Scienza infermieristica - la cartella infermieristica

Necessità di documentare

La Cartella Infermieristica è uno strumento efficace di valutazione del paziente, facilita le decisioni in merito ai suoi bisogni sanitari immediati e ai suoi bisogni di continuità assistenziale in caso di cure d'urgenza/emergenza valutate al momento dell'accettazione.

Obbligo legislativo

• La cartella infermieristica è un atto pubblico perché redatto da un incaricato di pubblico servizio nell'esercizio delle sue funzioni (D.P.R. 384 del 1990)
• Per la compilazione, il segreto e la conservazione vanno applicate le normative dedicate alla cartella clinica.

Aspetti deontologici

La cartella infermieristica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza e contenere dati obiettivi sull'andamento della condizione patologica e sulle attività diagnostiche terapeutiche praticate.

Norme comuni

• Impostazione armonica della pagina
• Prediligere i dati rilevanti
• Evitare ripetizioni o complicazioni inutili
• Avere il

contenuto a “portata di sguardo”

• Non usare mai la matita o correttore liquido
• Ogni foglio deve recare nome e cognome specie semultiplo
• Ogni operatore deve compilare la cartella per se emai per conto di altri
• L’uso di abbreviazioni e simboli deve esserecondiviso all’interno dell’equipe

Definizione OBIE’ attività direttamente effettuatapresso il Pronto Soccorso, successivaad un accesso di PS, con scopiprevalenti di osservazione del pazientee trattamento dei quadri clinici dimoderata complessità.

Scopi

• Trattamento intensivo di alcune• patologie con caratteristiche direversibilità
• Inquadramento diagnostico e• monitoraggio clinico di condizionisospette al fine di chiarire la patologiain causa

OBI Medica

• Febbre e convulsione febbrile•
• Patologia respiratoria: bronchiolite,• asma, BPN
• Patologia addominale: gastroenterite,• dolore addominale
• Intossicazioni•
• Crisi lipotimiche•

cefalea• OBI Chirurgica Trauma cranico• Dolore addominale• In Pronto Soccorsoprogettazione di una cartella infermieristicautile a documentare i bisogni assistenzialimirati al trattamento del bambino in O.B.I.Snella e di rapidainterpretazioneValutazione inizialeFattori fisici altri fattoriRespirazione PsicologiciStato della cute SocialiStato di coscienza economiciValutazione del doloreViene completata in tempi breviSempre…Motivo di ingressoo Valutazione del doloreo Allergie ad alimenti e farmacio Alimentazione/Allattamentoo Pesoo Presenza di un genitore o accompagnatoreo Sigla identificativa della prescrizione edo esecuzione della terapiaValutazione del doloreTutti i paziente, indipendente dalla malattia di basee dalle condizioni cliniche, debbonoobbligatoriamente essere oggetti della valutazionedel dolore.La valutazione è in capo al personale infermieristicoche registra gli esiti della rilevazione nell'appositasezione nella cartella clinicaDurantetutte le fasi della cura un soggetto qualificato viene identificato quale responsabile. Dimissione da OBI - Relazione Sanitaria OBI - Relazione sanitaria - Referto Pronto Soccorso - Referto Pronto Soccorso - Documentazione - Tutti i referti delle indagini diagnostiche - Consenso informato - Informativa privacy trasferimento da OBI Cartella clinica In archivio - Relazione sanitaria - Relazione Sanitaria OBI - Referto Pronto Soccorso - Referto Pronto Soccorso - Tutti i referti delle indagini diagnostiche - Copia della Documentazione infermieristica - Documentazione infermieristica - Consenso informato - Informativa privacy PROGETTO QUALITA' 2008-2009 LA COMUNICAZIONE NELL'AREA DELL'EMERGENZA PEDIATRICA: I REQUISITI QUALI QUANTITATIVI A SUPPORTO DELLA GESTIONE DELLA SICUREZZA E DELLA QUALITA' DELLE CURE OBIETTIVO Identificare le vulnerabilità della

Comunicazione interna per implementare le "non Technical Skill", ossia le abilità non tecniche degli operatori, al fine di migliorare la sicurezza dei Pazienti.