Chirurgia generale - linee guida

PREPARAZIONE ALL'INTERVENTO

Profilassi TE (ev. elastocompressione in caso di Ca del retto).

Profilassi R

Profilassi A (vedi schema pag. 3)

Laevolac 2 cucch al di nella settimana precedente l'intervento.

Dieta priva di scorie per tre giorni

ISOCOLAN 8 buste il giorno precedente l'intervento (SELG 4 buste);

(se la stenosi supera il 70% solo enteroclismi ).

Digiuno dalle 24.00.

Catetere vescicale.

Sondino nasogastrico.

Nei tumori del retto (B -C), visita onco-radioterapica per ev. Terapia ADIUVANTE.

TERAPIA POSTOPERATORIA

Al rientro dalla S.O. controllo periodico Parametri vitali, diuresi, medicazioni, drenaggi(Ev. EGA, Sma4 e Astra8).

Profilassi R.

Profilassi A ( per 48 ore).

Profilassi TE.

Profilassi SGD.

Terapia infusionale come da prescriz. anestesiologica (2500 - 3000) (*)

In I giornata: ECG,Prelievi ematochimici di routine.

Terapia infusionale come da schema tipo

Medicazione con apertura di eventuale colostomia * SCHEMA TIPO

Deambulazione assistita. di TERAPIA

In II giornata: rimozione CV,

Ringer Lattato 1500NPTperiferica. Glucosata 5% 1500Zantac 1f x 3 e.v.

Rimozione sondino. Cefotaxime oIn IV giornata: Dieta ricettata Ceftozixima 2g x 3 e.v.

In VI - VII g iornata: Rx clisma (se int. sul retto) per controllo Deflamon 500 mg x 3anastomosi. Vit B - C - K 1f x 2 e.v.

Calciparina 0,2 x 2 s.c.Rimozione drenaggio. . Analgesici come da schema.

Ev. rimozione bacchetta non prima della XII giornata.Visita oncologica per Terap. ADIUVANTE se indicata.

Dimissione in VIII –IX giornata p. o. 18

Carcinoma del colon

Stadio I (T1-2, N0, M0): Chirurgia “radicale”

Stadio II (T3-4, N0, M0) :Stadio III (T1-4 N1-3, M0) Chirurgia “radicale” + terapia adiuvante (chemio -radio -immunot.)

Stadio IV (T1-4, N0-1, M1): Chirurgia (anche metastasi) + chemioterapia

Storia clinica ed es. obb. ¹Familiarità

Sangue nelle feci Polipectomia

Dolore addominale <10

Cambiamenti nelle abitudini dell’alvo

Perdita di peso Colectomia parziale

10-100Adenoma >100

conferme).9sigmoidoscopia + clisma opaco. La legatura dell’art. mesenterica inferiore all’origine non migliora il risultato³ La preparazione del colon deve essere meccanica e antibiotica. della linfadenectomia in termini di sopravvivenza. E’ sufficiente sezionare4 Lo staging deve comprendere Rx torace, TC o RM, Ecografia epatica, l’arteria 1 cm dopo l’origine10Ecoendoscopia. La determinazione del CEA non modifica il trattamento. Le metastasi epatiche possono essere trattate con: resezione chirurgica,5 La presenza di cellule cancerose e la profondità dell’invasione microscopica nel crioterapia, radioterapia interstiziale, radiofrequenza, embolizzazione, alcoliz-polipo possono modificare l’estensio ne della resezione. zazione ultrasuoni e chemioterapia sistemica o regionale intrarteriosa.6 11Dopo la resezione in blocco, l’applicazione di clips metalliche ai limiti della La chemioterapia intraperitoneale ipertermica

intraoperatoria può essere utile la resezione può facilitare la radioterapia. nell'interessamento peritoneale da ca. mucinoso o pseudomixoma.

Carcinoma del retto

Stadio 0 (Tis, N0,M0) Chirurgia "radicale" (Escissione locale, polipectomia semplice, TEM fino a 3 cm)

Stadio I (T1-2, N0, M0) (Dukes A): Chirurgia "radicale" Escissione locale (con o senza TEM) ) ( T1N0 ± radioterapia)o resezione rettale

1. Neoadiuvante + Chirurgia "radicale"

Stadio II (T3-4, N0, M0)(Dukes B) 2. Chirurgia "radicale" + adiuvante

Stadio III (T1-4, N1-2, M0)(Dukes C) Chirurgia "radicale" (anche metastasi) +terapia adiuvante

Stadio IV (T1-4, N0-2, M1): Nei casi "resecabili" Nei casi "non resecabili" Chemioterapia ed eventuale chirurgia palliativa

Carcinoma dell'ano e del retto Curativa (75%)

Storia clinica ed es. obb.¹ Familiarità <2/3 circonferenza ChemioRT Sangue nelle feci AAP Inefficace Carcinoma Dolore,

prurito dell'ano

Cambiamenti nelle abitudini dell'alvo >2/3 circonferenza

Linfonodi ing. Massa nel retto Lnfadenectomia positivi

Tenesmo AAP

Linfonodi inguinali ingranditi

Linfonodi ChemioRTing. negativi

Retto- Chirurgica<3 cm diametro

Escissione locale

Sigmoidoscopia 15

TEM

Colonscopia >5 cm dal >4 cm diametro

Biopsia margine

Resez. anteriore superficiale 11

anale(T1 -T2) Chirurgica

Escissione locale TEM<3 cm diametro

± Elettrocoag.<5 cm dal RT neoadiuvante

Fotocoag. laser margine anale >4 cm diametro AAP

Laboratorio RT neoadiuv. Resezione. Antanteriore

Sangue occulto¹ Ematocrito 8

ChemioRT Resez. Anteriore 10

Clisma opaco² >5 cm

Rx torace Carcinoma dal m.a. ChemioRT neoadiuv.

Resez. Anteriore. Profondo

Ecografia transrettale³ del retto (T3)

Ecoendoscopia Chirurgica7

Escissione locale TC pelvica TEM<3 cm diametro7<5 cm

Resez. Anteriore. ChemioRT neoadiuv. dal m.a. AAP>3 cm diametro 13

AAP ChemioRT AAP ChemioRT neoadiuv. o Res.Ant. Radioterapia AAP

oResecabile 14preoperatoria Resez. anteriore9Fisso(T3-T4) Colostomia 12IORTNon resecab. Ablazione laser RadioterapiaNorton-Stiegmann-Eisemann 2000¹

I tumori scoperti con il test del sangue occulto hanno di solito una prognosi chemioradioterapia.8migliore di quelli scoperti per la sintomatologia. In t utti i tumori T3 chemioradioterapia.9²

Lo studio dell’intero colon è obbligatorio: il 5% dei pazienti ha carcinomi Circa il 60% dei tumori fissi alle strutture pelviche diviene resecabile doposincroni ed il 30% ha polipi. radioterapia.10³

L’ecografia transrettale è utile per valutare il grado di infiltrazione della parete la La resezione di una-tre metastasi epatiche o polmonari è associata ad unapresenza di linfonodi pararettali interessati; in particolare per valutare sopravvivenza del 40% a 5 anni. La resezione di quattro o più metastasi potreb-l’opportunità di una escissione locale (TEM).

sopravvivenza.4 11La biopsia è obbligatoria. Per i tumori del retto basso e medio: escissione totale del mesoretto.5 I tumori in situ possono essere trattati con sicurezza con escissione locale senza Per i tumori del retto alto: sezione del mesoretto almeno 5 cm al di sotto delaltra terapia. I carcinomi invasivi squamosi possono essere trattati con margine distale apparente della neoplasia.12chemioradioterapia, anche senza essere stati preventivamente escissi. La IORT solo se non rim ane tumore visibile nello scavo pelvico6 13I tumori T1 trattati con escissione locale e margini indenni non richiedono altra La chemioterapia intraddominale con ipertermia viene eseguita nei tumori estesiterapia. I tumori T2 danno metastasi nel 25% dei casi: radiochemioterapia al peritoneo, senza metastasi a distanza, e solo se le localizzazioni peritonealiadiuvante. residue sono di diametro inferiore a 2,5 mm, soprattutto nei carcinomi mucinosi7 14Per alcuni chirurghi i tumori T3 a meno di 5 cm

1. Resezione urgente
2. Endoscopia
3. Rx diretta add.Es. parassitologico
4. Biopsia linf. mesenterico
5. Ileite non crohniana
6. TC con enteroclisi
7. Appendicectomia Norton-Stiegmann-Eisemann 20004
8. ¹ Steroidi, antibiotici (metronidazolo), azatioprina e 6-mercaptopurina, 5-ASA e infliximab sono i farmaci più usati. Gli effetti spesso richiedono 6 mesi per diventare evidenti. Una ileite acuta può simulare il Crohn: l’ansa è spugnosa, edematosa, violacea ma il lume non è ridotto ed il cieco è normale. In tal caso l’appendicectomia andrebbe eseguita poichè le fistolizzazioni sul moncone sono rare in contrasto con quanto può avvenire nelle appendicectomie in Paz. con M. di Crohn.
9. Resezione a 5 cm dalle lesioni macroscopiche.
10. Quando occorre confezionare uno stoma segnare il punto prima di iniziare l’intervento.
11. L’NPT preoperatoria riduce notevolmente il rischio chirurgico.
12. Colite ulcerosa
13. Colectomia subtotale
14. Emorragia¹ o

proctocolectomia

Colostomia sec Turnbull o

Ascesso

Storia clinica ed es. obb. colectomia subtotale con

Diarrea affondamento del retto.

Acuta severa ²Perforazione

Rettorragia

Dolore addominale

febbre Colectomia subtotale,

Riacutizzazioni cicliche No ascesso Affondamento del retto,

Manifest. sistemiche Ileostomia sec Brooke

Tossicosi³ Sondino n.g. No Miglioramento

Steroidi

Antibiotici

TPN