Cardiologia - la cardiopatia ischemica stabile

Cardiopatia ischemica stabile: Diagnosi e valutazione

Considerazioni iniziali

La cardiopatia ischemica stabile, accertata o sospetta, anche con dolore di recente insorgenza (angina instabile) a basso rischio, coinvolge pazienti adulti affetti da sindromi dolorose stabili. I pazienti con dolore toracico dovrebbero ricevere un'anamnesi completa ed esame fisico per valutare la probabilità di ischemic heart disease (IHD) prima di test supplementari. I pazienti che si presentano con angina acuta devono essere classificati come stabili o instabili. I pazienti con angina instabile (UA) dovrebbero essere ulteriormente classificati in alto, medio o basso rischio.

Storia clinica

L'esame clinico è il primo passo chiave nella valutazione di un paziente con dolore toracico. Dovrebbe includere una descrizione dettagliata della valutazione dei sintomi tra cui la qualità, l'ubicazione, la severità e la durata del dolore, l’irradiazione e i sintomi associati; fattori provocativi e alleviatori. Molti pazienti descrivono angina il dolore come senso di oppressione, pressione o disagio. Altri pazienti, in particolare le donne e gli anziani, possono presentarsi con sintomi atipici come nausea, vomito, disturbi mesogastrici o dolore al petto trafittivo.

Caratteristiche del dolore anginoso

Nello studio WISE (Women's Ischemia Syndrome Evaluation), il 65% delle donne con ischemia si è presentato con sintomi atipici. Il dolore anginoso provocato da ischemia cardiaca dura tipicamente minuti. La posizione è di solito retrosternale e il dolore può irradiarsi al collo, alla mandibola, all'epigastrio o alle braccia. Il dolore sopra la mandibola, sotto l'epigastrio o localizzato in una piccola zona sopra l'emitorace di sinistra lateralmente è raramente angina. Angina è spesso precipitata da sforzo o stress emotivo e alleviata dal riposo. La nitroglicerina sublinguale di solito allevia l'angina, cominciando entro 30 secondi fino a parecchi minuti.

Classificazione del dolore

La storia può essere utilizzata per classificare i sintomi come tipici, atipici o dolore toracico non cardiaco. Il paziente che si presenta con angina deve essere classificato come angina stabile o UA. UA è definita come nuova insorgenza, crescente (in frequenza, intensità o durata) o che si verifica a riposo. Tuttavia, i pazienti affetti da UA sono suddivisi per loro rischio a breve termine. La classificazione dei pazienti in alto, medio o basso rischio viene determinata in base alla storia clinica, le caratteristiche del dolore, la manifestazione clinica, ECG e i marker cardiaci.

Rischio e prognosi

I pazienti ad alto o moderato rischio hanno spesso sperimentato la rottura di placca coronarica e hanno un rischio di morte superiore rispetto a quelli con angina stabile, ma non così grande come quello di pazienti con infarto miocardico acuto. Questi pazienti devono essere trasferiti prontamente al pronto soccorso per la valutazione e il trattamento. La prognosi a breve termine dei pazienti con basso rischio di UA, tuttavia, è paragonabile a quella di soggetti con angina stabile e la loro valutazione può essere condotta in modo sicuro e rapido in ambiente ambulatoriale.

Fattori di rischio per IHD

Dopo la caratterizzazione completa di dolore al petto deve essere determinata la presenza dei fattori di rischio per IHD. Questi includono:

• Fumo
• Iperlipidemia
• Diabete mellito
• Ipertensione
• Obesità o sindrome metabolica
• Inattività fisica
• Storia familiare di cardiopatia ischemica precoce

Esame obiettivo

L'esame obiettivo è spesso normale o non specifico nei pazienti con angina stabile, ma potrebbe rivelare patologie correlate come l'insufficienza cardiaca, malattia delle valvole cardiache o cardiomiopatia ipertrofica. La pressione arteriosa elevata, xantomi ed essudati retinici possono indicare la presenza di fattori di rischio per IHD. Dolore riprodotto dalla pressione sulla parete toracica suggerisce un'eziologia muscoloscheletrica ma non elimina la possibilità di angina a causa di cardiopatia ischemica.

Elettrocardiografia

Un ECG a riposo è raccomandato nei pazienti senza una evidente causa non cardiaca del dolore toracico.

Diagnosi differenziale

Anche se i sintomi di alcuni pazienti possono essere compatibili con una probabilità molto alta di IHD, in altri, l'eziologia potrebbe essere meno certa e dovrebbero essere considerate diagnosi alternative. Tuttavia, anche quando l'angina sembra essere correlata a IHD, altre condizioni coesistenti possono peggiorare i sintomi inducendo o esacerbare ischemia miocardica, sia da aumentata domanda miocardica di ossigeno che diminuzione dell'apporto di ossigeno al miocardio.

Se severe, tali condizioni possono causare angina in assenza di significativa ostruzione anatomica coronarica. Il dolore al petto nelle donne è meno spesso causa di IHD rispetto agli uomini, anche quando il dolore è tipico. Tuttavia, il dolore nelle donne può essere correlato alla disfunzione vascolare in assenza di CAD epicardica. Le cause che determinano un aumento della domanda di ossigeno includono ipertermia, ipertiroidismo e l'abuso di cocaina. L'intossicazione da cocaina non solo aumenta la richiesta di ossigeno del miocardio, ma induce anche vasospasmo coronarico e può causare infarto in pazienti giovani. Il consumo di cocaina può causare a lungo termine un precoce sviluppo di IHD. Grave ipertensione non controllata aumenta la tensione della parete del ventricolo sinistro.