Appunti Chirurgia generale

RENALE O CON INSUFFICIENZA CARDIACA, PROPRIO PERCHÉ DETERMINANO DEGLI SQUILIBRI

IDRO ELETTROLITICI MOLTO SIGNIFICATIVI che sono proprio il motivo per il quale sono così efficaci.

Esistono poi altri tipi di lassativi, sempre su base osmotica a base di carboidrati e questi sono tutti i

derivati del lattulosio, del lattitolo e Mannitolo, che essendo zuccherini e molto concentrati, richiamano

acqua per ridurre questa concentrazione. Il tempo d’azione in questi casi è accettabile per una terapia

cronica, in quanto hanno solo un effetto collaterale negativo che è quello di portare (il lattulosio in primis il

quale è il principio del levolac) ad una grande fermentazione per cui si produce molto gas che comporta

meteorismo e crampi addominali. Esistono dei carboidrati di sintesi come il polietilenglicole, è una

molecola che ha dei gruppi carboidrati, però è una molecola di sintesi. Questa attualmente è quella che si

usa di più come lassativo per uso cronico perché non ha l'effetto collaterale di sviluppare gas: si tratta di

una molecola di sintesi nella quale sono espressi al massimo grado tutti quei gruppi chimici che hanno la

capacità di legare acqua, per cui l'effetto osmotico di questa molecola di sintesi è elevatissimo e quindi

l'effetto di distensione per il richiamo di acqua nelle feci è veramente massimizzato. Attualmente i lassativi

osmotici più utilizzati nella stipsi cronica, perché non fanno danno e sono efficaci (si possono usare tutta la

vita, anche in gravidanza e nei bambini) sono proprio quelli a base di Polietilenglicole, come ad esempio il

Movicol, illonvicol , il pergidal. Esistono altre sostanze che vengono utilizzate per stimolare direttamente

i recettori della motilità che agiscono sui recettori della triptamina o della serotonina, però questi hanno

degli effetti collaterali ed una tossicità cardiaca nelle terapie croniche, per cui vengono somministrati solo in

casi selezionati.

Torniamo invece ad un’altra forma di stipsi che abbiamo definito STIPSI DA OSTRUITA DEFECAZIONE. In

questa forma di stipsi si riconoscono delle forme funzionali dove non c'è una reale alterazione strutturale,

anatomica ed organica, ma esiste solo un difetto legato: 1. a una mancata coordinazione funzionale tra

gruppi di muscoli che si devono rilassare e contrarre per consentire lo svuotamento ampollare 2. a difetti di

motilità o di sensibilità a livello della parete rettale; Mentre le forme anatomiche sono quelle nelle quali

esiste è un vero e proprio difetto anatomico che viene messo in evidenza con appositi esami. Questo tipo

di stipsi però, in realtà ha una serie di situazioni che possono contemporaneamente essere presenti, per

cui viene descritta come SINDROME DELL'ICEBERG, nel senso che quello che noi riusciamo a vedere e

a diagnosticare è solo una parte del problema. Possiamo mettere in evidenza, per esempio, un difetto

anatomico quale un rettocele che è uno sfiancamento della parete anteriore del retto nel quale si vanno a

depositare le feci. (quasi fossero un diverticolo) per cui le feci non vengono tutte espulse perché una parte

è sequestrata nel rettocele. Un'altra situazione è quella del prolasso interno o intussuscezione. Oltre a

queste cose evidenti, esistono una serie di altre situazioni, in parte funzionali e in parte organiche che in

buona parte sono di natura diversa, in quanto sono di natura psicologica. L'ansia o la depressione sono

spesso tratti caratteriali comuni nei pazienti che sviluppano questo tipo di sintomatologia. In linea generale,

nella sindrome della ostruita defecazione abbiamo dei problemi diagnosticabili e documentabili, ma è bene

affrontare sempre il problema sapendo che di solito ci sono anche altri problemi associati, altre alterazioni

che coesistono e che contribuiscono alla manifestazione di questo sintomo. In molti di questi casi, i pazienti

hanno bisogno di fare:

1. delle manovre digitali esterne , nel senso che per riuscire a svuotare l'ampolla hanno bisogno di

fare delle pressioni, delle contropressioni dall'esterno sul piano PERINEALE per riuscire a favorire

l'apertura dello sfintere;

2. delle manovre digitali endorettali per estrarre manualmente le feci

3. delle digitazioni dalla vagina ; introducendo due dita in vagina e spingendo indietro verso

l’ampolla rettale le pazienti riescono ad aiutare l'evacuazione

QUESTE COSE SONO LEGATE FONDAMENTALMENTE AL TIPO DI PROBLEMATICA RESPONSABILE

DEI SINTOMI DA DEFECAZIONE OSTRUITA. Per studiare queste problematiche l'esame più importante di

tutti è la colpodefecografia dinamica, più comunemente indicata come DEFECOGRAFIA. Questo esame

si chiama defecografia dinamica perché le immagini vengono raccolte in forma di filmato radiologico. La

Defecografia non è altro che un’evacuazione simulata, nel senso che è un atto di defecazione vero e

proprio però, quello che il paziente elimina è una pappa che introduciamo nel retto che deve avere la

stessa consistenza e la stessa temperatura delle feci per poter simulare un atto della defecazione il più

vicino possibile ad un atto fisiologico. Questa pappa la si può realizzare mischiando dei fiocchi di avena

con del mezzo di contrasto in polvere o liquido (quindi del BARIO LIQUIDO o in polvere) e un po’ di acqua,

si porta a temperatura corporea riscaldandola su un fornellino e la si carica in un iniettore da silicone,

perché essendo densa e semisolida non si riesce ad iniettarla utilizzando delle siringhe o dei siringoni,

immettendone un quantitativo tale da evocare lo stimolo defecatorio. Dopodiché il paziente viene messo

seduto su una tazza radio trasparente in plastica con un sacchetto di raccolta e viene posto davanti a

quest’ultimo l'apparecchio radiologico in posizione laterale. Dopodiché il paziente viene lasciato da solo in

una stanza con la luce spenta, mentre gli operatori sono in un'altra stanza e in un monitor seguono lo

svuotamento. Quando il paziente comincia a vuotare il retto e il canale Anale (la zona più ristretta),

vedremo pian piano che cosa succede all’ampolla rettale e all'ano, osservando tutte le modificazioni che

possono avvenire in questo paziente. Possono quindi presentarsi situazioni di DISSINERGIA O ANISMO,

che è una di quelle situazioni nelle quali non c'è un danno anatomico, ma c'è un problema funzionale. La

dissinergia , anche detta anismo è una situazione caratterizzata da un’alterazione nella coordinazione

che porta, una volta partito l’impulso all'evacuazione, al rilassamento del muscolo pubo rettale: si forma

quindi una specie di incisura nell'Ampolla rettale che è legata al fatto che si ha un iper contrazione della

fionda del tubo rettale che anziché aprire chiude ulteriormente il canale anale. Questa situazione è una di

quelle situazioni che troviamo spesso dei pazienti che hanno subito violenza, che sono stati abusati o che

dopo chirurgia ano rettale o anale hanno provato importanti sensazioni dolorose e hanno vissuto

esperienze di dolore anale molto significative. Per questo tipo di pazienti con questo disturbo, che non ha

una causa anatomica quindi non trattabile con un intervento chirurgico, gli interventi sono tutti di tipo

FISIOTERAPICO o riabilitativo, con ad esempio la terapia del biofeedback. C’è una sonda introdotta nel

canale anale del paziente e il paziente vede una traccia sul video, sul quale è evidenziata la curva

pressoria che il paziente deve cercare di ridisegnare con la propria attività muscolare di contrazione.

Questo, infatti è un biofeedback condotto per incontinenza, per potenziamento muscolare, dove il

paziente stringe ed arriva al massimo della stretta, mantiene la stretta e poi rilassa facendo scendere la

pressione scende. Nel caso in cui si effettua il biofeedback per i pazienti con anismo ai quali invece

bisogna insegnare esattamente il contrario (a rilassare la muscolatura) si metterà come sfondo sul video

esattamente un percorso contrario. L'UTILITÀ REALE DI QUESTO BIOFEEDBACK TRAINING STA

PROPRIO NEL FATTO CHE IL PAZIENTE IMPARA DAI PROPRI ERRORI, infatti questa è una terapia per

errori e correzioni di errori. Se chiedessimo al paziente di stringere o di rilassare egli penserebbe di star

rilassando ma in realtà stringe, ma se non gli facciamo vedere a cosa corrisponde la sua azione muscolare,

il paziente non capirà mai dove sta sbagliando. Il biofeedback prevede innanzitutto che ci sia un operatore

in grado di capire e di attuare queste terapie in quanto sono terapie impegnative perché vanno eseguite

almeno tre volte a settimana, per periodi lunghi di 2 o 3 mesi per poter vedere in risultati. È quindi una

metodica strettamente operatore dipendente, quindi dipende da quanto è capace l'operatore ma dipende

anche da quanto il paziente è motivato ad aderire al trattamento. Un'altra terapia è l'INIEZIONE DI

TOSSINA BOTULINICA NEL TUBO RETTALE. Laddove questo muscolo non è in grado di rilassarsi, noi

possiamo, iniettando la tossina botulinica indurre una paralisi di questo muscolo e la paralisi ovviamente

sarà in rilassamento; per cui ABOLENDO la contrazione di questo muscolo, il paziente potrà andare di

corpo facilmente. L'unico problema è che questa tossina viene metabolizzata e nel giro di 3 /4 mesi la

situazione ritorna com'era prima, perché pian piano viene meno l'effetto

La RIDUZIONE DELLA SENSITIVITÀ E DELLA SENSIBILITÀ AMPOLLARE che è un'altra situazione di

stipsi di tipo funzionale da ostruita defecazione è più rara; è quella a cui vanno incontro i pazienti che fanno

abuso di clisterini irritanti o di supposte di glicerina che tolgono la sensibilità rettale, per cui in questi

pazienti non parte proprio lo stimolo della contrazione non avvertendo lo stimolo defecatorio

compromettendo la messa in atto di quel meccanismo neuromuscolare che porta allo svuotamento

ampollare.

Veniamo invece alle cause anatomiche di defecazione ostruita. Prima tra tutte l’INTUSSUSCEZIONE

RETTO RETTALE: una parte del retto viene spinta profondamente dentro la parte più bassa dell’ampolla

rettale ed il canale ANALE, chiudendolo.

Per cui, se la difficoltà compare già nella fase iniziale (se il paziente non riesce proprio ad avviare

l'evacuazione), questo ci fa chiaramente pensare ad una dissinergia. Se il paziente invece afferma che si

avvia le evacuazioni ma ad un certo punto, anche se il paziente continua a sentire di avere qualcosa che

deve uscire, nonostante continui a spingere, non viene più fuori niente, si deve far pensare ad una

INTUSSUSCEZIONE RETTO RETTALE.

C'è invece un'altra situazione che prende il nome di rettocele, caratterizzata dallo sfiancamento della

parete anteriore del r