Chirurgia - anestesia generale

Anestesia generale

L'anestesia generale è una condizione temporanea indotta e reversibile caratterizzata da:

• Abolizione della coscienza (ipnosi)
• Perdita della memoria (amnesia)
• Perdita del tono muscolare (miorisoluzione)
• Controllo dei riflessi e delle risposte motorie allo stress chirurgico (analgesia)

Fasi dell’anestesia

• Visita anestesiologica
• Pre anestesia
• Induzione
• Mantenimento
• Risveglio
• Sorveglianza postoperatoria

Ipnosi ed amnesia

L’anestesia generale deve garantire l’abolizione dello stato di coscienza e della perdita di memoria, se questo non accade si ha il fenomeno conosciuto come awareness, cioè il risveglio intraoperatorio che può avere conseguenze molto gravi. Farmaci adatti per l’ipnosi e l’amnesia sono gli anestetici endovenosi e gli anestetici alogenati.

L'analgesia

È importante perché dall’area chirurgica partono stimoli dolorifici che interessano la componente somatica e viscerale del dolore. I farmaci da utilizzare sono analgesici centrali, neurolettici e anestetici alogenati.

Miorisoluzione

Grazie ai curari, la perdita del tono muscolare è realizzata facilmente ed è indotta per facilitare la protesizzazione delle prime vie aeree. Si può valutare la ripresa del tono muscolare, in seguito ad un aumento delle pressioni di ventilazione, grazie alla corrugazione del sopracciglio o la comparsa del singhiozzo. I farmaci usati si dividono in: depolarizzanti (succinilcolina) e non depolarizzanti (tubocuranina, pancuronio, ecc).

Tipi di anestesia generale

• Bilanciata: vengono somministrati farmaci ad azione differente
• Inalatoria: vengono somministrati farmaci per via inalatoria
• Endovenosa: vengono somministrati anestetici endovenosi in bolo o in infusione continua

Comunque i diversi farmaci devono assicurare l’assenza di tossicità, ridurre al minimo l’interferenza con le funzioni biologiche, produrre un risveglio rapido e facilmente gestibile, ecc.

Anestesia inalatoria

I farmaci inalatori sono gli unici che conservano ancora la definizione di anestetici generali e i farmaci più comuni sono:

• Ossidi (protossido d’azoto)
• Idrocarburi che si dividono in semplici (ciclopropano) e alogenati (cloroformio, cloruro di etile, ecc.)
• Eteri che anch’essi si dividono in semplici (etere etilico e divinilico) e alogenati (metossiflurano, isoflurano, ecc.)

Anestesia endovenosa

Questo tipo di anestesia presenta scarse possibilità di controllo e i fattori che influenzano la distribuzione dei farmaci sono il flusso ematico, la capacità di assorbire l’anestetico, la ionizzazione, ecc. Il risveglio invece è determinato dai fenomeni di redistribuzione, metabolizzazione e escrezione del farmaco. I farmaci più usati sono:

• Etomidate
• Ketamina
• BDZ
• Propofol
• Barbiturici

Risveglio

L’atto anestesiologico si conclude con il risveglio e con un’attenta sorveglianza post operatoria.

Avvelenamenti

Ogni sostanza presente in natura può essere tossica. Gli avvelenamenti avvengono per:

• Inalazione
• Contatto cutaneo
• Ingestione
• Inoculazione

Le più diffuse sostanze tossiche sono:

• Prodotti di uso domestico
• Farmaci in eccesso e sostanze stupefacenti
• Gas

Inalazione

In caso di avvelenamento da inalazione bisogna: aerare l’ambiente, allontanare l’infortunato dall’ambiente inquinato e assicurare la pervietà delle vie aeree, mentre non si deve: girare interruttori, suonare campanelli e accendere candele.

Contatto

L’avvelenamento da contatto può essere cutaneo o oculare. Nel primo caso si deve spogliare l’infortunato e lavarlo con acqua corrente e abbondante, nel secondo caso invece bisogna lavare gli occhi a palpebre aperte per 10-20 minuti e proteggere con una benda pulita.

Ingestione

Nel caso di avvelenamento da ingestione si deve provocare il vomito se si è ingerito:

• Medicine
• Alcool
• Naftalina
• Bacche
• Cibo avariato
• Inchiostro

Non si deve provocare il vomito invece se si è ingerito acidi, detersivi, candeggina e acquaragia. Inoltre non bisogna provocare il vomito in presenza di dolori al petto o alla gola, oppure in pazienti incoscienti e non bisogna far bere acqua se si sono ingeriti prodotti schiumogeni.

Inoculazione

Il fattore più rischioso per questo tipo di avvelenamento è il morso di vipera e in casi analoghi:

• Tranquillizzare il paziente
• Bloccare l’arto con una stecca
• Non incidere la ferita o succhiare il veleno
• Non usare lacci stretti
• Bendare l’arto alla radice

I primi sintomi dopo un morso di vipera sono: dolore, edema dell’arto, necrosi nella sede del morso e chiazze emorragiche. In seguito si possono avere anche nausea, vomito, dolori articolari, febbre e collasso cardiocircolatorio. Un altro rischio sono le punture d’insetto, in tal caso bisogna estrarre il pungiglione con cautela e applicare del ghiaccio e una pomata istaminica. Le punture di insetti possono provocare dei lievi fastidi, ma anche una grave reazione allergica che può arrivare sino allo shock anafilattico e alla morte. Infine esistono le punture da parte di animali marini. Le più dolorose sono quelle della tracina, dello scorfano e della razza, e possono portare anche al collasso. In tal caso immergere la parte interessata in acqua calda ed estrarre eventuali residui. In caso invece di morso di medusa bisogna sciacquare con acqua marina, spugnare con alcool e talco ed eliminare eventuali filamenti residui.

Emotrasfusione

È possibile trasfondere piastrine, crioprecipitati o plasma fresco congelato. Si effettuano delle trasfusioni di piastrine se queste sono:

• < 20.000/ml
• < 50.000/ml e sanguinamento importante in atto oppure procedure chirurgiche invasive programmate entro 6 ore
• < 100.000/ml e chirurgia oculare, fino a 48 ore il postoperatorio

La quantità standard di somministrazione è uguale ad un’unità ogni 10 kg di peso corporeo. I crioprecipitati vengono trasfusi in caso di deficit di fibrinogeno o del fattore VIII. Il plasma fresco congelato invece si adopera in caso di emorragia in atto, necessità di antagonizzare immediatamente l’effetto della warfarina, chirurgia con trasfusioni massive, o coagulopatie. In seguito ad una trasfusione però ci possono essere delle complicanze che si dividono in immunomediate e non immunomediate e che possono essere: reazioni allergiche, reazioni emolitiche e sierologiche ritardate, reazioni anafilattiche, danni polmonari, allo immunizzazione, sovraccarico di ferro, ipotermia, ecc. Esistono però delle tecniche alternative all’emotrasfusione che sono le autoemotrasfusioni (ottenere il sangue dal paziente stesso sottoponendolo a salassi ripetuti), emodiluizione acuta isovolemica (diminuzione della viscosità ematica) e il recupero operatorio.

Anestetici locali

Sono una classe di composti che inibiscono in modo reversibile la conduzione dell’impulso elettrico nelle cellule nervose in senso centripeto e centrifugo, interessando fibre sensitive o motrici, provocando anestesia senza perdita di conoscenza. Un anestetico locale è formato da un’ammina terziaria che comprende sempre un legame amidico o esterico, quindi si dividono in aminoesteri e aminoamidi. Gli esteri comprendono:

• Cocaina
• Procaina
• Clorprocaina
• Tetracaina
• Ametocaina

Mentre gli amidi comprendono:

• Lidocaina
• Prilocaina
• Mepivacaina
• Ropivacaina
• Bupivacaina
• Etidocaina

Gli anestetici locali agiscono a livello della membrana cellulare, bloccando i canali ionici per il sodio, così avviene il blocco della conduzione dell’impulso nervoso. I fattori che influenzano l’attività anestetica sono:

• Potenza: è data dalla concentrazione minima di farmaco capace di ridurre del 50% entro 5 minuti il potenziale d’azione delle fibre nervose, dipende da molti fattori
• Durata d’azione: dipende dalla dose somministrata, liposolubilità, potere vasodilatante, ecc.
• Latenza: è inversamente correlata alla percentuale di anestetico locale presente ed alla sua concentrazione

La concentrazione plasmatica degli anestetici locali dipende da:

• Quantità iniettata
• Assorbimento nel sito di iniezione
• Escrezione
• Fattori individuali

L’assorbimento degli anestetici locali viene facilitato in aree riccamente vascolarizzate, dalle proprietà vasodilatatrici dell’anestetico stesso e dalla necessità di numerose somministrazioni, mentre l’impiego di vasocostrittori lo riducono. Gli anestetici locali inoltre vengono escreti da parte dei reni e quindi è opportuno ridurre il dosaggio in caso di insufficienza renale.