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Paratiroidectomia mini-invasiva con blocco del plesso cervicale

Paolo Miccoli, Gabriele Materazzi, Rocco Rago, Piero Berti.

Dipartimento di Chirurgia Generale, Università di Pisa.

Introduzione

La chirurgia del collo in anestesia locale non è da considerarsi un concetto nuovo. I primi

interventi di tiroidectomia venivano infatti portati a termine in anestesia locale, dato che

l’anestesia generale non era ancora utilizzata e per gli elevati rischi di crisi tireotossica

(1)

Nonostante questo, l’anestesia locale in chirurgia paratiroidea è stata trascurata per lungo

tempo, anche se negli ultimi anni è emerso un sempre maggior interesse per questa

metodica, dato lo sviluppo delle tecniche di paratiroidectomia mini-invasiva e la tendenza

al trattamento dei pazienti affetti da Iperparatiroidismo Primario in regime di one day

surgery con dimissione precoce (2-4).

Ultimamente lo sviluppo di sempre più accurate tecniche di localizzazione dell’adenoma

ed il dosaggio intraoperatorio del paratormone (5), hanno favorito un approccio

chirurgico sempre più focalizzato sulla lesione, evitando spesso l’esplorazione bilaterale e

dando così nuovo impulso anche ad una “anestesia focalizzata” che permetta una più

rapido decorso postoperatorio.

La procedure mini-invasive effettuate in anestesia locale sono: l’approccio unilaterale

focalizzato chiamato MIP (Minimally Invasive Parathyroidectomy) (6-8), la

paratiroidectomia radioguidata (9) e la paratiroidectomia videoassistita (MIVAP) (10). Le

restanti tecniche mini-invasive descritte in letteratura (11,12) possono essere effettuate

solo in anestesia generale in quanto baste sull’insufflazione di gas, che richiede anestesia

generale e curarizzazione del paziente.

Tecnica dell’anestesia loco regionale cervicale

La tecnica di anestesia loco-regionale per la paratiroidectomia prevede l’impiego del blocco cervicale mono

o bilaterale, superficiale o profondo, associato o meno alla infiltrazione locale.

Cenni di Anatomia

Il plesso cervicale è formato dai rami anteriori del I, del II, del III e del IV nervo cervicale. La

costituzione del plesso cervicale è relativamente semplice e consiste nella presenza di tre anse

anastomotiche: una superiore, una media ed una inferiore, le quali collegano fra di loro, al davanti dei

processi trasversi delle prime vertebre cervicali, i quattro rami nervosi costituenti il plesso medesimo. I

rami terminali vengono distinti in rami cutanei e rami muscolari. Questi ultimi sono rappresentati da un

ramo per il muscolo sternocleidomastoideo, uno per il muscolo trapezio, il nervo cervicale discendente e

il nervo frenico.

I rami cutanei sono: il piccolo occipitale (regione occipitale e mastoidea), il nervo grande auricolare

(padiglione auricolare e regione parotidea), il nervo cutaneo del collo (regione sopra e sottojoidea), i rami

sovraclaveari (regione sovraclaveare, sottoclaveare e deltoidea)

Il blocco cervicale superficiale viene effettuato mediante iniezione superficiale dell’anestetico locale 4 cm

superiormente ed inferiormente il punto di mezzo dello sternocleidomastoideo, sul suo bordo posteriore.

Il blocco cervicale profondo si effettua praticando tre infiltrazioni di anestetico locale sui processi trasversi

di C2, C3 e C4, lungo il bordo posteriore del muscolo sternocleido-mastoideo. Lo stesso blocco può essere

ottenuto anche mediante una singola infiltrazione a livello di C4 nello spazio interscalenico (anteriore e

medio) (13).

Possono essere utilizzate Mepicavaina o Lidocaina all’1% con o senza adrenalina.

Blocco cervicale profondo modificato durante MIVAP 2

Presso il Dipartimento di Chirurgia di Pisa l’anestesia durante MIVAP è eseguita

mutuando la tecnica descritta da Lo Gerfo-Diktoff (14,15) da noi modificata come segue:

il blocco cervicale profondo bilaterale è effettuato in corrispondenza della terza vertebra

cervicale (C3), identificata partendo dalla mastoide e scendendo di circa 2-3 cm lungo il

bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Il paziente è in posizione supina

con la testa leggermente iperestesa e ruotata dal lato opposto. (Fig 1 A e B , Fig 2) La

miscela anestetica è ottenuta diluendo 10ml di lidocaina al 2% e 10ml di marcaina allo

0.5% con 20 ml di soluzione fisiologica. L’ago (22G) della siringa è direzionato verso C3

con un’inclinazione pressoché perpendicolare rispetto al piano cutaneo, fino ad

incontrarne il processo traverso. Quindi, dopo aver retratto leggermente l’ago, si

iniettano 8ml della miscela per ogni lato. Altri 10ml sono utilizzati per infiltrare la cute al

davanti del collo, 3cm sopra il giugulo, in corrispondenza dell’incisione chirurgica (Fig

3).

In aggiunta, per tutta la durata dell’intervento, è somministrata una blanda sedazione

endovenosa con remifentanil 0.01ml/kg/h alla concentrazione di 50γ/ml, che non altera

lo stato di coscienza del paziente, il quale appare orientato nei parametri temporo-

spaziali e verso le persone.

Tecnica MIVAP

Il paziente è in posizione supina; Viene praticata una incisione trasversale di 1,5cm , 2 dita sopra il

giugulo. La linea alba viene aperta per non più di 3-4 cm. I muscoli pretiroidei del lato della lesione 3


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AUTORE

Moses

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+1 anno fa


DETTAGLI
Esame: Chirurgia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico)
SSD:
A.A.: 2010-2011

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Moses di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Chirurgia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università La Sapienza - Uniroma1 o del prof Scienze mediche Prof.

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