Appunti di Scienze fisioterapiche applicate alla biomeccanica e alla cinesiologia - Prof. De Vita

Ad entrambi i lati del legamento patellare ci sonno due fossette le cavità glenoidee,

lateralmente alla cavità glenoidee abbiamo la rima articolare, a monte della rima

troviamo i condili femorali, la parte più sporgente del condilo mediale è l’epicondilo

mediale, la stessa cosa dal lato laterale.

La zampa d’oca la riscontriamo medialmente e in direzione mediole-laterale

riscontriamo il semitendinoso, il gracile e il sartorio.

Il tendine del semitendinoso è il più spesso l’altro vicino è il tendine del gracile.

Nell’emirima mediale quando ruoto internamente la rima viene fuori che è il

menisco mediale quando ruota esternamente torna dentro.

Se posizioniamo la mano lateralmente sul ginocchio a livello del 5° dito riscontriamo

il perone lateralmente dove si inserisce il peroneo lungo che si inserisce sul perone e

sulla tibia, passa poi dietro al malleolo laterale va medialmente a livello della prima

testa metatarsale fa abduzione pronazione e estende.

Poi a livello dell’anulare è il flessore comune della dita che fa flessione dorsale e ha

una componente di abduzione e pronazione.

Nel medio e indice abbiamo il tibiale anteriore che poi va medialmente alla prima

testa metatarsale flette dorsalmente, adduce e ruota medialmente.

L3 estensore di ginocchio ….. S1 flessione plantare.

Nel ginocchio a livello del menisco posso avere i topi articolari ovvero pezzi di

menisco rotto che mi determinano un sensazione strana.

La flessione di ginocchio è 135° circa in linea di massima 120° è ancora buono, il

limite è 90° perché più di 90 posso fare più o meno tutto se ho meno di 90 è un

problema.

Avere 5° in più o meno dipende dal grado di flessione che abbiamo perché su un

soggetto sano cambia poco ma tra avere 85° e 90° di flessione cambia parecchio.

Gli angoli articolari vengono valutati con mobilità passiva che non deve essere

forzata.

L’estensione viene considerata di zero gradi, comunque fisiologica e frequente è un

iperestensione.

La tibia a zero gradi ovvero in estensione non ruota perché è il punto di massima

stabilità del ginocchio, anche se in estensione la tibia la troviamo ruotata, mano a

mano che fletto ruota verso l’interno quando estendo tende a ruotare verso

l’esterno.

Per far ruotare la tibia devo dare dei gradi di flessione per farlo devo sbloccare la

tibia, questa azione è svolta da un muscolo monoarticolare, il popliteo.

Il massimo della rotazione della tibia la ho a 90° e poi decresce ancora.

La rotazione che ho a 5° è circa la metà che ho a 90°.

La rotazione che ho è circa 60-65° totali con più intra e un po’ meno extra.

La tibia ruota esternamente quando si va in estensione.

Il punto non è la misurazione della rotazione della tibia e valutare se il grado di

rotazione rispetta in maniera precisa dei valori standard, ma è la valutazione della

rotazione della tibia e il confronto con la tibia contro laterale.

La stabilità sul piano frontale è data dai legamenti collaterali che sono

completamenti tesi a ginocchio esteso e si detendono a ginocchio flesso i legamenti

crociati invece sono sempre tesi con gradi di tensione variabili durante la

flessio-estensione.

A 15-30° ho il massimo grado di instabilità del ginocchio. La stabilità in questo

range è garantita solo dal crociato anteriore.

Il crociato posteriore spesso si lesiona singolarmente senza interessare l’anteriore

quando ci troviamo a 90° infatti spesso avvengono quando si ha un incidente in

auto perché in quel caso la gamba è flessa a 90°.

Il 40% dei crociati dopo intervento chirurgico non raggiunge più i livelli di

performance come prima dell’operazione, in quanto il problema non è garantire

stabilità biomeccanica del ginocchio la quale spesso si riesce a garantire, ma

riottenere la propriocezione tipica del crociato fisiologicamente sano, difficile da

riottenere in quanto il crociato viene sostituito o con un il tendine del

semitendinoso con un materiale sintetico.

I collaterali determinano stabilità frontale e vengono sollecitati con stress in valgo e

in varo ma non in completa estensione perché li ho il massimo grado di coattazione

in quanto intervengono altre componenti nella stabilizzazione, ma nei gradi di

massima instabilità del ginocchio perché li c’è più apertura sull’emirima mediale,

con lo stress in varo( ovvero con una forza che dalla zona mediale spinge verso

quella laterale) vado a sollecitare e valutare il collaterale laterale.

I crociati determinano stabilità sul piano sagittale.

Il primo test è il Lachman la trazione non sarà perfettamente sagittale ma è più in

diagonale verso l’esterno, il range è di 2-3 mm di stabilità.

Il Lachman è sia anteriore che posteriore.

Il cassetto lo valuto in 90° in flessione mi siedo sul piede del paziente per

stabilizzarlo, posiziono i pollici nelle cavità glenoidee e valuto la lassità.

In fase acuta viene consigliato di effettuare il Lachman in quanto è quello più

affidabile di tutti e quello che mi permette con maggior probabilità di evitare i falsi

negativi.

Nell’Apley extra ruoto e vado a stressare il comparto mediale, ora se spingo e ho

dolore posso avere un problema al menisco mediale, se invece di spingere traziono

stresso sempre il comparto mediale ma non il menisco, in particolar modo le borse

e tutta la struttura capsulo legamentosa in particolar modo il collaterale mediale.

Se faccio un intrarotazione vado a stressare il comparto laterale.

((((Un test possibile per il crociato posteriore è il segni la tibia tende ad andare in su

e questo può dare falsi positivi nel test del cassetto.))))

(((Test di daial prono a 90° e a 30° vado in extra e serve a valutare la differenza tra i

due.)))

23/03/2017

GINOCCHIO: Valutazione muscolare:

flessore del ginocchio : lateralmente il bicipite, poi semitendinoso,

semimembranoso, gracile e popliteo.

L’esame consiste nell’andare a reperire i muscoli richiesti.

Brake test e make test

Il semimembranoso è più profondo è piatto e per palparlo devo farlo non al centro

ma più medialmente, in quanto si trova sotto al semitendinoso e al bicipite femorale

capo lungo.

Quando fletto la gamba il rigonfiamento che si viene a determinare è dato

dal’aumento dell’espansione di tutti e tre i muscoli.

Il popliteo è monoarticolare si trova lateralmente e si porta sull’altro condilo, è un

debole intrarotatore e flessore,ricordando che in estensione la tibia è extra ruotata,

il popliteo va a sbloccare l’articolazione permettendone un intrarotazione e

flessione iniziale andando così a iniziare il passo.

Per valutare i rotatori assumiamo didatticamente che la tibia lavora sul piano

sagittale, non devo sapere la posizione perché il problema dei rotatori è che fanno

tutte funzioni diverse.

Un muscolo rotatore ha condizione necessaria di inserirsi sulla tibia, gli estensori

non sono rotatori perché anche se si inseriscono sulla tibia sono nella linea mediana

e quindi esercitano una forza assiale, mentre gli estensori non si inseriscono nella

tibia.

I rotatori sono semitendinoso faccia posteriore, gracile è mediale perché

principalmente un adduttore, il sartorio si trova anteriormente.

Più mi accorcio più sono in corsia interna, più sono in corsia interna più il muscolo è

debole, per questo motivo se faccio resistenza sul piede di un paziente prono e

chiedo di flettere la gamba contro resistenza per vincere la resistenza va a flettere

l’anca per diminuire l’insufficienza attiva e quindi per andare ad eliminare

l’accorciamento dei flessori di anca che avevo all’inizio e non mi permettevano in

quel caso di sviluppare la forza necessaria per vincere la resistenza.

Insufficienza passiva: è quando il movimento è impedito dalla posizione assunta a

causa della lunghezza del muscolo che per natura non è quasi mai lungo o corto ma

è il sistema nervoso che non lo fa allungare di più, quindi se voglio valutare qualcosa

a monte devo trovare una posizione che mi elimina quell’allungamento.

Vasto mediale e laterale lavorano assieme si possono isolare singolarmente agendo

sull’angolazione dell’anca, ma essenzialmente lavorano assieme, il vasto mediale

bisogna ricordare che il vasto mediale è uno degli stabilizzatori della rotula.

Funzionalmente il vasto mediale è stato diviso in lungo e in obliquo, in ogni

trattamento clinico c’è rinforzo del vasto mediale obliquo, in realtà però non c’è

questa differenzazione visto che è innervato in toto e non selettivamente quindi in

pratica non è possibile reclutare e attivare selettivamente uno o l’altro.

Quindi questi protocolli clinici che parlano di rinforzo del vasto mediale obliquo o

del vasto mediale in toto ha poco senso visto che vasto mediale e vasto laterale si

attivano assieme.

Quando mi siedo e mi alzo dalla sedia lavora sia la componente anteriore che la

componente posteriore.

La componente anteriore della coscia è in massima allungazione quando l’anca è

estesa e a ginocchio flesso.

La componente posteriore da seduto all’anca è lunga al ginocchio è corta.

Paradosso di Lombard: quando sono in piedi l’anca è estesa e ginocchio è esteso.

Perché questo?

Perché quando mi alzo in piedi la lunghezza totale del muscolo non è variata quindi

lavoro muscolare non significa necessariamente accorciamento muscolare.

Ci sono però due estensioni perché la natura è quella.

Il momento di forza è tanto più efficace quanto più lontano applico una forza.

Il retto del femore prevale non perché più forte in generale ma perché in questo

caso ha possibilità di prevalere rispetto agli hamstring e quindi di sviluppare una

maggiore forza.

Due estensioni che si vengono a determinare sono il risultato dell’anatomia.

Studiare il paradosso di lombard.

0-60° è il range di massimo forze di taglio anteriore. Quindi pensare che un

programma con tale range di flessione comporti pochi rischi, è sbagliato, o meglio

non vuol dire che non posso farlo, ma se nel caso specifico ci sono problemi al

comparto anteriore, una flessione di pochi gradi è la più pericolosa da svolgere.

Il crociato anteriore è l’unico che tiene nel range 15-30° ovvero il grado di massima

instabilità del ginocchio.