Cinesiologia

Diartrosi e articolazioni sinoviali

Le articolazioni sinoviali sono accomunate da:

• Cartilagine articolare
• Capsula articolare
• Cavità articolare
• Legamenti

Le articolazioni mobili si differenziano per forma delle superfici articolari e per movimenti consentiti:

• Enartrosi (o a sfera) caratterizzate da una sfera piena (testa) che viene ospitata in una cavità articolare a forma di sfera cava. I movimenti si effettuano lungo tutti e 3 gli assi
• Condiloartrosi (o elissoidale) caratterizzata da due superfici elissoidali che si incastrano, una concava (cavitàglenoidea) e l'altra convessa (condilo). Presenta i raggi di curvatura diversi e si effettuano movimenti su due piani
• Trocleoartrosi o (ginglimo angolare) caratterizzato da due superfici cilindriche, una concava e l'altra convessa, perpendicolari ai capi ossei. Si effettuano movimenti uniplanari
• Trocoidi o ginglimo laterale caratterizzato da superfici cilindriche, una concava (troclea) e l'altra convessa, parallele ai capi ossei. Si effettuano movimento uniplanari
• Artrodie caratterizzato da due superfici piane che effettuano solo uno scivolamento reciproco. Non fa movimenti angolari ed è un'articolazione intrinsecamente instabile
• A sella caratterizzata da due superfici rispettivamente concave e convesse. La parte concava ha la forma di una sella e non può effettuare rotazioni sul proprio asse

Articolazione della spalla

È un'enartrosi con 3 gradi di libertà ed ha quindi la possibilità di muoversi lungo tutti e 3 i piani ed attorno a tutti e 3 gli assi. È l'articolazione più mobile ma è poco stabile; la stabilità è data dai muscoli, dalla conformazione ossea e dai legamenti. La posizione più stabile della spalla è in flessione a 90°, perchè ha raggi di curvatura differenti non essendo la testa dell'omero una sfera perfetta. Composta da 5 articolazioni (3 vere, cioè hanno una struttura anatomica e 2 false=segmenti ossei non propriamente legati).

Articolazioni vere

• Scapolo omerale (+ impo della sotto deltoidea) ENARTROSI
• Acromio-clavicolare ARTRODIA
• Sterno-clavicolare A SELLA

Articolazioni false

(foglietti di scivolamento o borse sinoviali interposte)

• Scapolo-toracica FOGLIETTI DI SCIVOLAMENTO
• Sotto-deltoidea BORSE SINOVIALI

Con i foglietti di scivolamento e le borse sinoviali, queste articolazioni, non sono funzionali dal punto di vista anatomico perchè non uniscono direttamente i capi ossei, ma sono importanti nei movimenti.

I muscoli che stabilizzano la spalla

A causa della sua mobilità, la stabilizzazione non può essere assunta solo dai legamenti: ci sono stabilizzatori trasversali (compattano la testa dell’omero alla cavità glenoidea, abbracciandola) e longitudinali che impediscono la lussazione (sostengono l’arco superiore affinché non ceda per il peso dell’arto o per il peso di un carico). Quelli trasversali sono quello più stressati e coinvolti.

Stabilizzatori trasversali

• Anteriore: sovraspinoso, sottoscapolare, capo lungo del bicipite che è anche stabilizzatore longitudinale
• Posteriore: sovraspinoso, sottospinoso e il piccolo rotondo che sono anche extra-rotatori

Stabilizzatori longitudinali

Anche i longitudinali si dividono in anteriore e posteriore:

• Anteriormente le fasce anteriori del deltoide, fascio clavicolare del pettorale e capo lungo del bicipite
• Longitudinale: posteriormente fibre posteriori e mediali del deltoide, capo lungo e capo breve del tricipite brachiale

Vi è una predominanza degli stabilizzatori longitudinali (prevalgono su forza e potenza rispetto i trasversali) perché sempre in attivazione dovendo sostenere anche semplicemente il peso dell’arto. Quando vengono messi in gioco soprattutto quelli longitudinali indeboliscono i trasversali (ad esempio nella pallavolo e nel tennis). La predominanza dei muscoli longitudinali a lungo andare può consumare i muscoli trasversali.

Muscoli che muovono il cingolo scapolare

Trapezio

I fasci superiori agiscono sostenendo la parte laterale della spina e permettendo di sollevare (elevazione acromion) il moncone della spalla (movimento menefreghismo). Infatti effettua una rotazione esterna della clavicola, mentre si alza; agiscono anche a livello del collo inclinandolo. I fasci mediali portano indietro le scapole avvicinandole ai processi spinosi; quelli inferiori abbassano le scapole e impediscono che cedano sotto il peso dell’avambraccio (se i fasci si contraggono insieme compattano le scapole sulla parte toracica). La scapola ruota esternamente in alto o in basso di circa 20°.

Trapezio e grande dentato agiscono in modo simultaneo anche se in modo opposto (uno tira su e l'altro tira giù) → coppia di forze. Hanno direzione diversa ma giocano un ruolo importante nella mobilizzazione della scapola.

Gran dentato

È il muscolo dell’abbraccio. La porzione superiore ruota lateralmente la scapola portandola in avanti. Abduce la spalla di 10/12 cm. La porzione inferiore ruota esternamente l’angolo inferiore della scapola verso l’alto (movimento di basculamento). Va in sinergia con i fasci superiore oltre i 90° di abduzione e flessione.

Piccolo e grande romboide

Adducono le scapole avvicinandole alla colonna, attirano il margine vertebrale della scapola alla linea mediana, in direzione obliqua verso l’alto. Se deboli → scapole alate.

Elevatore della scapola (angolare)

Contraendosi mantiene la scapola in posizione e la eleva in direzione obliqua dal basso verso l’alto verso l’interno. Una sua paralisi comporta la caduta della spalla. Agisce anche a livello della cavità glenoidea, perché sollevano la scapola, va a ruotare la cavità glenoidea.

Piccolo pettorale

Facendo punto fisso sulle coste va ad abbassare la spalle; mentre facendo punto fisso sulla spalla solleva le coste (è quindi inspiratorio nell’inspirazione forzata).

Sottoscapolare

Anteriormente alla scapola, tra la scapola e il torace. Adduce il moncone della scapola soprattutto nella flessione associata alla adduzione, permette inoltre una intrarotazione del moncone della spalla. L’azione del piccolo pettorale e sottoscapolare è detta sinergica muscolare (coppia di forza) perché agiscono in punti diversi ma effettuano la stessa azione, permettono una rotazione interna e adduzione della spalla. I muscoli del cingolo scapolare agiscono diversamente sui lati destro e sinistro: sul sinistro il trapezio e il romboide…

Sovraspinoso

Adduce e ruota esternamente (lateralmente) la spalla. Il problema è che passa dentro un anello rigido che è formato dalla parte acromiale e coracoidea della scapola. Quando questo si infiamma o aumenta di trofismo, spinge sul legamento coraco-acromiale essendo costretto in questo foro il muscolo rischia un danneggiamento o una rottura. Infatti il muscolo è costretto in questa doccia e faticherebbe a scorrere: è uno dei muscoli maggiormente danneggiato. Se viene molto sviluppato va incontro a sofferenze perchè crea problemi di scorrimento; lo spazio è piccolo: se è sottile passa bene, se no può creare lesioni.

Movimenti della spalla

La spalla può effettuare diversi movimenti, tra cui:

Flessione

Avviene sul piano sagittale attorno all'asse trasverso. Arriva fino a 180° (braccio su). I muscoli della flessione si dividono in 3 tempi:

• Da 0 a 50-60° muscoli interessati: fascio anteriore del deltoide, coracobrachiale, fascio clavicolare del pettorale. Le articolazioni che entrano in gioco sono la gleno-omerale (soprattutto), la sterno-clavicolare e la acromio-clavicolare. (no flessione della spalla se hai i romboidi contratti.)
• Da 60 a 120° muscoli interessati: trapezio superiore ed inferiore e gran dentato che effettuano il basculamento della scapola. Le articolazioni che entrano in gioco sono la sterno-clavicolare e la acromio-clavicolare. (la flessione è limitata se hai una contrattura del grande dorsale e dei fasci inferiori del grande pettorale).
• Da 120 a 180° muscoli interessati: muscoli spinali che inarcano la zona lombare e contemporaneamente appiattiscono la zona dorsale. Importante è il movimento del rachide → colonna leggermente in inclinazione.

Estensione

Avviene sul piano sagittale attorno all'asse trasverso. Arriva fino a 50° max. Muscoli interessati: piccolo e grande rotondo, grande dorsale, capo lungo del tricipite, deltoide. Qui la scapola deve essere abdotta e fissata al torace (quindi entrano in gioco anche i fasci intermedi del trapezio). La contrazione dei 3 fasci del trapezio si fissano alla scapola.

[Flessione + estensione = 230° totali (180+50)]

Abduzione

Avviene sul piano frontale attorno all'asse sagittale. L'ampiezza va da 0 a 180° max. Anche qui abbiamo 3 tempi:

• Da 0 a 60° l'articolazione coinvolta è la scapolo-omerale ed i muscoli coinvolti sono il sovraspinoso ed il deltoide: il sovraspinoso ha il compito di fissare la testa dell'omero nella cavità glenoidea per prevenire la lussazione del deltoide. Agiscono sinergicamente → coppia funzionale.
• Da 60 a 120° entra in gioco l'articolazione sotto-deltoidea, senza lei il movimento non andrebbe oltre i 90°. I muscoli che agiscono sono gran dentato e fasci superiori del trapezio → seconda coppia funzionale: il lavoro del gran dentato sposta con un movimento di rotazione antioraria la scapola, facendo si che la glena si sposti verso l'alto. Ciò permette al trochite omerale di muoversi nella cavità glenoidea fino a 120°.
• Da 120 a 180° entrano in gioco tutte le articolazioni e negli ultimi gradi anche le articolazioni delle vertebre. I muscoli coinvolti sono quelli vertebrali che operano negli ultimi 30°. Si inclina la colonna e se vi è abduzione di entrambi gli arti vi è una cifosi dorsale che la schiena non riesce a compensare con l'inclinazione ma appiattisce la zona dorsale e compensa con una lordosi lombare.

(Il deltoide si divide in 7 porzioni: per la flessione le prime due, per l’abduzione la terza e la quarta, per l’estensione le altre 3. Ma se abduci di circa 30° si va a cambiare l’asse di rotazione, quindi la seconda porzione diventa associata all’abduzione (prima era flessione), e il quarto settore diventa estensore)

Adduzione

Avviene nel piano frontale attorno all'asse sagittale. L'ampiezza va da 0 a 30°. L'adduzione assoluta non esiste, è possibile solo se associata a flessione e estensione, ed infatti viene chiamata adduzione relativa. L'adduzione associata alla flessione è maggiore di quella associata all'estensione. I muscoli che sono coinvolti sono: grande pettorale, grande rotondo, grande dorsale e capo lungo del tricipite.

Rotazione

Si divide in interna ed esterna. Avviene sul piano trasverso attorno all'asse longitudinale. Si misura a gomito flesso a 90°: internamente arriva fino a 30°; esternamente 80°. Questi movimenti coinvolgono l'articolazione scapolo-toracica. Contando questa articolazione, i movimenti che la spalla è in grado di compiere sono anche quelli di retroversione, antero-posizione, elevazione e depressione.

Muscoli rotatori

Interni (avvicinano il moncone alla parte anteriore del dorso) → sono i più potenti: grande dorsale (adduce, estende e ruota internamente), grande rotondo (agisce sotto la testa dell’omero, adduce il moncone della spalla, sottoscapolare (adduce e ruota internamente), grande pettorale (adduce e ruota internamente).

Esterni (ruotano esternamente il moncone della spalla) → meno potenti ma aiutano: sottospinoso e piccolo rotondo. Questi due sono innervati dal nervo sottoscapolare per sottospinoso e circonflesso per il piccolo rotondo). Ma questi due nervi fuoriescono da una stessa radice nervosa C5, una paralisi o un stiramento del plesso brachiale li paralizza simultaneamente quindi non si può più ruotare esternamente la spalla. (il plesso brachiale è dove escono tutti i nervi e spesso viene stirato ad es nelle cadute motociclistiche a causa del casco).

Circonduzione

→ FLES+EST+ADD+ABD: permette di portare la mano nelle 3 dimensioni combinando i movimenti sui 3 piani ed intorno ai 3 assi.

Paradosso di Codman: cambiamento di orientamento del palmo della mano involontaria/automatica nel momento in cui abduciamo il braccio a 180° e lo riportiamo in giù sul piano sagittale.

Misura ippocratica: Possibile valutare la funzione dell’articolazione senza l’aiuto di nessun strumento se si considera il corpo umano come proprio sistema di riferimento. Senza l’uso del goniometro misuro i gradi dell’estensione del braccio e quindi la mobilità della spalla: se mi tocco la bocca arrivo a 45°, mentre per l’abduzione se mi tocco la testa lateralmente arrivo a 120°.

Articolazione dell'anca

È chiamata articolazione coxo-femorale ed è un'enartrosi. La testa del femore è per 2/3 sferica, non completamente sferica, ed attorno alla testa femorale ruotano tutti i movimenti. L’anca riceve l’80% del peso corporeo che ha un’azione di stabilizzatore e permette di contribuire a provocare la forza di reazione al suolo (3 legge di Newton). → lavora in stabilità a discapito della mobilità.

Angolo di inclinazione

- Sul piano frontale: la conformazione del femore ha un angolo di inclinazione che permette di vedere se ho un’articolazione vara, normale o valga. Questo angolo è formato dalla retta che divide a metà la testa femorale e la retta passa lungo l’asse longitudinale della diafisi del femore. Nel bambino è valgo (145, perché oltre i 130 è già valgo) infatti i bambini camminano a gambe larghe perché non avendo molto equilibrio devono aumentare la base d’appoggio, nell’adulto si stabilizza e negli anziani diventa varo (120), infatti gli anziani camminano con i piedi vicini. (Se la coxo-femorale è vaga, il ginocchio è varo)

• Bambini = 145°
• Adulti = 126°
• Anziani = 120°

- Sul piano orizzontale: l'angolo di declinazione o antiversione valuta se il bacino si trova in antiversione o retroversione. È dato dall'asse che taglia a metà la testa del femore trasversalmente e si intrinseca con la linea che unisce posteriormente i condili femorali. Ampiezza dell'angolo circa 10-30°.

L'acetabolo avvolge quasi tutta la testa del femore, tranne la parte anteriore. Quando eravamo in quadrupedia la testa era tutta coperta, mentre in posizione eretta con anca a 0° no. La testa viene avvolta completamente con una flessione di 90°, una leggera abduzione e una leggera extra-rotazione.

L'anca lavora sempre in compressione sotto il peso corporeo. Gli elementi stabilizzanti dell'anca sono 4:

1. Struttura trabecolare (ossea): formato da strutture che si incrociano occupando tutte le parti della testa del femore. La struttura trabecolare dell’anca è forte. Collo e femore sono disposti a “trave a balzo”. In diagonale aumenta il braccio di resistenza e diminuisce il braccio di potenza. Quindi con collo inclinato ottengo 2 grossi sistemi trabecolari che danno forza e potenza all'articolazione: il principale e l’accessorio. Il principale è formato da:
   • Fascio arciforme: parte dalla corticale interna della diafisi femorale e si estende a ventaglio in direzione della testa del femore e va verso il cotide.
   • Fascio cefalico o ventaglio di sostegno: parte dalla corticale esterna e si dirige a ventaglio verso la parte superiore del cotide.

   Quello accessorio è formato da:

   • Fascio trocanterico: dalla corticale interna del piccolo trocantere, alla fascia esterna del grande trocantere (abbracciando la diafisi femorale)
   • Fibre verticali e parallele nel grande trocantere: permettono di costruire una bella impalcatura → seguono le direzioni del trocantere.

   Questi sistemi irrobustiscono l’osso, ma la zona di minor resistenza è quella con meno fasci ed è qui che avvengono la maggior parte delle fratture (zona sopra al piccola trocantere è il “tallone d’Achille”) → qui diminuisce la densità ossea dei soggetti anziani → zona più colpita da osteoporosi.

2. Carico: nella stazione eretta compatta la testa all'interno dell'acetabolo.
3. Legamenti: assieme ai muscoli, mantengono in sede la testa, nella flessione soprattutto. I legamenti sono 4 extra-articolari (legamento ileo-femorale, pubo-femorale, ischio-femorale (è il più grosso e può sopportare anche 350kg), zona orbitale e un solo intra-articolare (legamento rotondo). Ileo-femorale: blocca e stabilizza il bacino assieme ai muscoli adduttori. Anteriormente ileo-femorale e pubo-femorale: limitano estensione e extraruotano; Posteriormente ischio-femorale e la zona orbitale: limitano la flessione e intraruotano.
4. Pressione atmosferica: all’interno dell’acetabolo, viene chiamato “azione o effetto di sottovuoto”. Scopro attraverso un esperimento in cui hanno effettuato una perforazione del cotile, con conseguente fuoriuscita della testa dell’acetabolo dalla cavità acetibolare. Infatti la pressione all’interno dell’articolazione è minore di quella atmosferica e tiene incollata la testa.

Movimenti dell'anca

I movimenti dell'anca permettono di orientare il piede ma l'anca ha minore range di movimento rispetto alla spalla perchè lavora in compressione.

Flessione

Avviene sul piano sagittale attorno all'asse trasverso. Avvicina la superficie anteriore della coscia al tronco. La flessione attiva è condizionata dalla posizione del ginocchio: a ginocchio esteso il range va da 0 a 90°, a ginocchio flesso da 0 a 120/140°. In una flessione passiva si arriva a 145° quando con le mani mi prendo il ginocchio (perchè il bacino in retroversione aiuta il movimento facendo sparire la lordosi a livello lombare. É una leva di terzo genere, sempre svantaggiosa: il fulcro è l’articolazione coxo-femorale, la potenza sulla tuberosità tibiale, il braccio di resistenza è la gamba. Quindi se diminuisco il braccio di resistenza il range aumenta.