Cardiologia

Esame obiettivo di cuore

Rilievi anamnestici importanti nella cardiopatia

Durante l'anamnesi bisogna indagare su:

• Precedenti patologie correlabili con malattie cardiovascolari, ad esempio, faringo-tonsillite da S. pyogenes, lues e altre malattie infettive.
• Abitudini voluttuarie (tabacco, caffè), alimentari e di vita.

Sintomi fondamentali correlabili con le cardiopatie

• Facies, decubito
• Astenia e affaticabilità: non è un segno specifico ma spesso accompagnano le malattie cardiache, a causa dell'insufficienza della portata cardiaca. Va ricordato che l’astenia può avere origini psichiche che possono o non dipendere dalla cardiopatia.
• Disturbi respiratori: dispnea da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna, asma cardiaco. La dispnea nel cardiopatico è causata da congestione polmonare per insufficienza ventricolare sinistra e per valvulopatia mitralica.
• Cianosi
• Dolore toracico
• Stato dei vasi del collo
• Palpitazione: sensazione cosciente sgradevole dell’attività cardiaca. Non si tratta di un sintomo specifico di cardiopatia, in quanto può sopraggiungere in qualsiasi condizione che determini un aumento della forza o della velocità di contrazione cardiaca. Possono essere: continue, come ad esempio tachicardia parossistica, discontinue, come extrasistoli.
• Nicturia: è una delle prime manifestazioni dell'insufficienza cardiaca, ancor prima degli edemi periferici. La diuresi notturna diventa maggiore di quella diurna perché con il clinostatismo viene favorito il riassorbimento degli edemi declivi formatisi durante la giornata, in ortostatismo (Riflesso di Henry-Gauer = aumento della volemia distensione atrio sin inibizione ADH).
• Edemi: la loro presenza è un segno non precoce di insufficienza cardiaca. Spesso si accompagnano a oliguria, nicturia ed aumento ponderale (ritenzione idrica).
• Sincope: perdita di coscienza dovuta all’insufficiente afflusso di sangue al cervello. Alcune cause: sindrome di Morgagni-Adams-Stokes, tachicardia parossistica, fibrillazione atriale.

Classi di cardiopatia

Valutazione della capacità funzionale cardiaca in base alla tolleranza all'attività fisica:

• Classe I: senza affaticamento in seguito ad attività fisica normale.
• Classe II: senza sintomatologia a riposo ma che compare con attività fisica normale.
• Classe III: senza sintomatologia a riposo ma che compare con attività fisica inferiore al normale.
• Classe IV: con sintomatologia a riposo.

Esame obiettivo

Ispezione

Si deve osservare:

• Itto della punta
• Regione precordiale: pulsazioni, presenza di anomale nel torace anteriore.

Regione precordiale

È la zona della parete toracica anteriore che corrisponde alla proiezione del cuore e dei grossi vasi. Normalmente deve essere simmetrica a quella controlaterale, ma talora è possibile che sia presente bozza precordiale, una prominenza causata da ingrossamento del cuore o più raramente da versamento pericardico cospicuo in età di accrescimento, che ha deformato la gabbia toracica.

Altre alterazioni:

• Sporgenza nella regione parasternale superiore destra, in caso di aneurisma dell’arco dell’aorta (pulsante e con fremito).
• Depressione causata da mediastino-pericardite adesiva o fibrosi pleuropolmonare.

Itto della punta

L’itto puntale corrisponde alla trasmissione dell'impulso cardiaco sistolico sulla parete toracica, data dal setto interventricolare (di pertinenza per la maggior parte del ventricolo sinistro). Sede: si presenta come un lieve ritmico sollevamento V spazio intercostale sinistro, a livello del 1 cm all’interno della linea emiclaveare.

Estensione: 2 cm.

Variazioni di sede

Variazioni fisiologiche:

• Età: più alto nei bambini e più basso negli anziani.
• Longilinei: più interno e in basso (cuore a goccia).
• Brachitipi: più esterno e in alto.
• Fase del respiro: segue il diaframma.
• Posizione del paziente: si sposta 2-3 cm a sinistra nel decubito laterale sinistro e 1-2 cm a destra nel decubito laterale destro. La mobilità con i cambiamenti di posizione e con i movimenti respiratori manca in caso di pericardite adesiva.

Variazioni patologiche:

• Spostamento a sinistra in caso di ipertrofia ventricolare sinistra, pneumotorace o versamento a destra, atelettasia o fibrotorace a sinistra, sollevamento dell'emidiaframma destro.
• Verso il basso: aumento di volume delle regioni cardiache sinistre.
• Verso l'alto: ascite, splenomegalia, grosse masse addominali, cospicua distensione gassosa dell'addome, gravidanza avanzata.
• Spostamento a destra in caso di pneumotorace o versamento a sinistra, atelettasia o fibrotorace a destra, paralisi dell'emidiaframma sinistro, destrocardia, isolata o all'interno del situs viscerum inversus.

Variazioni di estensione e di forza

Aumentano in caso di:

• Ipercinesie: sforzo fisico, emozioni, anemia, stati febbrili, tireotossicosi, cirrosi epatica.
• Decubito in avanti e verso sinistra.
• Ipertrofia ventricolare sinistra.
• Retrattazione del margine anteriore del polmone sinistro.

Si riducono in caso di:

• Insufficienza cardiaca.
• Versamento pericardico.
• Enfisema polmonare.

In caso di aumento della forza dell'itto si parla di itto sollevante o scuotente. Quando l'itto arriva a coinvolgere tutta la regione precordiale, si parla di itto cupoliforme, che compare in caso di ipertrofia ventricolare sinistra.

Talvolta l'itto non è apprezzabile per:

• Difficile trasmissione dell'impulso alla parete toracica: voluminose mammelle e obesi (il sottocutaneo fa da isolante) anche in condizioni fisiologiche.
• Batte dietro alla costag.
• Valutazione dell'itto in seguito ad una profonda inspirazione (abbassamento).
• Cospicuo versamento pericardico.
• Enfisema polmonare.

Pulsazioni

A livello di:

• Parasternale sinistra a livello del IV e V spazio intercostale e a livello epigastrico si può trovare nel caso di ipertrofia ventricolare destra.
• II spazio intercostale destro sulla parasternale compare nel caso di aneurisma dell'aorta ascendente.
• II spazio intercostale sinistro sulla parasternale compare nell'ectasia dell'arteria polmonare o nella dilatazione dell'atrio sinistro.
• Giugulo compare in caso di concitazione cardiaca o aneurisma dell'arco aortico.
• Vasi intercostali in caso di coartazione dell'aorta.

Palpazione

La palpazione della regione precordiale deve essere effettuata preferibilmente alla destra del paziente e iniziando con il palmo della mano destra per poi utilizzare i polpastrelli del secondo e terzo dito per avere una sensazione palpatoria più definita. Il paziente dovrà porsi in decubito laterale sinistro, oppure piegarsi in avanti e a sinistra se seduto, per avvicinare la punta del cuore alla parete toracica. La palpazione è migliore dopo espirazione forzata al fine di ridurre l'interposizione del polmone.

La palpazione ha lo scopo di meglio valutare:

• I rilievi ispettivi: risultano meglio percepibili la estensione e la forza dell'itto, quest'ultimo valutabile attraverso la resistenza che l'itto oppone al dito.
• Le sensazioni vibratorie quali fremiti e sfregamenti.
• La dolorabilità.

Quando l'itto è esteso la sua sede va delimitata valutando il punto più basso ed esterno della pulsazione.

Pulsazioni

• II spazio intercostale destro: brusca chiusura della semilunare aortica nell'ipertensione arteriosa.
• II spazio intercostale sinistro: brusca chiusura della semilunare polmonare nell'ipertensione polmonare.
• Sotto l'apofisi xifoidea segno di Harzer nell'ipertrofia cardiaca destra.

Itto della punta

• Itto in sede, sollevante e forte → ipertrofia ventricolare sinistra da sovraccarico di pressione.
• Itto spostato a sinistra, sollevante e forte → ipertrofia ventricolare sinistra da sovraccarico di volume.
• Itto spostato lateralmente e in basso, debole → dilatazione del ventricolo sinistro.
• Itto sollevante nella regione parasternale sinistra (IV e V spazio) + pulsazione sotto-xifoidea → ipertrofia ventricolare destra da sovraccarico di pressione.
• Impulso forte e brusco nella regione parasternale sinistra → ipertrofia ventricolare destra da sovraccarico di volume.

Fremiti

I fremiti sono vibrazioni palpatorie, che sono l'equivalente palpatorio dei soffi auscultatori a causa del flusso turbolento che si forma dal passaggio del flusso ematico attraverso stenosi, dilatazioni o irregolarità della superficie di valvole, di vasi o di superfici endocardiche.

• Fremito sistolico alla punta → insufficienza mitralica.
• Fremito diastolico alla punta → stenosi mitralica.
• Fremito al focolaio aortico → stenosi aortica.
• Fremito al focolaio polmonare → stenosi polmonare.
• Fremito nella regione mesocardica → difetti del setto interventricolare.
• Fremito continuo nel II-III spazio intercostale sinistro → pervietà del dotto di Botallo.

Sfregamenti pericardici

Sono vibrazioni palpatorie causate dallo sfregamento dei foglietti pericardici o pleuro pericardici, in caso di pericarditi e infarto del miocardio. Sono diverse dai fremiti, poiché:

• Più superficiali, discontinue, circoscritte e grossolane.
• Diventano più forti se il paziente si china in avanti o se si effettua una lieve pressione.
• Non hanno un rapporto costante con una fase del ciclo cardiaco.
• Si apprezzano a livello della parasternale sinistra.

Si differenziano dagli sfregamenti pleurici perché persistono in apnea. Gli sfregamenti pericardico-pleurici si percepiscono più perifericamente rispetto agli sfregamenti pericardici.

Segno di Oliver

Quando a capo iperesteso si percepiscono delle pulsazioni spostando la laringe in alto (segno di Cardarelli) o lateralmente, ciò sta a significare la presenza di un aneurisma dell'aorta.

Dolorabilità

La pressione sull'area precordiale può rivelare iperalgie che a volte sono legate al cuore (infarto, angina, pericarditi) mentre in altri casi non lo sono (punti di Valleix toracici → nevralgia intercostale).

Percussione

Aia di ottusità assoluta o piccola aia o aia nuda

Zona centrale del cuore, di forma trapezoidale, che non è ricoperta dai lembi polmonari e va delimitata mediante una percussione molto leggera per evitare di far entrare in risonanza anche le strutture circostanti.

• Margine mediale: a causa della presenza dello sterno il margine mediale non è delimitabile e viene convenzionalmente fissato sulla linea marginosternale sinistra, dalla IV alla VI cartilagine costale.
• Margine laterale: risulta convesso verso sinistra e viene individuato dalla IV alla IV cartilagine costale a 1,5-2 cm all'interno dell'itto della punta. Aumenta in versamento pericardico, ipertrofia cardiaca, fibrosi lingula polmonare spostamento lingula verso l'esterno. Diminuisce in enfisema del margine anteriore sinistro.

Aia di ottusità relativa

Corrisponde grossomodo alla proiezione del contorno reale della faccia anteriore del cuore sulla parete toracica. Per la sua delimitazione si utilizza una percussione di media entità. A causa della convessità della parete anteriore del torace l'aia di ottusità relativa risulta più grande dell'area effettivamente occupata dal cuore, soprattutto se la percussione viene erroneamente effettuata più forte del dovuto. Per limitare questo errore si suole utilizzare solamente la falange distale del dito plessimetro percuotendo in prossimità della radice dell'unghia. La percussione deve avvenire negli spazi intercostali con il dito plessimetro parallelo al margine da delimitare; viene effettuata dall'esterno verso l'interno partendo cioè dal suono chiaro polmonare per avvicinarsi piano piano al suono ottuso dei confini cardiaci (percussione concentrica raggiata).

Individuazione dell'aia di ottusità relativa

1. Si individua l'itto mediante ispezione e palpazione, e quando questo non è possibile mediante una percussione leggera per non fare vibrare lo spazio semilunare di Traube. Vi si disegna una croce.
2. Si percuote con il plessimetro trasversale lungo la linea emiclaveare dall'alto verso il basso fino ad individuare l'ottusità epatica (V costa). Il margine inferiore non viene definito in quanto l'ottusità cardiaca prosegue con quella epatica.
3. Si percuote da destra verso sinistra negli spazi III, IV e V con il dito plessimetro verticale per individuare il margine destro (normalmente a 3-5 cm dalla mediosternale). Anche in questo caso la sua delimitazione non è facile a causa della presenza del margine polmonare e dello sterno e per la sua profondità, quindi bisogna utilizzare una percussione molto leggera.
4. Si percuote da sinistra verso destra sempre sugli spazi III, IV e V con il dito plessimetro obliquo per individuare il margine sinistro. Il punto in cui l'ottusità epatica incontra il margine destro assume la forma di un angolo retto o acuto definito angolo epato-cardiaco di Ebstein.

Peduncolo vascolare

Si ricercano i limiti di destra e di sinistra mediante una percussione dall'esterno all'interno da entrambi i lati, all'altezza del I e II spazio intercostale. L'ottusità del peduncolo vascolare non sporge dai margini dello sterno.

Diametri cardiaci nell'aia di ottusità relativa

• Longitudinale: Unisce l'estremità superiore destra, III costa destra, estremità inferiore sinistro, itto della punta. Misura 13-15 cm.
• Trasverso: Somma dell'emidiametro destro (distanza dalla mediosternale al punto più sporgente del margine destro) 4-5 cm e sinistro (distanza dalla mediosternale al punto più sporgente del margine sinistro) 7-9 cm. Misura 12-14 cm.
• Basale: Va dall'angolo di Ebstein all'estremità superiore sinistra, III costa sinistra. Misura 9-10 cm.

Variazioni di forma e di volume dell'aia di ottusità relativa

Sia in condizioni fisiologiche che patologiche:

• Condizioni fisiologiche: Cuore piccolo, cuore a goccia nel longilineo, cuore adagiato nel brachitipo.
• Condizioni patologiche: Cuore a scarpa, causato da insufficienza aortica e caratterizzato dalla maggiore convessità del margine sinistro e spostamento verso il basso con l'itto che batte al VI o al VII spazio intercostale. Cuore triangolare o a forma mitralica: ingrandimento sia verso sinistra sia verso destra per ipertrofia sia del ventricolo sia dell'atrio destro nella stenosi mitralica, stenosi polmonare, broncopneumopatie croniche. Cappuccio di Grocco: prominenza del margine sinistro a livello del III spazio intercostale, causata da ectasia della vena polmonare e ingrandimento dell'atrio sinistro nella stenosi mitralica.

Condizioni particolari

Spostamento verso sinistra del margine sinistro → ipertrofia o dilatazione ventricolo sinistro e destro, versamento pericardico, pneumotorace e versamento pleurico destro.

Spostamento verso destra del margine sinistro → atelettasia destra, versamento pleurico sinistro, pneumotorace sinistro, fibrotorace destro, destrocardia.

Spostamento verso destra del margine destro → fibrotorace destro, versamento pericardico, pneumotorace sinistro e versamento pleurico sinistro, destrocardia.

Spostamento verso sinistra del margine destro → atelettasia sinistra, fibrotorace sinistro, versamento pleurico destro, pneumotorace destro.

Anche l'ipertrofia del ventricolo destro causa spostamento verso sinistra del margine sinistro, poiché esso si espande preferibilmente verso sinistra a causa della maggiore altezza dell'emidiaframma destro.

La diagnosi differenziale tra ipertrofia del ventricolo sinistro e quella del ventricolo destro si basa su:

• L'ipertrofia del ventricolo sinistro causa anche un'espansione della silhouette cardiaca verso il basso.
• L'ipertrofia del ventricolo destro causa una pulsazione a livello sottoxifoideo (segno di Harzer).

Versamento pericardico

Nel versamento pericardico cospicuo di almeno 200 cc, a paziente seduto l'ottusità assume forma triangolare con apice in alto, mentre a paziente supino l'ottusità assume forma globosa. L'ottusità relativa coincide con quella assoluta per spostamento laterale dei lembi polmonari.

• Segno di Gendrin: l'itto della punta, quando è apprezzabile, è interno rispetto al margine sinistro.
• Segno di Ebstein: L'angolo epatocardiaco diviene ottuso.
• Segno di Ewart: Ottusità sotto all'angolo della scapola di sinistra, con presenza di soffio bronchiale per atelettasia polmonare causata dal versamento stesso.
• Segno di Pins: Scomparsa di tale ottusità a paziente chinato in avanti (spostamento liquido in avanti).

Per versamenti di entità inferiore ai 200 cc il liquido non è sufficiente per causare i segni tipici descritti.