Cardiologia - cardiopatia ischemica

Forme cliniche della cardiopatia ischemica

L'angina è rappresentata dall'ischemia miocardica transitoria. Ciò significa che il paziente fa uno sforzo, ha un'ischemia, poi si ferma e tutto ritorna come prima. Oppure c'è l'angina a riposo, ovvero il paziente ha dolore, fa la nitroglicerina, il dolore cessa. Questa è un'ischemia miocardica transitoria che non causa morte cellulare. Se invece l'ischemia miocardica dura oltre un certo periodo di tempo, si ha l'infarto del miocardio, cioè la morte cellulare che indica l'irreversibilità del processo. Mentre nell'angina il processo è reversibile, cioè le aree che non si contraggono subito dopo cominciano a ricontrarsi, se c'è l'infarto quelle aree rimangono acinetiche, cioè non si contraggono a causa della scomparsa dei miociti che si devono contrarre. L'altro quadro clinico è la morte.

improvvisa, il paziente muore entro un'ora dall'inizio di nuovi sintomi. Ad esempio, pazienti che stanno benissimo a veleggiare e dopo un'ora sono morti perché hanno un attacco ischemico, oppure pazienti che vengono ritrovati morti nel letto di casa dalla moglie. L'altro quadro è rappresentato dall'evoluzione di una angina, cioè numerosi infarti che ledono in maniera grave la contrattilità del miocardio fino alla comparsa di una dilatazione del cuore. Vi sono 2 forme: quella a lenta evoluzione che ha una bassa mortalità annua e forme a rapida evoluzione in cui la mortalità è del 7-25% all'anno. Noi non sappiamo oggi quando vediamo un paziente con infarto, con ischemia miocardica o con angina se lo vedremo negli anni o mesi successivi oppure è un paziente che, superato l'infarto, rimane tranquillo per 20-30 anni senza ritornare senza avere problematiche. Dipende dall'aggressività della patologia che ha causato la stenosi.

Che ancora oggi non conosciamo. La prima forma di attacco ischemico transitorio che non si trasforma in infarto è rappresentato dall'angina da sforzo, dolore toracico che compare in un paziente che fa un'attività fisica. Il dolore cardiaco o un suo equivalente che compare in corso di attività fisica, emozioni, esposizioni al freddo e dopo pasti abbondanti. È legato ad un aumento del consumo cardiaco di ossigeno. Se non si verifica alcuna di queste condizioni cioè il paziente sta sempre a riposo il dolore non compare, se non ha emozione il dolore non compare, la maggior parte dei pazienti conosce quale è la soglia d'angina, se sale 3 rampe o 1 rampa di scale e allora il paziente si adegua cioè non fa quel tipo di sforzo e quindi sta relativamente bene. La soglia d'angina è stabile per particolari movimenti, ed il paziente conosce molto bene quale è lo sforzo che gli procura il dolore, molto spesso il dolore compare al primo sforzo.

Cioè salire 2 piani di scale subito, compare il dolore poi il pz aspetta che gli passi il dolore e rifa lo stesso tipo di sforzo e non ha l'angina. Questo è detto precondizionamento ischemico ed alcuni pz presentano questa condizione per cui il secondo sforzo dopo che è stato fatto il primo non produce lo stesso tipo di ischemia. Molto spesso il dolore compare durante la marcia. L'esame clinico e l'ECG a riposo sono negativi a meno che il soggetto non abbia avuto altri problemi in precedenza quindi all'ECG è negativo il pz non presenta assolutamente nulla quando si presenta a noi. Dobbiamo fare l'anamnesi ed è fondamentale. Ha una scintigrafia positiva per difetto reversibile esistono le forme stabili nel senso che l'angina si mantiene per un lungo periodo in maniera costante cioè non peggiora e poi ci sono le forme a rapida evoluzione nel senso che il pz oggi può salire 2 rampe, dopo 15 giorni ne può salire qualche scalino in meno.

Poi una sola e poi al primo movimento comincia ad avere dolore. Naturalmente la coronarografia in questi pazienti mette in evidenza le stenosi critiche sui rami principali. Quanto è rischioso fare una coronarografia? In un laboratorio attrezzato e con personale esperto si avvicina allo 0. Una delle complicanze è se non si tampona bene alla fine della coronarografia, per cui si formano degli ematomi in loco oppure si forma una fistola con la vena vicina, però sono delle complicanze minime.

L'altra forma di angina è l'angina spontanea o angina da riposo, che compare in assenza di uno sforzo o di un'emozione, quando il paziente sta seduto, sta nel letto, guarda la TV, legge un libro e presenta un'angina. È un'angina particolare perché ha delle fasi di remissioni e delle fasi di recrudescenza. È una forma evolutiva per variazioni di ampiezza della placca stenosante. I meccanismi sono l'ulcerazione della placca, la conformazione di un trombo, l'emorragia.

dell'ECG durante il dolore per ottenere un risultato positivo.un'ECG durante il dolore anche quando il paziente è ricoverato. Naturalmente in questi pazienti lo sforzo è negativo perché il meccanismo con cui compare l'ischemia non è legato ad un aumento di consumo di ossigeno ma ad una ridotta funzione dell'offerta, per cui in questi pazienti non va fatta la prova da sforzo perché potrebbe creare dei grossi problemi, in quanto possono essere dei pazienti tipo trivasale e quindi non va fatta la prova da sforzo come pure la scintigrafia al tallio. In questi pazienti che hanno l'angina spontanea queste due forme diagnostiche che sono fondamentali nell'angina da sforzo non vanno fatte. Naturalmente l'eco può mostrare acinesia, discinesia legata alla riduzione del flusso, cioè quando il paziente ha dolore, in quel momento andiamo a fare l'ECG e localizziamo la sede in cui ci sono queste alterazioni. L'Holter in questo caso è fondamentale perché permette di allungare il periodo di monitoraggio e di individuare eventuali episodi di ischemia anche in assenza di sintomi.osservazione e prendere tutto il tempo della crisi siaprima che insorga , sia durante il dolore e sia dopo il dolore e addirittura quando non c'è il dolore. l'ECGregistra e noi possiamo mettere in evidenza le modificazioni ischemiche ed asintomatiche. È caratteristicol'holter perché comincia con le modificazione dell'ECG, poi dura un certo periodo di tempo, se c'è dolore il pzsegnala che ha dolore se non ha dolore non segnala e poi abbiamo una regressione degli eventi, in alcuni pzcompare anche con l'angina da sforzo, cioè il pz ha prima l'angina da sforzo, poi ha l'angina anche a riposo eil tutto è chiamato angina instabile. Però è sempre meglio differenziare l'angina da sforzo dall'angina a riposo. Naturalmente la coronarografia nei pz con angina spontanea mette in evidenza una stenosi eccentricaall'interno del lume, la presenza di trombi. L'anginaintricata è l'angina che può dare delle localizzazioni associate anche ad altre patologie quali patologie digestive come dello stomaco e del duodeno. Alcune volte coesistono entrambe le patologie, altre volte esiste solo quella ischemica. Ci possono essere anche dei pazienti che hanno patologie scheletriche, però la durata dell'accesso è più lunga e soprattutto la sede del dolore è nettamente più ampia. Se c'è patologia scheletrica, premendo nella zona dove il paziente lamenta il dolore si provoca lo stesso dolore che il paziente ha spontaneamente. Se noi tocchiamo il torace provochiamo un certo dolore in qualunque di noi, invece in questo caso noi provochiamo lo stesso dolore che il paziente ha spontaneamente, non si tratta di dolore del rachide. Abbiamo già parlato più volte dell'ischemia silente: modificazioni ischemiche dell'ECG in assenza di dolore, si può presentare sia in pazienti con cardiopatia.

ischemica nota se non nota. L'ischemia supersilente è quando non c'è né dolore, né ecg, né compaiono alterazioni della cinetica, e la diagnosi si fa con l'eco.

L'angina funzionale che compare in soggetti con coronarie sane per insufficiente apporto di sangue ai ventricoli che presentano i cosiddetti sovraccarico di pressione, di volume o ipertrofia. Il cuore si trova in particolari condizioni per cui il flusso è inadeguato alle condizioni.

Nella stenosi aortica, nell'insufficienza mitralica, nell'ipertensione arteriosa, quando vi è anemia, nel senso che non vi sono le cellule che portano l'ossigeno e quindi il paziente ha una particolare condizione anche se aumenta il flusso e non aumenta l'ossigeno, l'ipertiroidismo, vi è un aumento del consumo per cui anche se aumentiamo l'apporto questo sarà sempre insufficiente dato l'elevato consumo e le aritmie con elevata

frequenza ,in quanto portano ad una diastole molto breve , durante la quale la perfusione del ventricolo sinistro dipende dalla diastole, se questa è breve la perfusione non può essere completa e quindi compare l'angina da discrepanza. Parliamo di angina funzionale non legata a stenosi coronarica.

Poi esiste la sindrome X che insorge in soggetti femminili nel 90% femminili che presentano una prova da sforzo positiva assenza di lesioni coronariche, le coronarie sono perfette, ed è legato il tutto ad una patologia microvascolare. Finora noi abbiamo attirato la nostra attenzione sulle arterie epicardiche, cioè sulle grosse arterie, vi è però una patologia delle piccole arterie intramiocardiche che se non si dilatano all'occorrenza possono presentare ischemia. Patologia microvascolare e se non c'è flusso vi sono turbe della funzione di rilasciamento del cuore ovvio di quelle sistoliche. Nella sindrome X non si conosce l'eziologia.

Il miocardio intontito è la disfunzione meccanica temporanea del miocardio secondario ad ischemia, si vede all'ECO, non si vede in altro modo, è dovuto a depressione di ATP e all'azione tossica di radicali liberi. Dopo un certo periodo di tempo che c'è stato l'attacco ischemico alcune