Cardiologia - cardiopatia ischemica

1

CARDIOPATIA ISCHEMICA

I fattori che regalano il flusso coronarico. In anatomia esistono 2 coronarie che hanno origine in quei seni tutti

ad si sopra dei seni di valsalva dell’aorta del anteriore sinistro e anteriore destro. La coronaria destra nasce

dal seno coranario destro poi scende rapidamente tra l’atrio e il ventricolo e poi scende nel solco

interventricolare posteriore. La coronaria sinistra nasce dal seno sinistro si divide subito in rami la discendente

anteriore o la interventricolare anteriore chiamata anche iva e l’altra la circonflessa chiamata anche circ. per

cui dal punto di vista funzionale distinguiamo 3 coronarie : pz monovasale che è stato colpito un solo ramo , il

pz bivasale se sono stati colpiti 2 rami mentre trivasali sono stati colpiti tutti e 3 rami .nella coronaria vi è

anche il tronco comune che è circa la lunghezza di un cm e può essere anche colpito . la maggior parte del

sangue si svuota attraverso le vene coronariche circa l’80% che a loro volta seguono le arterie e che

sboccano nel seno coronario nell’atrio di sinistra . è importante il problema del flusso , perché il flusso è

rappresentato da 225 ml al minuto per gr per il ventricolo sinistro e invece è nettamente più basso 0,7 per il

ventricolo destro che rappresenta tutta il 4-5 % della portata totale , vi è una elevata differenza artero-venosa

in pratica il cuore è in grado di estrarre quasi tutto l’ossigeno che viene portato ai globuli rossi, l’estrazione è

pari al 70% sia riposo che da sforzo sono queste le condizioni fisiologiche per far funzionare il muscolo

cardiaco e poi introduciamo un elemento fondamentale che serve per capire ed è la PORTATA la quale può

aumentare fino a 5 volte e questo è il concetto di riserva coronarica che è la capacità del cuore di aumentare il

suo flusso. La caratteristica del flusso nel ventricolo sinistro mentre in tutti gli altri organi il flusso è continuo nel

ventricolo sinistro praticamente si svolge in diastole quando la pressione all’interno del ventricolo sinistro

raggiunge valori di 0-12 millimetri di mercurio ,succede che durante la sistole la pressione all’interno delle

coronarie è nettamente superiore a quella possibile e la conseguenza e che il flusso e il sangue arriva durante

la diastole ed è dato dalla differenza della diastolica- aortica , e più è elevata questa differenza diastolica -

aortica e telediastolica ventricolare più importante è il flusso. Il concetto di riserva coronarica la capacità di

aumentare il flusso per riduzione delle resistenze in caso di aumentate richieste. Il cuore può ricevere

maggiore quantità di sangue modificando solo ed esclusivamente uno dei fattori cioè la resistenza che è la

difficoltà che il sangue che ha passare all’interno delle arterie ,se il tono si riduce aumenta il flusso. Quali

sono i fattori che regolano il flusso e sono rappresentati dall’aumento del consumo di ossigeno . se vi è

necessità di consumare ossigeno vi è una modificazione del consumo e chi determina un aumento del

consumo dell’ossigeno e sono la frequenza cardiaca se aumenta il numero dei battiti cardiaci vi è necessità

di maggior ossigeno .. un aumento della pressione arteriosa perché questo determina un aumento di lavoro

per far aumentare , aprire, le valvole , le semilunari aortiche e quindi far passare il sangue nell’aorta. Un

aumento della forza contrattile se noi somministriamo dei farmaci in grado di aumentare la contrattilità noi

sappiamo che da un lato otteniamo il miglioramento della contrazione dall’altro però determiniamo un

aumento del consumo di ossigeno e quindi dobbiamo stare attenti che ci siamo un adeguato flusso e la

velocità di contrazione. Poi ci sono dei fattori metabolici locali , l’acidosi locale e poi ci sono dei fattori nervosi

l’acetilcolina, la noradrenalina che modificano il tono . l’elemento fondamentale è la richiesta di ossigeno che

viene dato da quelle condizione , il meccanismo è la produzione di ipossido e i fattori locali come l’adrenalina

determina una vasocostrizione mentre l’acetilcolina determina una vasodilatazione. Quali sono i fattori che

riducono la riserva coronarica cioè l’impossibilità di aumentare il flusso a seconda dei bisogni del cuore. Il

primo elemento è rappresentato dalla stenosi coronarica acuta superiore al 75% con vasodilatazione

massima che significa che se si viene a creare una stenosi con restringimento del lume se è al di sotto del

75% questo non modifica il flusso il flusso rimane immodificato se invece supera 75 % si riduce il flusso

anche , la conseguenza è una vasodilatazione massima che permette di mantenere l’ossigenazione del pz a

riposo se però il pz fa uno sforzo o vi è un aumento qualsiasi della frequenza cardiaca quali freddo, vi è

necessità di più ossigeno, questo non può essere portato perché vi è già una vasodilatazione massime e vi è

la stenosi e quindi vi è la riduzione della riserva coronarica. Questo è il meccanismo con cui compare l’angina

da sforzo cioè la mancanza di flusso di sangue adeguato quando il pz fa uno sforzo. Poi ci sono le condizioni

in cui vi è una riduzione del flusso di base nella ipertrofia e nell’ipertiroidismo . nella prima vi è un aumento di 1

2

grandezze delle cellule senza contemporaneo aumento della superficie di capillari. Sappiamo che vi è un

rapporto di 1:1 tra capillari ne superficie cellulari , quando vi è ipertrofia viene a mancare questo rapporto di

1:1 per cui le cellule aumentano mentre la superficie di capillari non aumentano oltre al fatto che vi è un certo

aumento delle fibre miocardiche e quindi si viene a creare una riduzione della riserva coronarica .di base il

flusso è mantenuto da sforzo praticamente questo no. Poi nell’ipertiroidismo in cui vi è un aumentato consumo

di sostanze , quindi necessità di un aumento di apporto di ossigeno che non può essere mantenuto all’infinito

,ed un grado severo di ipertiroidismo porta anch’esso ad una riduzione della riserva coronarica. Un altro

meccanismo che riduce la riserva coronarica è la ridotta perfusione per aumento della pressione

extravascolare, cioè praticamente all’esterno delle arterie vi è una situazione tale che anche durante la

diastole le arterie non si dilatano in maniera completa come avviene nel caso delle ipertensione o della stenosi

aortica.

Due concetti fondamentali: il furto coronarico è quella condizione che si viene a verificare allorquando vi sono

delle stenosi sul ramo e noi somministriamo dei vasodilatatori che dilatano le coronarie sane ma non le

coronarie stenotiche , la conseguenza e che il flusso va verso le aree sane e si riduce ulteriormente verso le

aree malate e quindi noi diamo un farmaco che riteniamo utile ma otteniamo un effetto contrario per questo

motivo cioè per il furto coronarico cioè il passaggio di sangue dai territori stenotici verso i territori sani

Il circolo collaterali è la formazione perchè sappiamo che le coronarie sono delle arterie terminali , non hanno

anastomosi non è come nella mano in cui l’arteria radiale e l’arteria ulnare formano l’arco palmare anche se si

chiude una di questa arteria non crea grossi danni, le coronarie sono delle arterie terminali cioè se si chiudono

, cioè terminano in maniera non anastomotica come altre arterie per cui se si chiude un ramo questo

determina la necrosi dei tessuti a valle , però se l’ostruzione si forma in maniera lenta si dilatano dei piccoli

circoli collaterali per cui tra un’arteria coronaria e l’altra si vengono a creare i cosiddetti circoli collaterali in

particolare dalla coronarica sinistra verso la dx e viceversa attraverso le arterie perforanti settali . per cui il

sangue alcune volte passa anche se in maniera non sufficiente dalla coronarica dx alla sinistra o viceversa

quindi abbiamo un circolo omocoronarico nel senso che dopo l’ostruzione si vengono a formare dei vasa

vasorum extraconduzione che fanno passare il sangue al di sotto oppure eterocoronarico o intercoronarico da

una coronaria all’altra ,dalla interventricolare anteriore sulla coronaria destra , dalla coronaria destra alla

interventricolare anteriore o dalla circonflessa verso la coronaria di destra.

Nella fisiopatologia dell’ischemia dobbiamo distinguere 2 condizioni fondamentale che sono rappresentate

dalla ischemia secondaria a dalla ischemia primaria . la secondaria è quella ischemia che insorge in tutte le

condizione che aumentano le richieste di ossigeno ,il pz ha una patologia di base che riduce la riserva

coronarica a riposo sta bene però se fa uno sforzo , se ha uno stress , se ha una emozione la sua richiesta

maggiore di ossigeno non può essere supportata e quindi va incontro ad ischemia .

L’ischemia primaria che insorge in assenza di aumento delle richieste metaboliche, vi è quindi un rapido

aumento del grado di necrosi, trombo sovrapposto, evanescente rapido accrescimento della placca, spasmo

su arteria sana o in corrispondenza di una placca. Significa che succedono dei fatti nuovi che sono

indipendenti dala richieste metabolic