Chirurgia dell'apparato digerente - Addome Acuto, Diagnosi e Terapia

Intermittente, usualmente crampiforme, è il dolore colico provocato dallo

spasmo di un viscere cavo (colecisti, intestino, uretere, vescica etc.) ed è

caratterizzato da accessi periodici alternati da intervalli liberi

Continuo non presenta fasi di risoluzione ed è più comunemente dovuto ad

infiammazione o ischemia

Valutare anche l’evoluzione nel tempo del sintomo: es. colelitiasi- dolore

intermittente in ipocondrio destro che si trasforma in dolore continuo può

indicare una colecistite

es. occlusione intestinale- la trasformazione del caratteristico dolore colico in

continuo suggerisce la sovrapposizione di una sofferenza ischemica

intestinale

Fondamentale conoscere quali medicine ha assunto il paziente per il controllo

del dolore e quale è stata la risposta ottenuta da questa terapia.

Addome Acuto

• Sintomi associati

• Il vomito si accompagna frequentemente alle crisi addominali acute, ed è importante indagarne i

caratteri, la frequenza e la relazione con l’insorgenza del dolore. Si possono differenziare, da un

punto di vista patogenetico, tre tipi di vomito: RIFLESSO-TOSSICO-OSTRUTTIVO.

• Il vomito riflesso è un fenomeno neurovegetativo che si realizza per le connessioni esistenti fra

vie ascendenti dolorifiche e nuclei vagali; può essere di natura alimentare, o chiaro (succhi

gastrici) o verdastro (gastrobiliare) e non comporta in genere un’attenuazione dei disturbi.

• Il vomito da intossicazione presenta le stesse caratteristiche e va riconosciuto attraverso

un’attenta indagine anamnestica.

• Il vomito ostruttivo è dovuto ad un ostacolo al transito digestivo che determina l’accumulo

nello stomaco di alimenti, succhi gastrici, biliari o intestinali (a seconda del livello dell’ostruzione);

la distensione delle pareti gastriche innesca il meccanismo del vomito. La qualità del vomito può

indicare la sede della stenosi: se questa è prossimale alla seconda porzione duodenale, il vomito

avrà caratteristiche gastriche (sarà trasparente o biancastro, vischioso); se si trova a livello di

porzioni intestinali distali, sarà inizialmente verdastro, quindi giallastro ed infine fecaloide.

VALUTARE le caratteristiche e l’entità del ristagno gastrico con sondino naso-gastrico. Il vomito

di materiale ematico non compare in genere in un quadro di addome acuto, poichè l’emorragia

digestiva alta, di natura peptica, neoplastica o da rottura di varici è raramente accompagnata da

un dolore addominale acuto.

VALUTARE le funzioni intestinali : CHIUSURA DELL’ALVO

DIARREA con dolori addominali iperperistaltici, sintomo di

gastroenterite, ma può precedere diverticolite o appendicite.

Addome Acuto

PROCTORRAGIA e MUCORREA con recente

alterazione dell’alvo può indicare IBD o

Neoplasia colica responsabile di un

eventuale processo occlusivo o

perforativo.

Addome Acuto

ALTERAZIONI DELLE URINE o DISTURBI DELLA MINZIONE può essere

utile nell’interpretazione di un dolore addominale: urine ipercromiche

possono essere espressione di un ittero ostruttivo (calcolosi coledocica) o di

un’ematuria macroscopica (calcolosi urinaria, infezione urinaria); la

presenza di stranguria e pollachiuria suggerisce un’infezione delle vie

urinarie;un dolore in regione sovrapubica,associato a minzione assente o

insufficiente indica una ritenzione urinaria

Donne in ETA’ FERTILE indagare regolarità e durata del ciclo mestruale,

perdite vaginali, per escludere un’eventuale gravidanza ectopica, una

Pelvic Inflammatory Disease

malattia infiammatoria pelvica ( , PID) o altre

malattie ginecologiche.

LA FEBBRE è un sintomo aspecifico, utile nella valutazione dell’entità del

processo infiammatorio e dello stato settico. Deve essere diversamente

INTERPRETATA in relazione all’ETA’ e REATTIVITA’ del

soggetto:bambino patologie modeste possono dare febbri elevate, mentre

in anziano, immunodepresso o cachettico l’assenza di piressia può portare

ad una sottovalutazione del quadro clinico.

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VALUTAZIONE CLINICA

Condizioni generali

Paziente visibilmente sofferente: l’osservazione del suo atteggiamento può suggerire la gravità della

malattia e talvolta indirizzare verso la sua natura. L’irrequietezza nel dolore colico ,immobilità e

disagio nei movimenti nel peritonitico che assume la tipica posizione in decubito laterale con le

cosce flesse sull’addome, per diminuire la tensione della parete addominale.

Polso: in genere il dolore si associa a una tachicardia sinusale per effetto del rilascio degli ormoni

dello stress; oppure negli stadi avanzati di peritonite ed emorragia per compensare la riduzione di

flusso secondaria all’ipovolemia. Un polso molto irregolare, suggestivo di fibrillazione atriale, può

supportare l’ipotesi di un infarto intestinale embolico.

Pressione arteriosa: risente del rilascio di ormoni indotto dal dolore e aumenta rispetto alla

norma. L’ ipotensione in addome acuto è spesso espressione di un’ipovolemia di natura

emorragica (rottura di aneurisma aortico) o settica (peritonite). È tuttavia opportuno precisare

che nelle fasi iniziali di uno stato ipovolemico, la pressione arteriosa può apparire normale,mentre

può essere presente un’ipotensione ortostatica, che rappresenta il primo segno

dell’ipovolemia. Con il passare del tempo, comparirà ipotensione anche in posizione supina.

• Frequenza respiratoria: segno di una malattia primitiva toracica o cardiaca, es. versamento

pleurico, polmonite basale (falso addome acuto), può anche esprimere la riduzione della

escursione diaframmatica che consegue a peritonite o distensione addominale.

• Temperatura corporea: andrebbe sempre rilevata la temperatura differenziale fra ascellare e

rettale; è un indice attendibile di malattia infiammatoria addominale e viene considerata

significativa quando è superiore di 1 °C, anche se la temperatura ascellare è normale. Prima di

passare all’esplorazione dell’addome deve essere rilevato l’aspetto cutaneo e mucoso, per

valutare lo stato di idratazione e l’eventuale presenza di ittero o cianosi.

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ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME

Chiedere al paziente di indicare con precisione la localizzazione del dolore spontaneo:

qualunque manovra diagnostica dovrà cominciare in un’area lontana per poi

procedere con cautela verso la sede indicata.

ISPEZIONE:

l’addome deve essere esposto completamente, fino alle regioni inguinali e crurali:

è inammissibile che un’ernia incarcerata o strozzata, frequente causa di un’occlusione

intestinale, venga misconosciuta per pudore, pigrizia o dimenticanza. Si osserva

conformazione, simmetria, presenza di distensione, tumefazioni,cicatrici

chirurgiche e segni di traumatismi.

La distensione addominale è una condizione in cui l’addome sporge dai piani delle

arcate costali e delle ali iliache: la causa più comune,escludendo l’obesità,è il

meteorismo,cioè un aumento della quantità di gas normalmente contenuta nel tratto

gastro-enterico; può anche essere dovuta alla presenza di un versamento libero

(ascitico, ematico o infiammatorio), o di masse addominali.Vanno osservati anche i

movimenti respiratori della parete addominale: in condizioni normali,

l’abbassamento inspiratorio del diaframma comporta un’espansione passiva della

parete, che può mancare in condizioni patologiche come la peritonite o condizioni che

comportano un aumento della pressione endoaddominale (ascite,meteorismo).

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PALPAZIONE:

Ricerca delle aree di massima dolorabilità e conferma o esclude la peritonite.

Mani calde, pazienza e delicatezza

Iniziata lontano dalla sede del dolore

La mano esploratrice va posta a piatto sull’addome, con le dita completamente estese,e la pressione

esercitata con i polpastrelli

Fondamentale distinguere la contrattura dei muscoli della parete addominale dall’ipertono di parete,

poiché la contrattura è involontaria ed è segno di peritonite (difesa peritoneale)

l’ipertono è volontario:è naturale che il paziente cerchi di ostacolare la palpazione poiché

questa può esacerbare il dolore.

Distrarre il paziente dalle manovre che stiamo eseguendo, per esempio domandandogli notizie

sull’insorgenza del dolore,su quello che ha mangiato eccetera

Le aree di massima dolorabilità e contrattura devono essere definite con precisione

Alla palpazione profonda, va ricercata la presenza di tumefazioni addominali, e la loro

dolorabilità, la consistenza, la pulsatilità: es. una formazione dolente in fossa iliaca destra

può essere il segno d’esordio di una malattia di Crohn con localizzazione all’ultima ansa ileale; in

presenza di un quadro occlusivo, una massa dura al quadrante inferiore sinistro può

indicare una neoplasia stenosante del sigma; una tumefazione pulsante sulla linea

mediana suggerisce un aneurisma aortico; una massa elastica in regione sovrapubica può

rappresentare la vescica distesa (globo vescicale) nei casi di ritenzione urinaria.

Addome Acuto

• Possono poi essere ricercati alcuni segni obiettivi che si basano sul dolore provocato:

• il segno di Blumberg o dolore di rimbalzo può essere una utile conferma

dell’esistenza di peritonite. È evocato dall’improvviso rilascio della pressione esercitata

dalla mano esploratrice nell’area peritonitica;

• il segno di Murphy, indice di colecistite, si manifesta con comparsa di dolore ed

arresto inspiratorio quando la pressione è esercitata sul punto cistico (inserzione del

margine laterale del muscolo retto destro sull’arcata costale);

• il segno di Mc Burney, presente in caso di appendicite, è il dolore evocato dalla

pressione elettiva sul punto appendicolare (o punto di Mc Burney), situato a metà

della linea che unisce la spina iliaca antero-superiore all’ombelico;

• il segno dell’Ileopsoas, espressione di una flogosi peritoneale in fossa iliaca, in cui il

dolore compare nel tentativo di flettere la coscia quando questa è trattenuta

dall’esaminatore;

• il segno dell’Otturatorio compare in caso di peritonite endopelvica (ma in questi casi

è più importante l’esplorazione rettale), quando si imprime un movimento di

rotazione interna alla coscia flessa sul tronco.

Addome Acuto

• Sono segni incostanti o aspecifici e la loro presenza, o assenza, deve

essere interpretata alla luce del quadro clinico

• Il Blumberg può mancare in caso di peritonite e può essere presente in importante

flog