Chirurgia generale - modulo di anestesia

Anestesiologia

Anestesiologia: mancanza o soppressione della facoltà di sentire. È una branca della medicina che si occupa di annullare la sensibilità dolorifica e la coscienza durante un intervento o procedura invasiva → cervello non elabora lo stimolo dolorifico.

Storia

La prima anestesia descritta deriva dalla Bibbia, quando Dio creò Eva (anestesia generale). 1513 A.C. 1848 Inghilterra → Prima anestesia generale. Ad oggi, l’anestesia è considerata una delle più grandi invenzioni della storia medica. Non è soltanto qualcosa che avviene solo in sala operatoria e non è solo qualcosa che azzera la sensibilità. Ad oggi, si considera l’anestesiologia come qualcosa che ha rivoluzionato il mondo della medicina.

Significato dell’anestesia

• Profilo psicologico: controllo del dolore come esperienza negativa. Ma non è solo questo.
• Profilo biologico: curare l’omeostasi, curare l’attivazione ortosimpatica (controllo del dolore come assenza di attivazione neurobiologica).

Qualunque approccio chirurgico ha dolore. Il controllo del dolore non è solo l’assenza dell’esperienza negativa, ma protezione del sistema biologico (omeostasi). Qualunque cosa è la logica conseguenza della dimensione biologica.

Quando negli anni '30 in Italia, l'anestesia si fece strada, era vista come togliere sofferenza e offrirsi a Dio (ultima unzione) e la gente moriva per l’anestesia. Dire però che l'anestesia è solo togliere il dolore e proteggere la parte biologica, ma controllo in qualunque momento dell’omeostasi. La dimensione di protezione si allarga.

L’anestesista si occupa di controllo omeostasi in qualsiasi condizione del paziente, che include:

• Anestesia (medicina perioperatoria e proceduralità in reparto secondo la specialità)
• Rianimazione e terapia intensiva (supporto d’organo e funzioni vitali, fine vita e donazione d’organo)
• Urgenza ed emergenza intra/extraospedaliera (terapia salvavita): urgenza—condizione pericolo organo—emergenza: condizione pericolo della persona, condiziona un pericolo per l'omeostasi della biologia
• Terapia del dolore (logica conseguenza dell’anestesia)
• Medicina iperbarica (ossigeno): utilizzo terapeutico di ossigeno superiore a quella atmosferica è una terapia salvavita, in quanto la cellula deve ricevere ossigeno

Urgenza ed emergenza

• Urgenza: pericolo di vita di un organo
• Emergenza: pericolo di vita della persona

In sala operatoria ci sono tecniche anestesiologiche, mantenendo le funzioni vitali e mantenendo anche l’omeostasi (il paziente sopravvive con il minimo possibile impegno biologico) in sicurezza. È una questione tecnica, manuale, e comprensione degli obiettivi. Deve mantenere questo equilibrio e una sicurezza rilevante.

In ospedale invece si ha la medicina perioperatoria (il paziente riceve quanto necessario per preparare lo sconvolgimento biologico, condurre, riprendersi dalla attività chirurgica e respirare autonomamente). Negli anni 2000, si è fatto uscire l’anestesista dalla sala operatoria e controlla il paziente anche fuori per controllare che l’omeostasi venga mantenuta. Si cerca di ridurre l’impegno biologico così il paziente non avrà traumi.

Perché dare il minimo impegno biologico? Ogni cosa che facciamo alla biologia questa ci ritorna con gli interessi. I fattori di rischio eliminabili accelerano il loro stato di salute. Tanto più una persona è anziana, pluripatologica e meno risorse biologiche ha.

Varie anestesie

Tutte le anestesie hanno in comune che il cervello (assenza attivazione ortosimpatica), mantenimento omeostasi e la componente biologica sono tutelate e deve esserci possibilità operatoria chirurgica:

• Anestesia Generale (gassosa, TIVA, TCI): sedata dalla testa ai piedi
• Anestesia Locoregionale (puntura sulla schiena)
• Anestesia Plessica
• Anestesia Tronculare (terminazioni terminali dei nervi es. dita)
• Anestesia Locale
• Anestesia Intravenosa
• Combinazione varie (bilanciata, blended ecc.)
• Paleonastesie (gas)
• Sedazioni ed analgosedazioni
• Sedazioni fuori sala operatoria (si può fare sedazione generale in urgenza in ambulanza tipo)

Varie anestesie ma con punti comuni:

• Assenza attività simpatica → No dolore
• Mantenimento omeostasi
• Possibilità operatoria chirurgica

Valutazione preoperatoria

• Visita anestesiologica preoperatoria, in condizioni elettive alcuni giorni prima dell’intervento
• Si effettua in ambulatorio o reparto di degenza
• Anamnesi ed esame obiettivo per problemi
• Valutazione esame di laboratorio e indagini strumentali di base
• Eventuale prescrizione di ulteriori indagini
• Indicazione al tipo di anestesia (locale, generale, loco regionale)
• Classe rischio ASA
• Firma consenso anestesia

Dell’anamnesi ci interessa sapere:

• Età, peso, altezza
• Anamnesi patologica remota e prossima
• Anamnesi chirurgica (interventi pregressi)
• Anamnesi anestesiologica (anche familiari)
• Anamnesi farmacologica e allergica
• Abuso di alcool, di fumo e sostanze stupefacenti

Dell'esame obiettivo ci interessa sapere:

• Esame obiettivo di base (soprattutto toracico-addominale)
• Peso, altezza (BMI) parametri vitali (FR, SpO2, PA, FC): gli obesi hanno bisogno di grande quantità di ossigeno e hanno un margine di tolleranza del respiro ridotta
• Valutazione parametri antropometrici per intubazione
• Stato dentizione, protesi dentarie fisse o mobili
• Fissità del collo e sue caratteristiche (corto, grosso, tozzo)
• Distanza interdentaria e distanza treomentoniera
• Classe Mallampati: ha previsto che ci sia una scaletta (1-2-3-4 con il primo il massimo dell’apertura della bocca con visibilità della parte posteriore fino a 4 quando non si vede nulla soltanto la lingua e il palato)

Esami di laboratorio

• Esami ematochimici di base (emocromocitometrico, elettroliti, coagulazione): potere emostatico, funzionalità renale (come eliminarlo) ed epatica (metabolizzati) SEMPRE
• ECG
• RX torace standard (non sempre)
• Indagini aggiuntive in base ad anamnesi
• Valutazioni specialistiche: valutare quanto è rischioso l’alterazione di una componente biologica, fare una bilancia tra rischio e beneficio dal punto di vista perioperatorio

Le classi ASA

Stratificazione di rischio che serve a dare un’informazione sui problemi dal punto di vista anestesiologico (dall’1 a 6, più grande il numero più si ha probabilità di un rischio anestesiologico). È basato su condizioni cliniche di base. È più facile avere pazienti con un grado di ASA 4.

• Paziente sano
• Malattia sistemica da lieve a moderata
• Malattia sistemica grave e/o scompensata
• Malattia/e sistemiche con pericolo di vita
• Malattia sistemica con scarse aspettative di vita
• Donatore d’organo

Il consenso informato è una tecnica anestesiologica proposta ad eventuali alternative alla principale indicazioni, a rischi eventuali all’anestesia e ad eventuale ricovero postoperatorio in terapia intensiva.

La premedicazione

Prepara il paziente al meglio. È la somministrazione di sedativi o altri farmaci che tolgono la sensazione di paura di andare in sala operatoria. È una vecchia forma di premedicazione. Può essere fatto molto prima dell’intervento chirurgico, fa parte nella sistemazione del paziente per il rischio biologico. Quindi ora fa parte integrante del processo preoperatorio.

Prepara il paziente al meglio con:

• Sedativi più usati: benzodiazepine (midazolam, diazepam), antistaminici (idrossizina)
• Anticolinergico: atropina
• Eventuali profilassi: antibiotica, antiemetica, antiallergica
• Procinetici e gastroprotettori: metoclopramide, eritromicina, domperidone; antiH1 e inibitori pompa

Digiuno preoperatorio

Obiettivo: evitare inalazione durante intubazione. Evitare che il paziente vomiti finendo di rovinare i polmoni (polmonite ingestis).

Metodo: 6-8 ore per cibi solidi e 2 ore per liquidi chiari. Con il latte 4 ore.

Ruolo infermieristico in reparto

• Controllo cartella clinica (esami prescritti, consenso chirurgico ed anestesiologico, verifica segnatura sito chirurgico)
• Educazione, sorveglianza e verifica digiuno
• Educazione, sorveglianza e verifica dell’igiene preoperatoria
• Tricotomia sito chirurgico
• Rimozione (e conservazione) protesi dentarie, lenti a contatto, apparecchi acustici, monili, trucco, unghie finte e smalti
• Eventuale accesso venoso periferico controlaterale (tra il 18 di calibro e un 20, se ci sta meglio il 18 in caso di problemi può essere sostituito con un filo)
• Somministrazione premedicazione

Ruolo infermieristico in sala operatoria

• Controllo cartella clinica (esami prescritti, consenso chirurgico ed anestesiologico)
• Verifica identità, digiuno
• Eventuali accessi venosi

Importante: lasciare il paziente come l’ho trovato.

Anestesia generale

Abolizione della risposta al dolore determinato dallo stimolo chirurgico mediante:

• L'analgesia (con oppioidi)
• La perdita dello stato di coscienza (ipnosi)
• La perdita del tono muscolare

Un conto è dormire (perdita del contatto della realtà) ma è diverso dal sentire il dolore (analgesia). Se si toglie uno di questi fattori, non è più anestesia generale. Perdita di coscienza, consapevolezza e memoria di ogni evento verificandosi durante l’intervento con somministrazione in continuo di farmaci ipnotici.

Rarissimi casi di risveglio:

• Somministrazione di farmaci miorilassanti in bolo, o in infusione continua (curari) perdita di coscienza
• Monitorizzata con strumento (TOF che valuta lo stato di minori soluzione, necessità di risomministrazione intraoperatoria e la ripresa di attività muscolare valida ed autonoma)

Fasi dell’anestesia generale

• Induzione (decollo)
• Mantenimento (volo)
• Risveglio (atterraggio)

Ci sono fasi più pericolose di altre (l’induzione e il risveglio) dove si altera più spesso.

Induzione

Il passaggio da stato coscienza a incoscienza. Qualcosa potrebbe andare storto o dimenticato, per questo pericoloso.

Si ha:

• Il posizionamento dell’agocannula
• Il monitoraggio dei parametri vitali anche per interventi minimi
• La preossigenazione (mettere più ossigeno che azoto)
• La somministrazione di analgesico
• La ventilazione manuale
• L'intubazione tracheale
• Il collegamento al circuito di anestesia e ventilazione con ventilatore meccanico

Mantenimento

Somministrazione dell’ipnotico, analgesico per tutta la durata dell’intervento. Si ha l’ipnosi (ma respiro sola) inalatoria o endovenosa. Curaro (non si respira più spontaneamente) a boli o infusione continua. Analgesico a boli o infusione continua. Preparazione antalgica postoperatorio.

Risveglio

In tempi adeguati, vengono stoppati i farmaci in momenti adeguati. È maggiore il potere di disturbo dell'omeostasi. Vengono somministrati gli antagonisti e si hanno quelli del curaro, ipnotici. Si viene intubato il paziente quando si hanno i meccanismi di protezione (tosse e deglutizione), è necessario monitorare i post-estubazione e trasporto in sala risveglio (luogo sicuro dove il paziente viene messo dopo aver fatto fatica e si dà il tempo di vedere se in tempo ragionevole si hanno problemi → terapia intensiva).

Farmaci ipnotici

Vengono utilizzati per indurre lo stato di incoscienza (ma comunque esposto al dolore). Sono endovenosi o inalatori (non più usato ad eccezione di qualcosa di specialistico con i bimbi).

Ipnotici endovenosi

• Barbiturici: Attualmente sono stati abbandonati nella pratica clinica ma in alcuni ambiti intensivisti sono ancora utilizzati prevalentemente in ambito neuro. Rianimatorio specialistico (induceva il sonno in maniera molto rapida), liquido giallo che entra in vena (si lega al recettore GABA).
• Propofol: Induzione anestesiologica si parte ipnotica ma anche sedazione a lungo termine—a seconda dell’utilizzo dalle concentrazioni e dosaggio può avere un effetto diverso (non sono in sala operatoria). È il più utilizzato ha un inizio rapidissimo e ha un rapido inizio d’azione e un rapido smaltimento, è insolubile in acqua, può essere irritante nella parete vascolare, può essere usato in infusione continua per mantenimento dell’ipnosi in corso di anestesia, oppure usato anche in terapia intensiva per la sedazione anche di giorni.

• Puo essere concentrato al 1% o 2% indipendente dalla concentrazione sembra uguale ecco perché bisogna segnalare la percentuale.
• Gli effetti collaterali sono: depressione apparato respiratorio, ipotensione, reazione allergica, dolore sito iniezione (a dosi sotto terapeutici si verifica effetti allucinatorio.) NON ESISTE L’ANTAGONISTA !!!!
• Benzodiazepine → La mamma è il VALIUM (emivita 6-8 ore) in corsia. Farmaci che danno un'azione calmante anche quello a seconda del dosaggio, ipnotica e miorilassante (agiscono su GABA), in anestesia VIENE USATO UN FARMACO con emivita + lunga—MIDAZOLAM è comodo perché ha una emivita breve (la persona si risveglia facilmente), antagonista—flumazenil—Anexate.
• Gli effetti collaterali: compromissione respiratoria ad alte dosi.

Gli anestetici inalatori

(Rarissimi) Sono in fase liquida che poi devono essere versate nella macchina anestetico = vaporizzato e somministrato al paziente per via inalatoria. Dai polmoni passa al sangue e quindi ai tessuti.

• ALOTANO (farmaco più usato fino agli 2000 ma sparì perché effetti neoplastici al personale)
• ISOFLURANO (poco usato)
• SEVOFLURANO (stabilità emodinamica, non è irritante, attività broncodilata) più usato
• DESFLURANO (più potente)

L’unico gas già presenti così → PROTOSSIDO D’AZOTO. È analgesico e poco usato e sostituito da oppioidi (50% con la quale può essere sicura, strutture in PS, dentisti eccetera, per garantire analgesia procedurale). Ha un effetto collaterale cioè l’espansione cavità elastiche.

Farmaci analgesici

Sempre necessaria associazione a ipnotici (che non trattano il dolore ma provocano SOLO INCOSCIENZA). Il dolore provoca alterazioni neuroendocrine (cardiovascolari) ecc. il più usato sono gli oppioidi che agiscono sia in via spinale e sovraspinale.

Ha un effetto di sedazione, analgesia, sensazione di benessere. Importante la sua registrazione per l’uso visto che è uno stupefacente. Uno dei nomi più famosi è la morfina, tramadolo. Il suo antagonista è il NALOXONE (NARCAN). Registrare la quantità somministrata.

Gli effetti collaterali sono:

• Miosi
• Bradicardia
• Prurito (al naso soprattutto), nausea, vomito
• Depressione respiratoria, riduzione riflesso tosse
• Bronco Costrizioni e attacchi di asma in soggetti predisposti (rilascio istamina)
• Rallentamento transito intestinale
• Costrizione sfintere di Oddi

La morfina è poco usata in sala operatoria, indicata per il post operatorio come analgesico. Il FENTANYL è 100 volte più potente di morfina. Rapido inizio e dura 20-30 min. Non libera istamina. A alte dosi: rigidità muscolare. Il REMIFENTANIL rapido onset e unset, usato.