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Ulcera gastrica Tipologia endoscopica dell’Ulcera

Storia clinica ed es. obb.¹ Tipo 1: Piccola curva inferiormente all’angulus

Familiarità Tipo 2: Gastrica e duodenale

Dolore Tipo 3: Pilorica e prepilorica

- Escissione Eventuale

Dispepsia² Perforazione Tipo 4: Iuxtacardiale

dell’ulcera Gastroresezione

Riduzione - Sutura

dell’appetito

Vomito

Anemia³ 6

Intervento chirurgico

FANS Positivo Eradicazione Insuccesso

Hemoccult positivo

Endoscopia

ULCERA H. Pylori

4

con biopsia

GASTRICA 7 9

Tipo 1 Tipo 4

8

Tipo 2 e 3 Carcinoma

Trattamento 5

convenzionale

Negativo

Laboratorio Ulcera da Gastroresez Gastrectomia

Vagotomia

Emocromo Gastrectomia

FANS prossimale o radicale o

tronculare +

Elettroliti distale Gastrectomia palliativa:

antrectomia

Studio Rx totale Totale o distale

Emorragia Vedi : Emorragie digestive alte Escissione + vagotomia

prossimale

1 Anche l’ulcera gastrica a volte determina un dolore epigastrico che può essere hanno una azione più duratura degli H2 antagonisti.

6

attenuato dall’ingestione di cibo. La terapia deve ridurre l’ulcera del 50% a 3 sett., dell’80% a 6 sett. e del

² La dispepsia è presente anche nel reflusso gastroesofageo, gravidanza, 100% (guarigione) a 12 sett. Il mancato rispetto di questi tempi è una

ritardato svuotamento gastrico, disturbi biliari o pancreatici, ischemia indicazione assoluta all’intervento.

7

mesenterica. Le ulcere del Tipo 1 non richiedono la vagotomia perchè non sono associate

³ L’anemia può essere il solo segno di una ulcera gastrica. ad ipersecrezione acida.

4 8

Ogni lesione ulcerativa dello stomaco deve essere biopsiata nei 4 quadranti ed Le ulcere di Tipo 2 e 3 sono spesso associate ad ipersecrezione acida:

al centro l’antrectomia va associata alla vagotomia tronculare o selettiva.

5 9

Gli inibitori della pompa protonica come l’omeprazolo sono più efficaci ed Le ulcere di Tipo 4 richiedono spesso una ricostruzione con ansa alla Roux.

Ulcera duodenale Norton-Stiegmann-Eisemann 2000

Storia clinica ed es. obb. Altre patologie

Familiarità Persistente

Dolore attenuato dal cibo Endoscopia

sintomatologia

Dispepsia Terapia

Aspirina Terapia medica

Semplice medica¹

FANS

Alcol Osservazione

Asintomatica

Fumo Vagotomia + ev.

Insuccesso antrectomia o

vag. superselett.

Normale

ULCERA Atipica Gastrina² Embolizzazione

Insuccesso

DUODENALE Elevata Zollinger-Ellison Insuccesso

5

Terapia

Terapia medica³ Successo

Emorragia endoscopica

Laboratorio

Studio per Terapia medica

H.Pylori Risolta

Endoscopia

Complicata 4

Terapia medica

Stenosi diagnostica Vedi emorragie

digestive alte

Persiste

-Graham patch

Senza precedenti

Perforazione -Sutura

¹ L’eradicazione dell’H.Pilori porta a Vagotomia +

guarigione nel 90-95% dei casi. 6 , 7

antrectomia

Storia di ulcera

² La gastrina andrebbe dosata in caso di

diarrea e ulcere multiple. La terapia

con antisecretivi può elevare il tasso

di gastrina, ma valori sopra i 200

pg/ml sono diagnostici. grado di rischio e richiede un trattamento aggressivo di elettrocoag. o

³ Trasfusioni, fluidoterapia, gastric cooling, antisecretivi e correzione sclerotizzazione. (Vedi classificaz. di Forrest a proposito delle

della eventuale coagulopatia. “emorragie digestive alte”.

4 f 6

Digiuno, luidoterapia, aspirazione nasogastrica, antisecretivi. Nei soggetti anziani, specie di sesso maschile, la vagotomia può deter-

5 L’aspetto endoscopico può fornire una prognosi: una ulcera con base minare atonia gastrica.

7

detersa di solit o non risanguina e non richiede altri interventi. Una La sutura del punto sanguinante è obbligatoria in casi di vagotomia e

ulcera con coagulo adeso o con un vaso visibile possiede un alto piloroplastica. 12

Cancro gastrico

Classificazione giapponese del cancro gastrico e terapia chirurgica

La japanese gastric cancer Association (JGCA) ha pubblicato nel 1998 la 13ª edizione della classificazione del Ca gastrico

I) PRINCIPI GENERALI: la classificazione è basata su.: Lettere maiuscole:

indicano i reperti: T (profondità di invasione),

- clinici N (metastasi linfonodali),

- intraoperatori H (metastasi epatiche),

Numeri: indicano l’estensione di ogni - patologici P (metastasi peritoneali),

reperto e seguono le lettere M (metastasi a distanza),

maiuscole, (es: T3) X (casi non conosciuti),

Reperti clinici (c) Reperti intraoperatori (s) Reperti patologici (p)

Es obiettivo Reperto chirurgico Esami istologici di

Lettere minuscole: Imaging diagnostico Es. macroscopico della lesione materiale “resecato”

indicano 4 differenti Endoscopia e biopsia Imaging intraoperatorio

categorie di reperti e Ecoendoscopia Citologia

precedono le lettere Laparoscopia diagnostica Es istologico est emporaneo

maiuscole. con biopsia e citologia

Es. ematochimici

Studi genetici ecc. Stadiazione finale (f) f = c,s,p

II) REPERTI:

A) L ESIONE PRIMARIA

1) Numero e dimensione della lesione (le due maggiori dimensioni)

2) Sede del tumore: lo stomaco è diviso in tre porzioni frazionando in parti uguali la piccola e la grande curvatura gastrica.

U = terzo prossimale

M = terzo medio Less: Lesser curvature

L = terzo distale Gre: Greater curvature

U: Upper third

E = Esofago Ant: Anterior wall

M: Middle third Post: Posterior wall

D = Duodeno L: Lower third

la circonferenza gastrica è divisa in 4 parti:

Ant. = anteriore

Post. = posteriore

Less = piccola curva

Gre = grande curva

3) Tipo macroscopico (Valutare insieme alla classificazione T) NB nel Ca del MONCONE GASTRICO:

Tipo 0:superficiale, piatto o con minima elevazione o depressione 1) Causa della gastrectomia precedente:

0I Protrudente benigno (B)

0IIa Superficiale elevato maligno (M)

0IIb Piatto sconosciuta (X)

0IIc Superficiale depresso 2) Intervallo di tempo in anni

0III Escavato 3) Sede: Anastomotica (A)

Tipo 1: polipoide con base ampia, demarcato nettamente dalla restante mucosa Linea di sutura gastrica (S)

Tipo 2: ulcerato con margini netti ed elevati Altra sede stomaco (O)

Tipo 3: ulcerato senza limiti distinti Totale (T)

Tipo 4: diffusamente infiltrante senza ulcera evidente

Tipo 5: non classificabile

4) Profondità dell’infiltrazione del tumore (T) Tipo macroscopico

T1 mucosa e/o muscolaris mucosa (M) o sottomucosa (SM) Sottotipi 0 Class. Borrmann

T2 muscolare propria (MP) o sottosierosa (SS)

T3 sierosa (SE)

T4 strutture adiacenti (SI)

Tx sconosciuta Topo 0 I Tipo 1

Protrudente

NB un tumore che penertra nella muscolare propria con estensione al Topo 0 II Superf. elevato

grande e piccolo omento senza perforazione del peritoneo viscerale è Tipo 2

classificabile T2. Topo 0 IIb Piatto

L’invasione dell’esofago, del duodeno, del grande e piccolo omento è Superf. depresso

classificabile T3. Topo 0 IIc Tipo 3

Topo 0 III Escavato Tipo 4 13

B) M

ETASTASI

1) Metastasi linfonodali (N)

a) Linfonodi regionali

sono classificati in 23 stazioni linfonodali (alcune stazioni sono ulteriormente

suddivise).

b) Gruppi linfonodali

I linfonodi regionali sono suddivisi in tre gruppi o compartimenti in relazione alla

sede del tumore.

Tale divisione in gruppi o compartimenti è basata sui risultati di studi sul flusso

linfatico e sulla sopravvivenza dei Pazienti associat a alle metastasi in ogni

stazione linfonodale.

NB Occasionalmente alcuni linfonodi perigastrici positivi sono classificati come

metastasi a distanza a causa della scarsa sopravvivenza dei Pazienti.

c) Classificazione delle metastasi linfonodali

N0 non evidenza di metastasi

N1 metastasi nel gruppo 1

N2 metastasi nel gruppo 2

N3 metastasi nel gruppo 3

Nx sconosciuta Gruppi linfonodali secondo la sede del tumore

LMU/ LD/L LM/M/ MU/UM U E+

MUL ML

MLU/

UML

1 Paracardiali dx 1 2 1 1 1

2 Paracardiali sin 1 M 3 1 1

3 Lungo la piccola curvatura 1 1 1 1 1

4sa Lungo i vasi gastrici brevi 1 M 3 1 1

4sb Lungo i vasi gastroepiploici sinistri 1 3 1 1 1

4d Lungo i vasi gastroepiploici destri 1 1 1 1 2

5 Soprapilorici 1 1 1 1 3

6 Infrapilorici 1 1 1 1 3

7 Lungo l’arteria gastrica sinistra 2 2 2 2 2

Metastasi aortiche 8a Anterosuperiori dell’arteria epatica comune 2 2 2 2 2

8p Posteriori dell’arteria epatica comune 3 3 3 3 3

9 Intorno all’arteria celiaca 2 2 2 2 2

10 Ilo splenico 2 M 3 2 2

11p Prossimali dell’arteria splenica 2 2 2 2 2

11d Distali dell’arteria splenica 2 M 3 2 2

12a Legamento epatoduodenale (arteria) 2 2 2 2 3

12b Legamento epatoduodenale (via biliare) 3 3 3 3 3

12p Legamento epatoduodenale (dietro la v. porta) 3 3 3 3 3

13 Retropancreatici (testa) 3 3 3 M M

14v Lungo la vena mesenterica superiore 2 2 3 3 M

14a Lungo l’arteria mesenterica superiore M M M M M

15 Lungo i vasi colici medi M M M M M

16a1 Nello Iato aortico M M M M M

TNM (sistema giapponese) 16a2 Periaortici (dal tronco celiaco al margine inf. 3 3 3 3 3

Mucosa/musc.mucosa (M) , sottomucosa (SM)

T1 della vena renale sinistra)

T2 Muscolare propria (MP), sottosierosa (SS) 16b1 Periaortici (dal margine inf. della v. renale sin 3 3 3 3 3

T3 Infiltrazione della sierosa (SE) al margine sup. dell’art. mesenterica inferiore)

T4 Strutture adiacenti (SI) 16b2 Periaortici (dal margine sup dell’art. M M M M M

Tx Non conosciuta mesenterica inf. alla biforcazione aortica)

17 Prepancreatici (testa) M M M M M

N0 Linfonodi indenni

N1 Metastasi nel gruppo 1 18 Pancreatici inferiori M M M M M

N2 Metastasi nel gruppo 2 19 Sottodiaframmatici 3 M M 3 3 2

N3 Metastasi nel gruppo 3 20 Iato esofageo del diaframma 3 M M 3 3 1

Nx Non conosciute 110 Paraesofagei nel mediastino inferiore M M M M M 3

111 Sopradiaframmatici M M M M M 3

112 Mediastinici posteriori M M M M M 3

U: upper LD: lower-duodenum UM: upper-medial M linfonodi considerati come metastasi a distanza E+ Stazioni riclassificate in caso di coinv. esofageo

L: Lower UML: total ML: medial-lower 14

M: medial MU: medial-upper LM: lower-medial • Classificazione di Lauren:

2) Metastasi epatiche (H) Tipo intestinale (epidemico, condiz. Da fattori amb.) rimane

molto localizzato.

H0 non metastasi Tippo diffuso: (endemico, forse genetico, non inf. Da fattori

H1 metastasi amb.) spesso dimostrabile a parecchi cm di distanza,

Hx sconosciuta soprattutto prossimali,

• Classificaz. Di Ming:

A crescita espansiva: (noduli ben delimitati) prognosi più

3) Metastasi peritoneali (P) favorevole.

P0 non metastasi A crescita infiltrativa: ( infiltraz. a piccoli gruppi).

P1 metastasi • Classificaz. Di Haraguchi su base microscopica:

Px sconosciuta Crateriforme: prognosi più favorevole

Colonnare: stadio più avanzato, malignità intermedia

Esofitico: crescita sottominata, a larga base, corrisponde alla

4) Citologia peritoneale (CY) (papanicolau staining) forma infiltrante di Ming e dif fusa di Lauren con prognosi

CY0 cellularità benigna / indeterminarta / sospetta peggiore.

CY1 cellularità maligna presente

CYx citologia non eseguita

5) Metastasi distanti (M)

M0 anche se sono presenti metastasi peritoneali, epatiche o citologiche.

M1 metastasi a distanza, diverse dalle peritoneali, epatiche o citologiche.

Mx sconosciute Classificazione giapponese

M1: LYM linfonodi Raggruppamento in Stadi

PUL polmoni

PLE pleura 0 Tis N0 M0 N0 N1 N2 N3

MAR midollo osseo Ia T1 N0 M0

OSS ossee T1 Ia Ib II

Ib T1 N1 M0

BRA cervello

MEN meningi T2 N0 M0 T2 Ib II IIIa

SKI cute II T1 N2 M0 T3 II IIIa IIIb

OTH altre T2 N1 M0 T4 IIIa IIIb

T3 N0 M0 H1,P1,

IIIa T2 N2 M0 IV

CY1,

III) TERAPIA CHIRURGICA: T3 N1 M0

T4 N0 M0

1) Approccio IIIb T3 N2 M0

Endoscopia intraluminale IV T4 N2 M0

Laparoscopia T1-4 N3M0

Laparotomia T1-4N1 -3M1

Toraco-laparotomia

Altre

2) Procedure operatorie

Mucosectomia Precancerosi

Wedge resection

Resezione segmentaria Precancerosi Terapia Follow up

Gastrectomia prossimale Metaplasia Non chirurgica Solo se di tipo

Gastrectomia “pylorus preserving” intestinale “colico”

Displasia Non chirurgica Solo se di tipo

Gastrectomia distale “severa”

Gastrectomia totale Gastrite atrofica Non chirurgica Ogni anno

Altre resezioni Polipi Endoscopica Ogni anno

Bypass Ulcera Chirurgica nei “non Dopo 10 anni

responders ”

Laparotomia o laparoscopia esplorativa Gastrite ipertrofica Chirurgica Ogni anno

Gastrostomia Ulcera + displasia Chirurgica Ogni anno

Altre procedure palliative severa

Displasia severa Chirurgica Ogni anno

dopo g.resezione

3) Infiltrazione dei margini di resezione Poliposi diffusa Chirurgica Ogni anno

Margini prossimali (PM)

PM (-) nessun coinvolgimento dei margini

PM (+) margini prossimali coinvolti

PMx sconosciuti

Margini distali (DM) Criteri generali

:

DM (-) nessun coinvolgimento dei margini la resezione A implica la soddisfazione di tutte le

DM (+) margini distali coinvolti seguenti condizioni:

DMx sconosciuti T1-2, N0 trattati con resezione D1-2-3

T1-2, N1 trattati con resezione D2-3

Dissezione linfonodale (D) M0,P0, H0, CY0, e margini prossimali e distali > 10 mm.

D0 nessuna dissezione o dissezione incompleta del gruppo 1

D1 dissezione del gruppo 1

D2 dissezione del gruppo 1 e 2 NB per i criteri di misurazione, fissazione, ed esame istologico

D3 dissezione del gruppo 1, 2 e 3 vedi: “Japanese classification of gastric cancer, 2nd English

edition “ Gastric Cancer 1998 1:10-24

Potenziale curativo della resezione gastrica

Resezione A Non residuo tumorale, elevata probabilità di cura

Resezione B Non residuo tumorale, ma non riuspetto completo dei criteri della resezione A

Resezione C Residuo tumorale 15

Linfoadenectomia D2 secondo la sede del tumore

RAZIONALE

1) Nei tumori del terzo inferiore dello stomaco 1/3 inf 1 3 4sb 4d 5 6 7 8a 9

le stazioni 3,4,5,6 sono classificate N1,

le stazioni 7,8,9,11 sono classificate N2, 1/3 med 1 2 3 4sa 4sb 4d 5 6 7 8a 9 10 11

la stazione 16 è classificata N4, 1/3 sup 1 2 3 4sa 4sb 4d 5 6 7 8a 9 10 11 20

le altre stazioni sono classificate N3.

2) Nei tumori del terzo medio dello stomaco diffuso 1 2 3 4sa 4sb 4d 5 6 7 8a 9 10 11

le stazioni 1,3,4,5,6, sono N1,

le stazioni 7,8,9,10,11 sono N2, Linfoadenectomia D3 secondo la sede del tumore

la stazione 16 è N4,

le altre sono N3 1/3 inf 8p 11 12 13 14v

3) Nel terzo superiore dello stomaco 1/3 8p 12 13 14v

le stazioni 1,2,3,4 sono N1 med

le stazioni 7,8,9,10.11 sono N2 D2 +

la stazione 16 è N4 1/3 sup 8p 12 13 14v 19

le altre sono N3 diffuso 8p 12 13 14v

NB Nella classificazione UICC TNM (Hermanek 4th edition Berlin

Springer Verlag 1987:43 )

le metastasi linfonodali entro 3 cm dal tumore sono classificate N1

le metastasi linfonodali oltre 3 cm dal tumore o lungo l’art. gastrica sinistra, l’art. epatica comune, l’art. splenica e l’art. celiaca sono classificati pN2.

4) La dissezione dei linfonodi N1 - N2 è chiamata dissezione D2 o dissezione sistematica ed è la procedura “Japanese standard” per la terapia

chirurgica curativa del cancro gastrico.

La dissezione D3 comporta la rimozione di N1, N2, N3 ed è chiamata “dissezione

linfonodale estesa”. Carcinoma gastrico

PROCEDURA CHIRURGICA Ulcera gastrica

NB: durata media dell’intervento nell’Istituto Tumori di

Tokio: Carcinoma

Gastrectomia distale D2 ore 3,30 Precancerosi

Gastrectomia totale D2 ore 4 Terapia endoscopica(?)

1) Estensione della resezione gastrica Linfonodi neg.

Occorre considerare due tipi di estensione V. schema sulle

Wedge resection

orizzontale della neoplasia: precancerosi

< 1,5 cm laparoscopica(?)

tumori con crescita infiltrativa

tumori con crescita espansiva Linfonodi pos. Gastrectomia D1-D2

L’estensione viene determinata con gli esami T1

preoperatori, l’ecoendoscopia, la palpazione

intraoperatoria e la valutazione macroscopica Gastrectomia

intraoperatoria. Antro Linfoadenectomia D2

distale

Il margine distale cade sempre: > 1,5 cm

nel bulbo duodenale a > 1 cm dal piloro.

Il margine prossimale: Corpo e Gastrectomia Linfoadenectomia D2

- nel tipo infiltrante a > 5 cm fondo totale

- nel tipo scirroso, o Borrmann tipo 4, è

opportuno eseguire sempre una gastrectomia totale. Gastrectomia

-nel tipo espansivo o nell’early cancer un Antro Linfoadenectomia D2-D3

distale

margine di 2 cm è considerato sufficiente. T2

Se il tumore invade l’esofago per >2 cm è

consigliabile una toracotomia sinistra o destra. Corpo e Gastrectomia Linfoadenectomia D2-D3 Splenectomia

fondo totale

2) Strategia per le metastasi peritoneali occulte:

La omentectomia e la bursectomia totale sono

giustificate dalle osservazioni di Muto (1958), Gastrectomia

T3 Ev. Linfoadenectomia D2-D3

anche se la citologia peritoneale è negativa. In totale o distale

RT

Giappone la bursectomia totale è la procedura

standard soprattutto nei tumori con estensione alla neoadiiuvante Gastrectomia

sierosa. Resez. Organi

Linfoadenectomia D3

T4 totale o distale coinvolti

3) La linfadenectomia della stazione 11 può essere

eseguita con la “pancreas preserving Res. Epatica

Gastrectomia

Tx M1 o Termoablazione

linfadenectomy sec Maruyama” oppure con la Totale palliativa (se 1 metastasi)

o distale palliativa

linfadenectomia lungo l’arteria splenica.

4) Per alcuni chirurghi le metastasi nella stazione 16 sono LINFOMA

da considerare M1 e rendono l’intervento palliativo. Stadio I :Chirurgia radicale (+ ev. radioterapia ).

Stadio IIa : Chirurgia radicale + radio + chemio.

Stadio IIb III IV: Chirurgia radicale o riduttiva + chemio + radio.

CANCRO LIMITATO ALLA MUCOSA

, elevato o

piatto, <1,5 cm, senza ulcera e senza linfonodi ==> Terapia endoscopica. o wedge resection laparoscopica.

Nel CARCINOIDE GASTRICO la terapia migliore é la demolitiva. Nei casi con tumore più piccolo di 1 cm e

istologicamente non esteso, si può eseguire la resezione locale sia chirurgica che endoscopica. 16

Classificazione di Siewert

Tipo I Adenocarcinoma su brachiesofa-

Cancro del Cardias go (esofago di Barrett): il centro

della neoplasia e più del 75% della

sua massa sono situati nell’esofago.

Tipo II Il centro della neoplasia giace

entro 2 cm dal Cardias anatomico.

Tipo III carcinoma del fondo dello sto-

maco o della regione sottocardiale,

che infiltra la giunzione esofago-

gastrica e/o il terzo inferiore

Esofagectomia subtotale + dell’esofago. (90%)

Gastrectomia polare superiore

Storia clinica ed es. obb. T1 T2

Familiarità Esofagectomia subtotale

Disfagia +Gastrectomia totale

Alcol

Fumo Linfoadenectomia

Ematemesi

Anemizzazione Esofagectomia subtotale +

Tipo I T3 T4

Stenosi da caustici Gastrectomia totale

Reflusso g.e. Classificazione WNM

Intubazione o laserterapia Wall penetration

Cancro del W0 = Infiltrazione della membrana basale ma

Tipo II

Cardias ³ non della muscolaris mucosa

W1 = Infiltrazione della muscolaris mucosa e

Esofagectomia subtotale + della muscolare propria ma senza attraversarla

gastrectomia totale W2 = Infiltrazione che attraversa la muscolare

propria

Coinvolgimento linfonodale

Laboratorio N0 = Nessun linfonodo

Rx N1 = Da 1 a 4 linfonodi

EGDS Tipo III N2 = Oltre 5 linfonodi

CEA CA 72-4

CA 19-9 Gruppi:

Ecoendoscopia Early W0-1 N0-1

TC Intermedio W0-1 N2

¹ Il cancro del cardias è passato dal 15 al 40% di tutti i tumori dello stomaco. In Italia rappre- W2 N0-1

senta solo il 7%.

² Le neoplasie del “versante esofageo” sono per lo più carcinomi malpighiani e danno una ve- Avanzato W2 N2

loce diffusione sottomucosa con precoci metastasi linfonodali mediastiniche. Quelli del

“versante gastrico” sono per lo più adenocarcinomi, hanno invasività meno rapida e sono

10 volte più frequenti.

³ La prognosi del Ca del cardias è poco favorevole: la sopravvivenza a 5 anni varia tra il 10

ed il 15 %. Solo gli stadi “Early” hanno sopravvivenza a 5 anni del 65%.

4 La linfoadenectomia sembra avere un importante ruolo sulla sopravvivenza solo negli stadi

avanzati. 17

Malattie del Colon e del Retto

INTERVENTI SUL COLON - RETTO

ESAMI PREOPERATORI

Esami di Routine + MARKERS ONCOLOGICI (CEA, Ca 19/9, TPA) se sospetto Ca.

Rx Torace.

ECG + visita cardiologica.

Se tumore del colon:

Ecografia epatica

Pancolonscopia + biopsia (ev Rx clisma opaco a doppio contrasto).

Se tumore del retto:

Pancolonscopia + biopsia (ev Rx clisma opaco a doppio contrasto).

Ecografia transrettale di staging nel retto medio - basso

Ecoendoscopia

TAC addome e pelvi di staging.

Ev. Manometria anorettale e studio compliance rettale

Ev. Terapia radio-chemio neoadiuvante nei tumori B -C per down-staging o per

2

anastomosi ultra-low.

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO

Profilassi TE (ev. elastocompressione in caso di Ca del retto).

Profilassi R

Profilassi A (vedi schema pag. 3)

Laevolac 2 cucch al di nella settimana precedente l’intervento.

Dieta priva di scorie per tre giorni

ISOCOLAN 8 buste il giorno precedente l’intervento (SELG 4 buste);

(se la stenosi supera il 70% solo enteroclismi ).

Digiuno dalle 24.00.

Catetere vescicale.

Sondino nasogastrico.

Nei tumori del retto (B -C), visita onco-radioterapica per ev. Terapia ADIUVANTE.

2

TERAPIA POSTOPERATORIA

Al rientro dalla S.O. controllo periodico Parametri vitali, diuresi, medicazioni, drenaggi

(Ev. EGA, Sma4 e Astra8).

Profilassi R.

Profilassi A ( per 48 ore).

Profilassi TE.

Profilassi SGD.

Terapia infusionale come da prescriz. anestesiologica (2500 - 3000) (*)

In I giornata: ECG,

Prelievi ematochimici di routine.

Terapia infusionale come da schema tipo

Medicazione con apertura di eventuale colostomia * SCHEMA TIPO

Deambulazione assistita. di TERAPIA

In II giornata: rimozione CV, Ringer Lattato 1500

NPTperiferica. Glucosata 5% 1500

Zantac 1f x 3 e.v.

Rimozione sondino. Cefotaxime o

In IV giornata: Dieta ricettata Ceftozixima 2g x 3 e.v.

In VI - VII g iornata: Rx clisma (se int. sul retto) per controllo Deflamon 500 mg x 3

anastomosi. Vit B - C - K 1f x 2 e.v.

Calciparina 0,2 x 2 s.c.

Rimozione drenaggio. . Analgesici come da schema.

Ev. rimozione bacchetta non prima della XII giornata.

Visita oncologica per Terap. ADIUVANTE se indicata.

Dimissione in VIII –IX giornata p. o. 18

Carcinoma del colon

Stadio I (T1-2, N0, M0): Chirurgia “radicale”

Stadio II (T3-4, N0, M0) :

Stadio III (T1-4 N1-3, M0) Chirurgia “radicale” + terapia adiuvante (chemio -radio -immunot.)

Stadio IV (T1-4, N0-1, M1): Chirurgia (anche metastasi) + chemioterapia

Storia clinica ed es. obb. ¹

Familiarità

Sangue nelle feci Polipectomia

Dolore addominale <10

Cambiamenti nelle abitu

dini dell’alvo

Perdita di peso Colectomia parziale

10-100

Adenoma >100 Proctocolectomia totale + pouch ileoanale

Polipi (mucosectomia)

Endoscopia CARCINOMA 5

Resezione colon e linfoadenectomia

Localmente confinato

³

Biopsia DEL COLON radioterapia Chemioterapia

Metastasi epatiche 7 -10

Resezione epatica

4

Staging 6

Esteso a organi vicini Resezione in blocco 11

Laboratorio ±

Sangue occulto² Disseminato Colostomia

Ematocrito

Clisma opaco

Rx torace

TAC addominale Norton-Stiegmann-Eisemann 2000

7

¹ Lo screening prevede: esplorazione rettale e sangue occulto ogni anno dall’età La sopravvivenza media di Paz. con metastasi epatiche non trattate è circa 6-12

di 40-50 anni, Sigmoidoscopia dall’età di 50 anni e ogni 5 anni, coloscopia o mesi.

8

sigmoidoscopia + clisma opaco ogni 10 anni. Le emotrasfusioni durante il ricovero e l’intervento chirurgico comportano un

² La positività del sangue occulto rende obbligatoria la colonscopia oppure la incremento del rischio di sviluppare recidive. (si attendono conferme).

9

sigmoidoscopia + clisma opaco. La legatura dell’art. mesenterica inferiore all’origine non migliora il risultato

³ La preparazione del colon deve essere meccanica e antibiotica. della linfadenectomia in termini di sopravvivenza. E’ sufficiente sezionare

4 Lo staging deve comprendere Rx torace, TC o RM, Ecografia epatica, l’arteria 1 cm dopo l’origine

10

Ecoendoscopia. La determinazione del CEA non modifica il trattamento. Le metastasi epatiche possono essere trattate con: resezione chirurgica,

5 La presenza di cellule cancerose e la profondità dell’invasione microscopica nel crioterapia, radioterapia interstiziale, radiofrequenza, embolizzazione, alcoliz-

polipo possono modificare l’estensio ne della resezione. zazione ultrasuoni e chemioterapia sistemica o regionale intrarteriosa.

6 11

Dopo la resezione in blocco, l’applicazione di clips metalliche ai limiti della La chemioterapia intraperitoneale ipertermica intraoperatoria può essere utile

resezione può facilitare la radioterapia. nell’interessamento peritoneale da ca. mucinoso o pseudomixoma. 19

Carcinoma del retto

Stadio 0 (Tis, N0,M0) Chirurgia “radicale” (Escissione locale, polipectomia semplice, TEM fino a 3 cm)

Stadio I (T1-2, N0, M0) (Dukes A): Chirurgia “radicale” Escissione locale (con o senza TEM) ) ( T1N0 ± radioterapia)

o resezione rettale

1. Neoadiuvante + Chirurgia “radicale”

Stadio II (T3-4, N0, M0)(Dukes B) 2. Chirurgia “radicale” + adiuvante

Stadio III (T1-4, N1-2, M0)(Dukes C) Chirurgia “radicale” (anche metastasi) +

terapia adiuvante

Stadio IV (T1-4, N0-2, M1): Nei casi “resecabili”

Nei casi “non resecabili” Chemioterapia ed eventuale chirurgia

palliativa

Carcinoma dell’ano e del retto Curativa (75%)

Storia clinica ed es. obb.¹

Familiarità <2/3 circonferenza ChemioRT

Sangue nelle feci AAP

Inefficace

Carcinoma

Dolore, prurito 5

dell’ano

Cambiamenti nelle abitu

dini dell’alvo >2/3 circonferenza Linfonodi ing.

Massa nel retto Lnfadenectomia

positivi

Tenesmo AAP

Linfonodi inguinali in-

granditi Linfonodi ChemioRT

ing.negativi

Retto- Chirurgica

<3 cm diametro 6

Escissione locale

Sigmoidoscopia 15

TEM

Colonscopia >5 cm dal >4 cm diametro

4

Biopsia margine Resez. anteriore

superficiale 11

anale

(T1 -T2) Chirurgica

6

Escissione locale TEM

<3 cm diametro ± Elettrocoag.

<5 cm dal RTneoadiuvante Fotocoag.laser

margine

anale >4 cm diametro AAP

Laboratorio RTneoadiuv. Resezione.Antanteriore

Sangue occulto¹

Ematocrito 8

ChemioRT

Resez. Anteriore 10

Clisma opaco² >5 cm

Rx torace Carcinoma dal m.a. ChemioRTneoadiuv. Resez.Anteriore.

Profondo

Ecografia transrettale³ del retto (T3)

Ecoendoscopia Chirurgica

7

Escissione locale

TC pelvica TEM

<3 cm diametro

7

<5 cm Resez.Anteriore.

ChemioRTneoadiuv.

dal m.a. AAP

>3 cm diametro 13

AAP ChemioRT

AAP

ChemioRTneoadiuv. o Res.Ant.

Radioterapia AAP o

Resecabile 14

preoperatoria Resez. anteriore

9

Fisso

(T3-T4) Colostomia 12

IORT

Non resecab. Ablazione laser Radioterapia

Norton-Stiegmann-Eisemann 2000

¹ I tumori scoperti con il test del sangue occulto hanno di solito una prognosi chemioradioterapia.

8

migliore di quelli scoperti per la sintomatologia. In t utti i tumori T3 chemioradioterapia.

9

² Lo studio dell’intero colon è obbligatorio: il 5% dei pazienti ha carcinomi Circa il 60% dei tumori fissi alle strutture pelviche diviene resecabile dopo

sincroni ed il 30% ha polipi. radioterapia.

10

³ L’ecografia transrettale è utile per valutare il grado di infiltrazione della parete la La resezione di una-tre metastasi epatiche o polmonari è associata ad una

presenza di linfonodi pararettali interessati; in particolare per valutare sopravvivenza del 40% a 5 anni. La resezione di quattro o più metastasi potreb-

l’opportunità di una escissione locale (TEM). be migliorare la sopravvivenza.

4 11

La biopsia è obbligatoria. Per i tumori del retto basso e medio: escissione totale del mesoretto.

5 I tumori in situ possono essere trattati con sicurezza con escissione locale senza Per i tumori del retto alto: sezione del mesoretto almeno 5 cm al di sotto del

altra terapia. I carcinomi invasivi squamosi possono essere trattati con margine distale apparente della neoplasia.

12

chemioradioterapia, anche senza essere stati preventivamente escissi. La IORT solo se non rim ane tumore visibile nello scavo pelvico

6 13

I tumori T1 trattati con escissione locale e margini indenni non richiedono altra La chemioterapia intraddominale con ipertermia viene eseguita nei tumori estesi

terapia. I tumori T2 danno metastasi nel 25% dei casi: radiochemioterapia al peritoneo, senza metastasi a distanza, e solo se le localizzazioni peritoneali

adiuvante. residue sono di diametro inferiore a 2,5 mm, soprattutto nei carcinomi mucinosi

7 14

Per alcuni chirurghi i tumori T3 a meno di 5 cm dal margine possono essere Dopo radioterapia è accettabile una clearance di 5 mm.

15

trattati con escissione locale se: 1) margini indenni, 2) il grado di invasione Le indicazioni alla TEM sono: carcinomi T1 G1 senza linfangiosi (e quindi

parietale è minimo, 3) la lesione è < 3 cm, 4) il Paziente viene avviato alla senza coinvolgimento linfonodale), localizzati fra 4 e 15 cm. 20

Morbo di Crohn

Storia clinica ed es. obb. Vagotomia

Diarrea Gastroduodenale Gastroenterostomia

Rettorragia Stritturoplastica

Dolore addominale Efficace Anastomosi

febbre primaria lat-

Perdita di peso Terapia Ostruzione lat. manuale

Massa addominale Basso rischio

medica ¹ o meccanica

Riacutizzazioni cicliche Non efficace Fistole Resezione

manifest. sistemiche anse Sepsi o mal Stomia ³

²

Coinvolte

Intrattabilità nutrizione

Ascessi

Morbo di Skip lesions Stritturoplastica

Crohn

Laboratorio

Clisma opaco Perforazione

Rx digerente Drenaggio con o

Chirurgia

Rx tenue seriato Ascesso senza resezione

urgente

Endoscopia

Rx diretta add.

Es. parassitologico Biopsia linf. mesenterico

4

Ileite non crohniana

TC con enteroclisi Appendicectomia Norton-Stiegmann-Eisemann 2000

4

¹ Steroidi, antibiotici (metronidazolo), azatioprina e 6-mercaptopurina, 5-ASA e Una ileite acuta può simulare il Crohn: l’ansa è spugnosa, edematosa, violacea

infliximab sono i farmaci più usati. Gli effetti spesso richiedono 6 mesi per ma il lume non è ridotto ed il cieco è normale. In tal caso l’appendicectomia

divenire evidenti. andrebbe eseguita poichè le fistolizzazioni sul moncone sono rare in contrasto

² Resezione a 5 cm dalle lesioni macroscopiche. con quanto può avvenire nelle appendicectomie in Paz. con M. di Crohn.

3 5

Quando occorre confezio nare uno stoma segnare il punto prima di iniziare L’NPT preoperatoria riduce notevolmente il rischio chirurgico.

l’intervento. Colite ulcerosa Colectomia subtotale

Emorragia¹ o proctocolectomia

Colostomia sec Turnbull o

Ascesso

Storia clinica ed es. obb. colectomia subtotale con

Diarrea affondamento del retto.

Acuta severa ²

Perforazione

Rettorragia

Dolore addominale

febbre Colectomia subtotale,

Riacutizzazioni cicliche No ascesso Affondamento del retto,

Manifest. sistemiche Ileostomia sec Brooke

Tossicosi³ Sondino n.g. No Miglioramento

Steroidi

Antibiotici

TPN

Ciclosporina

Colite Riposo

Ulcerosa Acuta TPN Miglioramento 5

Osservazione

Steroidi Persistente Terapia medica

Laboratorio Cronica Proctocolectomia totale

Pancolonscopia No Miglioramento con ileost. sec Brooke

Rx diretta add. o ileo-retto anastomosi

Clisma opaco o ileo-ano anastomosi

4

Malattia

Es. parassitologico con pouch ileale

extracolica

delle feci o ileostomia continente

sec. Kock

Norton-Stiegmann-Eisemann 2000

¹ Se sono necessari >2 litri di sangue nelle 24 ore è indicata la colectomia con ileostomia.

4

d’emergenza. Il retto va rimosso solo quando è necessario per controllare Le manifestazioni extracoliche non sempre rispondono positivamente alla

l’emorragia. resezione, quindi non costituiscono una indicazione assoluta alla colectomia.

5

² La perforazione avviene di solito nel sigma o nella flessura splenica e segue La colonscopia dovrebbe essere annuale con biopsie. Se compare displasia

spesso la comparsa di megacolon tossico. severa o moderata vi è indicazione alla colectomia. La displasia lieve va

³ Se la colite tossica non migliora in 48 ore, è indicata la colectomia d’urgenza sorvegliata. 21

Volvolo Derotazione

Storia clinica ed es. obb. Laparotomia

Tenue Vedi Occlusione intestinale

Dolore urgente ²

Costipazione Resezione e

Distensione anastomosi

Vomito

Disidratazione Alto rischio Osservazione

Decompressione Resezione in

Volvolo 4

Sigma Endoscopia ³ Basso rischio elezione

No decompressione Colostomia o resezione

d’urgenza

Laboratorio

Rx addome ¹ Derotazione o

Alto rischio

Clisma opaco ciecostomia d’urgenza

Cieco Emicolectomia dx

Basso d’urgenza

rischio

¹ La combinazione di rx diretta addome + clisma opaco è diagnostica decompressione immediata.

4

nel 100% dei casi. Dopo la decompressione, nei soggetti a basso rischio, è indicata la

² Nelle ostruzioni di tenue è imperativo riequilibrare il Paziente prima resezione in elezione, per l’alta probabilità di recidiva del volvolo.

dell’intervento chirurgico.

³ L’endoscopia può a volte determinare la derotazione del volvolo con

Diverticolite acuta Chiusura

Resezione +

Colostomia Colostomia

anastomosi

Resezione e

anastomosi

Ostruzione

Storia clinica ed es. obb.

Dolore in f.i.s. Hartmann Anastomosi colo -rettale

Difesa addominale

Febbre Peritonite

6

Età generalizzata Primo episodio Osservazione

Miglioramento

Digiuno

Peritonite

Diverticolite 2

Sec. episodi

Liquidi

localizzata Resezione e anastomosi

Antibiotici in un tempo

No miglioramento

Non efficace Anastomosi

Laboratorio Drenaggio Hartmann

<5cm colo -rettale

Es. di routine percut.

3-5

Ascesso

TC ¹ 4

TC guidato

Ecografia Efficace

Clisma opaco con ga >5cm

strografin Resezione e anastomosi

Fistola in un tempo

¹ La TC è l’esame di scelta: è attendibile nel 80-100% dei casi. terapia medica, ma quelli di maggiori diomensioni richiedono un

2 Il trattamento degli episodi successivi al primo va individualizzato. drenaggio transcutaneo seguito dall’intervento chirurgico.

5

Ad ogni episodio, però, aumenta il rischio di complicanze gravi. Gli ascessi pelvici hanno una prognosi sfavorevole pertanto vanno

Il solo dolore non basta a configurare un “episodio”. trattati chirurgicamente.

3 6

Gli ascessi mesocolici > 5 cm vanno trattati chirurgicamente. Nei pazienti sotto i 45 anni si preferisce operare anche al primo epi-

4 Gli ascessi di piccole dimensioni possono regredire con la sola sodio perché hanno prognosi a distanza meno favorevole. 22

Occlusione intestinale

( Tenue—Ileo )

Storia clinica ed es. obb.

Dolore addominale

Distensione addominale

Vomito Transitoria Osservazione

Pregressa laparotomia Peritonite Trattare la causa

Ernia Parziale Ileo

Iperperistaltismo¹ Patologia retroperitoneale Biopsia

Aspiraz. n.g. 4

Persistente

Ter. infusionale Tumore

Ostruzione Resezione chirurgica

6

del piccolo Terapia di 5

Ischemia

Completa Laparotomia

sostegno ³

intestino Corpo Enterotomia

estraneo

Assistenza Intubazione

Laboratorio respiratoria e Riduzione (Baker)

Leucocitosi Ernia

circolatoria manuale o Plicatura

Elettroliti Briglia Viscerolisi (Noble)

Amilasemia

Emogasanalisi

Rx diretta addome² Erniorrafia Invaginazione Tumore Resezione

Aderenze Viscerolisi

Norton-Stiegmann-Eisemann 2000

¹ L’iperperistaltismo è sempre presente all’inizio, ma può scomparire nel- del tenue per evidenziare la stenosi. Se la sintomatologia continua per

le fasi tardive; può essere modesto nei Paz. molto giovani o anziani. 4-5 giorni è indicata la laparotomia anche in assenza di stenosi eviden-

² La presenza di livelli idroaerei è segno di ostruzione meccanica ma può ti.

5

essere presente anche nell’ileo paralitico tardivo. L’ischemia intestinale causata da embolia arteriosa, trombosi venosa o

³ Il sequestro di grandi volumi di liquidi nel lume intestinale (terzo spazio) arteriosa, o bassa gettata cardiaca richiede di solito una resezione inte-

porta a disidratazione precoce con acidosi e contrazione della diuresi.. stinale.

6

Nelle occlusione alte, invece, la prevalente perdita di succo gastrico Le principali cause di ostruzione in ordine di frequenza statistica sono:

provoca alcalosi. Briglia, ernia, ileo biliare, neoplasia, bezoario, volvolo, ernia interna,

4 Se l’ostruzione non si risolve in 24-48 ore è indicato uno studio seriato crohn, invaginazione, peritonite, 23

Incontinenza fecale

Storia clinica ed es. obb.

Studio manometrico

Studio reflessologico Dist. sfinteriale Gracileplastica

defecografia postraumatica elettrostimolata

Studio elettroneurofisiologico Deficit sfinteria- Trattamento

Ecografia endoanale le > 50% Chirurgico

TC e RMN pelvi e perineo Lesione iatrogena Ricostruz. sfnteriale

Rx clisma opaco post-chirurgica con overlapping

1

Colonscopia Maior

consulenza psichiatrica Sindrome del peri- Test di valutazione

Deficit sfinteria- neo discendente nervosa percutanea

le < 50%

Incontinenza

3

fecale Impianto di neurosti-

molatore sacrale

Persistenza della Ulteriore studio

incontinenza

Trattamento

riabilitativo

2

Minor (Biofeedback) Scomparsa della Osservazione

incontinenza

Classificazione

mai raramente talvolta spesso

Feci solide 0 1-2 3 4

Feci liquide 0 1-2 3 4 CAUSE DI INCONTINENZA:

Gas 0 1-2 3 4 Idiopatica 30%

Senile 30%

Alteraz. della qualità di vita 0 1-2 3 4 Prolasso emorr. 8%

no si Deficit intellettivo 2%

Iatrogena 26%

Necessità del pannolino 0 2 Traumatica 4%

Assunzione di farmaci 0 2

perdita di differibilità 0 4

dell’evac.

0 = Continenza totale 24 = Incontinenza totale

¹ Frequente perdita di feci solide.

² Semplice “soiling” o perdita occasionale di gas e feci liquide.

3 Rapporto Maschi / femmine 1:3 24

Malattie del Fegato

Calcolosi della colecisti

Storia clinica ed es. obb. Asintomatica Osservazione¹

Dolore addominale

Intolleranza al cibo calcoli >2,5 cm

Dolenzia all’ipoc.dx ±

Colecistit e Colecistectomia Colangiografia Vedi calcolosi

2

cronica 6

laparoscopica intraoperatoria del coledoco

CALCOLOSI

COLECISTI Miglioramento Colecistectomia

5

d’urgenza

Colecistite Terapia medica

4 5

Sintomatica acuta Peggioramento Laparoscopica

Laboratorio

Funzion. epatica

Ecografia Vedi pancreatite Laparotomica

( Pancreatite biliare )

Ev. T C o RM acuta Norton-Stiegmann-Eisemann 2000

¹ Circa il 20-40% dei Pazienti con calcoli asintomatici sviluppa sintomi di sofferenza multi-organo.

5

nell’arco di 10 anni. Il 18% sviluppa colecistite acuta e richiede L’indicazione alla colecistectomia d’urgenza nasce dal fatto che la

intervento d’urgenza. gangrena o la perforazione triplicano il tasso di mortalità.

6

² La colecistite cronica alitiasica (6-10%), come la colesterosi della La colangiografia intraoperatoria o l’ecografia intraoperatoria

colecisti o la adenomatosi , richiede la colecistectomia. dovrebbero essere eseguite,sempre, nei casi di microlitiasi.

4 La colecistite acuta alitiasica (5%) è interpretata come manifestazione

Calcolosi del coledoco

Storia clinica ed es. obb.¹ Drenaggio

Colangite

Dolore addominale Esplorazione open

transep. o

tossica

Febbre d’urgenza della VBP

Colangite ERCP

Ittero acuta Terapia antib.

Sepsi Miglioramento

Preoperat. Estraz. Colecistect. laparosc.

calcoli

Colangite Sfinterotomia

ERCP Stenosi Stent + biopsia

cronica

CALCOLOSI Pancreatite biliare Vedi pancreatite Calcoli non

COLEDOCO Esploraz. open VBP

estratti 5%

acuta

Intraoperatoria Calcoli non

estratti

Laboratorio Esplorazione

Amilasemia Laparoscopica

Funzion. epatica 1) Papillostomia transduod.

Calcoli

Ecografia ERCP + SE estratti

TC 2) Coledocoduodenostomia

RM

Ecoendoscopia Ev. Tubo di Kehr 3) Roux en Y

Esploraz. open Norton-Stiegmann-Eisemann 2000 25

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA

ESAMI PREOPERATORI

Esami di Routine

Rx Torace

ECG

Ecografia epatica

Se VBP > di 6 mm o anamnesi di ittero: 1) ERCP con ev. sfinterotomia endoscopica ed

estrazione di calcoli, 2) Colangiorisonanza, 3) Colangiografia e coledocoscopia intraop. +

estrazione di calcoli.

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO

Profilassi TE

Profilassi R

Profilassi A

Ev. enteroclisma la sera prima

Digiuno dalle 24.00.

TERAPIA POSTOPERATORIA

Al rientro dalla S.O. controlli Parametri vitali, (Ev. EGA, Sma4 e Astra8. )

Terapia infusionale ( su prescrizione dell’anestesista). Analgesia.

In I giornata: ECG,

Profilassi TE

Profilassi R

Profilassi A

Profilassi SGD (se anamnesi positiva per patologia peptica)

Terapia infusionale fino alle ore 20 (v. schema tipo).

Dieta idrica ad libitum poi dieta leggera

Controllo diuresi.

Medicazione con rimozione eventuale drenaggio.

Deambulazione.

In II giornata: Ev. ecografia epatica di controllo

Dimissione SCHEMA TIPO

di TERAPIA

Ringer Lattato 1500

Glucosata 5% 1500

COLECISTECTOMIA LAPAROTOMICA Zantac 1f x 3 e.v.

Cefamezin 2g x 3 e.v.

ESAMI PREOPERATORI Vit B - C - K 1f x 2 e.v.

Calciparina 0,2 x 2 s.c.

Esami di Routine Analgesici come da schema.

Rx Torace

ECG

Ecografia epatica

Se VBP > di 6 mm o anamnesi di ittero: 1) ERCP con ev. sfinterotomia endoscopica ed

estrazione di calcoli, 2) Colangiorisonanza, 3) Colangiografia e coledocoscopia intraop. +

estrazione di calcoli.

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO

Profilassi TE

Profilassi R

Profilassi A

Digiuno dalle ore 24.00

TERAPIA POSTOPERATORIA

Al rientro dalla S.O. controlli Parametri vitali, (Ev. EGA, Sma4 e Astra8).

Liquidi su prescr. anest. (2500 - 3000) il giorno 0

In I giornata: ECG,

Profilassi TE

Profilassi R

Profilassi A

Profilassi SGD

Terapia infusionale come da schema tipo.

Controllo diuresi

Medicazione ( + lavaggio di eventuale tubo di Kehr con Gentalyn 80 mg + 8 ml di

fisiologica x2). 26

Deambulazione,

Rimozione drenaggio (no se presente tubo di Kehr).

In II giornata medicazione SCHEMA CHIUSURA

TUBO DI KEHR

In III giornata ( se colecistectomia semplice) sospende terap. infusionale, 5° g. chiusura 1 ora x2

dieta semiliquida. 6° g. chiusura 3 ore x2

(se drenaggio sec Kehr: prosegue terap. infusionale fino alla 7° g. chiusura 12 ore

V giornata). (aperto di notte)

8° g. fistolografia e

Dieta ricettata rimozione ev.

Dimissione dalla IV giornata in poi secondo i casi. drenaggio sottoep.

Se drenaggio sec. Kehr, dalla V giornata inizia schema di chiusura Rimozione definitiva dopo

progressiva 2 - 3 sett.

ITTERO COLESTATICO ECOGRAFIA

VB NON DILATATE VB INTRAEP. DILATATE VB DILATATE IN TOTO

VB EXTRAEP. NON DILATATE

Markers CPRE (±TC spirale)

- Colangiografia transepatica

CPRE - Colangiorisonanza

- CPRE Stenosi ?

K periampollare ? Litiasi

Colangite sclerosante ? Brushing

Klatskin ?

Epatite ? SE + ESTRAZIONE EV.

TAC spirale DI CALCOLI

BIOPSIA Drenaggio transep.

TERAPIA MEDICA INTERVENTO

PALLIAZIONE RADIOT. .

TERMOABLAZIONE CHIRURGICO

ESAMI PREOPERATORI

Esami di Routine + bilirubinemia tot e fraz., amilasemia, Ev. Fosfatasi alcalina.

Rx Torace

ECG

Ecografia epatica CPRE, RM, Colangiografia transepatica o CPRE (come da schema prec.) SCHEMA TIPO

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO di TERAPIA

Profilassi TE Ringer Lattato 1500

Profilassi R Glucosata 5% 1500

Profilassi A Zantac 1f x 3 e.v.

Enteroclisma la sera prima. Cefamezin 2g x 3 e.v.

NPTc in caso di neoplasia Vit B - C - K 1f x 2 e.v.

TERAPIA POSTOPERATORIA Calciparina 0,2 x 2 s.c.

Al rientro dalla S.O. controlli Parametri vitali, (Ev. EGA, Sma4 e Astra8). Analgesici come da schema-.

Liquidi su prescr. anest. (2500 - 3000) il giorno 0

In I giornata: ECG,

Rx torace,

Profilassi TE

Profilassi R

Profilassi A

Profilassi SGD

Terapia infusionale come da schema tipo o NPTc in caso di neoplasia.

Controllo diuresi

Medicazione + lavaggio di eventuale tubo di Kehr con Gentalyn 80 mg + 8 ml di fisiologica x2.

Deambulazione.

Rimozione CV

In II giornata continua monitoraggio diuresi.

In III giornata Sorbiclis e medicazione con rimozione drenaggio

Terap. infusionale fino alla V giornata.(NPT periferica).

Dieta ricettata .

Dimissione dalla VII giornata in poi secondo i casi.

Se drenaggio sec. Kehr dalla V giornata inizia schema di chiusura progressiva.

Rimozione del o dei drenaggi variabile sec. il tipo di intervento (resezione pancreatica o anast. biliodigestiva).

In caso di fistola pancreatica, continuare NPTc ed utilizzare Stilamin 6 mg/24 0re. 27

Tumori del Fegato - Embolizzazione

Sintomatico

Storia clinica ed es. obb.¹ - Radioterapia

Dolore addominale Emangioma

Epatomegalia Asintomatico Osservazione Resezione

Alcolismo Adenoma

Cirrosi Controllo

Pillola anticoncezionale Sintomatico

Iperplasia focale

Primario sanguinamento

Perdita di peso Benigno Asintomatico Osservazione

Colangiocarcinoma (10%) Resezione

MASSA Primario

SOLIDA DEL HCC Vedi Carcinoma Epatocellulare

maligno

FEGATO Terapia medica

Altri Non resecabile

Laboratorio Ev. Trapianto

markers epatite Neuroendocrino

Metastatico Resecabile

Funzion. epatica

Ecografia, T C, RM Colorettale Resecabile Resezione

Scintigrafia

Markers CEA AFP Altri Chemio-

Non resecabile

Angiografia terapia

Biopsia Radiofrequenza

Alcolizzazione

Crioterapia

Stadio Penetrazione

Carcinoma della Colecisti pT1s carcinoma in situ

pT1a confinato alla mucosa

Storia clinica ed es. obb.¹ pT1b esteso alla muscolare

Dolore addominale

Intolleranza al cibo pT2 fino al connettivo perimuscolare

Dolenzia all’ipoc.dx pT3 oltre la sierosa o nel fegato

Storia di coliche epatiche pT4 ad organi adiacenti o nel fegato

Colecistectomia

Nessun sospetto

di carcinoma laparoscopica Conferma istologica

CALCOLOSI Accesso video- di Ca colecisti

COLECISTI 1

laparoscopico Sospetto di 2

Osservazione

pT1a

Conversione

carcinoma laparotomica

della colecisti. pT1b Resez. epatica 4-5

Laboratorio pT2 Linfadenectomia

Funzion. epatica

Ecografia pT3-4

Colecistografia 3

Terapia medica

TC

1 La procedura laparoscopica non sembra influire sulla sopravvivenza anche se sottoposti ad interventi molto aggressivi(Wibbenmeyer).

4

purchè non si perfori la colecisti o non si esponga il tumore. Le migliori indicazioni per interventi demolitivi sono i tumori T2 e for-

2 I tumori T1a, confinati alla mucosa, non necessitano di ulteriori proce- se i T1b.

5

dure chirurgiche. Sopravv. A 5 anni 85%. La presenza di metastasi linfonodali non controindica un intervento de-

Nei tumori T1b, estesi sino alla muscolare, la sopravv. a 5 anni pas- molitivo del letto della colecisti e dei linfonodi regionali.

sa dal 45% al 75% con la linfadenectomia e la resezione epatica.

3 I tumori che infiltrano la sierosa hanno una sopravvivenza a 5 anni nulla 28

Carcinoma epatocellulare (HCC) T1 Unico, <2 cm, senza invas. vascolare

T2 Unico, < 2 cm, con invasione vasc.

Multipli, un lobo, <2 cm, senza inv. vasc.

Resezione

Stadio I Sopravvivenza a 5 anni 70% Ev. Trapianto

o Ablazione Unico, >2 cm, senza inv. vasc.

T3 Unico, >2 cm, con inv. vasc.

Resezione

Stadio II Ev. Trapianto Multipli, un lobo, <2 cm, con inv. vasc.

o Ablazione Multipli, un lobo, >2 cm

Resezione Chemioterapia

(20-40% a 5 anni)

Stadio III T4 Multipli, + di un lobo

Trapianto 8 loco-regionale

(40-60% a 5 anni)

Invasione vascolare Invasione di un ramo princ. vena porta

N1 Linfonodi regionali

Stadio IVa Chemioterapia loco-regionale

Stadio IVb Terapia di supporto Stadio I: T1 N0 M0

Stadio II: T2 N0 M0

Stadio III: T1-3 N0-1 M0

Stadio IVa T4

Storia clinica ed es. obb. Stadio IVb ogniT ogniN M1

Paese di origine¹

Epatite B o C

Cirrosi

Fattori di rischio minori² Candidato Resezione

Dolore addominale Non Cirrosi alla resezione

Ascite³ - Laser

Stadio I e II - Criosurgery

Non candidato

(resecabili)

MASSA - Termo Ablazione

SOLIDA DEL 4

Cirrosi Candidato al

FEGATO Staging Ev. Trapianto

Trapianto: Classe

C di Child

Stadio III e IV Chemioterapia

5

sistemica

(non resecabili)

Laboratorio Chemioterapia arteriosa

Funzion. epatica Legatura dell’arteria epatica

Palliazione

Ecografia Chemioembolizzazione

Color doppler Alcolizzazione No nel

TC RMN Radioterapia Child C

Markers (CEA, AFP >200 Radioimmunoterapia o negli M1

PIVKA II) Termoablazione

Angiografia Norton-Stiegmann-Eisemann 2000

5

¹ Sono colpite più le popolazioni dell’Est Africa, e Sudest Asiatico. La sopravvivenza dopo chemioterapia è di solito 4 mesi. La

² Fattori di rischio: aflatossina, emocromatosi, androgeni, estrogeni, chemioterapia locoregionale ha una risposta maggiore ma non

adenoma epatocellulare, ed altri. allunga la sopravvivenza. La chemioembolizzazione ha una s.m. di

³ Ascite, epatomegalia, dolore addominale e ittero sono segni tardivi e 13 mesi.

6

indicano una non resecabilità. La resezione chirurgica dà una s.m. a 5 anni del 7-25%.

4 7

Un soggetto normale può tollerare una resezione del 75% di Il trapianto di fegato ha una s.m. a 1 anno del 45-65% e a 5 anni del 20-

parenchima, Un Child A 50%, un Child B 25%, un Child C non può 40%.

8

essere resecato. L’embolizzazione portale preventiva migliora la tol- Il trapianto è indicato in caso di nodulo unico <5 cm, o 3 noduli <3 cm

leranza alla resezione. L’ascite, l’encefalopatia e l’ipertensione port a- e negli HCC su cirrosi.

le sono una controindicazione alla resezione.

Classificazione della riserva funzionale epatica

sec. Child-Pugh

A B C

Bilirubina serica <2 2—3 >3

(mg per 100 ml)

Albumina serica >3,5 2,8—3,5 <2,8

(g per 100 ml)

Tempo di protrombina 1—3 4—6 >6

(aumento in sec)

Ascite Nessuno Leggero Moderato

Sintomi neurologici Nessuno Minimi Seri (coma) 29

PANCREATITE ACUTA INDICE prognostico di RANSON

DIAGNOSTICA: All’ingresso: Emocromo, Amilasemia (ev. Al ricovero: Prime 48 ore:

-uria), LDH, glicemia, azotemia, bilirubinemia., calcemia, GPT Età > 55 anni Ht Dim. > 10 %

GOT, ev. lipasi (ematica e urinaria), EGA arteriosa. Leucocitosi> 16.000 Azotemia Aum. > 5

mg/100ml

Rx torace, Rx diretta addome, TC addome, Glicemia > 200 mg % Calcemia < 8 mg /100 ml

LDH > 300 U / l Pa O2 < 60 mm Hg

II giornata: Emocromo, Azotemia, Glicemia, Calcemia, EGA, PCR. GOT > 250 U % Eccesso basi > 4 mEq / l

Ecografia epatopancreatica, ev. CPRE. Sequestro liquidi > 6000 cc

< 3 positività : mortalità 1 - 15 %

FATTORI PROGNOSTICI: 3-5 positività : mortalità 15 - 40 %

6-8 positività : mortalità 50 - 100 %

Indice di RANSON:

Reperti TAC di BALTHAZAR: Sono indici di PAS:

Una PCR >15

Reperti TC di BALTHAZAR: Una necrosi ghiandolare >30%

TAC ANGIOTC

Grado A: Pancreas normale Non segni di necrosi (0 punti) Diagnostica differenziale:

(0) Si può avere iperamilasemia nelle seguenti patologie:

Necrosi di < di 1/3 di ghiandola Malattie delle ghiandole salivari

(2 punti)

Grado B: Slargamento del Insufficienza renale

pancreas (1punto). Necrosi fra 1/3 e 1/2 ghiandola Diabete chetoacidosico (lipasemia normale)

(4 punti) Perforazione intestinale

Infarto mesenterico

Grado C : B+Infiltrazione del Necrosi di > 1/2 ghiandola Colite ulcerosa

grasso peripancreatico (2 punti) (6 punti) Morbo di Crohn

Colecistite acuta

Grado D: B+C+ Colata Alcune patologie polmonari

PUNTI % di % di PANCR.

necrotica (3 punti) MORTALITA’ AC. SEVERA Alcune patologie delle tube uterine

0 - 3 3 8

Grado E: Presenza di bolle 4 - 6 6 35

aeree in seno al pancreas o alla

colata necrotica (4 punti). 7 - 10 17 92 SCHEMA NPT periferica

SCORE 0-10 CUT OFF = 7 Glucosata 10 % 1500

TERAPIA: Soluzione aminoacidica (7,5 % ) 1000

PAL ( Pancreatite acuta lieve): Soluzione lipidica 10 % 500

Digiuno, sondino naso-gastrico (solo se vomito).

Terapia infusionale secondo schema tipo. Na Cl 120 mEq

K Cl 40 “

Zantac 6 f / die. Na Aceato 40 “

Meperidina od altri analgesici non oppiacei. K PO 60 “

4

Ev. antibioticoterapia (Ampicillina, Cefazolina) prima della Mg SO 20 “

4

ERCP. Fisioterapia respiratoria e aerosolterapia. Ca gluconato 3 fiale

Ripresa dell’alimentazione appena compare la canalizzazione. Vit C 1 g Ferlixit 1 f in 100 ml SF x 2

PAS ( Pancreatite acuta severa) Vit B 1 fiala Dobetin 1 f i.m. ogni 7 gg

Vit K 1 fiala Folina 1 f i. m. “

Digiuno, sondino naso-gastrico.

NPT (30-35 Kcal/Kg/die). Ossigenoterapia. Cambiare l’agocannula ed il sito di infusione almeno

Zantac 6 f / die. Gabesato mesilato 6 f/die (900mg/die) ogni 72 ore.

Meperidina od altri analgesici non oppiacei. Cambiare il deflussore ogni giorno.

Fisioterapia respiratoria e aerosolterapia.

Antibioticoterapia (Cefotaxime +metronidazolo) (Ciproxin+metronidaz.) (meglio: IMIPENEM 500/8h).

Ev. emotrasfusione o somministr. di plasma e albumina.

Ev. ERCP con sfinterotomia endoscopica ed ev. estrazione di calcoli entro 48—72 ore.

Dopo intervento chirurgico lavaggio peritoneale continuo attraverso i tubi di irrigazione - drenaggio con

Ringer Lattato o Sol. Fis. 0,9 % 10 litri nelle 24 ore per le prime 72 ore, poi ev. riduzione progressiva

controllando le caratteristiche del liquido di drenaggio.

Monitoraggio dei Parametri vitali, diuresi, freq. respiratoria, stato di coscienza, perdite col sondino ecc.

Controlli giornalieri di: amilasemia, azotemia, glicemia, creatininemia, calcemia, emocromo, ev EGA.

Controllo ecografico ogni 2 giorni (solo PAS). Controllo TC ogni settimana (solo PAS).

INDICAZIONI CHIRURGICHE La disidratazione è la prima causa di morbilità

Addome acuto persistente. e mortalità precoci.

Shock : PA < 80 mm Hg per 15 min nonostante la terapia. Nella PAS la velocità di infusione sarà guidata

Segni di sepsi. dalla diuresi (0,5-1 ml/Kg/ora), dalla PVC e

Temp. rettale > 38,5°, GB > 12000, dalla Press. Arteriosa.

Reperti TC con o senza FNB.

In genere dopo 14 gg in caso di PAS Infetta (FNB). RANSON J.H.C. et al. Surg. Gynecol Obstet 1974 ; 139: 69- 81

BALTHAZAR E.J. et al. Radiology 1990; 174: 331- 336 30

Pancreatite acuta

Storia clinica ed es. obb.¹

Dolore epigastrico Se colangite o

Nausea e vomito ostruzione 8

ERCP + SE

Ittero biliare

Oliguria, tachicardia, Calcoli

febbre. ColangioRM 5

Colecistectomia

Colelitiasi Lieve³

Precedenti episodi Evitare alcolici .

No infezione Ter Medica

No Calcoli

10

Digiuno Considerare cause

Sondino n.g. metaboliche o anatomiche

Pancreatite Fluidoterap. Biopsia TC

Necrosi

acuta Analgesici 6

guidata

pancreatica

Antibiotici?²

Gabesato Non

4

TC

Laboratorio miglioramento

Supporto:

Amilasemia, Lipasemia Infezione

Severa ventilatorio

Isoenzimi pancreatici No Necrosi

emodinamico

Leucocitosi pancreatica

nutrizionale

Emogasanalisi Miglioramento

Calcemia¹

Azotemia, Glicemia Laparotomia +

Transaminasi Lavaggio “debridment”

Ecografia, 7

peritoneale 9

E lavaggio perit.

Osservazione

Rx torace, Rx diretta addome.

¹ La calcemia cala solo quando è iniziato il processo di saponificazione Se vi è il sospetto di coledocolitiasi l’intervento deve essere preceduto

dei grassi. dalla ERCP con SE ed estrazione dei calcoli.

6

² L’uso degli antibiotici è controverso. Gode qualche favore degli Autori La differenziazione fra infezione e infiammazione è critica: solo la

la terapia profilattica con Imipenem. presenza di infezione è una indicazione all’intervento.

7

³ La pancreatite lieve di solito è un processo autolimitante e pertanto L’uso del lavaggio peritoneale è controverso. Può aumentare il rischio di

richiede solo fluidi, analgesici e monitoraggio. rendere le necrosi settiche.

4 8

Il reperto di raccolte peripancreatiche, pseudocisti o necrosi pancreatiche La SE va eseguita entro 48-72 ore dall’insorgenza dei sintomi.

9

non costituisce indicazione assolut a all’intervento. Dopo la terza settimana dall’insorgenza dei sintomi iniziali, si ha la com-

Infatti, in assenza di sepsi si può osservare il paziente, poichè molte pleta demarcazione delle aree necrotiche con ridotto rischio di sangui-

anormalità visibili alla TC si risolvono spontaneamente. namento alle manovre di debridment.

5 10

La colecistectomia andrebbe eseguita durante lo stesso ricovero. Eventuale nutrizione enterale precoce (48 ore) con sonda digiunale.

Pancreatite cronica

Storia clinica ed es. obb.

Dolore epigastrico Norton-Stiegmann-Eisemann 2000

Steatorrea Pseudocisti V. Pseudocisti pancreatiche

Diabete

Alcolismo Nessun Pancreaticodigiunostomia

TPN

Tossicodipendenza¹ risultato dopo

Ascite su ansa alla Roux

somatostatina

Stupefacenti 2 sett.

pancreatica

Coledocolitiasi

Ascite Duodenocefalopancreasectomia

Pancr. prossimale

Trombosi vena splenica o legatura vascolare

Pseudoaneurisma Embolizzazione

o porta.

Ostruzione duodenale Pancreatectomia distale

Pancr. distale o legatura vascolare

Pancreatite Dieta Dotto >3 mm Pancreaticodigiunost.

Dolore Enzimi pancr.

Cronica longitudinale

Anti H2

Insulina Dotto <3 mm Duodenocefalo pancreasect.

Laboratorio No dolore Coledocoduodenostomia

Ostruzione VBP

Grassi fecali Coledocodigiuno sec Roux

Test di secrezione

Funz. epatica

Ecografia Pancreaticodigiunost.

Dotto dilatato

TC spirale, RM longitudinale

Dolore

ERCP Dotto non dilatato

Angiografia Ostruzione duodenale Duodenocefalo pancreasect.

No dolore Gastrodigiunostomia

Trombosi v. splenica

Trombosi vena porta Anticoagulanti Splenectomia

Ipertensione portale Ev. sclerosi

Varici esofagee varici esofagee

¹ Il dolore può essere tale da condurre il paziente all’assuefazione agli analgesici. 31

Sistemi di classificazione di gravità

APACHE II MOF Score

VARIABILI FISIOLOGI- Valori anormalmente alti RANGE Valori anormalmente bassi Sistema apparato/ Criteri

CHE organo

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 - Pressione arteriosa media 50 mm Hg

1 Temp. Rettale C° 41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35-9 32-33.9 30-31.9 29.9 Cuore e vasi - Necessità di plasma expanders e/o vasoattivi per mantenere

la PA sopra i 100 mm Hg

2 PAM (mm Hg) 160 130 -159 110 -129 70-109 50-69 49 - Freq. Cardiaca 50 batt/min

- Tachicardia/Fibr. Ventricolare

- Arresto cardiaco

3 Freq. cardiaca 180 140 -179 110 -139 70-109 55-69 40-54 39 - Infarto miocardico acuto

4 Freq. respiratoria 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5 - Frequenza respiratoria 5/min o 50/min

Polmone - Ventilazione meccanica per 3 o più giorni o FiO2 > 4 e/o

press. Positiva di fine espirazione >5 mm Hg.

5 OssigenazioneA-aDo2 o 500 350 -499 200 -349 <200

PaO2, - Creatininemia 280 mMol/l (3.5 mg/dl)

Rene

a FiO2 0.5 registrare A- - Dialisi / Ultrafiltrazione

aO2

B FiO2 <0,5 registrare solo PO2>70 61-70 55-60 <55

PaO2 Scala del Coma di Glasgow 6

Sistema nervoso (In assenza di sedazione)

6 PH sangue arterioso 7.7 7.6 -7.69 7.5 -7.59 7.33- 7.25- 7.15- <7.15

7.49 7.32 7.24 - Ematocrito < 20%

Sangue

7 Sodiemia (mMol/l) 180 160 -179 155 -159 150 -154 130 -149 120 -129 111 -119 110 9

- Numero di leucociti 0.3 x 10 /l

9

- Numero di piastrine 50 x 10 /l

8 Potassiemia (mMol/l) 7 6-6.9 5.5 -5.9 3.5 -5.4 3-3.4 2.5 -2.9 <2.5 - Coagulazione intravasale disseminata

- Bilirubina totale 51 (3 mg/dl) in assenza di emolisi

fegato

9 Creatininemia 3.5 2-3.4 1.5 -1.9 0.6 -1.4 <0.6 - Transaminasi serica glutamico piruvica > 100 U/l

10 Ematocrito 60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 <20 - Ulcera da stress che richiede oltre 2 trasfusioni nelle 24

Sistema gastroin- ore

testinale

11 Globuli bianchi 40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 <1 - Colecistite alitiasica

- Enterocolite necrotizzante

- Perforazione intestinale.

12 Punteggio Coma Glascow

(GCS): Punteggio = 15

meno GCS attuale

HCO3 (usare in assenza di 52 41-51.9 32-40.9 22-31.9 18-21.9 15-17.9 <15

ABG Il MOF Score corrisponde alla somma dei casi di insufficienza

.

A Punteggio fisiologico acuto (APS): somma dei punti delle 12 variabili individuali d’organo che si verificano in un giorno, il suo valore varia da 0 a 7.

PAM=pressione arteriosa media; A-aDo2=diffrenza alveolo-arteriosa di ossigeno;FiO2=conc.

Alveolare di O2 inspirato; PaO2=press. Parz. media alveolare di O2; ABG= emogasanalisi A ciascun tipo di insufficienza organica viene assegnato un punteggio uguale ad 1

B Punteggio in base all’età

Età (anni) 44 45-54 55-64 65-74 75

Punti 0 2 3 5 6

C Punteggio in base allo stato di salute nei soggetti cronicamente ammalati Per il calcolo www.calc.med.edu

Se il Paziente presenta una anamnesi positiva per insufficienza sistemica d’organo grave o è immuno

compromesso assegnare il punteggio come segue:

a) Paz. Non operabili o in periodo postoperatorio dopo intervento in urgenza = 5 punti

b) Paz. In periodo postoperatorio dopo intervento in elezione = 2 punti

Definizioni usate per la diagnosi di insufficienza d’organo

Insufficienza polmonare PaO2 <60 mmHg (nonostante ossigenoterapia a 4 l/min) o necessità di ventilazione meccanica

Insufficienza renale Creatinina >250 mmol/l o necessità di emodialisi

Insufficienza cardiocircolatoria Press. Arteriosa <70 mmHg o necessità di supporto catecolaminico

Disordine metabolico Iperglicemia > 11 mmol/l

Ipocalcemia < 2 mmol/l

Disordini della coagulazione Tempo di protrombina < 70%; PTT > 45 sec.

Sepsi Positività delle emocolture

Temperatura rettale <36° o > 38°

Frequenza cardiaca > 90/min

Frequenza respireatoria > 20/min e P aCO2 < 4,3 kPa

Leucocitosi <4 o > 12000 o forme immature di neutrofili > 10%

Multi Organ Assesment

1 Shock - Press arteriosa < 90 mm Hg 5 Proteina C reattiva (valori >210 mg/l in I e IV giornata e > 120

in VII giornata sono indice di PAS nell’85% dei casi)

2 Insuff. Respiratoria (PO2 < 60 mm Hg) 6 Body Mass Index > 30 Kg/mq.

3 Insuff. Renale (Creatinina > 2 mg/dl) 7 Versamento pleurico

4 S.I.R.S. (Leucocitosi > 20.000 wbc, Temp cutanea > 38°)

o SEPSI (Temp. Cutanea > 40°) Anche uno solo dei parametri 1 2 e 3 inquadrerà la malattia nella

forma “severa”.

I parametri 5 6 e 7 non consentono, da soli, di considerarla severa. 32

Chirurgia radicale

+ chemioRT pre e postop.

Stadio T1 -2 N0-1

Stadio T3 operabile

Tumori del pancreas - Chirurgia palliativa

- ChemioRT palliativa

Stadio T3 N0-1 non operab. Chemio palliativa

Stadio T1 -3 N0-1 M1 ± Chirurgia palliativa

TC spirale

No tumore Tumore della testa (vedi carcinoma periampollare) Tumore del corpo-coda

Metastasi Dolore

No dolore epatiche

> 2 cm dorsolombare

< 2 cm¹ dorso-lombare Sroria lunga ²

Infiltraz. vasc.

ERCP Biopsia

Laparoscopia Biopsia

percut.

diagnostica percut.

Dolore No dolore

dorso- dorso -

Metastasi No metastasi

T umore Radioterapia lombare lombare

preoperatoria

+

L.E. per resezione Blocco celiaco

Esplorazione

chirurgica ³

Osservazione Radioterapia

Osservazione

per resezione

¹ I tumori pancreatici che hanno dimensioni inferiori a 2 cm e linfonodi negativi sono operabili in modo radicale.

² Negli stadi avanzati, fra trattamento chirurgico palliativo e stent endoscopico non vi è nessuna differenza di sopravvivenza dei pazienti.

³ La linfadenectomia estesa al margine dx dell’art. mesenterica sup. non migliora la sopravvivenza ma sembra influire positivamente sulla frequenza delle recidive.

♦ Testa pancreas Terapia

Carcinoma periampollare ♦ neoadiuvante

Coledoco intrapancr.

♦ Ampolla

♦ Duodeno perivateriano Duodenocefalo

Resecabile pancreasect.

Storia clinica ed es. obb. Carcinoma

Ittero Esplorazione

dell’amppolla,

Dolore addominale o dor per resezione

duodeno o VBP

sale Non

ERCP o

perdita di peso resecabile

Ittero PTC +

Diabete recente stent ³

Fumatore No metastasi

Colecisti palpabile Carcinoma del Chemio-

No invasione Angiografia

pancreas radioterapia

vascolare No Ittero adiuvante

Carcinoma Invasione No

Laparoscopia

vascolare metastasi

periampollare diagnostica e di staging

Biopsia ²

percutanea Metastasi

Metastasi

Laboratorio

CA 19-9¹

TC spirale Stent endoscopico o - Derivazione palliativa

Chemioterapia

RM percutane - Blocco celiaco

¹ Un valore di CA 19-9 superiore a 100 ha una attendibilità per ca la tattica chirurgica e può disseminare il tumore.

pancreatico del 90%. ³ Lo stent è utile nei pazienti che non possono essere operati subito o che

² La biopsia percutanea è utile nei tumori non resecabili per guidare la presentano segni di sepsi biliare.

4

terapia. Non andrebbe fatta nei tumori resecabili perchè non modifica La terapia adiuvante sembra migliorare notevolmente la sopravvivenza 33


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kalamaj

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DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Chirurgia generale contenente le linee guida diagnostiche ed assistenziali nel paziente chirurgico. Nello specifico gli argomenti trattati sono i seguenti: profilassi respiratoria, stress gastro-enterico, trombo-embolia, antibiotica, interventi di chirurgia minore, esami di routine, tiroide, mammella, stomaco e duodeno, colon e retto, occlusione intestinale, fegato, retroperiteneo.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Chirurgia Generale e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Neri Vincenzo.

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