Appunti di Scienze fisioterapiche applicate alla biomeccanica e alla cinesiologia - Prof. De Vita

Valutazione chinesiologica

Valutazione chinesiologica, valutare in senso qualitativo e quantitativo, delle articolazioni e dei muscoli. La valutazione va fatta in maniera globale non concentrandosi solamente sul singolo distretto. Il nostro approccio deve essere all'insieme e alla persona, nella componente fisica e psichica.

Muskeletral assessment

Valutazione chinesiologica: muskeletral assessment assessment: valutazione quantitativa e qualitativa = valutazione articolare = bilancio articolare. Dobbiamo prestare attenzione a ciò che dice lo strumento ma soprattutto valutare tramite la palpazione e lo sguardo. Muscle testing: comprendere come i muscoli lavorano, qual è il timing di attivazione.

Reperi anatomici

Se un test viene svolto in un determinato modo è perché quel test va a valutare la funzione che fa quel distretto. Un repere è un distretto palpabile che mi permette di orientarmi, mi dice in maniera precisa dove mi trovo. Nell'anatomia di superficie non tutto è palpabile direttamente, ma indirettamente riusciamo comunque a raggiungere molti distretti.

La cresta iliaca si trova a livello di L4. La parte più alta quando sto supino è la SIAS, lì originano il sartorio e il tensore della fascia lata. Per evidenziare il gran trocantere, posiziono il paziente in decubito laterale e da lì osservo il punto più alto, oppure chiedendo al paziente da tale posizione di abdurre la gamba e noteremo la formazione di una piega sotto la quale si trova il gran trocantere.

La tuberosità ischiatica è nel primo quarto mediale, tra la tuberosità ischiatica e il gran trocantere, traccio una linea e lì trovo il nervo sciatico. Tra il gracile e l’adduttore lungo si crea un buco (ilo) e troviamo il piccolo trocantere.

Valutazioni delle articolazioni

Intorno ai 22° di flessione del ginocchio ho il massimo grado di instabilità, mentre a ginocchio esteso ho la massima stabilità e la massima coattazione, quindi se ho necessità di fare una mobilitazione a livello del ginocchio, la farò a ginocchio flesso cioè nella posizione più instabile e non in estensione.

La testa del femore non la posso toccare, ma posso accedervi anteriormente, svolgendo, con una presa a culla, un estensione dell'arto inferiore andando così ad interiorizzare la testa del femore, per essere certo di averla individuata devo valutare la presenza del polso, ovvero dell'onda sfigmica dell'arteria femorale. Posteriormente a ginocchio flesso, la intrarotazione posteriorizza la testa del femore. I movimenti possibili sono infiniti perché avvengono su un numero infiniti di piani.

• Flessione a ginocchio flesso 120°
• Estensione anca 30°
• Abduzione 45°
• Adduzione 30-40°
• Intra-extrarotazione 40-45°

Il termine "dismetria" viene usato impropriamente, meglio utilizzare il termine "eterometria" quando vogliamo indicare una differenza di lunghezza tra gli arti anche perché la dismetria viene utilizzata per indicare un segno neurologico. La differenza di lunghezza in cui cominciare a prestare attenzione è a partire dai 7-8 mm, prima fa parte delle fisiologiche simmetrie che contraddistinguono ognuno di noi, dai 7-8 mm potrebbe ma non è detto che ci sia qualche problema e quindi è una misura che richiede maggiore attenzione.

Il gold standard, (ovvero il miglior modo per), in questo caso misurare la differenza di lunghezza fra i due arti è la radiografia, ma tale strumentazione non viene impiegata per un compito così "basilare". Se l'eterometria è reale i reperi da usare sono il malleolo mediale e la SIAS. Per valutare l'eterometria funzionale, si possono prendere in considerazione l'ombelico o l'apofisi xifoidea sempre misurando verso il malleolo mediale.

Strumenti per la valutazione articolare

Valutazione articolare: quantitativa con il goniometro articolare, non perché è il miglior strumento da utilizzare ma perché è il più semplice da utilizzare e perché ha un buon grado di validità e affidabilità. L'affidabilità intraoperatore è maggiore di quella interoperatore. Dal punto di vista qualitativo utilizzo il tatto, mentre mobilizzo l'articolazione, importante è prestare attenzione soprattutto alla sensazione presente verso la fine del ROM. Le sensazioni possono essere diverse:

• Lassità: Contatto fra superfici molli che cedono fino a un certo punto.
• Rigidità: contatto fra due distretti ossei, ad esempio la sensazione provata nella massima estensione del gomito.
• Solidità: in questo caso l'aumento di resistenza è esponenziale alla sollecitazione di allungamento.

Con il goniometro posso misurare in tempo reale o in un momento successivo all'esecuzione del movimento. Se voglio misurare l'adduzione un consiglio è quello prima di abdurre l'arto inferiore contro laterale a quello che voglio misurare. La tensione che si sviluppa durante un movimento è ad opera dei muscoli antagonisti di quel movimento. Per valutare la rotazione, dal punto di vista qualitativo è utile valutarla da supino, ma quantitativamente da prono con le gambe fuori dal lettino è più consigliata.

Valutazione muscolare

Valutazione muscolare qualitativa: significa analizzare i muscoli agonisti e antagonisti di un dato movimento, giustificando il movimento a seconda delle inserzioni muscolari e della direzione delle fibre muscolari, significa inoltre analizzare il timing di attivazione dei vari distretti e comprendere a quale ROM intervengono per compiere quel movimento. La valutazione muscolare quantitativa utilizza una scala, la scala del MRC (Medical Research Council) o scala di Daniels-Worthingham, questa scala va da 0 a 5, dove il valore 3 indica la possibilità di svolgere il movimento contro gravità.

Per testare l'ileopsoas, lo testo in corsa intermedia, è sconsigliato valutare tale muscolo in eccentrica perché comporterebbe rischi troppo elevati. Un buon compromesso per valutare efficacemente tale muscolo e utilizzando una valutazione isometrica. Per farlo, il paziente va posizionato seduto e valutare la flessione dell'anca, in quanto da questa posizione, l'ileopsoas rimane l'unico muscolo che flette l'anca perché gli altri sono già accorciati. Se vado in retroversione, aumento la flessione ostacolando così l'estensione.

Insufficienza attiva e reclutamento muscolare

Insufficienza attiva: un muscolo biarticolare fa almeno due cose, ad esempio il bicipite femorale si divide in capo lungo che è bi articolare e capo breve che è monoarticolare. A ginocchio flesso, la coscia viene estesa principalmente con il grande gluteo perché gli hamstring sono preaccorciati. A ginocchio esteso l'estensione della coscia avviene per opera degli hamstring e del grande gluteo che però viene attivato in misura minore.

Massimo reclutamento: è la maggiore attivazione delle unità motorie. Il gluteo viene attivato meglio in modo sinergico e non analitico, ovvero da massimo accosciamento fino in piedi, questo perché un muscolo così grande e potente come il gluteo è nato principalmente per far sì che l'uomo svolgesse questo tipo di movimento.

Segno di trendelemburg

Segno di trendelemburg: devo ricordare che il medio gluteo è un muscolo importante in quanto va a stabilizzare l'emibacino, e quindi in caso di lesione del medio gluteo avrò una caduta dell'emibacino contro laterale rispetto alla zona lesa. Se ho questo problema bilateralmente, per evitare eccessiva dispersione sul piano frontale, quando cammino, sposto io il mio baricentro in avanti ricercando l'efficienza e raggiungendo quello che è il mio obiettivo quando cammino ovvero quello di avanzare.

Valutazione del ginocchio

La parte prossimale è la base della rotula la parte distale è l’apice. Il quadricipite in realtà è un pentacipite in quanto al vasto mediale, vasto laterale, vasto intermedio e retto del femore si aggiunge il tensore del fascio intermedio. Il tendine rotuleo è anche il legamento rotuleo, è un legamento perché unisce la patella alla tuberosità tibiale anteriore, è un tendine perché è la parte finale di un'unità funzionale il quadricipite.

Ad entrambi i lati del legamento patellare ci sono due fossette le cavità glenoidee, lateralmente alla cavità glenoidee abbiamo la rima articolare, a monte della rima troviamo i condili femorali, la parte più sporgente del condilo mediale è l’epicondilo mediale, la stessa cosa dal lato laterale. La zampa d’oca la riscontriamo medialmente e in direzione mediole-laterale riscontriamo il semitendinoso, il gracile e il sartorio. Il tendine del semitendinoso è il più spesso l’altro vicino è il tendine del gracile.

Nell’emirima mediale quando ruoto internamente la rima viene fuori che è il menisco mediale quando ruota esternamente torna dentro. Se posizioniamo la mano lateralmente sul ginocchio a livello del 5° dito riscontriamo il perone lateralmente dove si inserisce il peroneo lungo che si inserisce sul perone e sulla tibia, passa poi dietro al malleolo laterale va medialmente a livello della prima testa metatarsale fa abduzione pronazione e estende. Poi a livello dell’anulare è il flessore comune della dita che fa flessione dorsale e ha una componente di abduzione e pronazione. Nel medio e indice abbiamo il tibiale anteriore che poi va medialmente alla prima testa metatarsale flette dorsalmente, adduce e ruota medialmente.

L3 estensore di ginocchio... S1 flessione plantare. Nel ginocchio a livello del menisco posso avere i topi articolari ovvero pezzi di menisco rotto che mi determinano una sensazione strana. La flessione di ginocchio è 135° circa in linea di massima 120° è ancora buono, il limite è 90° perché più di 90 posso fare più o meno tutto se ho meno di 90 è un problema. Avere 5° in più o meno dipende dal grado di flessione che abbiamo perché su un soggetto sano cambia poco ma tra avere 85° e 90° di flessione cambia parecchio. Gli angoli articolari vengono valutati con mobilità passiva che non deve essere forzata.

L’estensione viene considerata di zero gradi, comunque fisiologica e frequente è un'iperestensione. La tibia a zero gradi ovvero in estensione non ruota perché è il punto di massima stabilità del ginocchio, anche se in estensione la tibia la troviamo ruotata, mano a mano che fletto ruota verso l’interno quando estendo tende a ruotare verso l’esterno. Per far ruotare la tibia devo dare dei gradi di flessione per farlo devo sbloccare la tibia, questa azione è svolta da un muscolo monoarticolare, il popliteo. Il massimo della rotazione della tibia la ho a 90° e poi decresce ancora. La rotazione che ho a 5° è circa la metà che ho a 90°. La rotazione che ho è circa 60-65° totali con più intra e un po’ meno extra. La tibia ruota esternamente quando si va in estensione.

Il punto non è la misurazione della rotazione della tibia e valutare se il grado di rotazione rispetta in maniera precisa dei valori standard, ma è la valutazione della rotazione della tibia e il confronto con la tibia contro laterale. La stabilità sul piano frontale è data dai legamenti collaterali che sono completamente tesi a ginocchio esteso e si detendono a ginocchio flesso i legamenti crociati invece sono sempre tesi con gradi di tensione variabili durante la flessio-estensione. A 15-30° ho il massimo grado di instabilità del ginocchio. La stabilità in questo range è garantita solo dal crociato anteriore. Il crociato posteriore spesso si lesiona singolarmente senza interessare l’anteriore quando ci troviamo a 90° infatti spesso avvengono quando si ha un incidente in auto perché in quel caso la gamba è flessa a 90°.

Il 40% dei crociati dopo intervento chirurgico non raggiunge più i livelli di performance come prima dell’operazione, in quanto il problema non è garantire stabilità biomeccanica del ginocchio la quale spesso si riesce a garantire, ma riottenere la propriocezione tipica del crociato fisiologicamente sano, difficile da riottenere in quanto i