Chirurgia generale: carcinoma tiroideo

TSH

(addibito a sua volta alla produzione di ormoni da parte della tiroide)

- l'aumento del livello di ormoni nel sangue periferico raggiunge l'ipotalamo

facendo

abbassare di conseguenza i livelli di TRH, finché gli ormoni tiroidei nel sangue non

si abbassano a tal punto da riprendere la produzione (FEEDBACK NEGATIVO) di

TRH recettore -> TSH -> ormoni tiroidei effettore (ripristino dell'omeostasi)

2. SINTESI DI CALCIOTONINA (cellule C) => la calciotonina serve a ridurre i livelli

CALCIO e

FOSFORO nel sangue (l'antagonista della calciotonina è il PARATORMONE) mediante il

blocco del riassorbimento osseo;

- la calciotonina e il paratormone si equivalgono (prodotto delle paratiroidi)

3. REGOLANO IL METABOLISMO BASALE

Tiroidectomia

La tiroidectomia è l'intervento chirurgico di asportazione della tiroide e si suddivide in

tiroidectomia totale ed emitiroidectomia (parziale, anche chiamata loboistmectomia)

l'emitiroidectomia è molto più rara, di solito si fa totale

RIPASSO TERMINOLOGIA

GOZZO => aumento patologico del volume della tiroide (SOLO tiroide, SBAGLIATO DIRE

GOZZO TIROIDEO, solo gozzo); non importa se aumentano di volume entrambi i lobi o solo

uno, si parla sempre di gozzo

- PIRAMIDE DI MORGAGNI => si tratta di un residuo di un dotto (TIREOGLOSSO)

durante lo sviluppo fetale, arriva fino alla lingua (da qui glosso) e dopo la nascita può

scomparire completamente oppure formare questo fenomeno piramidale della tiroide,

non tutti di conseguenza ce l'hanno, può essere più o meno lungo

Sintomatologia patologie della tiroide (che

comportano la tiroidectomia)

1. PROBLEMA ENDOCRINO (non sempre, la tiroide può essere rimossa anche in casi di

EUTIROIDISMO, cioè normale produzione di ormoni tiroidei)

IPOTIROIDISMO

CAUSE :

- Malattie del SNC (asse ipotalamo-ipofisi)

- Deficit di iodio

- Tiroidite (frequenti in Sardegna su base autoimmune)

- Post-irradiazione del collo (LINFOMA, purtroppo la radioterapia può comprendere e

danneggiare la tiroide anche in modo permanente)

- Post-chirurgico (rimozione tiroide)

- Farmacologico

L'insufficienza della ghiandola tiroide determina una diminuzione del metabolismo basale

(consumazione di energia, fornita dalle sostanze che introduciamo che andranno

successivamente degradate dal nostro corpo, in base alle sue esigenze, per far questo la

tiroide gioca un ruolo importante, stimolando l'organismo a degradare più sostanze o

meno, ed anche per la contrazione muscolare dei muscoli sia volontari che involontari) e si

manifesta con :

- Grave compromissione delle attività celebrali, rallentamento psichico (bradipsichismo,

bradilalia, l'ex cretinismo nei bambini)

- Astenia

- Mixedema ovvero infiltrazione mixoide nei tessuti (conseguente edema)

- Cute arida e secca, capelli caduchi e unghie fragili

- Aumento del peso corporeo (per via della mancata degradazione delle sostanze)

- Bradicardia

- Ipercolesterolemia e iperproteinemia

- Anemia

IPERTIROIDISMO

CAUSE :

- PRIMITIVO

- Morbo di Basedow

- Gozzo multinodulare tossico

- Adenoma tossico (unico nodulo)

- SECONDARIO

- Malattie del SNC (asse ipotalamo-ipofisi) => tumori che iperstimolano la tiroide, a

livello ipofisario per esempio

L'iperfunzione della tiroide determina un aumento del metabolismo basale e si manifesta

con :

- Nervosismo (ipereccitabilità nervosa e instabilità psichica)

- Palpitazione (tachicardia, CARDIOPALMO, sentire il battito alterato)

- Intolleranza al caldo con aumentata sudorazione

- Aumentata sudorazione (cute calda e sudata)

- Dimagramento

- Astenia e faticabilità (ipereccitabilità neuromuscolare)

- Diarrea (iperperistaltismo intestinale)

2. DANNO LOCALE DA COMPRESSIONE

- se la tiroide comprime la trachea il paziente ha difficoltà nella respirazione =>

DISPNEA

(soprattutto in posizione supina)

- se comprime la parte cervicale, l'esofago => DISFAGIA ("nodo in gola")

- tra la trachea e l'esofago passa il nervo vago che innerva anche la laringe (nervo

laringeo

inferiore, motalità delle corde vocali), coperto dal lobo tiroideo, se compresso si ha un

conseguente malfunzionamento dell'innervazione delle corde vocali => DISFONIA

(ogni tanto la voce tende ad abbassarsi, raucedine momentanea e non costante)

- NON per forza si devono avere tutti i sintomi per avere una compressione, anche

solo

uno basta (dipende da dov'è la compressione, se laterale, bilaterale e quanto)

!! Se si approfondisce dietro il GIUGOLO (stretto toracico superiore osseo, sterno,

clavicole e coste) e va a comprimere quello che sta all'interno, l'asse tracheale e

l'esofago (andamento dentro il mediastino)

REGOLA DELLE TRE D => DISPNEA, DISFAGIA, DISFONIA

3. DANNO ESTETICO

Carcinomi e noduli

Nodulo tiroideo solitario (+ sospetto del

gozzo, che è fatto da tanti noduli, che anche

se possono degenerare, hanno molta meno

probabilità che accada)

Caratteri di malignità (si fa il follow-up endocrinologico)

- non risponde a terapia medica

- età <20 o >60 anni

- sesso maschile

- duro, irregolare e fisso

- linfoadenomegalia latero-cervicale (linfonodi ingrossati)

- sintomi da compressione

- rapido accrescimento

Carcinomi tiroidei tra i più comuni (primi 3

tireociti e l'altro midollare dalle cellule C)

- C. papillifero (il più frequente in assoluto, uno di quelli più curabili)

- C. follicolare

- C. midollare (cellule C)

- C. anaplastico (il più raro)

CARCINOMA PAPILLIFERO

- 50-80% delle neoplasie tiroidee

- Metastasi linfatica

- Incidenza nelle giovani donne (30-50 anni)

- Lungo la vena giugulare interna vi si trovano i vasi linfatici latero-cervicali che vengono

rimossi se il tumore è in metastasi

CARCINOMA FOLLICOLARE

- Metastatizza per via EMATICA (più complicato da monitorare)

- 20-40% delle neoplasie tiroidee

- incidenze nelle donne (40-60 anni)

- Prognosi favorevole

CARCINOMA ANAPLASTICO (o indifferenziato)

- Metastatizza rapidamente per via linfatica ed ematica (polmoni compresi)

- Prognosi infausta (circa 3 mesi, morte causata per soffocamento)

- Si pensa che il carcinoma anaplastico sia una diagnosi tardiva del carcinoma papillifero

o follicolare, lo fa pensare l'età media della diagnosi (60-70 anni)

- Massa dura adesa ai piani superficiali e profondi

!! Un tumore maligno, più passano gli anni più perde le caratteristiche di origine dell'organo

da cui è nato

CARCINOMA MIDOLLARE

- Carcinoma a sé

- Nella forma sporadica compare intorno ai 40 anni

- Forme familiari con età di insorgenza anche molto bassa (15-20 anni)

- Nascendo dalle Cellule C IPERPRODUCE la CALCIOTONINA

- Metastatizza per via linfatica ed ematica

- 5-10% delle neoplasie tiroidee

- Prognosi intermedia

Diagnosi

• Dosaggio di ormoni e anticorpi (per capire se quel paziente è eutiroideo, ipertiroideo o

ipotiroideo, si dosano anche TRH e TSH); il dosaggio degli anticorpi lo si fa per controllare

ed individuare un eventuale malattia autoimmune

• Ecografia della tiroide (esame di primo livello, i restanti sono secondari)

• Scintigrafia tiroidea (nodulo freddo o caldo) => per controllare se un nodulo

iperproduce o

meno, viene utilizzato iodio radiottiavo per vedere se viene captato o meno dalla tiroide

(se manca, nodulo che non capta, di conseguenza IPOCAPTANTE, nodulo FREDDO // al

contrario se capta, IPERCAPTANTE, nodulo CALDO); di base quello freddo ha più

probabilità di essere MALIGNO

• TAC o RM per vedere quanto il gozzo va sotto il giugolo e di che livello è la

compressione

• Agoaspirato FNA (fine needle aspiration) tiroideo per il dubbio di cancro maligno :

- 70% benigno (follow-up e si controlla a distanza di tempo)

- 5% maligno (nodulo trascurato essendo che l'evoluzione dei noduli tiroidei è molto

lenta)

- 10% sospetto (in alcuni casi non è facile capire se è benigno o maligno, si ripete se

inadeguato), candidato alla chirurgia

- 15% inadeguato

!! Le cellule in quest'ultima tecnica vengono aspirate dalla COLLOIDE, non è quindi

come una BIOPSIA (per la biopsia si leva un solo LOBULO, in caso di malignità si

riopera per fare una tiroidectomia totale)

E' raro che il nodulo sia monolaterale, di base si ha un nodulo più grande da una parte e

più piccolo, o piccoli, dall'altra (per questo gli endocrinologi di base consigliano la

tiroidectomia totale)

- Al paziente viene somministrato iodio 131 (fortemente radioattivo) per avere la

certezza di aver rimosso il 100% delle cellule dopo una tiroidectomia totale

(potrebbero essersi spostate nel linfonodo, esserci delle cellule ectopiche ecc...); di

solito viene però utilizzato lo IODIO 123 per un esame funzionale, perché il 131 è

fortemente distruttivo

Complicanze nella chirurgia tiroidea

• Nella loggia tiroidea vengono lasciati dei drenaggi per evitare gli accumuli di sangue

- in caso di accumuli e coaguli la trachea potrebbe venire compressa in poco tempo,

causando soffocamento per i pochi mm del drenaggio che diventa non più

funzionale (il volume del collo, infatti, si innalza di conseguenza)

- il paziente viene intubato immediatamente per evitare la morte da insufficienza

respiratoria, in caso questo non possa avvenire nell'immediato la ferita va riaperta

per far fuoriuscire i coaguli

• Lesione dei nervi laringei inferiori o ricorrenti

- il nervo passa in rapporto al penduncolo inferiore della tiroide ma decorre

esattamente tra la trachea e l'esofago, fino ad arrivare alla cartilagine CRICOIDE

- se danneggiamo uno o due nervi laringei il problema va principalmente associato

all'utilizzo della voce

- un danno bilaterale GRAVE => AFONIA

- un danno monolaterale => IPOFONESI (riduzione della capacità vocale)

- sintomatologia :

- se le corde vocali sono fisse, rimangono molto vicine l'una all'altra, facendo

passare molta meno aria ed espondendo il paziente al rischio di insufficienza

respiratoria

- dispnea

- se il danno è bilaterale acuto => ci si accorge del danno alla fine dell'intervento

(durante l'intervento è presente il tubo endotracheale e non ci si accorge

dell'entità del danno o proprio del danno stesso), quando si leva il tubo se le corde

rimangono fisse, con presenza di edema probabilmente causato dalla rimozione

del tubo, il paziente va reintubato ma non va ricconnesso alla macchina per

l'ausilio alla ventilazione

- tirage respiratorio (ad ogni inspirazione il paziente tende ad emettere uno

stridore)

- disf