Chirurgia generale - linee guida

Azienda Ospedaliera S. Camillo - Forlanini

FLAJANI

Linee guida

diagnostiche ed assistenziali

nel Paziente chirurgico

Sviluppate ad uso interno dalla

STRUTT. COMPL. di CHIRURGIA GENERALE I

FLAJANI

Direttore: Prof. Roberto Tersigni

Coordinatore: Livio Paganelli

Gennaio 2001 1

Indice

Profilassi 3 Emorragie digestive alte 36

Respiratoria 3 Varici esofagee 37

Stress gastro-duodenale 3 Emorragia da ulcera 38

Trombo-embolica 3 Emorragie digestive basse 39

Antibiotica 4 Interventi sullesofago

Interventi di Chirurgia minore 5 Disfagia 40

Esami di routine 5 Reflusso gastroesofageo 40

Interventi sulla tiroide 5 Carcinoma esofageo 41

Nodulo tiroideo 6 Esofagectomia per neoplasia 41

Carcinoma tiroideo 6 Linfadenopatie 42

Iperparatiroidismo 7 Melanoma 42

Tumefazioni del collo 7 Massa retroperitoneale 43

Tumori della parotide 8 Sindrome da intestino corto 43

Malattie della mammella 9 Incidentaloma surrenalico 44

Regole generali 9 Splenomegalie di interesse chirurgico 45

Carcinoma mammario 9 Day surgery 46

Capezzolo secernente 10 Il diabete nel paziente chirurgico 47

Patologie benigne 10 Nutrizione artificiale 48

Tumore recidivo 10 Schede di richiesta per N.A. 48

Malattie dello stomaco e duodeno 11 Embolia polmonare 49

Ulcera gastrica 12 TNM 50

Ulcera duodenale 12 Analgesia postoperatoria 39

Neoplasie maligne dello stomaco 13

Cancro del cardias 17

Malattie del colon - retto 18

Carcinoma del colon 19

Carcinoma del retto e dell’ano 20

Morbo di Crohn 21

Colite ulcerosa 21

Volvolo 22

Diverticolite acuta 22

Incontinenza fecale 23

Occlusione intestinale 24

Malattie del fegato 25

Calcolosi della colecisti 25

Calcolosi del coledoco 25

Colecistectomia laparoscopica 26

Colecistectomia laparotomica 26

Ittero colestatico 27

Tumori del fegato 28

Carcinoma della colecisti 28

Carcinoma epatocellulare 29

Malattie del pancreas

Pancreatite acuta 30

Pancreatite cronica 31

Classificazione di gravità 32

Tumori del pancreas 33

Carcinoma periampollare 33

Classificazione di gravità 32

Laparoscopia diagnostica (linee guida) 34 2

PROFILASSI R (RESPIRATORIA) (prima e dopo interventi di chirurgia maggiore)

1) Aerosol con Fluimucil 1 f e Bentelan 1,5 mg 1 f + 3 ml di Sol. Fis., due volte al dì.

2) Fisioterapia respiratoria (Spirometria incitativa con Tri-flo)

3) Deambulazione precoce, in I^ giornata, salvo disposizioni particolari

4) Nei Pazienti con BOC asmatica: Antibiotici ( Ciproxin 250 mg x 2 per os)

Tefamin 1 f in 100 cc di fisiologica x2 e.v.

Urbason 8 mg x 2 e.v.)

PROFILASSI SGD (STRESS GASTRODUODENALE)

INDICAZIONI

- Tutti i Pazienti con anamnesi positiva per ULCERA PEPTICA, per qualunque intervento che

comporti una sospensione dell’alimentazione o una terapia antalgica.

- Tutti i Pazienti candidati ad interventi di chirurgia maggiore.

POSOLOGIA

Ranitidina (Zantac) 50 mg 1 f e.v. lenta 60 min. prima dell’induzione e poi 1 f e.v. ogni 6 ore

DURATA

Non meno di 72 ore e comunque fino a ripresa dell’alimentazione orale.

PROFILASSI TE (TROMBOEMBOLICA) (pre e postoperatoria)

INDICAZIONI

Interventi pelvici (retto, utero, ovaie, prostata)

Interventi di lunga durata e di Chirurgia Maggiore

Paz. ad elevato rischio (In questi casi è consigliabile una elastocompressione degli arti

inferiori):

Con Varici arti inferiori

Obesi con più di 40 anni Nessuna profilassi :

nei paz. senza rischio TE, per

Pregressi episodi di tromboflebite interventi di chirurgia viscerale

Pregressi episodi di embolia polmonare <45 min.:

Poliglobulia non neoplastica,

Terapie protratte con contraccettivi orali non infiammatoria,

non emorragica

Paz. neoplastici .

e senza estese dissezioni

Paz. con cardiopatia ischemica

Pregresso Infarto miocardico, o Ictus o TIA

Pregressi int. Cardiovascolari, soprattutto con protesi. In tutti gli interventi in A.G.

CONTROINDICAZIONI ♦ Calze elastiche

Alterazione grave della coagulazione ♦ Mobilizzazione precoce

Gravi epatopatie

Ulcera gastroduodenale attiva

Paz. in stato di shock : in tal caso eventualmente non usare la somministrazione sottocutanea (per

ipoperfusione e possibilità di accumulo)

PTT allungato.

MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE

Via sottocutanea (con ago sottile).

Plica cutanea della parete addominale anteriore (comunque lontano dal sito della futura incisione

chirurgica).

Alternare i punti di iniezione.

Nel postoperatorio iniezioni lontano dai drenaggi e dalla ferita chirurgica. 3

POSOLOGIA

Eparina Calcica (Calciparina) 5000 UI 2 ore prima dell’intervento

5000 UI sei ore dopo l’intervento

5000 UI x2 nei giorni successivi

DURATA DEL TRATTAMENTO

Fino alla mobilizzazione completa ed in ogni caso almeno fino alla 7ª giornata p.o.

Nei Paz con precedenti tromboembolici è consigliata una terapia antiaggregante piastrinica

con Ac. Acetilsalicilico 100 mg ( Aspirinetta), per un mese dopo la dimissione.

PRECAUZIONI NEI PAZ. IN TERAPIA CON ANTIAGGREGANTI o ANTICOAGULANTI

Ibustrin, Tiklid, Persantin, Acido acetil salicilico: sospendere almeno 3 giorni prima

dell’intervento

Sintrom: sospendere 3 giorni prima dell’intervento, controllare PT, PTT.

Sostituire con Calciparina 5000 UI x2 o x3 secondo i casi.

RIPRESA DELLA PREESISTENTE TERAPIA ANTICOAGULANTE

Sovrapporre la terapia calciparinica con la ripresa del Sintrom per 3 giorni :

somministrare 1 cp (4 mg) il 1° 2° e 3° giorno, poi ridurre secondo il valore del PT;

somministrare la cp alle 18 per avere un attendibile valore de l PT alle 7 del mattino seguente.

PROFILASSI A (ANTIBIOTICA ) (1)

1) Trattare prima dell’intervento qualsiasi infezione contemporanea in altri distretti in grado

di contaminare il campo chirurgico (in particolare bonificare il cavo orale).

2) La prima dose parenterale deve essere somministrata alla preanestesia (30 min. prima dell’inizio)

3) La profilassi può essere: 1) dose singola (SINGLE SHOT),

2) fino ad un massimo di 48 ore (SHORT TERM).

4) Se è presente una ridotta funzione renale si devono ridurre consensualmente le

dosi di antibiotico.

SCHEMA STANDARD (Single shot o Short term):

INTERVENTI DI CHIRURGIA MINORE INTEGRAZIONE

INTERVENTI sul COLLO Profilassi antibiotica “single shot” (plastica erniaria, noduli mammari,

INTERVENTI su STOMACO E DUODENO varici, proctologia minore):

INTERVENTI sulle v ie BILIARI Cefazolina (Cefamezin—Totacef ) 1 g ev/im in preoperatorio .

INTERVENTI sull’ UTERO Profilassi antibiotica più prolungata “short term” (colecistectomia

CPRE e FISTOLOGRAFIA trans-Kehr laparotomica e laparoscopica, resezioni mammarie, mastectomie,

laparoceli, interventi proctologici maggiori)

NEI PAZ. CIRROTICI SOTTOPOSTI AD Cefazolina (Cefamezin) 1 g ev/im in preoperatorio.

ESAMI ENDOSCOPICI: Ceftozixima ( Eposerin) 1 g ev in preoperatorio, successivamente 1g/12h

Cefazolina (Cefamezin - Totacef) 2g e.v. prima Chirurgia colorettale (preparazione invariata SELG 2 lt + FLAGYL 2 x 3)

dell’intervento, ripetuta ogni 3 ore per CEFTIZOXIMA (Eposerin) 1-2g in preoperatorio oppure

AMO XICILLINA + A C. CLAVULANICO (Augmentin) 2,2 g ev in

tutta la durata dell’intervento o in preoperatorio, da ripetere in sala operatoria se l’intervento si prolunga oltre

presenza di emorragia massiva. le 4 ore, poi 2,2 g ev ogni 8 ore per 48 - 72 ore.

2,4

INTERVENTI sul COLON - RETTO

Metronidazolo (Flagyl) 250 mg 2 cp x 3 il giorno prima dell’intervento (ore 13 - 14 - 23)

Ceftizoxima (Eposerin) 1g ev prima dell’induzione da ripetere dopo 4 ore, poi ogni 12 ore

(oppure: Cefotaxime (Claforan - Zariviz) 2 g e.v. prima dell’induzione da ripetere tre volte al

dì ) in associazione a Metronidazolo (Deflamon) 500 mg e.v. ogni 8 ore.

INTERVENTI PER PERITONITE

Cefamezin 2g x 3 + Gentamicina (Gentalyn) 80 mg x 2 + Deflamon 500 mg x 3 ev. per 5 gg.

(Nella peritonite postoperatoria protrarre fino a 7 gg.)

FEBBRE POSTOPERATORIA: NORME DI COMPORTAMENTO

1) Una febbre senza puntate sopra i 38° insorta nelle prime 48 ore dopo un intervento non deve essere automaticamente trattata. Spesso è

dovuta ad atelettasia lobare (toilette bronchiale). Si possono attendere 36 ore dalla sua insorgenza e poi procedere come al punto 2.

2) In caso di puntate febbrili al di sopra di 38° ( specie se ripetute), eseguire una accurata visita, prelevare campioni di sangue, espettorato

ed urine per ABG, poi iniziare una terapia antibiotica.

3) Una febbre insorta dopo le prime 48 ore con puntate sopra i 38° deve essere considerata infettiva e quindi trattata sempre dopo aver

eseguito prelievi per esami colturali. Le cause più comuni sono respiratorie, genitourinarie, flebitiche, ascessuali, intestinali,

miocardiche. (Attenzione ai cateteri per alimentazione parenterale).

____________________________

1) Page CP, Bohnen JMA, et al. Antimicrobial Profilaxis for surgical wounds: guidelines for clinical care. Arch Surg. 1993; 128:79-88

2) Marvin L.Corman C. R. Surgery 517 - 519 Lippincott Philadelphia 1995.

3) Norton, Stiegmann, Eiseman Surg. Dec. Mak. 2000

4) Goodman e Gilman 1026 Basi farmacologiche della terapia. 4

INTERVENTI DI CHIRURGIA MINORE (Appendicectomia, Ernia, Varici,

Varicocele, Idrocele, Fimosi, Amputazioni ecc.)

ESAMI PREOPERATORI

Routine

Rx torace ESAMI di ROUTINE

ECG ( e visita cardiologica se Paz. cardiopatico). Rx torace INR, TAP PTT

Rettosigmoidoscopia (se Paz. ricoverato per emorroidi). ECG fibrinogeno

Profilassi A prima dell’induzione. Emocromo AST e ALT

Glicemia CPK

Profilassi TE se necessario. Azotemia CHE

Creatininemia Bilirubinemia t e f

Visita angiologica + es. doppler nel caso di amputazioni arti inferiori. Protidogramma TSH

POSTOPERATORIO

Anestesia locale : nessuna restrizione alimentare o di posizione.

Anestesia spinale: terapia infusionale per 24 ore (2500 ml).

Anestesia generale: terapia infusionale per 12 - 48 ore come da schema., dieta idrica fino a

ripresa della canalizzazione. Precoce mobilizzazione.

Dimissione variabile da “immediata” fino alla seconda - terza giornata p. o.

INTERVENTI SULLA TIROIDE

ESAMI PREOPERATORI

Routine + FT3, FT4, TSH, Calcemia e Fosforemia , fosfatasi alcalina (se non già eseguiti da

meno di 21 gg.)

Visita ORL con laringoscopia.

Visita cardiologica

Rx trachea o stratigrafia trachea e mediastino; Ev. TAC cervicotoracica.

Eventuale dosaggio Ab anti TG, Ab antimicrosomiali, calcitonina.

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO

Non sospendere trattamento con antitiroidei (Tapazole) fino alla vigilia dell’intervento.

Sospendere eventuali Betabloccanti (Inderal) nei due giorni precedenti l’intervento (in accordo con

l’anestesista).

(Eventuale Iodoterapia (Lugol XV gtt x2) solo nel M. di Graves)

Profilassi TE nei casi a rischio elevato.

Profilassi A.

Profilassi R.

Profilassi SGD

POSTOPERATORIO

Paz. semiseduto. Profilassi R.

Nel caso di tiroidectomia totale: dosaggio calcemia alle 17.00 se l’intervento è avvenuto di

mattina, e alle 20.00 se di pomeriggio. Nei 3 giorni successivi calcemia ore 7 e 16.

Nel caso di tiroidectomia totale mantenere la perfusione fino al mattino dopo l’intervento ( ev.

terapia calcica endovenosa d’urgenza).

Controllo segni e sintomi di ipocalcemia.

Medicazione ferita in I e III giornata.

Rimozione drenaggio in II - III giornata.

Dimissione eventuale in III—IV giornata.

Rimozione punti o agrafes in V giornata.

Nel caso di tiroidectomia totale continuare la monitorizzazione quotidiana della calcemia fino alla

normalizzazione.

Se ipocalcemia: AT 10 XV gtt x3 (o Rocaltrol 1 cp x 2) e Calcium Sandoz Fortissimum 1 x 4.

Nel caso di tiroidectomia totale per patologia benigna: Eutirox 100 1 cp/die dalla dimissione.

ALLA DIMISSIONE

Emitiroidectomia : visita endocrinologica dopo un mese con dosaggio T3, T4, FT3, FT4, TSH.

Tiroidectomia totale: continuare eventuale AT 10 o Rocaltrol e Calcium Sandoz, dosaggio

calcemia ogni settimana per 1 mese, poi controllo endocrinologico con dosaggi T3, T4, FT3,

FT4, TSH. In ogni caso inviare il Paz. a visita endocrinologica.

Nel caso di tiroidectomia totale per patologia benigna: continuare Eutirox 100 1 cp/die

Nel caso di tiroidectomia totale per patologia maligna non eseguire terapia sostitutiva ma una

scintigrafia total body di staging con I dopo circa 30 gg. Per eventuale terapia radiometabolica.

131 5

Nodulo tiroideo

Storia clinica ed es.obb.

Età, sesso

Tossicosi

Linfonodi palpabili

Cambiamenti di voce

Disfagia

Familiarità Basso Tireotossicosi Cisti risolta Follow up

(< 0.5) citologia Benigno

cistico

Nodulo Normale Componente

TSH¹ 2

FNAB

tiroideo solida FNAB

(0.5-5.0) solido Maligno Vedi carcinoma

Elevato Caldo

T 4

(>5.0)

Laboratorio Follicolare Freddo

TSH Sospetto³ Papillare Tiroidectomia

Atipico Calcitonina

4

Benigno FNAB

Soppressione con T 4

¹ Il TSH andrebbe controllato di routine in tutti i Pazienti. Le opzioni chirurgiche sono:

un TSH basso deve far sospettare una tireotossicosi. Eseguire T3,T4 - Emitiroidectomia + istmectomia (nei pazienti giovani)

e scintigrafia. - Tiroidectomia totale + asportaz dei linfonodi ingranditi. O linfoade-

² La FNAB puo fornire l’indicazione chirurgica meglio della scintigrafia nectomia centrale o modificata

e dell’ecografia. I noduli solitari e i noduli maggiori di una tiroide - Emitiroidectomia + lobectomia subtotale controlaterale, talora con

multinodulare hanno lo stesso rischio di cancro e andrebbero sempre radioablazione della tiroide residua.

biopsiati. Nel ca midollare: tiroidectomia totale.

4 L’adenoma follicolare >2 cm deve essere trattato come un carcinoma

³ Il trattamento del carcinoma papillare o follicolare è controverso. follicolare.

Carcinoma della Tiroide

Storia clinica ed es.obb.

Nodulo tiroideo 131

Ablazione dei residui con I

Tiroidectomia totale

Papillare³

Linfonodi palpabili Scintigrafia

+ ( se Ecografia +)

Paralisi c. vocale Soppressione con T 4

Linfoadenectomia Tireoglobulina

centrale

4

Follicolare Linfonodi lat. Linfoadenectomia Terapia sost.

positivi 8

modificata con T 4

Tiroidect. totale

Carcinoma 5

Midollare Linfadenect. centrale

tiroideo Calcitonina

Biopsia linfonod. lat.

6

Anaplastico Radioterapia Escissione palliat.

Laboratorio Chemioterapia

Rx torace

T4 7

Linfoma

Scintigrafia¹ Tiroidectomia

Intratiroideo

FNAB² Chemioterapia

Radioterapia

Ecografia Extratiroideo Biopsia

Calcitonina

RET protooncogene

¹ Un nodulo “caldo” ha poche probabilità di essere maligno. 97%. Se lo stadio è più avanzato: sopravvivenza a 5 anni 65%.

6

² Se la FNAB è positiva o altamente sospetta per ca. papillare o midollare Non esiste trattamento curativo per il ca anaplastico. La radioterapia

==> ecografia del collo per i linfonodi giugulari ==> se ingranditi: preop. può permettere una resezione palliativa. Non è da considerare

biopsia ==> se positiva: linfoadenectomia modificata. malattia chirurgica.

7

³ Minima invasione: sopravvivenza a 20 anni 100%. Se il linfoma è confinato alla tiroide sopravv. a 5 anni 86%, se

Invasione estesa: sopravvivenza a 10 anni 40%. extratiroideo sopravv. a 5 anni 38%.

4 8

Il ca follicolare con componenti papillari andrebbe trattato come il La linfadenectomia modificata permette di conservare la v. giugulare

papillare. Sopravvivenza a 20 anni 90-95%. interna, lo sternocleidomastoideo, ed il nervo accessorio (XI°) .

5 I familiari di pazienti con ca midollare andrebbero studiati per la MEN La linfadenectomia sembra più utile nei tumori midollari. In quelli diffe-

9

II. Se la malattia è confinata alla tiroide: sopravvivenza a 10 anni renziati non sembra influenzare significativamente la sopravvivenza 6

Ipercalcemia ed Iperparatiroidismo

Storia clinica ed es. obb.¹

Familiarità Norton-Stiegmann-Eisemann 2000

1 ingrandita

Radioterapia del collo 4

Paratiroidectomia

3 normali

Stanchezza eccessiva ± biopsia di 1 normale

(>80%)

Debolezza muscolare

Depressione, psicolabilità

Poliuria, polidipsia Normocalcemia

Stipsi Scint. con sestamibi

2 ingrandite

Ipertensione 5

Doppia paratiroidect. TC o RMN

2 normali

Urolitiasi + biopsia di 2 normali mediast.

(2-4%)

Artrite e dolori ossei Dos. selett.PTH

Dispepsia Angiog. selett. della

mammaria interna

3 normali Timectomia cervicale Ghiandola

inferiore non Tiroidectomia polare iperplastica in

Ipercalcemia evidente inf. tiroide

ed mo

Iperparatiroidis Ipercalcemia Esplorazione

4 ingrandite 7

persistente mediastinica

Asportaz. di 3 paratir.

(10-15%) 8

Timectomia cervicale

Esplorazione soprannumerarie Lasciare <60 mg Normocalcemia

chirurgica³ (15-20%)

mininvasiva

(radioguidata o 6

Follow-up:

Laboratorio videoassistita) Prolattina, ACTH

Calcemia.¹ Follow-up:

Studio ipofisi (TC)

Fosforemia 1-3 ingrandite ed MEN I Calcitonina

Studio isole pancreatiche

Albuminemia iperplastiche Catecolamine

Azotemia, creatininemia in modo Scintigrafia

Asportazione delle

PTH asimmetrico gh. ingrandite

Scintig. con Sestamibi² (5%) Normocalcemia

MEN II Tiroidectomia totale

Ecografia, TC, RMN

1 Escludere altre cause di ipercalcemia come l’insuff. renale, le neoplasie con o iperplasia asimmetrica. I casi primitivi con adenoma singolo non richiedono

senza interessamento osseo e le ipercalcemie familiari ipocalciuriche (una ulteriori studi per evidenziare il coinvolgimento endocrino di altri organi.

5

calciuria <100mg in 24 ore suggerisce tale diagnosi). Due cause di La possibilità di trovare doppi adenomi (10%) è il motivo per cui si deve sempre

ipercalcemia possono coesistere. esplorare tutti e due i lati del collo in assenza di esami strumentali accurati.

6

² La localizzazione strumenta