Chirurgia generale - linee guida

Azienda ospedaliera S. Camillo - Forlanini

Linee guida diagnostiche ed assistenziali nel paziente chirurgico

Sviluppate ad uso interno dalla Strutt. Compl. di Chirurgia Generale I Flajani

Direttore: Prof. Roberto Tersigni
Coordinatore: Livio Paganelli
Gennaio 2001

Indice

• Profilassi 3
• Emorragie digestive alte 36
• Respiratoria 3
• Varici esofagee 37
• Stress gastro-duodenale 3
• Emorragia da ulcera 38
• Trombo-embolica 3
• Emorragie digestive basse 39
• Antibiotica 4
• Interventi sull'esofago
• Interventi di Chirurgia minore 5
• Disfagia 40
• Esami di routine 5
• Reflusso gastroesofageo 40
• Interventi sulla tiroide 5
• Carcinoma esofageo 41
• Nodulo tiroideo 6
• Esofagectomia per neoplasia 41
• Carcinoma tiroideo 6
• Linfadenopatie 42
• Iperparatiroidismo 7
• Melanoma 42
• Tumefazioni del collo 7
• Massa retroperitoneale 43
• Tumori della parotide 8
• Sindrome da intestino corto 43
• Malattie della mammella 9
• Incidentaloma surrenalico 44
• Regole generali 9
• Splenomegalie di interesse chirurgico 45
• Carcinoma mammario 9
• Day surgery 46
• Capezzolo secernente 10
• Il diabete nel paziente chirurgico 47
• Patologie benigne 10
• Nutrizione artificiale 48
• Tumore recidivo 10
• Schede di richiesta per N.A. 48
• Malattie dello stomaco e duodeno 11
• Embolia polmonare 49
• Ulcera gastrica 12
• TNM 50
• Ulcera duodenale 12
• Analgesia postoperatoria 39
• Neoplasie maligne dello stomaco 13
• Cancro del cardias 17
• Malattie del colon - retto 18
• Carcinoma del colon 19
• Carcinoma del retto e dell'ano 20
• Morbo di Crohn 21
• Colite ulcerosa 21
• Volvolo 22
• Diverticolite acuta 22
• Incontinenza fecale 23
• Occlusione intestinale 24
• Malattie del fegato 25
• Calcolosi della colecisti 25
• Calcolosi del coledoco 25
• Colecistectomia laparoscopica 26
• Colecistectomia laparotomica 26
• Ittero colestatico 27
• Tumori del fegato 28
• Carcinoma della colecisti 28
• Carcinoma epatocellulare 29
• Malattie del pancreas
• Pancreatite acuta 30
• Pancreatite cronica 31
• Classificazione di gravità 32
• Tumori del pancreas 33
• Carcinoma periampollare 33
• Classificazione di gravità 32
• Laparoscopia diagnostica (linee guida) 34

Profilassi

Respiratoria

(Prima e dopo interventi di chirurgia maggiore)

• Aerosol con Fluimucil 1 f e Bentelan 1,5 mg 1 f + 3 ml di Sol. Fis., due volte al dì.
• Fisioterapia respiratoria (Spirometria incitativa con Tri-flo)
• Deambulazione precoce, in I^a giornata, salvo disposizioni particolari
• Nei pazienti con BOC asmatica: Antibiotici (Ciproxin 250 mg x 2 per os) Tefamin 1 f in 100 cc di fisiologica x2 e.v. Urbason 8 mg x 2 e.v.

Stress gastro-duodenale

Indicazioni:

• Tutti i pazienti con anamnesi positiva per ulcera peptica, per qualunque intervento che comporti una sospensione dell'alimentazione o una terapia antalgica.
• Tutti i pazienti candidati ad interventi di chirurgia maggiore.

Posologia:

Ranitidina (Zantac) 50 mg 1 f e.v. lenta 60 min. prima dell'induzione e poi 1 f e.v. ogni 6 ore

Durata:

Non meno di 72 ore e comunque fino a ripresa dell'alimentazione orale.

Tromboembolica

(Pre e postoperatoria)

Indicazioni:

• Interventi pelvici (retto, utero, ovaie, prostata)
• Interventi di lunga durata e di chirurgia maggiore
• Pazienti ad elevato rischio (In questi casi è consigliabile una elastocompressione degli arti inferiori):
• Con varici arti inferiori
• Obesi con più di 40 anni
• Pregressi episodi di tromboflebite interventi di chirurgia viscerale
• Pregressi episodi di embolia polmonare
• Poliglobulia non neoplastica, Terapie protratte con contraccettivi orali non infiammatoria, non emorragica
• Pazienti neoplastici e senza estese dissezioni
• Pazienti con cardiopatia ischemica
• Pregresso infarto miocardico, o ictus o TIA
• Pregressi interventi cardiovascolari, soprattutto con protesi.
• In tutti gli interventi in A.G.

Controindicazioni:

• Calze elastiche
• Alterazione grave della coagulazione
• Mobilizzazione precoce
• Gravi epatopatie
• Ulcera gastroduodenale attiva
• Pazienti in stato di shock: in tal caso eventualmente non usare la somministrazione sottocutanea (per ipoperfusione e possibilità di accumulo)
• PTT allungato.

Modalità di somministrazione:

Via sottocutanea (con ago sottile). Plica cutanea della parete addominale anteriore (comunque lontano dal sito della futura incisione chirurgica). Alternare i punti di iniezione. Nel postoperatorio iniezioni lontano dai drenaggi e dalla ferita chirurgica.

Posologia:

Eparina Calcica (Calciparina) 5000 UI 2 ore prima dell'intervento, 5000 UI sei ore dopo l'intervento, 5000 UI x2 nei giorni successivi

Durata del trattamento:

Fino alla mobilizzazione completa ed in ogni caso almeno fino alla 7^a giornata p.o. Nei pazienti con precedenti tromboembolici è consigliata una terapia antiaggregante piastrinica con Ac. Acetilsalicilico 100 mg (Aspirinetta), per un mese dopo la dimissione.

Precauzioni nei pazienti in terapia con antiaggreganti o anticoagulanti:

• Ibustrin, Tiklid, Persantin, Acido acetil salicilico: sospendere almeno 3 giorni prima dell'intervento
• Sintrom: sospendere 3 giorni prima dell'intervento, controllare PT, PTT. Sostituire con Calciparina 5000 UI x2 o x3 secondo i casi.

Ripresa della preesistente terapia anticoagulante:

Sovrapporre la terapia calciparinica con la ripresa del Sintrom per 3 giorni: somministrare 1 cp (4 mg) il 1^o 2^o e 3^o giorno, poi ridurre secondo il valore del PT; somministrare la cp alle 18 per avere un attendibile valore del PT alle 7 del mattino seguente.

Profilassi A (Antibiotica)

Note:

• Trattare prima dell'intervento qualsiasi infezione contemporanea in altri distretti in grado di contaminare il campo chirurgico (in particolare bonificare il cavo orale).
• La prima dose parenterale deve essere somministrata alla preanestesia (30 min. prima dell'inizio)
• La profilassi può essere: dose singola (SINGLE SHOT), fino ad un massimo di 48 ore (SHORT TERM).
• Se è presente una ridotta funzione renale si devono ridurre consensualmente le dosi di antibiotico.

Schema standard (Single shot o Short term):

• Interventi di chirurgia minore: Profilassi antibiotica "single shot" (plastica erniaria, noduli mammari, varici, proctologia minore): Cefazolina (Cefamezin — Totacef) 1 g ev/im in preoperatorio.
• Interventi sul collo: Profilassi antibiotica più prolungata "short term" (colecistectomia laparotomica e laparoscopica, resezioni mammarie, mastectomie, laparoceli, interventi proctologici maggiori)

Cefazolina (Cefamezin) 1 g ev/im in preoperatorio. Se si eseguono esami endoscopici in pazienti cirrotici, Ceftozixima (Eposerin) 1 g ev in preoperatorio, successivamente 1g/12h.

Cefazolina (Cefamezin - Totacef) 2g e.v. prima dell'intervento, ripetuta ogni 3 ore per tutta la durata dell'intervento o in preoperatorio, da ripetere in sala operatoria se l'intervento si prolunga oltre le 4 ore, poi 2,2 g ev ogni 8 ore per 48 - 72 ore.

Interventi sul colon - retto: Metronidazolo (Flagyl) 250 mg 2 cp x 3 il giorno prima dell'intervento (ore 13 - 14 - 23), Ceftizoxima (Eposerin) 1g ev prima dell'induzione da ripetere dopo 4 ore, poi ogni 12 ore (oppure: Cefotaxime (Claforan - Zariviz) 2 g e.v. prima dell'induzione da ripetere tre volte al dì) in associazione a Metronidazolo (Deflamon) 500 mg e.v. ogni 8 ore.

Interventi per peritonite: Cefamezin 2g x 3 + Gentamicina (Gentalyn) 80 mg x 2 + Deflamon 500 mg x 3 ev. per 5 gg. (Nella peritonite postoperatoria protrarre fino a 7 gg.)

Febbre postoperatoria: norme di comportamento

• Una febbre senza puntate sopra i 38° insorta nelle prime 48 ore dopo un intervento non deve essere automaticamente trattata. Spesso è dovuta ad atelettasia lobare (toilette bronchiale). Si possono attendere 36 ore dalla sua insorgenza e poi procedere come al punto 2.
• In caso di puntate febbrili al di sopra di 38° (specie se ripetute), eseguire una accurata visita, prelevare campioni di sangue, espettorato ed urine per ABG, poi iniziare una terapia antibiotica.
• Una febbre insorta dopo le prime 48 ore con puntate sopra i 38° deve essere considerata infettiva e quindi trattata sempre dopo aver eseguito prelievi per esami colturali. Le cause più comuni sono respiratorie, genitourinarie, flebitiche, ascessuali, intestinali, miocardiche. (Attenzione ai cateteri per alimentazione parenterale).

1) Page CP, Bohnen JMA, et al. Antimicrobial Profilaxis for surgical wounds: guidelines for clinical care. Arch Surg. 1993; 128:79-88

2) Marvin L.Corman C. R. Surgery 517 - 519 Lippincott Philadelphia 1995.

3) Norton, Stiegmann, Eiseman Surg. Dec. Mak. 2000

4) Goodman e Gilman 1026 Basi farmacologiche della terapia.

Interventi di chirurgia minore

• Appendicectomia
• Ernia
• Varici
• Varicocele
• Idrocele
• Fimosi
• Amputazioni ecc.

Esami preoperatori

• Routine
• Rx torace
• ECG (e visita cardiologica se Paz. cardiopatico).
• INR
• TAP
• PTT
• Rettosigmoidoscopia (se Paz. ricoverato per emorroidi).
• Profilassi A prima dell'induzione.
• Emocromo
• AST e ALT
• Glicemia
• CPK
• Profilassi TE se necessario.
• Azotemia
• CHE
• Creatininemia
• Bilirubinemia t e f
• Visita angiologica + es. doppler nel caso di amputazioni arti inferiori.
• Protidogramma
• TSH

Postoperatorio

• Anestesia locale: nessuna restrizione alimentare o di posizione.
• Anestesia spinale: terapia infusionale per 24 ore (2500 ml).
• Anestesia generale: terapia infusionale per 12 - 48 ore come da schema, dieta idrica fino a ripresa della canalizzazione. Precoce mobilizzazione.
• Dimissione variabile da "immediata" fino alla seconda - terza giornata p. o.

Interventi sulla tiroide

Esami preoperatori

• Routine + FT3, FT4, TSH, Calcemia e Fosforemia, fosfatasi alcalina (se non già eseguiti da meno di 21 gg.)
• Visita ORL con laringoscopia.
• Visita cardiologica
• Rx trachea o stratigrafia trachea e mediastino; Ev. TAC cervicotoracica.
• Eventuale dosaggio Ab anti TG, Ab antimicrosomiali, calcitonina.

Preparazione all'intervento

• Non sospendere trattamento con antitiroidei (Tapazole) fino alla vigilia dell'intervento.
• Sospendere eventuali Betabloccanti (Inderal) nei due giorni precedenti l'intervento (in accordo con l'anestesista).
• (Eventuale Iodoterapia (Lugol XV gtt x2) solo nel M. di Graves)
• Profilassi TE nei casi a rischio elevato.
• Profilassi A.
• Profilassi R.
• Profilassi SGD.

Postoperatorio

• Paz. semiseduto. Profilassi R.
• Nel caso di tiroidectomia totale: dosaggio calcemia alle 17.00 se l'intervento è avvenuto di mattina, e alle 20.00 se di pomeriggio. Nei 3 giorni successivi calcemia ore 7 e 16.
• Nel caso di tiroidectomia totale mantenere la perfusione fino al mattino dopo l'intervento (ev. terapia calcica endovenosa d'urgenza).
• Controllo segni e sintomi di ipocalcemia.
• Medicazione ferita in I e III giornata.
• Rimozione drenaggio in II - III giornata.
• Dimissione eventuale in III—IV giornata.
• Rimozione punti o agrafes in V giornata.
• Nel caso di tiroidectomia totale continuare la monitorizzazione quotidiana della calcemia fino alla normalizzazione.
• Se ipocalcemia: AT 10 XV gtt x3 (o Rocaltrol 1 cp x 2) e Calcium Sandoz Fortissimum 1 x 4.
• Nel caso di tiroidectomia totale per patologia benigna: Eutirox 100 1 cp/die dalla dimissione.

Alla dimissione

• Emitiroidectomia: visita endocrinologica dopo un mese con dosaggio T3, T4, FT3, FT4, TSH.
• Tiroidectomia totale: continuare eventuale AT 10 o Rocaltrol e Calcium Sandoz, dosaggio calcemia ogni settimana per 1 mese, poi controllo endocrinologico con dosaggi T3, T4, FT3, FT4, TSH. In ogni caso inviare il paziente a visita endocrinologica.
• Nel caso di tiroidectomia totale per patologia benigna: continuare Eutirox 100 1 cp/die
• Nel caso di tiroidectomia totale per patologia maligna non eseguire terapia sostitutiva ma una scintigrafia total body di staging con I dopo circa 30 gg. Per eventuale terapia radiometabolica.

Nodulo tiroideo

• Storia clinica ed es. obb.
• Età, sesso
• Tossicosi
• Linfonodi palpabili
• Cambiamenti di voce
• Disfagia
• Familiarità
• Basso Tireotossicosi Cisti risolta Follow up (< 0.5) citologia Benigno cistico
• Nodulo Normale Componente TSH¹ 2 FNAB tiroideo solida FNAB (0.5-5.0) solido Maligno Vedi carcinoma
• Elevato Caldo T4 (>5.0)
• Laboratorio Follicolare Freddo TSH Sospetto³ Papillare Tiroidectomia
• Atipico Calcitonina⁴ Benigno FNAB Soppressione con T4

¹ Il TSH andrebbe controllato di routine in tutti i pazienti. Le opzioni chirurgiche sono: un TSH basso deve far sospettare una tireotossicosi. Eseguire T3, T4 - Emitiroidectomia + istmectomia (nei pazienti giovani) e scintigrafia.

² La FNAB può fornire l'indicazione chirurgica meglio della scintigrafia e dell'ecografia. I noduli solitari e i noduli maggiori di una tiroide multinodulare hanno lo stesso rischio di cancro e andrebbero sempre biopsiati. Nel carcinoma midollare: tiroidectomia totale.

⁴ L'adenoma follicolare >2 cm deve essere trattato come un carcinoma follicolare.

Carcinoma della tiroide

• Storia clinica ed es. obb.
• Nodulo tiroideo 131 Ablazione dei residui con I
• Tiroidectomia totale Papillare³ Linfonodi palpabili Scintigrafia+ (se Ecografia +)
• Paralisi c. vocale Soppressione con T4
• Linfoadenectomia Tireoglobulina centrale⁴ Follicolare Linfonodi lat. Linfoadenectomia Terapia sost. positivi 8 modificata con T4 Tiroidect. totale Carcinoma 5 Midollare Linfadenect. centrale tiroideo Calcitonina Biopsia linfonod. lat.⁶
• Anaplastico Radioterapia Escissione palliat. Laboratorio Chemioterapia Rx torace T4 7 Linfoma
• Scintigrafia¹ Tiroidectomia Intratiroideo FNAB² Chemioterapia Radioterapia Ecografia Extratiroideo Biopsia Calcitonina RET protooncogene

¹ Un nodulo "caldo" ha poche probabilità di essere maligno. 97%. Se lo stadio è più avanzato: sopravvivenza a 5 anni 65%.⁶

² Se la FNAB è positiva o altamente sospetta per ca. papillare o midollare ==> ecografia del collo per i linfonodi giugulari ==> se ingranditi: preop. biopsia ==> se positiva: linfoadenectomia modificata. Non esiste trattamento curativo per il ca anaplastico. La radioterapia ==> può permettere una resezione palliativa. Non è da considerare malattia chirurgica.

³ Minima invasione: sopravvivenza a 20 anni 100%. Se il linfoma è confinato alla tiroide sopravv. a 5 anni 86%, se Extratiroideo sopravv. a 5 anni 38%.⁴ Il ca follicolare con componenti papillari andrebbe trattato come il papillare. Sopravvivenza a 20 anni 90-95%.

⁵ I familiari di pazienti con ca midollare andrebbero studiati per la MEN II. Se la malattia è confinata alla tiroide: sopravvivenza a 10 anni. Ipercalcemia ed Iperparatiroidismo

Storia clinica ed es. obb.

• Familiarità Norton-Stiegmann-Eisemann 2000¹ ingrandita
• Radioterapia del collo⁴ Paratiroidectomia³ normali
• Stanchezza eccessiva ± biopsia di 1 normale (>80%)
• Debolezza muscolare
• Depressione, psicolabilità
• Poliuria, polidipsia Normocalcemia
• Stipsi Scint. con sestamibi² ingrandite
• Ipertensione⁵ Doppia paratiroidect. TC o RMN² normali
• Urolitiasi + biopsia di 2 normali mediast. (2-4%)
• Artrite e dolori ossei Dos. selett. PTH
• Dispepsia Angiog. selett. della mammaria interna³ normali Timectomia cervicale Ghiandola inferiore non Tiroidectomia polare iperplastica in Ipercalcemia evidente inf. tiroidee mo Iperparatiroidis Ipercalcemia Esplorazione ingrandite persistente mediastinica Asportaz. di 3 paratir. (10-15%) Timectomia cervicale Esplorazione soprannumerarie Lasciare <60 mg Normocalcemia chirurgica³ (15-20%) mininvasiva (radioguidata o⁶ Follow-up: Laboratorio videoassistita) Prolattina, ACTH Calcemia¹ Follow-up: Studio ipofisi (TC) Fosforemia 1-3 ingrandite ed MEN I Calcitonina Studio isole pancreatiche Albuminemia iperplastiche Catecolamine Azotemia, creatininemia in modo Scintigrafia Asportazione delle PTH asimmetrico gh. ingrandite Scintig. con Sestamibi² (5%) Normocalcemia MEN II Tiroidectomia totale Ecografia, TC, RMN¹ Escludere altre cause di ipercalcemia come l'insuff. renale, le neoplasie con o iperplasia asimmetrica. I casi primitivi con adenoma singolo non richiedono ulteriori studi per evidenziare il coinvolgimento endocrino di altri organi.⁵ La possibilità di trovare doppi adenomi (10%) è il motivo per cui si deve sempre esplorare tutti e due i lati del collo in assenza di esami strumentali accurati.