Cardiologia - la cardiopatia ischemica stabile

Valutazione clinica e test per l'Ischemic Heart Disease (IHD)

Quando la valutazione clinica è completa, il medico deve determinare se la probabilità di IHD è sufficiente per raccomandare ulteriori test, che spesso è una prova da sforzo. Quando la probabilità di malattia è inferiore al 5%, ulteriori test, di solito, non sono indicati poiché la probabilità di falsi positivi al test (cioè, test positivo in assenza ostruttiva del CAD) è più alta di quella di veri positivi. D'altra parte, quando il test da sforzo è negativo in un paziente che ha una probabilità molto alta di IHD sulla base della storia, vi è una sostanziale probabilità che in realtà il risultato è un falso negativo. Così, ulteriori test sono particolarmente utili nei pazienti in cui la causa del dolore al petto è veramente incerta (cioè, la probabilità di IHD è tra il 20% e il 70%). È necessario notare, tuttavia, che queste

probabilità di CAD ostruttiva. La coronarografia è indicata anche per i pazienti con SIHD che presentano sintomi persistenti nonostante il trattamento medico ottimale. Durante la coronarografia, viene inserito un catetere nell'arteria coronaria per valutare la presenza di ostruzioni o stenosi. Questo esame fornisce informazioni dettagliate sulla gravità e sulla localizzazione delle lesioni coronariche. È importante sottolineare che la coronarografia non è priva di rischi e può causare complicanze come emorragie, lesioni vascolari o infarto del miocardio. Pertanto, la decisione di eseguire una coronarografia deve essere valutata attentamente dal medico, considerando i potenziali benefici e rischi per il paziente. In conclusione, la coronarografia è un esame importante per valutare il rischio cardiaco nei pazienti con SIHD. Tuttavia, la sua indicazione deve essere valutata caso per caso, tenendo conto delle caratteristiche cliniche del paziente e dei risultati dei test non invasivi.elevato di gravecardiopatia ischemica e quando i benefici sono giudicati superiori al rischio (IC). Invece, è ragionevole l'esecuzione dellacoronarografia per valutare ulteriormente il rischio nei pazienti con SIHD che hanno una funzione LV depressa (EF 50%)e criteri di rischio moderati su test non invasivi con dimostrabile ischemia; è anche ragionevole per la valutazioneulteriore del rischio nei pazienti con SIHD ed inconcludenti informazioni prognostiche dopo test non invasivi o in pazientiquali test non invasivi sono controindicati o non adeguati. Inoltre, è indicata l'esecuzione della coronarografia per laper ivalutazione del rischio nei pazienti con SIHD che hanno scarsa qualità della vita a causa di angina, hanno conservatafunzione ventricolare sinistra (EF 50%) e hanno criteri di rischio intermedio ai test non invasivi. Trattamento Gli obiettivi principali da raggiungere nel trattare i pazienti con SIHD sono ridurre al minimo laprobabilità di morte, massimizzando la salute e la funzione. Gli obiettivi più specifici sono i seguenti:

• Prevenire le complicazioni di SIHD che direttamente o indirettamente può pregiudicare il benessere del paziente, tra cui IMA non fatale e scompenso cardiaco;
• Mantenere o ripristinare un livello di attività, capacità funzionale e la qualità di vita soddisfacente per il paziente;
• Eliminare completamente, o quasi completamente, i sintomi ischemici.

Questi obiettivi vengono perseguiti con 5 strategie:

1. Educare i pazienti circa l'eziologia, le manifestazioni cliniche, le opzioni di trattamento e la prognosi di IHD, a sostenere la partecipazione attiva dei pazienti nelle loro decisioni di trattamento.
2. Identificare e trattare le condizioni che contribuiscono a peggiorare o complicare l'IHD.
3. Modificare effettivamente i fattori di rischio per la cardiopatia ischemica sia con metodi farmacologici che non.
4. Utilizzare

   Trattamenti farmacologici evidence-based per migliorare lo stato di salute dei pazienti e la sopravvivenza, con attenzione ad evitare interazioni tra farmaci e gli effetti collaterali.

   Utilizzare rivascolarizzazione percutanea o CABG quando vi è una chiara evidenza di un potenziale miglioramento dello stato di salute dei pazienti e della sopravvivenza.

   Educazione del paziente

   I pazienti con SIHD dovrebbero avere un piano individualizzato di educazione alla ottimizzazione della cura e promuovere il benessere, tra cui: un'educazione sull'importanza dell'aderenza alla terapia per la gestione dei sintomi e per ritardare la progressione della malattia. Inoltre, dovrebbero essere educati circa un corretto stile di vita in grado di influenzare la prognosi: il controllo del peso, la manutenzione di un indice di massa corporea tra 18,5 e 24,9 kg/m2 e la vita inferiore a 102 cm nell'uomo e meno di 88 cm nelle donne, la gestione dei

   lipidi;il controllo della pressione sanguigna; smettere di fumare ed evitare l'esposizione al fumo passivo. Fattori di rischio modificabili Trattamento dei lipidi: Modifiche lo stile di vita, tra cui l'attività fisica giornaliera, la gestione del peso, la terapia dietetica per ridurre assunzione di grassi saturi e colesterolo (inf a 200 mg/dL) ed una dose moderata o elevata di una terapia constatine in assenza di controindicazioni o documentati effetti avversi. Per i pazienti che non tollerano le statine utile la terapia con sequestranti degli acidi biliari, niacina o entrambi. Pressione arteriosa Rimane sempre importante la modifica dello stile di vita: controllo del peso, aumento dell'attività fisica, moderazione con l'alcol; riduzione del sodio; aumento dell'utilizzo di frutta fresca, verdura e latticini a basso contenuto di grassi. Nei pazienti con SIHD con pressione arteriosa 140/90 mm Hg o più alta, la terapia farmacologica antipertensiva.dovrebbe essere istituita in aggiunta o dopo un processo di modifiche dello stile di vita. I farmaci specifici utilizzati per il trattamento della pressione alta dovrebbero essere basati su caratteristiche specifiche del paziente e possono includere inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE inibitori) e/o beta bloccanti, con l'aggiunta di altri farmaci, come i diuretici tiazidici o calcio-antagonisti, se necessario per raggiungere una pressione arteriosa inferiore a 140/90 mmHg. Diabete Importante raggiungere come obiettivo un valore dell'emoglobina glicosilata inferiore a 7, sia con la dieta che con la terapia. La terapia con rosiglitazone non deve essere iniziata in pazienti con SIHD. ATTIVITÀ FISICA Il medico dovrebbe incoraggiare tutti i pazienti a svolgere da 30 a 60 minuti di attività aerobica di intensità moderata, come camminare a ritmo sostenuto, almeno 5 giorni (e preferibilmente 7 giorni) alla settimana, completato daUn aumento nelle attività di vita quotidiana per migliorare il fitness cardiorespiratorio

   PESO

   Indice di massa corporea e/o la circonferenza della vita dovrebbero essere valutati ad ogni visita e il medico deve sempre incoraggiare il mantenimento o la riduzione del peso attraverso un giusto equilibrio di stile di vita con attività fisica, esercizio fisico strutturato, apporto calorico e formulare programmi comportamentali quando indicato per mantenere o ottenere un indice di massa corporea tra 18,5 e 24,9 kg/m2 e circonferenza vita inferiore a 102cm (40 pollici) negli uomini e meno di 88 cm (35 pollici) nelle donne. L'obiettivo iniziale della terapia di perdita di peso dovrebbe essere quello di ridurre il peso corporeo da circa il 5% al 10% rispetto al basale. Con il successo, ulteriormente perdita di peso può essere tentato se indicato.

   FUMO

   Smettere di fumare ed evitare l'esposizione ambientale al fumo di tabacco sul luogo di lavoro e a casa dovrebbero essere

   incoraggiati in tutti pazienti con SIHD. Follow-up, rinvio a programmi speciali e farmacoterapia sono raccomandati. FATTORI PSICOLOGICI È ragionevole considerare lo screening di pazienti SIHD per la depressione e sottoporre o trattare quando indicato. Il consumo di alcol In pazienti con SIHD che usano alcool: nelle donne non gravide potrebbe essere ragionevole bere un quarto di vino al giorno; per gli uomini un quarto/mezzo litro al giorno, a meno che l'alcool non sia controindicato (ad esempio in pazienti con storia di abuso di alcool o dipendenza o con malattia epatica). Terapia antiaggregante Il trattamento con l'aspirina 75-162 mg al giorno deve essere continuato indefinitamente in mancanza di controindicazioni in pazienti con SIHD. Quando controindicata è ragionevole usare clopidogrel. Il trattamento con l'aspirina 75-162 mg al giorno + clopidogrel 75 mg tutti i giorni potrebbe essere ragionevole in alcuni pazienti con SIHD ad alto rischio. Beta bloccanti Il betasintomi persistenti, possono essere utilizzati i calcio-antagonisti o i nitrati. La terapia medica per la prevenzione delle complicanze cardiovascolari: - Antiaggreganti piastrinici: l'aspirina deve essere prescritta a tutti i pazienti con SIHD, a meno che non ci siano controindicazioni. In caso di allergia o intolleranza all'aspirina, possono essere utilizzati altri antiaggreganti come il clopidogrel. - Statine: le statine devono essere prescritte a tutti i pazienti con SIHD per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari. - Betabloccanti: i betabloccanti devono essere iniziati e continuati per 3 anni in tutti i pazienti con normale funzione ventricolare sinistra dopo infarto miocardico o ACS e nei pazienti con disfunzione sistolica, salvo controindicazioni. - Bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone: gli ACE-inibitori devono essere prescritti in tutti i pazienti con SIHD che hanno ipertensione, diabete mellito, frazione di eiezione ventricolare sinistra < 40%, malattie renali, o cronica, se non controindicati; se tali pazienti sono intolleranti al farmaco si raccomanda gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina-II. VACCINAZIONE INFLUENZA Il vaccino antinfluenzale annuale è raccomandato per i pazienti con SIHD. La terapia medica per il sollievo dei sintomi: UTILIZZO DI FARMACI ANTI-ischemici I beta bloccanti devono essere prescritti come terapia iniziale per il sollievo dei sintomi nei pazienti con SIHD; nei casi in cui i primi sono controindicati o causano effetti collaterali o in aggiunta ai primi per alleviare i sintomi persistenti, possono essere utilizzati i calcio-antagonisti o i nitrati.sintomi si devono prescrivere i bloccanti dei canali del calcio o i nitrati a lunga durata. Nitroglicerina sublinguale o spray sono consigliati per il sollievo immediato dell'angina nei pazienti con SIHD. Ranolazina può essere utile quando prescritta come un sostituto o in associazione ai beta bloccanti per il sollievo dei sintomi nei pazienti con SIHD se l'iniziale trattamento con beta bloccanti produce effetti collaterali inaccettabili o è inefficace o se il trattamento iniziale con beta bloccanti è controindicato. Rivascolarizzazione della CAD Gli obiettivi di rivascolarizzazione per i pazienti con CAD sono quelli di 1) migliorare la sopravvivenza e 2) alleviare i sintomi. Nella scelta del metodo di rivascolarizzazione prevale quel metodo che migliora la sopravvivenza più che i sintomi. È importante condividere con il paziente la scelta e essere certi che comprenda quando la procedura viene eseguita per tentare di migliorare i sintomi, la sopravvivenza.o entrambi. La stesura di questa parte delle linee guida è stata eseguita utilizzando il SYNTAX score e STS; il cui calcolo del punteggio è importante per la scelta della metodica di rivascolarizzazione. Importante la presenza