Chirurgia generale

BILIRUBINA

La bilirubina è un metabolita prodotto durante il catabolismo dell'emoglobina. Esistono due tipi:

1. Non coniugata (indiretta): deriva dalla degradazione dell'emoglobina e può essere non ancora captata dall'epatocita oppure captata ma non coniugata con acido glicuronico. Non è idrosolubile ed è legata nel plasma all'albumina in modo reversibile, impedendole di attraversare la barriera emato-encefalica e di localizzarsi nel SNC.
2. Coniugata (diretta): viene captata dall'epatocita e coniugata con acido glicuronico, diventando idrosolubile. Viene trasferita nella bile tramite il polo biliare dell'epatocita dove è trasformata, per opera di enzimi della flora batterica, in bilinogeni (mesobilinogeno, urobilinogeno, stercobilinogeno), questi vengono eliminati dalle feci, sotto forma dei loro prodotti di ossidazione, le biline. Una parte è riassorbita per via portale (circolo entero-epatico dei bilinogeni). Solo una minima

Parte dei bilinogeni normalmente sfugge all'acaptazione epatica e viene eliminata con le urine. La bilirubina non coniugata non compare nelle urine essendo non idrosolubile e completamente legata all'albumina, la coniugata invece è escreta proprio perché è idrosolubile e ha un legame piuttosto debole con l'albumina.

In condizioni normali la bilirubina nelle urine è pressoché assente. Essa è presente quando aumenta la bilirubina coniugata nel circolo ematico.

Itterocolorazione giallastra della cute, delle mucose e delle sclere, dovuta ad aumento in circolo e successivo deposito tissutale di bilirubina. La concentrazione sierica normale di bilirubina è 0,3-1,2mg/dl, quando supera 2,5 è ittero mentre se si ha valori tra 1,5 e 2,5 si parla di subittero, ovvero una pigmentazione gialla unicamente delle sclere.

Gli itteri sono classificati a seconda del tipo di bilirubina aumentata: ittero a bilirubina non coniugata: eccesso di

produzione di bilirubina, difetto di captazione• epatica della bilirubina non coniugata, difetto di coniugazione. Per esempio le malattie emolitiche per cui i globuli rossi si distruggono in maniera patologia, aumentando l'emoglobina e conseguentemente la bilirubina; ittero a bilirubina coniugata: difetto di escrezione epatica della bilirubina coniugata,• aumento delle resistenze al deflusso biliare.

Classificazione eziopatogenetica degli itteri, dove si cerca la causa:

• eccesso di produzione: emolisi, eritropoiesi inefficace;
• difetto di captazione: farmaci, sindrome di Gilbert (malattia dell'epatocita), danno epatocellulare;
• difetto di coniugazione: manca o è difettoso l'enzima glicuronil-transferasi, che coniuga l'emoglobina captata all'acido glicoronico. I difetti congeniti sono dati da sindrome di Gilbert o sindrome di Crigler Najjar, possono determinare l'ittero neonatale. I difetti acquisiti, invece, sono sempre dati da un

contrattilità canalicolare, diminuita continenza delle giunzioni serrate, ridotta pervietà dei duttuli e dotti biliari; extra-epatica: aumento delle resistenze al flusso biliare e conseguente ritenzione in circolo• di componenti biliari causato da ostruzione e/o compressione delle vie biliari extraepatiche. Può essere ostruttiva, dove il problema è interno a vie biliari (calcoli, tumori, infiammazioni) o compressiva (tumori, infiammazioni, cisti), dall'esterno c'è qualcosa che pigia sulla via biliare e la chiude. Nell'ittero ostruttivo ritroviamo un aumento della bilirubina diretta, della colesterolemia, un malassorbimento a livello intestinale a causa della mancanza dei sali biliari e inoltre non vi sono segni di insufficienza epatica, le transaminasi sono generalmente normali. Questo perché il problema non è a livello dell’epatocita (che coniuga bene la bilirubina) ma a livello extraepatico. Le cause sono calcolosi, papilliti,

odditi, pancreatiti croniche, cisti, neoplasie della via biliareextraepatica, tumori negli organi vicini (testa pancreas, duodenali, etc) che causano compressione.

Un’insorgenza di ittero rapida accompagnata da dolore (colica biliare) è riconducibile a unacalcolosi. Ad esempio nel caso di una calcolosi colecisto-coledocica abbiamo un calcolo (o più) chedalla cistifellea è passato dal dotto cistico andando a bloccarsi in sede pre-papillare nel coledoco. Sitratta di un ostacolo della via biliare sia a livello del coledoco che del dotto pancreatico comune. Ilreflusso è quindi anche a livello del pancreas, un organo che si infiamma molto facilmente portandoquindi a pancreatiti.

Diversa è un’insorgenza cronica in cui si ha un ittero progressivo associato a dimagrimento eastenia, in genere in pazienti sopra i 60 anni ma senza febbre nè dolore. In genere siamo di fronte auna neoplasia, sempre in queste patologie abbiamo colecisti

palpabile. Per la diagnosi di ittero ostruttivo facciamo: ecografia, di solito nel sospetto neoplastico non viene fatta. Ci dà più informazioni quando abbiamo una patologia benigna e vediamo l'albero biliare dilatato e la presenza o meno dei calcoli nella cistifellea. Il grosso limite dell'ecografia è l'aria che non ci fa vedere le strutture perché è come se fosse una barriera per l'onda sonora. Io studio bene i parenchimi come fegato, milza, rene ma non studio bene l'intestino e gli organi che gli stanno dietro come per esempio il pancreas (retroperitonale); se sospetto una neoplasia mi aiuta di più la TAC con mezzo di contrasto; ERCP (Colangio pancreotografia retrograda endodoscopica). Andremo a fare un'endoscopia dalla bocca per vedere le pareti del duodeno e per ricercare la papilla; PTC. È una colangiografia e ci arrivo dall'esterno, ovvero dalla pelle. Incanalo una via biliare, inietto mezzo

di contrasto e poi faccio una serie di manovre; colangio-RMN. Sfrutta la diversa densità della bile che risuona in modo diverso rispetto ai tessuti circostanti e all'acqua; vedo una specie di calco che mi disegna l'albero biliare.

TUMORI DEL PANCREAS

Il pancreas è una ghiandola con duplice funzione: esocrina ed endocrina.

I tumori del pancreas esocrino hanno vari fattori di rischio, ma i principali riguardano il fumo, una dieta ricca di grassi e la pancreatite cronica. Anche in questo caso, i sintomi sono piuttosto tardivi (sono più precoci solo in caso che il tumore nasca a livello del coledoco, provocando stenosi e, di conseguenza, ittero: allora in questo caso ce ne accorgiamo).

Nel caso, invece, il tumore sia a livello della testa o della coda del pancreas, i sintomi arrivano solo quando questo è in fase avanzata. Si manifesta con astenia, anoressia, perdita di peso o con delle sindromi paraneoplastiche.

Il tumore del corpo è più

di Whipple o per intervento di Traverso-Longmire. Qui si ha la fase demolitiva e ricostruttiva, in cui viene tolta tutta la via biliare con la colecisti, duodeno, linfonodi e successivamente si ricostruisce con anastomosi gastro-intestinale, pancreatico-digiunale o bileo-digestiva;

plenopancreatectomia sinistra;

pancreatectomia totale;

2. palliativa. È fatta quando il paziente non è operabile ed è atta ad alleviare l'ostruzione biliare, palliare il dolore e quindi migliorarne il più possibile la vita.

Spesso nelle operazioni in cui è rimossa la coda del pancreas viene tolta anche la milza, in quanto, lungo l'arteria lienale (o splenica) sono presenti moltissimi linfonodi, che è importante asportare, per evitare la formazione di un nuovo cancro.

L'assenza della milza espone la persona ad un maggior rischio di infezione, in particolare da parte dei batteri "cocchi"; dopo la sua rimozione dunque, spesso viene consigliata la

Vaccinazione nei confronti di diverse patologie di batteri. La terapia, inoltre, può anche essere chemioterapica. Tuttavia, in tutti i casi la prognosi è infausta.

Se il tumore riguarda il corpo intero o la testa devo per forza fare un'anastomosi con le vie biliari e l'altra con lo stomaco. Se il tumore riguarda la parte distale del pancreas, invece, non ne farò nessuna; devo porre molta attenzione alla fuoriuscita del succo pancreatico, che deve essere dalla testa e non dalla parte resecata, tutto ciò serve ad evitare che si formi una fistola pancreatica.

Nel decorso post-ospedaliero si hanno complicanze come ritardato svuotamento gastrico, disfunzione dell'anastomosi pancreatica con formazione di fistola pancreatica (nei casi più gravi riopererò il paziente), ascesso intra-addominale, emorragia, infezione di ferita laparotomica.

Si hanno disfunzioni metaboliche che riguardano la funzione della ghiandola, come il diabete e l'insufficienza.

pancreatica esocrina. La prima si corregge con l'insulina mentre la seconda con gli enzimi somministrati per bocca