Chirurgia dell'apparato digerente - Iperfunzione delle ghiandole Paratiroidi

VALUTAZIONE CLINICA E

FUNZIONALE

Valutazione clinica

I segni clinici dell’iperparatiroidismo sono principalmente dovuti alla condizione di

squilibrio calcemico. Una fase iniziale di iperparatiroidismo è spesso asintomatica e

viene diagnosticata sulla base di esami di routine (40%).Altre volte la diagnosi viene

sospettata in presenza di calcolosi renale o dolore o deformità ossee (osteite

fibrocistica).

Possono frequentemente associarsi all’iperparatiroidismo altre condizioni patologiche:

ulcera peptica,pancreatite, ipertensione arteriosa, cheratopatia, artralgie, artrite,

gotta, disturbi mentali e coliche renali.

ipercalcemia

L’ di per sé è in grado di provocare numerose manifestazioni cliniche:

• nausea, vomito, costipazione;

• poliuria e polidipsia;

• affaticamento, debolezza, stupore;

• depressione, psicosi;

• calcificazioni metastatiche

VALUTAZIONE CLINICA E

FUNZIONALE

Valutazione funzionale

I parametri più importanti per porre diagnosi di iperparatiroidismo primario sono il

simultaneo incremento della calcemia e dei livelli sierici di paratormone (PTH).

Il PTH circolante viene misurato tramite dosaggio radioimmunologico. Elettivamente

viene dosato il peptide integro, che nell’iperparatiroidismo primario è superiore al

frammento peptidico centrale (sequenza 48-68). Ciò consente di discriminare con

maggiore accuratezza i pazienti affetti da iperparatiroidismo primario latente rispetto

ai soggetti sani. In altre situazioni in cui si osserva ipercalcemia (per es. sarcoidosi,

metastasi ossee ecc.) la concentrazione plasmatica di PTH è ridotta a livelli quasi

indosabili.

L’iperparatiroidismo dovuto a produzione ectopica dell’ormone può presentarsi con livelli

di PTH moderatamente in elevazione. Se permane il sospetto di presenza di tumori

secernenti peptidi simili al PTH, per porre diagnosi di localizzazione, potrà essere

dirimente l’esecuzione di una radiografia del torace e/o una pielografia e/o una

ecografia epatica e splenica. È possibile osservare pazienti affetti da

iperparatiroidismo con valori calcemici nella norma. Questa situazione è indotta dal

concomitare di diverse condizioni patologiche. L’insufficienza renale,

l’ipoalbuminemia, la pancreatite, l’ipovitaminosi D, l’ipomagnesiemia e un eccessivo

apporto di fosfati possono sottendere questa evenienza. La correzione di questi

disordini può ristabilire una ipercalcemia e smascherare l’iperparatiroidismo.

Una ipofosfaturia è presente nell’80% dei pazienti, associata ad iperfosfaturia, legata ad

un diminuito riassorbimento tubulare (RTF) di fosfati. L’escrezione urinaria di calcio

può essere invece aumentata, normale o ridotta.

VALUTAZIONE CLINICA E

FUNZIONALE

• I più importanti parametri bioumorali per valutare una condizione di

iperparatiroidismo, in ordine di importanza sono:

• calcemia;

• dosaggio del PTH;

• fosfatemia;

• cloremia (aumentata);

• profilo proteico elettroforetico;

• fosfatasi alcalina (aumentata solo in presenza di un’alterazione ossea importante);

• creatininemia;

• uricemia;

• azotemia;

• calcio urinario;

• ematocrito;

• pH arterioso;

• magnesemia;

• VES. E SE CI SONO DUBBI…..

• Misurare il cAMP nefrogeno (aumentato),

• l’1,25-diidrossicolecalciferolo

• il riassorbimento tubulare di fosfati (RTF).

Un innalzamento della calcemia ed una ipofosfatemia sono suggestivi di

iperparatiroidismo, ma in circa il 50% dei pazienti la concentrazione

plasmatica dei fosfati è normale. D’altro canto pazienti con ipervitaminosi

D, sarcoidosi,tumori maligni primitivi e ipertiroidismo possono essere

ipofosfatemici. Questa situazione non si verifica nelle pazienti affette da

carcinoma mammario con ipercalcemia, nelle quali può essere presente un

iperparatiroidismo secondario. In questo caso risulta di grande valore il

dosaggio del paratormone, dal momento che il livello di quest’ultimo è

basso o quasi indosabile nei pazienti con ipercalcemia dovuta a cause

diverse dall’iperparatiroidismo primario o ectopico.

I livelli di PTH dovrebbero essere dosati in tutti i pazienti con ipercalcemia

persistente o in tutti i pazienti normocalcemici a carico dei quali si sospetta

un iperparatiroidismo.

DIRIMERLI….!

• pazienti con iperparatiroidismo e funzionalità renale nei limiti della normalità presentano

iperfosfaturia dovuta al basso riassorbimento tubulare dei fosfati (RTP):

• RTP (%) = 100 ´ [1 – (P urinario ´ creatinina sierica) / (creatinina urinaria ´ P sierico) ]

• Questa formula si dimostra valida solo in pazienti con buona funzionalità renale. Un innalzamento

della cloremia, riscontrato nel 40% dei casi, è spiegabile con la diminuzione del riassorbimento

dei bicarbonati a livello del tubulo renale prossimale per azione diretta del PTH, che conduce ad

un aumentato riassorbimento di cloro e ad una modesta alcalosi tubulare renale ipercloremica.

Altre condizioni di ipercalcemia, non dovute a iperincrezione di paratormone, non si

accompagnano ad ipercloremia. Il rapporto cloro-fosforo accentua la discrepanza esistente tra un

lieve incremento del cloro e un lieve decremento del fosforo: un rapporto ³ 33 è suggestivo per

presenza di iperparatiroidismo.

• L’elettroforesi delle proteine plasmatiche deve essere eseguita per escludere il mieloma multiplo e

la sarcoidosi, in cui è presente una ipergammaglobulinemia. La fosfatasi alcalina è aumentata nel

15% dei pazienti con iperparatiroidismo primario, ma può anche innalzarsi in pazienti con

malattia di Paget o portatori di malattie neoplastiche o epatopatie. Per poter discriminare tra

queste condizioni patologiche è utile dosare la 5-nucleotidasi, che si innalza parallelamente alla

fosfatasi alcalina nelle epatopatie

INDAGINI RADIOLOGICHE E

STRUMENTALI

• Indagini radiologiche e strumentali

• vari reperti

Nei pazienti con iperparatiroidismo primario possono essere descritti

radiologici, peraltro individuabili solo quando sia presente una importante

compromissione ossea. L’iperparatiroidismo primario e secondario causa un

riassorbimento osseo subperiostale e cisti ossee (osteite fibrocistica: morbo di

Recklinghausen) a livello delle falangi (Fig. 2.4 a). Quando presenti, questi reperti

sono patognomonici di iperparatiroidismo. Altre anomalie ossee sono presenti al III

esterno della clavicola, dove si osserva una demineralizzazione degli strati ossei più

esterni; a livello della teca cranica, dove diminuisce la definizione del tavolato osseo

compatto (Fig. 2.4 b); a carico degli alveoli dentali dove si verifica la scomparsa della

lamina dura (Fig. 2.4 c).

• La localizzazione preoperatoria dei tumori paratiroidei è ottenuta nel 75% dei pazienti

ecografia.

con l’ Altre indagini strumentali utili per la definizione anatomica sono la

tomografia computerizzata del collo e la scintigrafia con 201Tl o 99Tc. È consigliabile

la cateterizzazione venosa selettiva per

• il dosaggio del paratormone nei pazienti che necessitano di reintervento per

persistenza dell’iperparatiroidismo.

ALL’RX

Riassorbimento subperiostale e

cisti ossee a livello delle falangi.

Tumore bruno a carico del tavolato

osseo compatto della teca cranica

IPERPARATIROIDISMO IN

GRAVIDANZA

L’iperparatiroidismo materno compare in piccola percentuale durante la

gravidanza; può essere diagnosticato nella madre rilevando una

ipercalcemia del neonato. Il grado della ipercalcemia è da lieve a

moderato; può comunque anche esservi, raramente,

compartecipazione ossea. La concentrazione del calcio nel liquido

amniotico e nel plasma fetale è maggiore della norma, ma

quest’ultima diminuisce dopo la nascita con la possibile comparsa di

tetania. Nel neonato la fosfatasi alcalina è elevata, ma non vi sono

elementi per una compartecipazione ossea. L’aborto o la morte

neonatale sono più frequenti.

Si ritiene che l’ormone materno non attraversi la barriera placentare

ma l’ipercalcemia e l’ipofosfatemia materna si traducano in una

ipoplasia delle paratiroidi fetali.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

produzione ectopica

Distinguere l’iperparatiroidismo dovuto alle paratiroidi da quello dovuto a .

Le neoplasie che più frequentemente sono in grado di produrre peptidi con attività biologica simile

al PTH sono il carcinoma a cellule squamose del polmone, l’ipernefroma e il cancro della vescica.

Più raramente possono produrre un iperparatiroidismo ectopico l’epatoma, i tumori ovarici,

gastrici, pancreatici, della ghiandola parotide o del colon. Un improvviso instaurarsi dei sintomi,

aumento della VES, anemia, calcemia elevata (14 mg/dl) e aumento dell’attività fosfatasica

alcalina in assenza di osteite fibrocistica depongono per la forma a produzione ectopica.

Nei pazienti che presentano una modesta ipercalcemia e un’anamnesi positiva per nefrolitiasi ed

ulcera peptica, la diagnosi è indirizzata verso l’iperparatiroidismo primario. Un’altra patologia che

Milk Alkali Syndrome,

deve essere esclusa nella diagnosi differenziale è la dovuta ad una

eccessiva introduzione di sostanze ad alto contenuto di calcio: prodotti derivati dal latte, antiacidi,

soda. La calcemia in questa condizione si normalizza dopo la sospensione del loro apporto

dietetico. I pazienti sono spesso portatori di insufficienza renale con basso contenuto di calcio

nell’urina e tendenza alla alcalosi metabolica. Non va esclusa la possibilità di una coesistenza della

Milk Alkali Syndrome e dell’iperparatiroidismo, per la alta incidenza in quest’ultima affezione di

patologia ulcerosa, che richiede l’uso protratto di antiacidi. Un’altra endocrinopatia che può

ipertiroidismo.

causare ipercalcemia ed ipercalciuria è l’ Piuttosto che le alterazioni prodotte

dall’ipercalcemia, sono le manifestazioni della tireotossicosi che, essendo più eclatanti, conducono

il paziente all’osservazione del medico.

Un modesto innalzamento transitorio della calcemia può essere provocato dalla somministrazione di

diuretici tiazidici. Per accertarne l’eziologia sarà sufficiente sospendere la terapia sostituendola

ipercalcemia ipocalciurica familiare

con farmaci di altre classi. L’ è una condizione che si

associa a livelli di Ca++ nel sangue cronicamente elevati e può presentare delle difficoltà nella

diagnosi differenziale con l’iperparatiroidismo primario. La diagnosi di questa anomalia è