Chirurgia generale - Appunti

Tecnica di anestesia loco-regionale per la paratiroidectomia

La tecnica di anestesia loco-regionale per la paratiroidectomia prevede l'impiego del blocco cervicale monoo bilaterale, superficiale o profondo, associato o meno alla infiltrazione locale.

Cenni di Anatomia

Il plesso cervicale è formato dai rami anteriori del I, del II, del III e del IV nervo cervicale. La costituzione del plesso cervicale è relativamente semplice e consiste nella presenza di tre anse anastomotiche: una superiore, una media ed una inferiore, le quali collegano fra di loro, al davanti dei processi trasversi delle prime vertebre cervicali, i quattro rami nervosi costituenti il plesso medesimo. I rami terminali vengono distinti in rami cutanei e rami muscolari. Questi ultimi sono rappresentati da un ramo per il muscolo sternocleidomastoideo, uno per il muscolo trapezio, il nervo cervicale discendente e il nervo frenico.

I rami cutanei sono: il piccolo occipitale (regione occipitale e mastoidea), il nervo grande auricolare (padiglione auricolare e regione parotidea),

Il nervo cutaneo del collo (regione sopra e sottojoidea), i ramisovraclaveari (regione sovraclaveare, sottoclaveare e deltoidea)

Il blocco cervicale superficiale viene effettuato mediante iniezione superficiale dell'anestetico locale 4 cm superiormente ed inferiormente il punto di mezzo dello sternocleidomastoideo, sul suo bordo posteriore.

Il blocco cervicale profondo si effettua praticando tre infiltrazioni di anestetico locale sui processi trasversidi C2, C3 e C4, lungo il bordo posteriore del muscolo sternocleido-mastoideo. Lo stesso blocco può essere ottenuto anche mediante una singola infiltrazione a livello di C4 nello spazio interscalenico (anteriore e medio) (13).

Possono essere utilizzate Mepicavaina o Lidocaina all'1% con o senza adrenalina.

Blocco cervicale profondo modificato durante MIVAP 2

Presso il Dipartimento di Chirurgia di Pisa l'anestesia durante MIVAP è eseguita mutuando la tecnica descritta da Lo Gerfo-Diktoff (14,15) da noi modificata

il blocco cervicale profondo bilaterale è effettuato in corrispondenza della terza vertebra cervicale (C3), identificata partendo dalla mastoide e scendendo di circa 2-3 cm lungo il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Il paziente è in posizione supina con la testa leggermente iperestesa e ruotata dal lato opposto. (Fig 1 A e B , Fig 2)

La miscela anestetica è ottenuta diluendo 10ml di lidocaina al 2% e 10ml di marcaina allo 0.5% con 20 ml di soluzione fisiologica. L'ago (22G) della siringa è direzionato verso C3 con un'inclinazione pressoché perpendicolare rispetto al piano cutaneo, fino ad incontrarne il processo traverso. Quindi, dopo aver retratto leggermente l'ago, si iniettano 8ml della miscela per ogni lato. Altri 10ml sono utilizzati per infiltrare la cute al davanti del collo, 3cm sopra il giugulo, in corrispondenza dell'incisione chirurgica (Fig3).

In aggiunta, per tutta la durata dell'intervento,

è somministrata una blanda sedazione endovenosa con remifentanil 0.01ml/kg/h alla concentrazione di 50γ/ml, che non altera lo stato di coscienza del paziente, il quale appare orientato nei parametri temporo-spaziali e verso le persone.

Tecnica MIVA

Il paziente è in posizione supina; Viene praticata una incisione trasversale di 1,5cm, 2 dita sopra il giugulo. La linea alba viene aperta per non più di 3-4 cm. I muscoli pretiroidei del lato della lesione vengono retratti con un piccolo divaricatore; un secondo divaricatore è posizionato sulla tiroide, che viene trazionata medialmente e verso l’alto (Fig 4). A questo punto un endoscopio da 30°, 5mm di diametro, viene introdotto insieme agli strumenti endoscopici (spatole, pinze, forbici) (Fig 5) attraverso l’incisione. Da questo momento tutto l’intervento viene condotto esclusivamente sotto visione endoscopica.

Il primo passo è la sezione della vena media, che può essere

effettuata sia tra clips (clips vascolari da 5mm) che mediante bisturi ad ultrasuoni (Ultracision®).

Il campo operatorio è completamente esposto (l'arteria carotide lateralmente, il piano vertebrale posteriormente e il solco tireo-tracheale medialmente) e l'esplorazione può iniziare.

La magnificazione endoscopica consente una facile identificazione delle strutture importanti del collo e, in particolar modo, del nervo laringeo ricorrente (Fig 6).

Una volta che l'adenoma è stato individuato, la ghiandola deve essere escissa senza rompere la sua capsula per evitare il rischio di paratireomatosi. Di solito non è necessaria alcuna emostasi durante la dissezione dell'adenoma.

Successivamente, quando l'ilo della ghiandola è stato raggiunto e completamente isolato, i vasi possono essere sezionati tra clips (Fig 7) o con il bisturi ad ultrasuoni.

Alla fine, l'adenoma viene rimosso ed estratto attraverso.l'incisione viene poi chiusa mentre il chirurgo attende il risultato del dosaggio rapido del paratormone (qPTH) (Fig 8). Non è necessario nessun drenaggio ma sosteniamo che la linea alba non vada chiusa troppo stretta per poter meglio valutare eventuali sanguinamenti precoci. Nella nostra casistica abbiamo registrato un caso di emorragia due ore dopo la fine dell'intervento, dovuta ad un dislocamento delle clips vascolari dalla vena media. La pelle è chiusa con colla (Dermabond®). La nostra esperienza 4 Dal 1997 ad oggi presso il Dipartimento di Chirurgia di Pisa, più di 650 pazienti sono stati sottoposti a MIVAP per Iperparatiroidismo Primario. Tra questi, in 45 casi è stato adottato il blocco cervicale profondo bilaterale. In tutti i casi il blocco è stato effettuato da un anestesista secondo la metodica precedentemente descritta. L'età media di questi pazienti era di 58,1 (24-78) anni. In tutti i pazienti eccetto uno,

L'intervento mini-invasivo è stato portato a termine con successo. In caso di conversione chirurgica a cervicotomia per esplorazione endoscopica negativa, non è stato necessario convertire ad anestesia generale. Il tempo medio dell'intervento è stato di 27,5 minuti (12-60). Non sono state registrate complicanze né della MIVAP né del blocco cervicale.

Discussione

L'utilizzo dell'anestesia locale per la paratiroidectomia sta diventando sempre più comune, dato lo sviluppo di nuove tecniche mininvasive, che si basano sull'esplorazione focalizzata grazie all'imaging preoperatorio. Il dosaggio intraoperatorio del paratormone permette infine di escludere la patologia multi ghiandolare. L'anestesia locale è controindicata in pochi casi: allergia agli anestetici locali, incapacità del paziente di collaborare.

L'anestesia locale comporta notevoli vantaggi rispetto alla generale. Elimina totalmente il

rischio di nauseae vomito postoperatorio, frequentemente osservati dopo anestesia generale, e che possono provocaresanguinamento o comunque allungare la degenza postoperatoria. Inoltre, sono stati anche descritti traumadelle corde vocali causati da intubazione orotracheale, causati dall'aumento progressivo del volume dellacuffia del tubo (16)In un recente trial clinico randomizzato (17) abbiamo dimostrato come nei pazienti sottoposti a MIVAP inanestesia locale il fabbisogno postoperatorio di analgesici è nettamente inferiore, ed il tempo operatoriocomplessivo, sommando quello chirurgico a quello di stazionamento nella recovery room è significativamente ridotto rispetto ai pazienti sottoposti ad anestesia generale. 5Molti pazienti affetti da Iperparatiroidismo primario sono anziani e appartengono alla classe III o IV dirischio anestesiologico. Essi presentano spesso problemi cardiovascolari o respiratori (18) e quinditollereranno meglio la anestesia locale rispettoalla generale, visto anche che è stato dimostrato che frequenza cardiaca e pressione arteriosa oscillano meno durante anestesia locale rispetto alla anestesia generale (3). Gli svantaggi della anestesia locale sono rappresentati dalle possibili complicanze, maggiormente frequenti dopo blocco profondo: iniezione intravascolare dell'anestetico, disfagia (blocco del IX e X nervo cranico); ptosi palpebrale (Horner) per iniezione del ganglio simpatico, raucedine per iniezione del nervo vago (19). Durante il blocco profondo è possibile anche l'iniezione del nervo frenico con conseguente paralisi dell'emidiaframma, descritta in più del 60% dei casi in alcuni lavori (20). Nella nostra esperienza di blocco profondo bilaterale non abbiamo registrato nessuna di queste complicanze. Altri svantaggi della locale sono rappresentati dalla deglutizione e la tosse del paziente, oltre che dall'impossibilità di iperestendere il collo, con conseguente maggiore

Difficoltà nella dissezione da parte del chirurgo.

Bibliografia

1. Kleinschmidt O. Operations on the neck: In: Radvin IS, ed. Kirschner's operative Surgery. Philadelphia, Pa: JB Lippincott; 1937:470-510.
2. Saxe AW, Brown E, Hamburger SW. Thyroid and parathyroid surgery performed with patient under regional anesthesia. Surgery 1988; 103 (4): 415-420.
3. Bergenfelz A, Algotsson L, Ahren B. Surgery for primary Hyperparathyroidism performed under local anesthesia. Br J Surg 1992;79:931-934
4. Lo Gerfo P. Bilateral neck exploration for parathyroidectomy using local anesthesia: a viable technique in patients with co-existing thyroid disease with or without sestamibi scanning. Surgery. 1999 Dec;126(6):1011-4; discussion 1014-5.
5. Chapuis Y, Fulla Y, Bonnichon P, Tarla E, Abbaoud B, Pitre J, Richard B. Values of ultrasonography, sestamibi scintigraphy and intraoperative measurement of 1-84 PTH for unilateral neck exploration of primary hyperparathyroidism. World J. Surg. 1996; 20: 835-840.

Carling T, Udelsman R. Focused Approach to Parathyroidectomy. World J Surg. 2008 Apr 5. Inpress
Shindo ML, Rosenthal JM, Lee T. Minimally invasive parathyroidectomy using local anesthesia with intravenous sedation and targeted approaches. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Mar;138(3):381-7.
Soon PS, Delbridge LW, Sywak MS, Barraclough BM, Edhouse P, Sidhu SB. Surgeon Performed Ultrasound Facilitates Minimally Invasive Parathyroidectomy by the Focused Lateral Mini-incision Approach. World J Surg. 2008 May;32(5):766-71.
Friedman M, Gurpinar B, Schalch P, Joseph NJ. Guidelines for radioguided parathyroid surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Dec;133(12):1235-9.
Miccoli P, Bendinelli C, Berti P, Vignali E, Pinchera A, Marcocci C. Video-assisted versus conventional parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism: a prospective randomized study. Surgery. 1999 Dec;126(6):1117-21; discussion 1121-2.
Sebag F, Palazzo FF, Harding J, Sierra M, Ippolito G, Henry JF. Endoscopic

lateral approachthyroid lobectomy: safe evolution from endoscopic parathyroidectomy. World J Surg. 2006May;30(5):802-5.