Chirurgia generale

Chirurgia generale

Anatomia della parete addominale

La parete addominale costituisce nel suo insieme un'unità anatomo-funzionale che partecipa attivamente alla statica ed alla dinamica dell'addome e, di riflesso, alla funzionalità di tutto l'organismo. La parete addominale anteriore e laterale può essere divisa in tre strati:

• Strato superficiale: costituito da cute e sottocute. Al limite con lo strato medio si trova la fascia addominale superficiale;
• Strato medio: è costituito anteriormente dai muscoli retti dell'addome e dal muscolo piramidale; la sua parte laterale è a sua volta costituita da tre muscoli (obliquo esterno, obliquo interno e trasverso). Le pareti anteriore e laterale sono unite per mezzo delle aponeurosi dei tre muscoli laterali dell'addome e costituiscono un'unità funzionale: la parete addominale mioaponeurotica anterolaterale;
• Strato profondo: formato dalla fascia trasversale, dal tessuto connettivale preperitoneale e dal peritoneo parietale.

Peritoneo: sottile membrana sierosa che costituisce il rivestimento della cavità addominale e parte di quella pelvica (peritoneo parietale) e di gran parte dei visceri contenuti al suo interno (peritoneo viscerale), fissandoli al contempo alle pareti della cavità.

Aponeurosi: una membrana fibrosa che avviluppa il muscolo e che esercita funzione di contenimento.

Ernie

È una protusione di un viscere o di parte di esso dalla cavità addominale, che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio anatomicamente preformato; il viscere protrude portando con sé il peritoneo parietale.

Ernia è un sostantivo di origine greca che significa bocciolo perché è legato all'aspetto della tumefazione erniaria.

Possono essere divise in:

• Ernie congenite: sono presenti alla nascita per anomalie congenite;
• Ernie acquisite: compaiono nell'adulto secondariamente all'azione di qualche agente favorente, attraverso la dilatazione di formazioni anatomiche particolari. La maggior parte delle ernie sono di questo tipo.

In generale le ernie sono una patologia molto frequente in quanto esistono delle zone erniarie in cui la costituzione anatomica stessa favorisce l'insorgenza della malattia (orifizi). La patologia erniaria è riscontrabile a tutte le età. È più frequente nei primi anni di vita, diminuisce con l'adolescenza per poi aumentare gradualmente di frequenza nell'adulto e nell'anziano.

Elementi costitutivi delle ernie

• Orifizio o porta erniaria: è quella smagliatura muscolo-aponeurotica della parete attraverso cui passa il viscere;
• Contenuto o viscere erniato: struttura o parte di questa che entra attraverso la porta erniaria;
• Sacco erniario: estroflessione del peritoneo attraverso la porta erniaria, è a immediato contatto con il viscere erniato ed è piriforme; per fenomeni aderenziali può essere connesso con gli organi in esso contenuti;
• Involucri esterni: tutti quei tessuti interposti tra sacco e superficie cutanea.

La sintomatologia è estremamente variabile e spesso non correlata a numero e dimensioni delle ernie. È costituita da due elementi fondamentali: il dolore e la tumefazione. Generalmente i sintomi sono discreti o addirittura assenti, il paziente vede solo una salienza e solo a volte si ha dolore gravativo o trafittivo. Alcuni possono affermare aumento del dolore con la stazione eretta, negli sforzi fisici, nella deambulazione protratta.

Il paziente va visitato in piedi, invitandolo a tossire per meglio evidenziare l'ernia e apprezzare l'impulso che il viscere trasmette con il dito esploratore. Il dito dovrà rilevare tutti i caratteri inerenti alla porta (ampiezza, resistenza, lassità), al sacco (unico o meno, direzione, estensione) e al contenuto. Poi si valuta in decubito orizzontale, per una migliore valutazione del contenuto del sacco. All'esame obiettivo l'ernia scompare dopo le manovre di Taxis, non è presente flogosi e c'è un suono timpanico alla percussione.

Può essere di ausilio, soprattutto per la diagnosi differenziale, fare un'ecografia. La porta erniaria ci interessa soprattutto in quelle ombellicari, perché valutare la sua grandezza ci servirà per il futuro intervento chirurgico; l'ernia tende abitualmente ad aumentare di volume, è eccezionale che l'ernia guarisca spontaneamente (ernie ombelicali nei bambini) e può andare incontro a complicanze.

Complicanze

• Strozzamento: è un'urgenza chirurgica. È un'improvvisa e completa irriducibilità di un viscere erniato con rapide e profonde modificazioni della sua struttura e della sua funzionalità. Il viscere non riesce più entrare nella cavità causando occlusione dei vasi e successiva necrosi. Tipico delle ernie più piccole;
• Intasamento: accumulo e ristagno di materiale fecale in un'ansa intestinale erniata. Specialmente a sinistra dove si fermano le feci. Avviene spesso nei pazienti anziani correlata a stipsi e per ernie voluminose;
• Irriducibilità: un'ernia non rientra più in cavità addominale a causa del suo volume o per aderenze tra sacco e contenuto; può evolvere verso l'intasamento o lo strozzamento. Nel primo caso si tratta di ernie voluminose in cui i visceri hanno perso diritto di domicilio in cavità addominale;
• Infiammazione: sacco e contenuto dell'ernia possono andare incontro a fenomeni flogistici primitivi o secondari, acuti o cronici, può interessare solo il contenuto. Sono causate da natura traumatica o infettiva o come conseguenza di un intasamento o strozzamento.

Ernia inguinale

Ernia che attraversando la parete addominale percorre tutto o in parte il canale inguinale. Il canale inguinale occupa la parte mediale del legamento inguinale, è diretto dall'alto verso il basso e dall'interno all'esterno, la sua proiezione sull'addome è data da una linea che parte da 1 cm all'interno della spina iliaca anteriore-superiore sino alla spina del pube.

A seconda del grado di impegno del viscere del tragitto distinguiamo:

• Punta d'ernia: se l'organo erniato è appena sporgente dall'anello profondo o interno;
• Ernia interstiziale o intraparietale: se l'organo erniato si arresta all'interno del canale inguinale;
• Ernia completa: il viscere fuoriesce dall'anello inguinale esterno.

Elementi da sapere

• Uraco: lungo la linea mediana, costituisce la plica vescico-ombelicale mediana;
• Arterie ombelicali obliterate: ai due lati, costituiscono le pliche vescico-ombelicali laterali;
• Arterie epigastriche inferiori; ancora più all'esterno, formano le pliche gastriche.

Nella faccia posteriore della parete addominale sottombelicale ci sono delle fossette, dei punti deboli, che sono chiamati fossette inguinali. Per definire una fossetta devo avere due elementi che la delimitano e qui abbiamo ernie in base a fossetta:

• Interna: tra uraco e arteria ombelicale obliterata -> ernia obliqua interna (acquisita, rara);
• Media: tra arteria ombelicale obliterata e arteria epigastrica inferiore-> ernia diretta (acquisita);
• Esterna: lateralmente all'arteria epigastrica inferiore -> ernia obliqua esterna (acquisita o congenita). È la più frequente. Il sacco fa parte del cordone spermatico ed è situato in genere anteriormente ed all'esterno degli elementi del funicolo; è facile trovare aderenze tra sacco e elementi. Attenzione a quando si va a separare il sacco dagli elementi del funicolo, perché bisogna stare attenti a non fare delle lesione ai vasi e al dotto deferente.

Diagnosi differenziale: idrocele, varicocele, cisti del funicolo e dell'epididimo, lipomi e fibromi della regione, ernia crurale. Nelle donne l'ernia obliqua esterna è la più frequente, spesso di natura congenita, meno frequente è l'ernia diretta. Raramente le ernie inguinali sono voluminose e spesso sono assenti i sintomi. Diagnosi differenziale: verici grande labbro, cisti del canale di Nuck, fibromiomi del legamento rotondo e lipomi.

L'intervento rimane l'unico metodo curativo, si usano varie tecniche tutte caratterizzate da una plastica muscolo-aponeurotica; attualmente è comune l'uso di materiali protesici: una specie di rete tutta riassorbibile o metà sì e metà no, in questo modo riusciamo ad avere una reazione fibrotica intorno alla rete che permette il rinforzo della parete del canale inguinale. Il cinto erniario che comprime in maniera selettiva sulla parete addominale mantenendo i visceri ridotti in addome ma può creare complicanze come aderenze, flogosi, etc...; vengono preferiti slip contenitivi con spessori che aiutano a contenere la regione inguinale per evitare che stando tanto in piedi fuoriesca l'ernia e provochi fastidio.

Ernia crurale

Ernia che sporge nella fossa ovale attraverso il legamento inguinale; si fa strada nella lacuna vasorum, fra vena femorale e margine mediale del legamento di Gimbernat. Più frequente nella donna per conformazione anatomica, es. maggior ampiezza del bacino e del canale crurale, etc. Frequentemente va incontro a strozzamento perché l'orifizio è piccolo ed è facile che entri qualcosa ma che non ritorni indietro.

Disfagia

È un sintomo che riferisce il paziente: la sensazione di un intoppo al passaggio del bolo alimentare.

Come funziona la deglutizione

• Fase orofaringea volontaria: lo UES si chiude creando una camera chiusa in faringe con pressione fino a 120 mmHg. Si crea, in questo modo, un gradiente pressorio tra il faringe e l'esofago intratoracico tale da permettere il passaggio del bolo all'apertura dello UES;
• Fase esofagea riflessa involontaria: consiste nel passaggio del bolo dall'esofago allo stomaco attraverso lo LES; è dato per lo più dalla spinta faringea, non tanto dalla peristalsi esofagea.

Può essere:

• Orofaringea;
• Esofagea.

Le cause possono essere

• Organiche: tutto ciò che impedisce il movimento della lingua ed il passaggio del bolo alimentare, es. neoplasie dell'esofago e esofagite da MRGE (importante escluderle per prime);
• Funzionali: accidenti cerebrovascolari come disordini motori esofagei primitivi (acalasia) e secondari (malattie del connettivo, diabete mellito, etc...).

Acalasia

È un disordine della motilità esofagea caratterizzato dal LES che non si rilassa in modo normale e questo fa sì che resti sempre tonico e che il rilasciamento sia incompleto; si verifica quindi un ristagno di materiale nel lume esofageo che provoca una progressiva dilatazione dell'esofago. È una malattia che si presenta senza differenza dei sessi e si presenta in qualsiasi età, generalmente in terza e quarta decade.

Sintomi

• Disfagia: tipica la disfagia capricciosa, a volte il paziente sente l'intoppo altre volte no, talvolta paradossa, c'è qualcosa che chiude il lume dell'esofago, viene avvertita dal paziente per le cose liquide perché il meccanismo di rilascio non funziona (i liquidi determinano contrazioni peristaltiche meno efficaci rispetto ai solidi). Queste tipologie di disfagia non sono possibili per pazienti con disfagia organica, data per esempio da tumore perché sono lesioni che crescono verso il lume dell'esofago chiudendolo sempre di più quanto il tumore cresce e non esiste che il problema vada via e poi torni;
• Rigurgito alimentare;
• Scialorrea a breve distanza dai pasti (eccessiva salivazione);
• Dolore retrosternale: a causa del ristagno degli alimenti. Lo abbiamo in uno stadio avanzato della malattia.

La diagnosi la facciamo tramite

• Endoscopia: il corpo esofageo si presenta dilatato, atonico; si incontrano ristagno di saliva, ma raramente cibo, se non nella malattia in stadio avanzato. La mucosa è regolare nella maggior parte dei casi. C'è uno scatto tra esofago e stomaco ed è una caratteristica endoscopica nota;
• Radiologia: mezzo di contrasto dato per os e si vede dilatazione dell'esofago e la parte finale chiusa con l'aspetto a coda di topo che è la parte non rilasciata;
• Manometria: è un esame che misura le pressioni in esofago e rileva l'onda peristalsica. Viene effettuato con sonde introdotte nel naso del paziente. Collegate a un trasduttore posizionato a livello del LES che misura la pressione basale (15mmHg) e l'eventuale rilasciamento non coordinato.

Terapia

1. Terapia farmacologica: si basa su farmaci che rilasciano le fibre muscolari della muscolatura liscia del LES. Usati farmaci come i nitrati, calcioantagonisti. Questi due farmaci sono usati nel caso non si possa usare l'azione chirurgica o in attesa della chirurgia anche perché non sembrano avere un ruolo nella terapia a lungo termine;
2. Iniezione tossina botulinica: viene iniettata durante l'endoscopia a livello del LES e blocca il rilascio di acetilcolina a livello delle terminazioni nervose in modo da tenere le fibre rilassate; dopo l'iniezione i sintomi migliorano nel 60-70% dei pazienti, ma ritornano nella maggior parte dei pazienti entro sei mesi dal trattamento. Questa terapia presenta una serie di problemi: funziona solo in due casi su tre, richiede iniezioni ripetute e manca una documentazione di efficacia a lungo termine;
3. Dilatazione endoscopica: viene fatta una dilatazione con palloncino da 3 cm di diametro per lacerare la muscolatura circolare del LES e per mantenere una efficace e duratura riduzione di pressione. La complicanza è la perforazione esofagea;
4. Chirurgia: lo scopo è ridurre la pressione del LES, senza compromettere del tutto la sua capacità di opporsi al reflusso gastroesofageo. L'intervento è la miotomia extramucosa, si fa un taglio longitudinale delle fibre muscolari dello iato esofageo (dall'esterno senza lesionare il lume dell'esofago perché in questa malattia il lume del paziente è sano! È il muscolo che non funziona!) per 7 cm sull'esofago e 3 cm sullo stomaco per aprire le fibre. L'intervento è effettuato in laparoscopia. La più seria delle complicanze è l'esofagite da reflusso, che si presenta in media nel 10% e accade perché ho aperto troppo le fibre e adesso non reggono più.

Diverticoli

I diverticoli sono formazioni sacciformi e cave più o meno ampie, comunicanti con il lume esofageo.

Tipologie

• Diverticoli di Zenker (faringei): sono estroflessioni sacciformi posteriori di mucosa e sottomucosa attraverso il muscolo cricofaringeo, probabilmente causate da un'incoordinazione tra propulsione faringea e rilasciamento cricofaringeo;
• Diverticoli medio-esofagei (da trazione): sono causati dalla trazione da parte di lesioni infiammatorie del mediastino o, secondariamente, da disturbi della motilità esofagea;
• Diverticoli epifrenici: si localizzano appena sopra il diaframma e solitamente si associano a disturbi della motilità (acalasia, spasmo esofageo diffuso). Il primo è un'erniazione della parete posteriore dell'esofago cervicale e rappresenta il diverticolo esofageo di più frequente riscontro. Maggiore nei maschi in età media e avanzata. Si estrinsecano verso la sinistra dell'esofago cervicale, ha una parete sottile formata da mucosa e sottomucosa.

Lo possiamo trovare come reperto occasionale oppure può causare:

• Disfagia: che diventa più grave se cresce il diverticolo a causa della sua compressione sull'esofago;
• Ruminazione: ovvero masticazione continua perché ritorna su quello che hanno mandato giù;
• Fetor ex ore: ovvero alito cattivo perché nei diverticoli ristagna cibo;
• Scialorrea: quando il paziente dorme la saliva torna su;
• Sintomi polmonari ab ingestis.

Le complicanze sono infiammazione, emorragia, perforazione.

Diagnosi

• Esame radiografico con mezzo di contrasto;
• Esofagoscopia: eseguita con precauzioni particolari da un esaminatore esperto, poiché lo strumento tende ad infilarsi direttamente nel diverticolo e, per la sottigliezza della parete, il rischio di perforazione è elevato;
• Manometria: effettuata per evidenziare o meno la presenza di ipertonia dello sfintere esofageo superiore.

Terapia

Dipende dallo stato del paziente perché in genere si hanno pazienti anziani.

• Asportazione o sospensione del diverticolo: con quest'ultima tecnica viene isolato il diverticolo e ribaltato in modo che non ci vada più il cibo dentro;
• Settotomia endoscopica: intervento effettuato con un gastroscopio mediante sezione, con bisturi, del setto che divide la sacca diverticolare dal lume dell'esofago. Questa sezione farà sì che l'esofago ed il diverticolo diventino un'unica cavità ed il cibo possa passare senza ristagnare più al suo interno.

Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE)

È dovuta al passaggio del contenuto gastrico nell'esofago associato a sintomatologia clinica. La MRGE insorge quando l'equilibrio fisiologico tra fattori aggressivi e protettivi si altera a favore dei primi, consentendo un prolungato contatto del materiale proveniente dallo stomaco con la mucosa esofagea. La prevalenza è uguale nei due sessi, il picco della malattia è tra 35-45 anni, i quadri endoscopici più gravi sono frequenti nelle età avanzate.

TLESR (transient lower esophageal sphincter relaxation): episodi transitori di reflusso per rilasciamenti inappropriati dello sfintere esofageo inferiore nell'individuo sano.

Meccanismi che causano il reflusso

1. Un numero soprafisiologico di rilasciamenti inappropriati del LES pur con normale tono del LES 'a riposo' (patogenesi più...