Scienza infermieristica - la cartella infermieristica

La cartella infermieristica

Laura Peresi

Infermiera pediatrica, Pronto Soccorso DEA Ist. G. Gaslini, Genova

Ruolo infermieristico

• Profilo professionale, DM 17 gennaio 1997 n° 70
• Codice deontologico / patto col cittadino, Maggio 1999
• Percorso formativo, esperienza quotidiana specifica

Peculiarità dell’area emergenza/urgenza

L’infermiere partecipa all'identificazione dei bisogni primari finalizzata al mantenimento delle funzioni vitali. Valutazione, pianificazione e gestione dell’intervento assistenziale e gestione delle situazioni complesse.

Contesto multispecialistico

• Neonato a termine
• Età del paziente: bambino nelle varie fasce d’età e dell’adolescenza
• Adulto

Realizzazione delle prescrizioni diagnostiche terapeutiche

In situazioni critiche di urgenza/emergenza.

Necessità di documentare

La cartella infermieristica è uno strumento efficace di valutazione del paziente, facilita le decisioni in merito ai suoi bisogni sanitari immediati e ai suoi bisogni di continuità assistenziale in caso di cure d’urgenza/emergenza valutate al momento dell’accettazione.

Obbligo legislativo

• La cartella infermieristica è un atto pubblico perché redatto da un incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni (D.P.R. 384 del 1990).
• Per la compilazione, il segreto e la conservazione vanno applicate le normative dedicate alla cartella clinica.

Aspetti deontologici

Deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza e contenere dati obiettivi sull’andamento della condizione patologica, le attività diagnostiche terapeutiche praticate.

Norme comuni

• Impostazione armonica della pagina
• Prediligere i dati rilevanti
• Evitare ripetizioni o complicazioni inutili
• Avere il contenuto a “portata di sguardo”
• Non usare mai la matita o correttore liquido
• Ogni foglio deve recare nome e cognome specie se multiplo
• Ogni operatore deve compilare la cartella per sé e mai per conto di altri
• L’uso di abbreviazioni e simboli deve essere condiviso all’interno dell’equipe

Definizione OBI

È attività direttamente effettuata presso il Pronto Soccorso, successiva ad un accesso di PS, con scopi prevalenti di osservazione del paziente e trattamento dei quadri clinici di moderata complessità.

Scopi

• Trattamento intensivo di alcune patologie con caratteristiche di reversibilità