla diarrea o dalla loro alternanza.
emorragia, sotto forma di sangue commisto o pennellato sulle feci.
dolore, come senso di tensione addominale o dolore presente al momento della defecazione accompagnato a tenesmo.
anemia, conseguente alla perdita di sangue.
alterazione dello stato generale: dimagramento, febbre, ipoproteinemia.

DIAGNOSI
Si basa essenzialmente su 3 presidi principali:
Esplorazione rettale, fa apprezzare la massa tumorale sviluppatasi nella parte bassa dell'ampolla.
Rettosigmoidoscopia o colonscopia, danno una visione diretta della lesione e permettono la biopsia.
Clisma opaco a doppio contrasto.

Permette di riconoscere i3. carcinomi del colon e del retto sup. evidenziando le stenosi, difetti di riempimento e rigidità della parete.

COMPLICANZE

Sono fondamentalmente 5:

1. Occlusione
2. Perforazione
3. Ascessi paraneoplastici
4. Fistole
5. Emorragia massiva (rara)

TERAPIA

I pz con carcinoma del colon e del retto che non vengono trattati hanno una prognosi assolutamente infausta. La terapia è essenzialmente chirurgica previa preparazione all'intervento, allo scopo di effettuare una accurata pulizia dell'intestino seguita da una terapia antibiotica. Lo scopo dell'intervento chirurgico è l'asportazione del tumore con tutti i linfonodi tributari.

L'emicolectomia dx: carcinomi del cieco, dell'ascendente, della flessura dx e del trasverso prossimale.

L'emicolectomia sn: carcinomi del trasverso, del colon sn e del sigma.

La resezione del retto-sigma (resezione anteriore): carcinomi del retto sup. e del retto medio.

78 Amputazione

addomino-perineale del retto: carcinomi del retto inf. la cui distanza dal margine anale è minore di 6cm. Nel cancro dell'ano viene effettuata l'amputazione addomino-perineale del retto allargata alla cute perineale con asportazione dei linfonodi inguino-crurali; alla terapia chirurgica può essere associata la terapia radiante.

MALATTIA INTESTINALE INFIAMMATORIA – RCU – M.DI CHRON

Sono malattie infiammatorie del colon, croniche, recidivanti, idiopatiche (eziologia non conosciuta). Comprendono un gruppo di malattie racchiuso tra 2 forme specifiche:

- CMORBO DI ROHN

- COLITE ULCEROSA

Il 5-20% delle IBD hanno caratteristiche in comune tra le 2 forme, e non possono essere nettamente classificate.

EPIDEMIOLOGIA

Sono comuni nel nostro paese con un'incidenza maggiore di C rispetto al M C, e 3 picchi di età:

- COLITE ULCEROSA: 20-24; 40-44; 60-64.

L'incidenza è alta nei paesi occidentali è bassa nei paesi asiatici. Generalmente sono

causate da una alterazione della regolazione del sistema di sorveglianza della parete intestinale nei confronti di sostanze estranee (antigeni), seguita da una risposta abnorme delle cellule infiammatorie a danno della stessa.

MALATTIA DI CROHNE caratterizzata da un interessamento a salto delle lesioni (non continue anche dal punto di vista temporale) con una infiammazione transmurale e interessamento della mucosa, della sottomucosa e della muscolare. Interessa tutto l'apparato gastroenterico dalla bocca all'ano. Le zone maggiormente colpite sono l'ileo e il colon ascendente (ILEITE TERMINALE O). COLITE GRANULOMATOSA

Le lesioni sono delle fissurazioni che determinano la formazione di un tragitto fistoloso attraverso lo spessore della parete, dall'interno verso l'esterno; il processo è lento e l'intestino ha la capacità di creare una barriera utilizzando il grasso mesenteriale ("grasso rampicante"). Le lesioni, a lungo andare,

rtano ad una stenosi causando una subocclusione fino ad arrivare all'intervento chirurgico per asportare il segmento colpito, ma essendo recidivanti, compariranno in un altro distretto. Le manifestazioni cliniche sono diverse in rapporto alla localizzazione della lesione: Nel tenue: problemi nell'assorbimento, perdita di peso, dolori addominali po