Chemioterapia generale, antibiotici, antivirali e antimicotici

Effetti avversi

Raramente causano reazioni avverse. Le più comuni sono:

• Nausea; problemi gastrointestinali dovuti alla parziale distruzione della flora batterica
• Vomito
• Diarrea
• Crampi addominali
• Ittero colestasico, solitamente da ipersensibilità
• Ototossicità reversibile a seguito della sospensione della terapia
• Rash cutanei
• Tromboflebite (soprattutto da claritromicina per via endovenosa)
• Aritmie ventricolari con allungamento del tempo QT, per cui devono essere utilizzati con attenzione nei pazienti con problemi cardiovascolari
• Inibiscono il citocromo p450, soprattutto alcune sottofamiglie di CYP, ad eccezione dell'azitromicina, per cui bisogna prestare attenzione alle interazioni farmacologiche
• Aumentano gli effetti degli anticoagulanti a causa della soppressione della flora batterica produttrice di vitamina K

Indicazioni terapeutiche

• Infezioni delle vie respiratorie superiori e inferiori e dei tessuti molli
• Farmaci di elezione nelle

• Infezioni da Mycoplasma pneumoniae
• Legionellosi
• Profilassi a breve termine per endocardite da effettuare prima di interventi odontoiatrici o altri atti operatori
• Buona attività nei confronti di microrganismi aerobi e anaerobi isolati nelle infezioni odontogene e nelle periodontiti
• Trattamento della sifilide primaria in pazienti allergici alla penicillina
• Efficace nell'eliminazione della Bordetella pertussis dal distretto naso-faringeo
• Difterite
• Trattamento delle infezioni sostenute da Chlamydia trachomatis (es. congiuntiviti del neonato, polmoniti nell'infanzia, infezioni urogenitali e endocervicali)
• Infezioni streptococciche, in alternativa alle penicilline
• Infezione da Helicobacter pylori
• Tetano

Indicazioni al dosaggio:

• Eritromicina: 600 mg ogni 8 ore per os
• Claritromicina: 250-500 mg ogni 12 ore per os, oppure 4-8 mg/kg/die in due somministrazioni per via endovenosa. Il dosaggio varia soprattutto a seconda

del microrganismo da debellare e la sede di infezione, ma anche delle condizioni cliniche del paziente (es. insufficienza epatica o renale);

Azitromicina: 500-1000 mg/die per os, oppure 500 mg/die per via endovenosa.

Fanno parte della classe dei lincosamidi la lincomicina, isolata da Streptomyces liconensis, in commercio in Italia è la clindamicina. La clindamicina e la pirlimicina; l'unica Si tratta di farmaci batteriostatici, inibitori della sintesi proteica, che si legano alla subunità 50S impedendo lo scorrimento della peptidiltransferasi. Condividendo questo target con i macrolidi, possono antagonizzarne l'azione.

Spettro d'azione: Lo spettro d'azione è simile ai macrolidi: i lincosamidi sono attivi contro Gram-positivi e Gram-negativi. Sono resistenti H. influenzae, N. gonorrhoeae e Mycoplasma. La clindamicina è particolarmente indicata contro Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii e altri organismi anaerobi.

Implicati nelle infezioni miste.

Meccanismi di resistenza:

• Inibizione enzimatica ad opera delle metilasi, che metilano l'adenina della subunità ribosomiale;
• Modificazione della permeabilità.

Farmacocinetica:

Vengono somministrati per via orale e parenterale. Hanno distribuzione ampia, anche alle ossa e alla pleura, ma non sono capaci di superare la barriera ematoencefalica. Tendono ad accumularsi anche nei leucociti e negli ascessi. Sono soggetti a metabolizzazione epatica e vengono escreti nelle urine e nella bile.

Indicazioni terapeutiche:

Gli ambiti di utilizzo sono molto simili a quelli dei macrolidi:

• La clindamicina, da sola o in associazione a un aminoglicoside (che copre i Gram-negativi aerobi), è indicata nell'osteite/osteomielite del soggetto diabetico;
• Setticemia da anaerobi (es. Bacteroides fragilis);
• Profilassi dell'endocardite;
• Malattia da Plasmodium falciparum;
• Vaginosi batteriche;

Toxoplasmosi correlata ad AIDS;

Polmonite da Pneumocystis carinii;

Affezioni ginecologiche da Chlamydia trachomatis;

Microrganismi aerobi e anaerobi associati alle infezioni orali.

Effetti avversi:

• Colite acuta pseudomembranosa, del 10% ed è sostenuta da Clostridium difficile. Questo è un microrganismo che normalmente alberga nelle nostre vie digestive, ma che viene tenuto sotto controllo del resto dell'intestinale; l'assunzione di un antibiotico, come la clindamicina, determina un marcato abbattimento della flora, per cui il C. difficile può prendere il sopravvento e determinare la colite, che può comportare anche l'exitus del paziente. La colite viene trattata con la somministrazione di un glicopeptide e un antidoto per la tossina prodotta dal Clostridium, alla base di una diarrea profusa;
• Possono inibire la trasmissione neuromuscolare e potenziare gli effetti di un agente bloccante neuromuscolare;

Disfunzione epatica;

Neutropenia;

Rash cutanei, orticaria, eritema.

Le tetracicline sono farmaci batteriostatici con una struttura a quattro anelli. Numerosissimi sostituenti si possono legare a questa struttura di base, soprattutto in posizione 1, 2 e 3, per cui molto varie sono anche le molecole che si possono ottenere. Il capostipite di questa classe è la tetraciclina, antibiotico naturale prodotto dallo Streptomyces aureofaciens, anche se trovano più largo utilizzo clinico le molecole di semisintesi come la doxiciclina.

Agiscono legandosi alla subunità 30S del ribosoma e prevengono l'accesso dell'aminoacil-tRNA al sito accettore del complesso mRNA-ribosoma; in questo modo bloccano la sintesi proteica, determinando un'azione batteriostatica.

Si accumulano per trasporto energia-dipendente.

Meccanismi di resistenza:

• Diminuita entrata della tetraciclina all'interno del microrganismo;
• Aumentata estrusione del farmaco;

Per efflusso attivo Mg-dipendente, mediato da una proteina di resistenza tetA;

Diminuita affinità per il sito ribosomiale, per mutazione di questo;

Idrolisi da parte di esterasi.

Spettro d'azione

Lo spettro d'azione delle tetracicline è abbastanza ampio, e comprende:

• Bacilli Gram-positivi come Corynebacterium acnes;
• Enterobacteriaceae;
• Bacilli Gram-negativi come H. influenzae e V. cholerae;
• Spirochete, come Borrelia burgdorferi o Treponema pallidum;
• Micoplasmi, come il Mycoplasma pneumoniae;
• Clamidie;
• Attinomiceti, Rickettsie e amebe.

Indicazioni cliniche

Usi principali:

• Polmonite da Mycoplasma pneumoniae;
• Rickettsiosi, come la febbre delle montagne rocciose o la febbre da zecca;
• Infezioni da Clamidie, come il linfogranuloma venereo e la psittacosi;
• Colera, causato da Vibrio cholerae;
• Infezioni da spirochete;
• Polmoniti acquisite in comunità (doxiciclina).

Usi secondari:

• Sifilide;
• Infezioni respiratorie;
• Profilassi della bronchite.

• Irritazione gastrointestinale;
• Diarrea irritativa;
• Enterocolite;
• Esofagite ed ulcere esofagee, per cui si consiglia di assumerle con importanti quantità di acqua;
• Pancreatite;
• Prolungamento del tempo di coagulazione;
• Necrosi epatica;
• Nefrotossicità, come la sindrome di Fanconi, determinata dalla formazione di prodotti di degradazione tossici nei farmaci in scadenza;

1. Fototossicità (demeclociclina);
2. Problemi vestibolari (dixiciclina e minociclina);
3. Ipertensione intracranica benigna;
4. Colorazione giallastra/bruna dei denti e malformazioni ossee per precipitazione e accumulo;
5. Sovrainfezioni (candidosi o batteriche).

Devono essere evitati in gravidanza in quanto possono legarsi al calcio delle ossa fetali in accrescimento, determinando malformazioni.

Indicazioni al dosaggio:

• Tetraciclina: 250-500 mg ogni 6 ore per via orale;
• Doxiciclina: 100-200 mg una o due volte al giorno per via orale;
• Minociclina: dose iniziale di 200 mg seguita da 100 mg ogni 12 ore per via orale.

Cloramfenicolo

Il cloramfenicolo è un farmaco batteriostatico ad ampio spettro, attivo sia su aerobi che anaerobi, sia Gram-positivi che Gram-negativi e sulle Rickettsie, ragione per cui è spesso utilizzato nelle infezioni da flora mista, come quelle vaginali. Ha inoltre azione battericida su H. influenzae.

L'impiego del