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Morbo di Crohn

Storia clinica ed es. obb. Vagotomia

Diarrea Gastroduodenale Gastroenterostomia

Rettorragia Stritturoplastica

Dolore addominale Efficace Anastomosi

febbre primaria lat-

Perdita di peso Terapia Ostruzione lat. manuale

Massa addominale Basso rischio

medica ¹ o meccanica

Riacutizzazioni cicliche Non efficace Fistole Resezione

manifest. sistemiche anse Sepsi o mal Stomia ³

²

Coinvolte

Intrattabilità nutrizione

Ascessi

Morbo di Skip lesions Stritturoplastica

Crohn

Laboratorio

Clisma opaco Perforazione

Rx digerente Drenaggio con o

Chirurgia

Rx tenue seriato Ascesso senza resezione

urgente

Endoscopia

Rx diretta add.

Es. parassitologico Biopsia linf. mesenterico

4

Ileite non crohniana

TC con enteroclisi Appendicectomia Norton-Stiegmann-Eisemann 2000

4

¹ Steroidi, antibiotici (metronidazolo), azatioprina e 6-mercaptopurina, 5-ASA e Una ileite acuta può simulare il Crohn: l’ansa è spugnosa, edematosa, violacea

infliximab sono i farmaci più usati. Gli effetti spesso richiedono 6 mesi per ma il lume non è ridotto ed il cieco è normale. In tal caso l’appendicectomia

divenire evidenti. andrebbe eseguita poichè le fistolizzazioni sul moncone sono rare in contrasto

² Resezione a 5 cm dalle lesioni macroscopiche. con quanto può avvenire nelle appendicectomie in Paz. con M. di Crohn.

3 5

Quando occorre confezio nare uno stoma segnare il punto prima di iniziare L’NPT preoperatoria riduce notevolmente il rischio chirurgico.

l’intervento. Colite ulcerosa Colectomia subtotale

Emorragia¹ o proctocolectomia

Colostomia sec Turnbull o

Ascesso

Storia clinica ed es. obb. colectomia subtotale con

Diarrea affondamento del retto.

Acuta severa ²

Perforazione

Rettorragia

Dolore addominale

febbre Colectomia subtotale,

Riacutizzazioni cicliche No ascesso Affondamento del retto,

Manifest. sistemiche Ileostomia sec Brooke

Tossicosi³ Sondino n.g. No Miglioramento

Steroidi

Antibiotici

TPN

Ciclosporina

Colite Riposo

Ulcerosa Acuta TPN Miglioramento 5

Osservazione

Steroidi Persistente Terapia medica

Laboratorio Cronica Proctocolectomia totale

Pancolonscopia No Miglioramento con ileost. sec Brooke

Rx diretta add. o ileo-retto anastomosi

Clisma opaco o ileo-ano anastomosi

4

Malattia

Es. parassitologico con pouch ileale

extracolica

delle feci o ileostomia continente

sec. Kock

Norton-Stiegmann-Eisemann 2000

¹ Se sono necessari >2 litri di sangue nelle 24 ore è indicata la colectomia con ileostomia.

4

d’emergenza. Il retto va rimosso solo quando è necessario per controllare Le manifestazioni extracoliche non sempre rispondono positivamente alla

l’emorragia. resezione, quindi non costituiscono una indicazione assoluta alla colectomia.

5

² La perforazione avviene di solito nel sigma o nella flessura splenica e segue La colonscopia dovrebbe essere annuale con biopsie. Se compare displasia

spesso la comparsa di megacolon tossico. severa o moderata vi è indicazione alla colectomia. La displasia lieve va

³ Se la colite tossica non migliora in 48 ore, è indicata la colectomia d’urgenza sorvegliata. 21

Volvolo Derotazione

Storia clinica ed es. obb. Laparotomia

Tenue Vedi Occlusione intestinale

Dolore urgente ²

Costipazione Resezione e

Distensione anastomosi

Vomito

Disidratazione Alto rischio Osservazione

Decompressione Resezione in

Volvolo 4

Sigma Endoscopia ³ Basso rischio elezione

No decompressione Colostomia o resezione

d’urgenza

Laboratorio

Rx addome ¹ Derotazione o

Alto rischio

Clisma opaco ciecostomia d’urgenza

Cieco Emicolectomia dx

Basso d’urgenza

rischio

¹ La combinazione di rx diretta addome + clisma opaco è diagnostica decompressione immediata.

4

nel 100% dei casi. Dopo la decompressione, nei soggetti a basso rischio, è indicata la

² Nelle ostruzioni di tenue è imperativo riequilibrare il Paziente prima resezione in elezione, per l’alta probabilità di recidiva del volvolo.

dell’intervento chirurgico.

³ L’endoscopia può a volte determinare la derotazione del volvolo con

Diverticolite acuta Chiusura

Resezione +

Colostomia Colostomia

anastomosi

Resezione e

anastomosi

Ostruzione

Storia clinica ed es. obb.

Dolore in f.i.s. Hartmann Anastomosi colo -rettale

Difesa addominale

Febbre Peritonite

6

Età generalizzata Primo episodio Osservazione

Miglioramento

Digiuno

Peritonite

Diverticolite 2

Sec. episodi

Liquidi

localizzata Resezione e anastomosi

Antibiotici in un tempo

No miglioramento

Non efficace Anastomosi

Laboratorio Drenaggio Hartmann

<5cm colo -rettale

Es. di routine percut.

3-5

Ascesso

TC ¹ 4

TC guidato

Ecografia Efficace

Clisma opaco con ga >5cm

strografin Resezione e anastomosi

Fistola in un tempo

¹ La TC è l’esame di scelta: è attendibile nel 80-100% dei casi. terapia medica, ma quelli di maggiori diomensioni richiedono un

2 Il trattamento degli episodi successivi al primo va individualizzato. drenaggio transcutaneo seguito dall’intervento chirurgico.

5

Ad ogni episodio, però, aumenta il rischio di complicanze gravi. Gli ascessi pelvici hanno una prognosi sfavorevole pertanto vanno

Il solo dolore non basta a configurare un “episodio”. trattati chirurgicamente.

3 6

Gli ascessi mesocolici > 5 cm vanno trattati chirurgicamente. Nei pazienti sotto i 45 anni si preferisce operare anche al primo epi-

4 Gli ascessi di piccole dimensioni possono regredire con la sola sodio perché hanno prognosi a distanza meno favorevole. 22

Occlusione intestinale

( Tenue—Ileo )

Storia clinica ed es. obb.

Dolore addominale

Distensione addominale

Vomito Transitoria Osservazione

Pregressa laparotomia Peritonite Trattare la causa

Ernia Parziale Ileo

Iperperistaltismo¹ Patologia retroperitoneale Biopsia

Aspiraz. n.g. 4

Persistente

Ter. infusionale Tumore

Ostruzione Resezione chirurgica

6

del piccolo Terapia di 5

Ischemia

Completa Laparotomia

sostegno ³

intestino Corpo Enterotomia

estraneo

Assistenza Intubazione

Laboratorio respiratoria e Riduzione (Baker)

Leucocitosi Ernia

circolatoria manuale o Plicatura

Elettroliti Briglia Viscerolisi (Noble)

Amilasemia

Emogasanalisi

Rx diretta addome² Erniorrafia Invaginazione Tumore Resezione

Aderenze Viscerolisi

Norton-Stiegmann-Eisemann 2000

¹ L’iperperistaltismo è sempre presente all’inizio, ma può scomparire nel- del tenue per evidenziare la stenosi. Se la sintomatologia continua per

le fasi tardive; può essere modesto nei Paz. molto giovani o anziani. 4-5 giorni è indicata la laparotomia anche in assenza di stenosi eviden-

² La presenza di livelli idroaerei è segno di ostruzione meccanica ma può ti.

5

essere presente anche nell’ileo paralitico tardivo. L’ischemia intestinale causata da embolia arteriosa, trombosi venosa o

³ Il sequestro di grandi volumi di liquidi nel lume intestinale (terzo spazio) arteriosa, o bassa gettata cardiaca richiede di solito una resezione inte-

porta a disidratazione precoce con acidosi e contrazione della diuresi.. stinale.

6

Nelle occlusione alte, invece, la prevalente perdita di succo gastrico Le principali cause di ostruzione in ordine di frequenza statistica sono:

provoca alcalosi. Briglia, ernia, ileo biliare, neoplasia, bezoario, volvolo, ernia interna,

4 Se l’ostruzione non si risolve in 24-48 ore è indicato uno studio seriato crohn, invaginazione, peritonite, 23

Incontinenza fecale

Storia clinica ed es. obb.

Studio manometrico

Studio reflessologico Dist. sfinteriale Gracileplastica

defecografia postraumatica elettrostimolata

Studio elettroneurofisiologico Deficit sfinteria- Trattamento

Ecografia endoanale le > 50% Chirurgico

TC e RMN pelvi e perineo Lesione iatrogena Ricostruz. sfnteriale

Rx clisma opaco post-chirurgica con overlapping

1

Colonscopia Maior

consulenza psichiatrica Sindrome del peri- Test di valutazione

Deficit sfinteria- neo discendente nervosa percutanea

le < 50%

Incontinenza

3

fecale Impianto di neurosti-

molatore sacrale

Persistenza della Ulteriore studio

incontinenza

Trattamento

riabilitativo

2

Minor (Biofeedback) Scomparsa della Osservazione

incontinenza

Classificazione

mai raramente talvolta spesso

Feci solide 0 1-2 3 4

Feci liquide 0 1-2 3 4 CAUSE DI INCONTINENZA:

Gas 0 1-2 3 4 Idiopatica 30%

Senile 30%

Alteraz. della qualità di vita 0 1-2 3 4 Prolasso emorr. 8%

no si Deficit intellettivo 2%

Iatrogena 26%

Necessità del pannolino 0 2 Traumatica 4%

Assunzione di farmaci 0 2

perdita di differibilità 0 4

dell’evac.

0 = Continenza totale 24 = Incontinenza totale

¹ Frequente perdita di feci solide.

² Semplice “soiling” o perdita occasionale di gas e feci liquide.

3 Rapporto Maschi / femmine 1:3 24

Malattie del Fegato

Calcolosi della colecisti

Storia clinica ed es. obb. Asintomatica Osservazione¹

Dolore addominale

Intolleranza al cibo calcoli >2,5 cm

Dolenzia all’ipoc.dx ±

Colecistit e Colecistectomia Colangiografia Vedi calcolosi

2

cronica 6

laparoscopica intraoperatoria del coledoco

CALCOLOSI

COLECISTI Miglioramento Colecistectomia

5

d’urgenza

Colecistite Terapia medica

4 5

Sintomatica acuta Peggioramento Laparoscopica

Laboratorio

Funzion. epatica

Ecografia Vedi pancreatite Laparotomica

( Pancreatite biliare )

Ev. T C o RM acuta Norton-Stiegmann-Eisemann 2000

¹ Circa il 20-40% dei Pazienti con calcoli asintomatici sviluppa sintomi di sofferenza multi-organo.

5

nell’arco di 10 anni. Il 18% sviluppa colecistite acuta e richiede L’indicazione alla colecistectomia d’urgenza nasce dal fatto che la

intervento d’urgenza. gangrena o la perforazione triplicano il tasso di mortalità.

6

² La colecistite cronica alitiasica (6-10%), come la colesterosi della La colangiografia intraoperatoria o l’ecografia intraoperatoria

colecisti o la adenomatosi , richiede la colecistectomia. dovrebbero essere eseguite,sempre, nei casi di microlitiasi.

4 La colecistite acuta alitiasica (5%) è interpretata come manifestazione

Calcolosi del coledoco

Storia clinica ed es. obb.¹ Drenaggio

Colangite

Dolore addominale Esplorazione open

transep. o

tossica

Febbre d’urgenza della VBP

Colangite ERCP

Ittero acuta Terapia antib.

Sepsi Miglioramento

Preoperat. Estraz. Colecistect. laparosc.

calcoli

Colangite Sfinterotomia

ERCP Stenosi Stent + biopsia

cronica

CALCOLOSI Pancreatite biliare Vedi pancreatite Calcoli non

COLEDOCO Esploraz. open VBP

estratti 5%

acuta

Intraoperatoria Calcoli non

estratti

Laboratorio Esplorazione

Amilasemia Laparoscopica

Funzion. epatica 1) Papillostomia transduod.

Calcoli

Ecografia ERCP + SE estratti

TC 2) Coledocoduodenostomia

RM

Ecoendoscopia Ev. Tubo di Kehr 3) Roux en Y

Esploraz. open Norton-Stiegmann-Eisemann 2000 25

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA

ESAMI PREOPERATORI

Esami di Routine

Rx Torace

ECG

Ecografia epatica

Se VBP > di 6 mm o anamnesi di ittero: 1) ERCP con ev. sfinterotomia endoscopica ed

estrazione di calcoli, 2) Colangiorisonanza, 3) Colangiografia e coledocoscopia intraop. +

estrazione di calcoli.

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO

Profilassi TE

Profilassi R

Profilassi A

Ev. enteroclisma la sera prima

Digiuno dalle 24.00.

TERAPIA POSTOPERATORIA

Al rientro dalla S.O. controlli Parametri vitali, (Ev. EGA, Sma4 e Astra8. )

Terapia infusionale ( su prescrizione dell’anestesista). Analgesia.

In I giornata: ECG,

Profilassi TE

Profilassi R

Profilassi A

Profilassi SGD (se anamnesi positiva per patologia peptica)

Terapia infusionale fino alle ore 20 (v. schema tipo).

Dieta idrica ad libitum poi dieta leggera

Controllo diuresi.

Medicazione con rimozione eventuale drenaggio.

Deambulazione.

In II giornata: Ev. ecografia epatica di controllo

Dimissione SCHEMA TIPO

di TERAPIA

Ringer Lattato 1500

Glucosata 5% 1500

COLECISTECTOMIA LAPAROTOMICA Zantac 1f x 3 e.v.

Cefamezin 2g x 3 e.v.

ESAMI PREOPERATORI Vit B - C - K 1f x 2 e.v.

Calciparina 0,2 x 2 s.c.

Esami di Routine Analgesici come da schema.

Rx Torace

ECG

Ecografia epatica

Se VBP > di 6 mm o anamnesi di ittero: 1) ERCP con ev. sfinterotomia endoscopica ed

estrazione di calcoli, 2) Colangiorisonanza, 3) Colangiografia e coledocoscopia intraop. +

estrazione di calcoli.

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO

Profilassi TE

Profilassi R

Profilassi A

Digiuno dalle ore 24.00

TERAPIA POSTOPERATORIA

Al rientro dalla S.O. controlli Parametri vitali, (Ev. EGA, Sma4 e Astra8).

Liquidi su prescr. anest. (2500 - 3000) il giorno 0

In I giornata: ECG,

Profilassi TE

Profilassi R

Profilassi A

Profilassi SGD

Terapia infusionale come da schema tipo.

Controllo diuresi

Medicazione ( + lavaggio di eventuale tubo di Kehr con Gentalyn 80 mg + 8 ml di

fisiologica x2). 26

Deambulazione,

Rimozione drenaggio (no se presente tubo di Kehr).

In II giornata medicazione SCHEMA CHIUSURA

TUBO DI KEHR

In III giornata ( se colecistectomia semplice) sospende terap. infusionale, 5° g. chiusura 1 ora x2

dieta semiliquida. 6° g. chiusura 3 ore x2

(se drenaggio sec Kehr: prosegue terap. infusionale fino alla 7° g. chiusura 12 ore

V giornata). (aperto di notte)

8° g. fistolografia e

Dieta ricettata rimozione ev.

Dimissione dalla IV giornata in poi secondo i casi. drenaggio sottoep.

Se drenaggio sec. Kehr, dalla V giornata inizia schema di chiusura Rimozione definitiva dopo

progressiva 2 - 3 sett.

ITTERO COLESTATICO ECOGRAFIA

VB NON DILATATE VB INTRAEP. DILATATE VB DILATATE IN TOTO

VB EXTRAEP. NON DILATATE

Markers CPRE (±TC spirale)

- Colangiografia transepatica

CPRE - Colangiorisonanza

- CPRE Stenosi ?

K periampollare ? Litiasi

Colangite sclerosante ? Brushing

Klatskin ?

Epatite ? SE + ESTRAZIONE EV.

TAC spirale DI CALCOLI

BIOPSIA Drenaggio transep.

TERAPIA MEDICA INTERVENTO

PALLIAZIONE RADIOT. .

TERMOABLAZIONE CHIRURGICO

ESAMI PREOPERATORI

Esami di Routine + bilirubinemia tot e fraz., amilasemia, Ev. Fosfatasi alcalina.

Rx Torace

ECG

Ecografia epatica CPRE, RM, Colangiografia transepatica o CPRE (come da schema prec.) SCHEMA TIPO

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO di TERAPIA

Profilassi TE Ringer Lattato 1500

Profilassi R Glucosata 5% 1500

Profilassi A Zantac 1f x 3 e.v.

Enteroclisma la sera prima. Cefamezin 2g x 3 e.v.

NPTc in caso di neoplasia Vit B - C - K 1f x 2 e.v.

TERAPIA POSTOPERATORIA Calciparina 0,2 x 2 s.c.

Al rientro dalla S.O. controlli Parametri vitali, (Ev. EGA, Sma4 e Astra8). Analgesici come da schema-.

Liquidi su prescr. anest. (2500 - 3000) il giorno 0

In I giornata: ECG,

Rx torace,

Profilassi TE

Profilassi R

Profilassi A

Profilassi SGD

Terapia infusionale come da schema tipo o NPTc in caso di neoplasia.

Controllo diuresi

Medicazione + lavaggio di eventuale tubo di Kehr con Gentalyn 80 mg + 8 ml di fisiologica x2.

Deambulazione.

Rimozione CV

In II giornata continua monitoraggio diuresi.

In III giornata Sorbiclis e medicazione con rimozione drenaggio

Terap. infusionale fino alla V giornata.(NPT periferica).

Dieta ricettata .

Dimissione dalla VII giornata in poi secondo i casi.

Se drenaggio sec. Kehr dalla V giornata inizia schema di chiusura progressiva.

Rimozione del o dei drenaggi variabile sec. il tipo di intervento (resezione pancreatica o anast. biliodigestiva).

In caso di fistola pancreatica, continuare NPTc ed utilizzare Stilamin 6 mg/24 0re. 27

Tumori del Fegato - Embolizzazione

Sintomatico

Storia clinica ed es. obb.¹ - Radioterapia

Dolore addominale Emangioma

Epatomegalia Asintomatico Osservazione Resezione

Alcolismo Adenoma

Cirrosi Controllo

Pillola anticoncezionale Sintomatico

Iperplasia focale

Primario sanguinamento

Perdita di peso Benigno Asintomatico Osservazione

Colangiocarcinoma (10%) Resezione

MASSA Primario

SOLIDA DEL HCC Vedi Carcinoma Epatocellulare

maligno

FEGATO Terapia medica

Altri Non resecabile

Laboratorio Ev. Trapianto

markers epatite Neuroendocrino

Metastatico Resecabile

Funzion. epatica

Ecografia, T C, RM Colorettale Resecabile Resezione

Scintigrafia

Markers CEA AFP Altri Chemio-

Non resecabile

Angiografia terapia

Biopsia Radiofrequenza

Alcolizzazione

Crioterapia

Stadio Penetrazione

Carcinoma della Colecisti pT1s carcinoma in situ

pT1a confinato alla mucosa

Storia clinica ed es. obb.¹ pT1b esteso alla muscolare

Dolore addominale

Intolleranza al cibo pT2 fino al connettivo perimuscolare

Dolenzia all’ipoc.dx pT3 oltre la sierosa o nel fegato

Storia di coliche epatiche pT4 ad organi adiacenti o nel fegato

Colecistectomia

Nessun sospetto

di carcinoma laparoscopica Conferma istologica

CALCOLOSI Accesso video- di Ca colecisti

COLECISTI 1

laparoscopico Sospetto di 2

Osservazione

pT1a

Conversione

carcinoma laparotomica

della colecisti. pT1b Resez. epatica 4-5

Laboratorio pT2 Linfadenectomia

Funzion. epatica

Ecografia pT3-4

Colecistografia 3

Terapia medica

TC

1 La procedura laparoscopica non sembra influire sulla sopravvivenza anche se sottoposti ad interventi molto aggressivi(Wibbenmeyer).

4

purchè non si perfori la colecisti o non si esponga il tumore. Le migliori indicazioni per interventi demolitivi sono i tumori T2 e for-

2 I tumori T1a, confinati alla mucosa, non necessitano di ulteriori proce- se i T1b.

5

dure chirurgiche. Sopravv. A 5 anni 85%. La presenza di metastasi linfonodali non controindica un intervento de-

Nei tumori T1b, estesi sino alla muscolare, la sopravv. a 5 anni pas- molitivo del letto della colecisti e dei linfonodi regionali.

sa dal 45% al 75% con la linfadenectomia e la resezione epatica.

3 I tumori che infiltrano la sierosa hanno una sopravvivenza a 5 anni nulla 28

Carcinoma epatocellulare (HCC) T1 Unico, <2 cm, senza invas. vascolare

T2 Unico, < 2 cm, con invasione vasc.

Multipli, un lobo, <2 cm, senza inv. vasc.

Resezione

Stadio I Sopravvivenza a 5 anni 70% Ev. Trapianto

o Ablazione Unico, >2 cm, senza inv. vasc.

T3 Unico, >2 cm, con inv. vasc.

Resezione

Stadio II Ev. Trapianto Multipli, un lobo, <2 cm, con inv. vasc.

o Ablazione Multipli, un lobo, >2 cm

Resezione Chemioterapia

(20-40% a 5 anni)

Stadio III T4 Multipli, + di un lobo

Trapianto 8 loco-regionale

(40-60% a 5 anni)

Invasione vascolare Invasione di un ramo princ. vena porta

N1 Linfonodi regionali

Stadio IVa Chemioterapia loco-regionale

Stadio IVb Terapia di supporto Stadio I: T1 N0 M0

Stadio II: T2 N0 M0

Stadio III: T1-3 N0-1 M0

Stadio IVa T4

Storia clinica ed es. obb. Stadio IVb ogniT ogniN M1

Paese di origine¹

Epatite B o C

Cirrosi

Fattori di rischio minori² Candidato Resezione

Dolore addominale Non Cirrosi alla resezione

Ascite³ - Laser

Stadio I e II - Criosurgery

Non candidato

(resecabili)

MASSA - Termo Ablazione

SOLIDA DEL 4

Cirrosi Candidato al

FEGATO Staging Ev. Trapianto

Trapianto: Classe

C di Child

Stadio III e IV Chemioterapia

5

sistemica

(non resecabili)

Laboratorio Chemioterapia arteriosa

Funzion. epatica Legatura dell’arteria epatica

Palliazione

Ecografia Chemioembolizzazione

Color doppler Alcolizzazione No nel

TC RMN Radioterapia Child C

Markers (CEA, AFP >200 Radioimmunoterapia o negli M1

PIVKA II) Termoablazione

Angiografia Norton-Stiegmann-Eisemann 2000

5

¹ Sono colpite più le popolazioni dell’Est Africa, e Sudest Asiatico. La sopravvivenza dopo chemioterapia è di solito 4 mesi. La

² Fattori di rischio: aflatossina, emocromatosi, androgeni, estrogeni, chemioterapia locoregionale ha una risposta maggiore ma non

adenoma epatocellulare, ed altri. allunga la sopravvivenza. La chemioembolizzazione ha una s.m. di

³ Ascite, epatomegalia, dolore addominale e ittero sono segni tardivi e 13 mesi.

6

indicano una non resecabilità. La resezione chirurgica dà una s.m. a 5 anni del 7-25%.

4 7

Un soggetto normale può tollerare una resezione del 75% di Il trapianto di fegato ha una s.m. a 1 anno del 45-65% e a 5 anni del 20-

parenchima, Un Child A 50%, un Child B 25%, un Child C non può 40%.

8

essere resecato. L’embolizzazione portale preventiva migliora la tol- Il trapianto è indicato in caso di nodulo unico <5 cm, o 3 noduli <3 cm

leranza alla resezione. L’ascite, l’encefalopatia e l’ipertensione port a- e negli HCC su cirrosi.

le sono una controindicazione alla resezione.

Classificazione della riserva funzionale epatica

sec. Child-Pugh

A B C

Bilirubina serica <2 2—3 >3

(mg per 100 ml)

Albumina serica >3,5 2,8—3,5 <2,8

(g per 100 ml)

Tempo di protrombina 1—3 4—6 >6

(aumento in sec)

Ascite Nessuno Leggero Moderato

Sintomi neurologici Nessuno Minimi Seri (coma) 29

PANCREATITE ACUTA INDICE prognostico di RANSON

DIAGNOSTICA: All’ingresso: Emocromo, Amilasemia (ev. Al ricovero: Prime 48 ore:

-uria), LDH, glicemia, azotemia, bilirubinemia., calcemia, GPT Età > 55 anni Ht Dim. > 10 %

GOT, ev. lipasi (ematica e urinaria), EGA arteriosa. Leucocitosi> 16.000 Azotemia Aum. > 5

mg/100ml

Rx torace, Rx diretta addome, TC addome, Glicemia > 200 mg % Calcemia < 8 mg /100 ml

LDH > 300 U / l Pa O2 < 60 mm Hg

II giornata: Emocromo, Azotemia, Glicemia, Calcemia, EGA, PCR. GOT > 250 U % Eccesso basi > 4 mEq / l

Ecografia epatopancreatica, ev. CPRE. Sequestro liquidi > 6000 cc

< 3 positività : mortalità 1 - 15 %

FATTORI PROGNOSTICI: 3-5 positività : mortalità 15 - 40 %

6-8 positività : mortalità 50 - 100 %

Indice di RANSON:

Reperti TAC di BALTHAZAR: Sono indici di PAS:

Una PCR >15

Reperti TC di BALTHAZAR: Una necrosi ghiandolare >30%

TAC ANGIOTC

Grado A: Pancreas normale Non segni di necrosi (0 punti) Diagnostica differenziale:

(0) Si può avere iperamilasemia nelle seguenti patologie:

Necrosi di < di 1/3 di ghiandola Malattie delle ghiandole salivari

(2 punti)

Grado B: Slargamento del Insufficienza renale

pancreas (1punto). Necrosi fra 1/3 e 1/2 ghiandola Diabete chetoacidosico (lipasemia normale)

(4 punti) Perforazione intestinale

Infarto mesenterico

Grado C : B+Infiltrazione del Necrosi di > 1/2 ghiandola Colite ulcerosa

grasso peripancreatico (2 punti) (6 punti) Morbo di Crohn

Colecistite acuta

Grado D: B+C+ Colata Alcune patologie polmonari

PUNTI % di % di PANCR.

necrotica (3 punti) MORTALITA’ AC. SEVERA Alcune patologie delle tube uterine

0 - 3 3 8

Grado E: Presenza di bolle 4 - 6 6 35

aeree in seno al pancreas o alla

colata necrotica (4 punti). 7 - 10 17 92 SCHEMA NPT periferica

SCORE 0-10 CUT OFF = 7 Glucosata 10 % 1500

TERAPIA: Soluzione aminoacidica (7,5 % ) 1000

PAL ( Pancreatite acuta lieve): Soluzione lipidica 10 % 500

Digiuno, sondino naso-gastrico (solo se vomito).

Terapia infusionale secondo schema tipo. Na Cl 120 mEq

K Cl 40 “

Zantac 6 f / die. Na Aceato 40 “

Meperidina od altri analgesici non oppiacei. K PO 60 “

4

Ev. antibioticoterapia (Ampicillina, Cefazolina) prima della Mg SO 20 “

4

ERCP. Fisioterapia respiratoria e aerosolterapia. Ca gluconato 3 fiale

Ripresa dell’alimentazione appena compare la canalizzazione. Vit C 1 g Ferlixit 1 f in 100 ml SF x 2

PAS ( Pancreatite acuta severa) Vit B 1 fiala Dobetin 1 f i.m. ogni 7 gg

Vit K 1 fiala Folina 1 f i. m. “

Digiuno, sondino naso-gastrico.

NPT (30-35 Kcal/Kg/die). Ossigenoterapia. Cambiare l’agocannula ed il sito di infusione almeno

Zantac 6 f / die. Gabesato mesilato 6 f/die (900mg/die) ogni 72 ore.

Meperidina od altri analgesici non oppiacei. Cambiare il deflussore ogni giorno.

Fisioterapia respiratoria e aerosolterapia.

Antibioticoterapia (Cefotaxime +metronidazolo) (Ciproxin+metronidaz.) (meglio: IMIPENEM 500/8h).

Ev. emotrasfusione o somministr. di plasma e albumina.

Ev. ERCP con sfinterotomia endoscopica ed ev. estrazione di calcoli entro 48—72 ore.

Dopo intervento chirurgico lavaggio peritoneale continuo attraverso i tubi di irrigazione - drenaggio con

Ringer Lattato o Sol. Fis. 0,9 % 10 litri nelle 24 ore per le prime 72 ore, poi ev. riduzione progressiva

controllando le caratteristiche del liquido di drenaggio.

Monitoraggio dei Parametri vitali, diuresi, freq. respiratoria, stato di coscienza, perdite col sondino ecc.

Controlli giornalieri di: amilasemia, azotemia, glicemia, creatininemia, calcemia, emocromo, ev EGA.

Controllo ecografico ogni 2 giorni (solo PAS). Controllo TC ogni settimana (solo PAS).

INDICAZIONI CHIRURGICHE La disidratazione è la prima causa di morbilità

Addome acuto persistente. e mortalità precoci.

Shock : PA < 80 mm Hg per 15 min nonostante la terapia. Nella PAS la velocità di infusione sarà guidata

Segni di sepsi. dalla diuresi (0,5-1 ml/Kg/ora), dalla PVC e

Temp. rettale > 38,5°, GB > 12000, dalla Press. Arteriosa.

Reperti TC con o senza FNB.

In genere dopo 14 gg in caso di PAS Infetta (FNB). RANSON J.H.C. et al. Surg. Gynecol Obstet 1974 ; 139: 69- 81

BALTHAZAR E.J. et al. Radiology 1990; 174: 331- 336 30

Pancreatite acuta

Storia clinica ed es. obb.¹

Dolore epigastrico Se colangite o

Nausea e vomito ostruzione 8

ERCP + SE

Ittero biliare

Oliguria, tachicardia, Calcoli

febbre. ColangioRM 5

Colecistectomia

Colelitiasi Lieve³

Precedenti episodi Evitare alcolici .

No infezione Ter Medica

No Calcoli

10

Digiuno Considerare cause

Sondino n.g. metaboliche o anatomiche

Pancreatite Fluidoterap. Biopsia TC

Necrosi

acuta Analgesici 6

guidata

pancreatica

Antibiotici?²

Gabesato Non

4

TC

Laboratorio miglioramento

Supporto:

Amilasemia, Lipasemia Infezione

Severa ventilatorio

Isoenzimi pancreatici No Necrosi

emodinamico

Leucocitosi pancreatica

nutrizionale

Emogasanalisi Miglioramento

Calcemia¹

Azotemia, Glicemia Laparotomia +

Transaminasi Lavaggio “debridment”

Ecografia, 7

peritoneale 9

E lavaggio perit.

Osservazione

Rx torace, Rx diretta addome.

¹ La calcemia cala solo quando è iniziato il processo di saponificazione Se vi è il sospetto di coledocolitiasi l’intervento deve essere preceduto

dei grassi. dalla ERCP con SE ed estrazione dei calcoli.

6

² L’uso degli antibiotici è controverso. Gode qualche favore degli Autori La differenziazione fra infezione e infiammazione è critica: solo la

la terapia profilattica con Imipenem. presenza di infezione è una indicazione all’intervento.

7

³ La pancreatite lieve di solito è un processo autolimitante e pertanto L’uso del lavaggio peritoneale è controverso. Può aumentare il rischio di

richiede solo fluidi, analgesici e monitoraggio. rendere le necrosi settiche.

4 8

Il reperto di raccolte peripancreatiche, pseudocisti o necrosi pancreatiche La SE va eseguita entro 48-72 ore dall’insorgenza dei sintomi.

9

non costituisce indicazione assolut a all’intervento. Dopo la terza settimana dall’insorgenza dei sintomi iniziali, si ha la com-

Infatti, in assenza di sepsi si può osservare il paziente, poichè molte pleta demarcazione delle aree necrotiche con ridotto rischio di sangui-

anormalità visibili alla TC si risolvono spontaneamente. namento alle manovre di debridment.

5 10

La colecistectomia andrebbe eseguita durante lo stesso ricovero. Eventuale nutrizione enterale precoce (48 ore) con sonda digiunale.

Pancreatite cronica

Storia clinica ed es. obb.

Dolore epigastrico Norton-Stiegmann-Eisemann 2000

Steatorrea Pseudocisti V. Pseudocisti pancreatiche

Diabete

Alcolismo Nessun Pancreaticodigiunostomia

TPN

Tossicodipendenza¹ risultato dopo

Ascite su ansa alla Roux

somatostatina

Stupefacenti 2 sett.

pancreatica

Coledocolitiasi

Ascite Duodenocefalopancreasectomia

Pancr. prossimale

Trombosi vena splenica o legatura vascolare

Pseudoaneurisma Embolizzazione

o porta.

Ostruzione duodenale Pancreatectomia distale

Pancr. distale o legatura vascolare

Pancreatite Dieta Dotto >3 mm Pancreaticodigiunost.

Dolore Enzimi pancr.

Cronica longitudinale

Anti H2

Insulina Dotto <3 mm Duodenocefalo pancreasect.

Laboratorio No dolore Coledocoduodenostomia

Ostruzione VBP

Grassi fecali Coledocodigiuno sec Roux

Test di secrezione

Funz. epatica

Ecografia Pancreaticodigiunost.

Dotto dilatato

TC spirale, RM longitudinale

Dolore

ERCP Dotto non dilatato

Angiografia Ostruzione duodenale Duodenocefalo pancreasect.

No dolore Gastrodigiunostomia

Trombosi v. splenica

Trombosi vena porta Anticoagulanti Splenectomia

Ipertensione portale Ev. sclerosi

Varici esofagee varici esofagee

¹ Il dolore può essere tale da condurre il paziente all’assuefazione agli analgesici. 31

Sistemi di classificazione di gravità

APACHE II MOF Score

VARIABILI FISIOLOGI- Valori anormalmente alti RANGE Valori anormalmente bassi Sistema apparato/ Criteri

CHE organo

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 - Pressione arteriosa media 50 mm Hg

1 Temp. Rettale C° 41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35-9 32-33.9 30-31.9 29.9 Cuore e vasi - Necessità di plasma expanders e/o vasoattivi per mantenere

la PA sopra i 100 mm Hg

2 PAM (mm Hg) 160 130 -159 110 -129 70-109 50-69 49 - Freq. Cardiaca 50 batt/min

- Tachicardia/Fibr. Ventricolare

- Arresto cardiaco

3 Freq. cardiaca 180 140 -179 110 -139 70-109 55-69 40-54 39 - Infarto miocardico acuto

4 Freq. respiratoria 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5 - Frequenza respiratoria 5/min o 50/min

Polmone - Ventilazione meccanica per 3 o più giorni o FiO2 > 4 e/o

press. Positiva di fine espirazione >5 mm Hg.

5 OssigenazioneA-aDo2 o 500 350 -499 200 -349 <200

PaO2, - Creatininemia 280 mMol/l (3.5 mg/dl)

Rene

a FiO2 0.5 registrare A- - Dialisi / Ultrafiltrazione

aO2

B FiO2 <0,5 registrare solo PO2>70 61-70 55-60 <55

PaO2 Scala del Coma di Glasgow 6

Sistema nervoso (In assenza di sedazione)

6 PH sangue arterioso 7.7 7.6 -7.69 7.5 -7.59 7.33- 7.25- 7.15- <7.15

7.49 7.32 7.24 - Ematocrito < 20%

Sangue

7 Sodiemia (mMol/l) 180 160 -179 155 -159 150 -154 130 -149 120 -129 111 -119 110 9

- Numero di leucociti 0.3 x 10 /l

9

- Numero di piastrine 50 x 10 /l

8 Potassiemia (mMol/l) 7 6-6.9 5.5 -5.9 3.5 -5.4 3-3.4 2.5 -2.9 <2.5 - Coagulazione intravasale disseminata

- Bilirubina totale 51 (3 mg/dl) in assenza di emolisi

fegato

9 Creatininemia 3.5 2-3.4 1.5 -1.9 0.6 -1.4 <0.6 - Transaminasi serica glutamico piruvica > 100 U/l

10 Ematocrito 60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 <20 - Ulcera da stress che richiede oltre 2 trasfusioni nelle 24

Sistema gastroin- ore

testinale

11 Globuli bianchi 40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 <1 - Colecistite alitiasica

- Enterocolite necrotizzante

- Perforazione intestinale.

12 Punteggio Coma Glascow

(GCS): Punteggio = 15

meno GCS attuale

HCO3 (usare in assenza di 52 41-51.9 32-40.9 22-31.9 18-21.9 15-17.9 <15

ABG Il MOF Score corrisponde alla somma dei casi di insufficienza

.

A Punteggio fisiologico acuto (APS): somma dei punti delle 12 variabili individuali d’organo che si verificano in un giorno, il suo valore varia da 0 a 7.

PAM=pressione arteriosa media; A-aDo2=diffrenza alveolo-arteriosa di ossigeno;FiO2=conc.

Alveolare di O2 inspirato; PaO2=press. Parz. media alveolare di O2; ABG= emogasanalisi A ciascun tipo di insufficienza organica viene assegnato un punteggio uguale ad 1

B Punteggio in base all’età

Età (anni) 44 45-54 55-64 65-74 75

Punti 0 2 3 5 6

C Punteggio in base allo stato di salute nei soggetti cronicamente ammalati Per il calcolo www.calc.med.edu

Se il Paziente presenta una anamnesi positiva per insufficienza sistemica d’organo grave o è immuno

compromesso assegnare il punteggio come segue:

a) Paz. Non operabili o in periodo postoperatorio dopo intervento in urgenza = 5 punti

b) Paz. In periodo postoperatorio dopo intervento in elezione = 2 punti

Definizioni usate per la diagnosi di insufficienza d’organo

Insufficienza polmonare PaO2 <60 mmHg (nonostante ossigenoterapia a 4 l/min) o necessità di ventilazione meccanica

Insufficienza renale Creatinina >250 mmol/l o necessità di emodialisi

Insufficienza cardiocircolatoria Press. Arteriosa <70 mmHg o necessità di supporto catecolaminico

Disordine metabolico Iperglicemia > 11 mmol/l

Ipocalcemia < 2 mmol/l

Disordini della coagulazione Tempo di protrombina < 70%; PTT > 45 sec.

Sepsi Positività delle emocolture

Temperatura rettale <36° o > 38°

Frequenza cardiaca > 90/min

Frequenza respireatoria > 20/min e P aCO2 < 4,3 kPa

Leucocitosi <4 o > 12000 o forme immature di neutrofili > 10%

Multi Organ Assesment

1 Shock - Press arteriosa < 90 mm Hg 5 Proteina C reattiva (valori >210 mg/l in I e IV giornata e > 120

in VII giornata sono indice di PAS nell’85% dei casi)

2 Insuff. Respiratoria (PO2 < 60 mm Hg) 6 Body Mass Index > 30 Kg/mq.

3 Insuff. Renale (Creatinina > 2 mg/dl) 7 Versamento pleurico

4 S.I.R.S. (Leucocitosi > 20.000 wbc, Temp cutanea > 38°)

o SEPSI (Temp. Cutanea > 40°) Anche uno solo dei parametri 1 2 e 3 inquadrerà la malattia nella

forma “severa”.

I parametri 5 6 e 7 non consentono, da soli, di considerarla severa. 32

Chirurgia radicale

+ chemioRT pre e postop.

Stadio T1 -2 N0-1

Stadio T3 operabile

Tumori del pancreas - Chirurgia palliativa

- ChemioRT palliativa

Stadio T3 N0-1 non operab. Chemio palliativa

Stadio T1 -3 N0-1 M1 ± Chirurgia palliativa

TC spirale

No tumore Tumore della testa (vedi carcinoma periampollare) Tumore del corpo-coda

Metastasi Dolore

No dolore epatiche

> 2 cm dorsolombare

< 2 cm¹ dorso-lombare Sroria lunga ²

Infiltraz. vasc.

ERCP Biopsia

Laparoscopia Biopsia

percut.

diagnostica percut.

Dolore No dolore

dorso- dorso -

Metastasi No metastasi

T umore Radioterapia lombare lombare

preoperatoria

+

L.E. per resezione Blocco celiaco

Esplorazione

chirurgica ³

Osservazione Radioterapia

Osservazione

per resezione

¹ I tumori pancreatici che hanno dimensioni inferiori a 2 cm e linfonodi negativi sono operabili in modo radicale.

² Negli stadi avanzati, fra trattamento chirurgico palliativo e stent endoscopico non vi è nessuna differenza di sopravvivenza dei pazienti.

³ La linfadenectomia estesa al margine dx dell’art. mesenterica sup. non migliora la sopravvivenza ma sembra influire positivamente sulla frequenza delle recidive.

♦ Testa pancreas Terapia

Carcinoma periampollare ♦ neoadiuvante

Coledoco intrapancr.

♦ Ampolla

♦ Duodeno perivateriano Duodenocefalo

Resecabile pancreasect.

Storia clinica ed es. obb. Carcinoma

Ittero Esplorazione

dell’amppolla,

Dolore addominale o dor per resezione

duodeno o VBP

sale Non

ERCP o

perdita di peso resecabile

Ittero PTC +

Diabete recente stent ³

Fumatore No metastasi

Colecisti palpabile Carcinoma del Chemio-

No invasione Angiografia

pancreas radioterapia

vascolare No Ittero adiuvante

Carcinoma Invasione No

Laparoscopia

vascolare metastasi

periampollare diagnostica e di staging

Biopsia ²

percutanea Metastasi

Metastasi

Laboratorio

CA 19-9¹

TC spirale Stent endoscopico o - Derivazione palliativa

Chemioterapia

RM percutane - Blocco celiaco

¹ Un valore di CA 19-9 superiore a 100 ha una attendibilità per ca la tattica chirurgica e può disseminare il tumore.

pancreatico del 90%. ³ Lo stent è utile nei pazienti che non possono essere operati subito o che

² La biopsia percutanea è utile nei tumori non resecabili per guidare la presentano segni di sepsi biliare.

4

terapia. Non andrebbe fatta nei tumori resecabili perchè non modifica La terapia adiuvante sembra migliorare notevolmente la sopravvivenza 33

Laparoscopia diagnostica

Linee guida

La laparoscopia diagnostica e' una procedura sicura e ben tollerata che puo' essere eseguita anche in regime di day

surgery (sia in anestesia generale che locale con sedazione). In Day Surgery la possibilita' di trattenere il Paziente

"overnight" (per 23 ore) deve essere sempre presa in considerazione.

Indicazioni:

• Tumori del fegato: Lo studio di neoformazioni epatiche sia primitive che secondarie puo' essere migliorato dalla

laparoscopia. Infatti, circa l'80-90% delle neof. epatiche è localizzata sulla superficie e due terzi della superficie

epatica sono esplorabili con il laparoscopio. La biopsia videoassistita puo' essere utile nei casi in cui la biopsia

percutanea sia risultata negativa. Quando la resezione e' una opzione terapeutica la laparoscopia diagnostica puo'

rivelare lesioni satelliti (< 2 cm) sfuggite ad altre indagini.

• Staging: Puo' essere utile nello staging del linfoma, dei tumori del pancreas, dello stomaco, dell'esofago, e nel second

look dopo chemioterapia.

• Epatopatie: La laparoscopia e' indicata nel Paziente cirrotico quando la biopsia standard e' negativa o non indicata

(per es. fegato piccolo o grande ascite. L'emorragia post biopsia, sempre possibile in presenza di ipert. portale, viene

dominata con gli strumenti laparoscopici in modo più appropriato.

• Ascite: Quando l'eziologia dell'ascite è incerta, specie nelle asciti secondarie a tbc o carcinomatosi.

• Alcuni quadri di addome acuto: colecistite alitiasica, perforazione vescicale ecc. quando gli esami strumentali non

chiariscono la diagnosi.

• Traumi addominali: Alcune ferite penetranti nell'addome possono essere esplorate senza una laparotomia completa.

• Masse addominali palpabili

• Dolore addominale di origine incerta in Pazienti anziani.

• Febbre di origine sconosciuta

• In pazienti con possibile appendicite Controindicazioni:

Rottura riconosciuta di diaframma

Instabilita' circolatoria

Paziente poco cooperante

Ileo meccanico o paralitico

Coagulopatia non corretta

Peritonite generalizzata

Insuff. cardiocircolatoria severa

Grandi ernie iatali

Infezione della parete addominale

Pregressi multipli interventi chirurgici addominali

Gravidanza

Comunque, solo il giudizio finale del Chirurgo e non le condizioni del Paziente possono determinare la decisione.

Tecnica

Il pneumoperitoneo deve essere instaurato con tecnica "open".

La pressione non deve superare i 10 mm Hg nel Paziente tenuto in respiro spontaneo.

L'esplorazione deve comprendere la superficie peritoneale, il diaframma, il fegato, la milza, la colecisti, lo stomaco,

l'intestino tenue, il colon, gli organi pelvici, il retroperitoneo. 34

35

Emorragie digestive

Emorragia digestiva superiore

Storia clinica ed es. obb.

Ulcera peptica

FANS, farmaci

Alcool

Vomito¹

Epatopatia Terapia

Varici esofagee Vedi Varici esofagee

Aspiraz. n.g.

Trauma 5

medica

ter. infusion. Irrigaz. gastrica³

Emotrasf.² Sanguinamento

controllato

Emorragia Vedi Forrest Ia

4

Stomaco o Emostasi

digestiva Rianimazione Endoscopia duodeno endoscopica

superiore Sanguinamento Vedi Forrest Ib

6

non controllato

Assistenza

respiratoria e

Laboratorio circolatoria Vedi Forrest II

Sanguinamento

Emocromo Angiografia

non identificato

Funz. epatica Embolizzazione

PT, PTT Sanguinamento

Piastrine controllato Terapia

medica

¹ L’ematemesi è segno di emorragia digestiva superiore grave, la melena raramente sanguinano in modo persistente. Invece le ulcere della

indica invece una emorragia meno grave. parete posteriore del duodeno e della piccola curva gastrica possono

² Si può trasfondere il paz. se si valuta la perdita di sangue > 1 litro o se il sanguinare abbondantemente.

5

paz. non migliora con la fluidoterapia. La terapia medica comprende l’eradicazione dell’ H. Pylori, la

³ L’irrigazione gastrica viene eseguita con acqua o s.fisiologica a sospensione di farmaci gastrolesivi, la somministrazione di H2

temperatura ambiente. Nei sanguinamenti massivi si può usare un antagonisti.

6

sondino 32Fr. Il paziente dovrebbe essere intubato. Il miglior modo di controllare il sanguinamento è l’escissione

4 Il punto sanguinante viene identificato nel 90% dei casi e nel 90% dei dell’ulcera, sia come procedura locale che come parte dell’intervento

casi l’emorragia si può fermare con l’endoscopia operativa. Le varici di gastrectomia.

esofagee, la Mallory Weiss, la gastrite acuta erosiva e la esofagite 36

Endoscopia urgente

1 Terapia di sostegno

• Riequilibrio idroelettrolitico con monitoraggio

circolatorio, epatico, gastrico, urinario.

• Correzione delle turbe della coagulazione e

VARICI ESOFAGEE diagnosi di CID

• Prevenzione e trattamento dell’ encefalopatia

(aspirazione gastrica, solfato di magnesi 60 ml

+ neomicina 2 -4 gr, clistere evacuativo con

prostigmina e neomicina.

Sanguinanti • Lattulosio per os e per clistere

Non sanguinanti • Aminoacidi a catena ramificata 40gr in 24 ore.

acido glutammico.

• L-dopa per os alla dose di 50 mg/Kg in 2 4 ore

Scleroterapia • In caso di ascite: paracentesi per ridurre la

pressione portale.

• Pitressina per via sistemica o somatostatina

Terapia medica

Interventi elettivi • H2 antagonis ti

Sang. Arrestato Sang non arrestato

Child A e B Child C

Scleroterapia

endoscopica Compressione

con sonda

Scomparsa 2 o più

delle varici recidive Sang. Arrestato Sang non arrestato

Shunt Trapianto

portosistemico

TIPS Ripete scleroterapia CHIRURGIA URGENTE

1) Derivaz. portosistemica

2) Devascolarizzaz.

gastroesofagea

Osservazione Emostasi efficace Emostasi non efficace 3) TIPS

4) Trapianto (se Child C)

SCHEMA POSIZIONAMENTO SONDA DI SENGSTAKEN - BLAKEMORE

1) Paz. semiseduto (se in shock, supino con testa pressione può essere aumentata fino a 45 mm

leggermente sollevata). Hg.

2) Verificare la tenuta dei palloncini. 9) Fissare alla testata del letto delle forbici rette

3) Lubrificare la sonda ed introdurla fin nello pesanti da usare per tagliare e desufflare

stomaco (negli adulti la distanza ottimale è 50 rapidamente i palloncini in caso di soffocamento

cm.). Svuotare lo stomaco. (dislocamento accidentale della sonda).

4) Gonfiare il palloncino gastrico con 100 ml di 10) Controllare frequentemente la pressione del

aria (se la manovra suscita dolore palloncino esofageo.

riposizionare la sonda) 11) Mantenere i palloncini gonfi per 24 - 36 ore;

5) Ritirare con caute manovre fino al il cardias. quindi sgonfiarli.

6) Fissare in posizione. Se non vi è stato risanguinamento, dopo altre 24

7) Aggiungere 100 ml di aria al palloncino ore somministrare al Paziente mezzo bicchiere

gastrico . di olio di vaselina e rimuovere con dolcezza la

8) Raccordare il palloncino esofageo al sonda.

manometro ed insufflare aria fino alla

pressione di 30 mm Hg. In casi particolari la 37

Classificazione di FORREST

2 ENDOSCOPIA URGENTE Forrest I Sanguinamento in atto

Forrest IA Emorragia arteriosa

Forrest IB Gemizio ematico

EMORRAGIA TIPO FORREST IA Forrest II Sang. recente ma non in atto

( U )

LCERA PEPTICA CON EMORRAGIA ARTERIOSA Forrest IIA Vaso beante visibile

Forrest IIB Coagulo alla base dell’ulcera

Forrest III Nessun segno di sanguinamento recente

EMOSTASI ENDOSCOPICA

EFFICACE NON EFFICACE EMBOLIZZAZIONE

INTERVENTO CHIRURGICO INTERVENTO CHIRURGICO

PRECOCE (24—48 ore) D’URGENZA Escissione

Ulcera Gastrectomia

EGDS URGENTE: gastrica

3 Ulcera Legatura

esofagogastrica

EMORRAGIA TIPO FORREST IB vascolare,

ULCERA PEPTICA CON GEMIZIO EMATICO vagotomia e

piloroplastica

Ulcera

duodenale

EMOSTASI ENDOSCOPICA Vagotomia e

antrectomia

EFFICACE NON EFFICACE

INTERVENTO CHIRURGICO TERAPIA MEDICA INTERVENTO CHIRURGICO

PRECOCE (24—48 ore) D’URGENZA

Pazienti giovani

Emorragia lieve

Pazienti anziani > 65 a. Primo episodio

Emorragia importante

Prec. recenti sanguinamenti

Ulcere grosse callose

Sedi particolari SE RECIDIVA IL SANGUINAMENTO

EGDS :

DOPO L’ARRESTO DELL’ EMORRAGIA

4 EMORRAGIA TIPO FORREST II 1

VASO VISIBILE NESSUN VASO VISIBILE

(FORREST IIA) SCEROTERAPIA (FORREST IIB)

TERAPIA MEDICA TERAPIA MEDICA

CHIRURGIA PRECOCE CHIRURGIA PRECOCE

Pazienti giovani Pazienti anziani

Pazienti giovani

Pazienti anziani

Emorragia lieve Emorragia grave

Emorragia lieve

Emorragia grave

Primo episodio Altri episodi

Primo episodio

Altri episodi

Rischio elevato Ulcera grossa callosa

Rischio elevato

Ulcera grossa callosa Sedi particolari

Sedi particolari

1) L’atteggiamento terap. nei confronti dei Pazienti con emorragie da ulcere tipo Forrest II è sostanzialmente sovrapp. a quello da

.

osservare nei casi Forrest IB 38

Emorragia precedente

Laboratorio

Emorragia digestiva Malattia diverticolare

Emorragia

Emocromo Colite ulcerosa

Funz. epatica

inferiore digestiva Terapia anticoagulante

PT, PTT Traumi

inferiore

Piastrine Neoplasie

Radioterapia

Grave Lieve

Aspirazione Colonscopia

nasogastrica entro 48 ore

No sangue No sangue

Sangue Patologia Patologia

Bile No bile colica minore

maggiore

Ripeti asp. o

Vedi emorragia Sigmoidoscopia ¹ Endoscopia

digestiva Staging

superiore Intervento

chirurgico

No patologia d’elezione

Patologia

anorettale anorettale

Scintigrafia con

G.R. marcati Trattamento

proctologico

Negativa Positiva

Angiografia

Colonscopia

Localizzato Localizzato

Non localizz. Non localizz.

e marcato Vasopressina Efficace

Non efficace

Resezione in

elezione Osservazione

Resezione in

elezione

Resezione

Colectomia d’urgenza

totale

¹ Una anoscopia o, meglio, una sigmoidoscopia sono sufficienti ad è indicazione all’angiografia, è la scintigrafia con Globuli rossi

escludere problemi legati all’ano (emorroidi, ragadi) o al retto basso. marcati. E’ positiva nell’80% dei casi con sanguinamento di 0,5 ml/

² Il metodo migliore per valutare l’entità del sanguinamento e quindi se vi min. Il minimo di sensibilità è 0,05-0,10 ml/min

Schema di ANALGESIA POSTOPERATORIA

A) Al rientro in reparto: Ketoralac Trometamina 30 mg (TORADOL 1 f) e.v. (Dose di carico).

B) 48 ore successive: TORADOL 1 f i.m. / e.v. tre volte al dì.

N.B. Su prescrizione medica, qualora persista il dolore, e valutate le condizioni respiratorie ed

emodinamiche,

MEPERIDINA 1,5 - 2 mg / Kg s.c. / i.m. ( 1 f di Meperidina = 100 mg). 39

Malattie dell’Esofago

DISFAGIA

Storia clinica ed es. obb. Diverticoli

Sensazione di “bolo” Correzione

Intermittente Membrane

Dolore retrosternale chirurgica

Anelli

Rigurgito

Raucedine Ostruzione

Età avanzata Per i solidi Stenosi

Reflusso²

meccanica

Dermatomiosite Dilatazioni

benigna

Sclerodermia pneumatiche

Costante o

progressiva Stenosi Vedi ca.

Non reflusso neoplastica esofageo

Disfagia ¹ Spasmo

Dolore Terapia

Intermittente esogfageo

toracico medica

Per solidi e diffuso

Disordine

Laboratorio liquidi della moti-

Rx faringe Terapia

Reflussi

lità Sclerodermia ?

Esofagoscopia medica

acidi

No dolore

Biopsia endoscopica Progressiva

Ecoendoscopia Rigurgiti - Esofagomiotomia

Acalasia ?

Rx colonna cervicale Tosse e fundoplicatio

Manometria laparoscopica

Rx deglutizione - Dilatazioni pneu-

matiche

¹ La disfagia può essere: 1) OROFARINGEA (comparsa rapida (<2sec), rigurgito naso -faringeo, raucedine, faringodinia, fastidio sopra lo sterno);

2) ESOFAGEA (comparsa lenta (>2 sec), fastidio sotto lo sterno, nessun sintomo cervicale).

² Vedi diagramma “reflusso esofageo”

REFLUSSO GASTROESOFAGEO ESOFAGITI

I° grado erosioni singole o multiple con

eritema ed essudato

II° grado erosioni confluenti che non

interessano t utta la circonferenza

III° grado erosioni su tutta la circonferenza

IV° grado ulcere, stenosi, Barrett.

REFLUSSO MANIFESTAZIONI

ESOFAGITE¹ STENOSI EXTRAESOFAGEE

BARRETT Asma, Raucedine, Tosse,

Polmoniti ricorr.

Displasia di g. elevato o Senza Displasia

Terapia inefficace Paz. anziani con altre Displasia di g. lieve

a focolai multipli

Emorragie da patologie

esofagite refrattaria Alterato Biopsia Terapia efficace Terapia inefficace

Ernia iatale con peristaltismo Rifiuto d’intervento Bio dopo 4 mesi

erosioni esofageo:

(=>disfagia)

Diagnosi dubbia. Bio ogni 6 mesi Bio ogni 12 mesi

Bio ogni 12 mesi Bio ogni 18 - 24 mesi

Dilatazioni

Phmanometria INTERVENTO

preoperatoria CHIRURGICO TERAPIA MEDICA

¹ Le esofagiti di I° e II° grado di solito rispondono alla terapia medica con omeprazolo, eucinetici, e gel flottanti.

² Se la terapia medica controlla la sintomatologia non vi è indicazione chirurgica, tranne che in casi particolari.

³ La PHmanometria va sempre eseguita nello studio preoperatorio delle esofagiti di I° e II° grado. In quelle più avanzate può non essere

eseguito poichè è imperativo l’intervento.

4 Nei Pazienti con disordini della motilità esofagea è indicata una fundoplicazio parziale. 40

Carcinoma dell’Esofago

Storia clinica ed es. obb.

Disfagia¹

Faringodinia

Anemia da perdita Faringoesofagecto-

Escissione

Tabagismo Terzo mia totale con gastric

4

locale

Alcolismo superiore o colic pull-up

Ecoendoscopia 0 Radioterapia

Studio Terzo

nutrizionale³ I medio Esofagectomia totale

EGDS

Carcinoma con anastomosi cer-

con Chirurgia vicale (stomaco o

dell’Esofago Positiva Stadiazione II

biopsia 5

Radicale colon)

Terzo

inferiore

Studio III Radioterapia

Negativa ² cardiorespirat. Esofagectomia su-

Laboratorio IV Cardias btotale per via tran-

Rx faringe Palliazione

TC toracoaddominale siatale o toracica dx

Follow up

Esofagoscopia Scintigrafia ossea

Biopsia endoscopica

Ecoendoscopia Resezione/bypass

Rx colonna cervicale Radioterapia Vedi

TC Stent Cancro del Cardias

Ablazione laser

¹ Il dolore e la disfagia sono segni di solito avanzati, L’anemia e il sanguinamento sono segni più precoci.

² L’esofago di Barrett necessita di screening accurato per l’alto rischio di cancerizzazione.

³ Molti Pazienti sono malnutriti e richiedono una NPT preoperatoria per ridurre il rischio chirurgico.

4 La terapia locale con ablazione fotodinamica è tutt’ora sperimentale nei tumori early del terzo inferiore.

5 Nello stadio Iib e III è utile la radio-chemioterapia neoadiuvante.

ESOFAGECTOMIA ( CARCINOMA ESOFAGEO ) Deambulazione assistita

ESAMI PREOPERATORI In II giornata: inizia eventuale NEP (Nutrizione

Esami di Routine + MARKERS ONCOLOGICI Enterale Precoce) (con sondino

(Ca 19/9, Ca 72/4, CEA) se sospetto Ca. digiunale)

Rx Torace 250 ml di acqua + 250 ml

ECG (e visita cardiologica se necessario). soluzione enterale.

Ecoendoscopia esofagea ed Ecografia epatica. In III giornata: Ev. NEP 500 ml / 24 ore.

Panendoscopia (ORL, Toracica, Digestiva). In IV giornata: Rimozione drenaggio pleurico.

ev Rx esofagogramma. Sorbiclis.

TAC addome e torace Medicazione.

PFR, Visita ORL In VII girnata: Sospende profilassi TE

Scintigrafia ossea transito esofagodigiunale con

Visita onco-radioterapica per ev. terapia gastrografin.

NEOADIUVANTE. In VIII giornata: Rimozione punti di sutura.

Dieta ricettata.

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO Rimozione drenaggi

Profilassi TE In IX giornata: Ev. visita oncologica.

Profilassi R Dimissione.

Profilassi A

Profilassi SGD

Preparazione colica completa.

Catetere vescicale. SCHEMA NPT periferica

NPTc (come integrazione anche se il Paziente si

alimenta). Glucosata 10 % 1500

Sondino nasogastrico (in Reparto in caso di stenosi). Soluzione aminoacidica (7,5 % ) 1000

Digiuno dalle 24.00 . Soluzione lipidica 10 % 500

Na Cl 120 mEq

TERAPIA POSTOPERATORIA K Cl 40 “

Al rientro dalla S.O. controllo parametri vitali., Na Acetato 40 “

diuresi medicazione e drenaggi K PO 60 “

4

Event. EGA, Sma4 e Astra8. Mg SO 20 “

4

Terapia infusionale come da Ca gluconato 3 fiale

prescrizione anestesiologica Vit C 1 g Ferlixit 1 f in 100 ml SF x 2

valida per il giorno 0. Vit B 1 fiala Dobetin 1 f i.m. ogni 7 gg

Profilassi TE Vit K 1 fiala Folina 1 f i. m. “

Profilassi R

Profilassi A Cambiare l’agocannula ed il sito di infusione almeno ogni 72

In I giornata: ECG, Rx torace quotidiano. ore.

Riprende NPTc. Cambiare il deflussore ogni giorno.

Prelievi ematochimici in routine.

Medicazione. 41

Linfadenopatie

OCCIPITALI: non sono quasi MAI maligne (Di solito dovute a infez cutanee, punture di insetti,

Rubeola, Toxoplasmosi, Mononucleosi, Tripanosomiasi): OSSERVAZIONE e TERAPIA MEDICA.

LATEROCERVICALI: A VOLTE maligne (specie nell’adulto): OSSERVAZIONE e BIOPSIA CHIRURGICA.

SOPRACLAVEARI: Quasi SEMPRE maligne, specie se isolate e lato sinistro: BIOPSIA CHIRURGICA.

PREAURICOLARI: RARAMENTE maligne (Di solito dovute a processi batterici, virali e micotici

ecc) OSSERVAZIONE ed ev. BIOPSIA CHIRURGICA.

SOTTOMASCELLARI: RARAMENTE maligne (se > 2 cm nell’adulto SPESSO maligne)

OSSERVAZIONE ed ev. BIOPSIA CHIRURGICA.

ASCELLARI: SPESSO maligne: BIOPSIA CHIRURGICA.

INGUINALI: Solo nell’adulto A VOLTE maligne: OSSERVAZIONE e BIOPSIA CHIRURGICA

specie se > 1 cm nell’adulto.

Nei giovani a rischio e se > 1 cm non conglomerate: possibile infezione da HIV.

Due linfonodi aumentati di volume in sedi lontane anche se simmetriche (specialmente se collo e ascella o collo e

mediastino) sono SEMPRE sospetti: BIOPSIA CHIRURGICA

Se compare dolore acuto dopo assunzione di alcol : M. di Hodgkin.

Se alla linfadenopatia si associano anemia o manifestazioni emorragiche (anche solo petecchie)

PROBABILE malignità: BIOPSIA CHIRURGICA

La negatività degli esami di laboratorio di routine deve far considerare l’indicazione chirurgica.

L’osservazione non deve in nessun caso protrarsi per più di 20 gg. E. STORTI Università di Pavia. (FM 4 - 1994)

Clark I (in situ) confinato all’epidermide, su una

Melanoma Distanza dell’escissione dai margini:

Mb intatta. (Iperplasia melanocitica atipica). Melanoma in situ 0,5 cm

Storia clinica ed es. obb. Clark II penetra nel derma papillare

Storia familiare Clark III si estende nell’interfaccia papillare Melanoma spesso 0-1 mm 1,0 cm

Esposizione al sole reticolare Melanoma spesso 1-4 mm 1-2 cm

Clark IV invade il derma reticola re Mela noma spesso >4 mm 2 cm

Aumento dimensioni Clark V penetra nel grasso sottocutaneo

Sistema ABCDE

Linfonodi regionali Osservazione

Benigno Escissione Follow up

T<1mm locale ampia

Microstaging Negativo

T 1-4mm

Lesione Breslow ²

Biopsia ¹ Linfonodo

pigmentata escissionale 4

sentinella Positivo

sospetta T>4mm³ Linfadenectomia

Melanoma

Laboratorio Terapia multimodale

Emocromo Agenti biologici

Rx torace Escissione vaccini autologi o

Funz. epatica. Localizzato locale ampia allogenici

Epiluminescenza Citochine

Interferon

Linfonodi Negativo

FNAB

Staging clinico regionali

palpabili Positivo

Locali Escissione Radiotarepia

Metastasi Distanti Chemioterapia

¹ Le lesioni < 2 cm di diametro andrebbero sempre escisse per E.I. solo trattamento locale.

4

² La classificazione di Breslow è più semplice di quella di Clark e più Il linfonodo sentinella può essere usato come vaccino autologo

attendibile. (sperimentale).

³ I tumori di 4 o più mm hanno una grande probabilità di recidivare:con il 42


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kalamaj

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DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Chirurgia generale contenente le linee guida diagnostiche ed assistenziali nel paziente chirurgico. Nello specifico gli argomenti trattati sono i seguenti: profilassi respiratoria, stress gastro-enterico, trombo-embolia, antibiotica, interventi di chirurgia minore, esami di routine, tiroide, mammella, stomaco e duodeno, colon e retto, occlusione intestinale, fegato, retroperiteneo.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Chirurgia Generale e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Neri Vincenzo.

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