Cardiologia - cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemica

Fattori che regolano il flusso coronarico

In anatomia esistono due coronarie che hanno origine in quei seni sopra i seni di Valsalva dell’aorta anteriore sinistra e anteriore destra. La coronaria destra nasce dal seno coronario destro, poi scende rapidamente tra l’atrio e il ventricolo e poi scende nel solco interventricolare posteriore. La coronaria sinistra nasce dal seno sinistro e si divide subito in rami: la discendente anteriore o la interventricolare anteriore, chiamata anche IVA, e l’altra la circonflessa, chiamata anche circ.

Dal punto di vista funzionale distinguiamo tre coronarie: paziente monovasale, se è stato colpito un solo ramo; paziente bivasale, se sono stati colpiti due rami; mentre trivasali, se sono stati colpiti tutti e tre i rami. Nella coronaria vi è anche il tronco comune, che è circa la lunghezza di un cm e può essere anche colpito. La maggior parte del sangue si svuota attraverso le vene coronariche, circa l’80%, che a loro volta seguono le arterie e che sboccano nel seno coronario nell’atrio di sinistra.

È importante il problema del flusso, perché il flusso è rappresentato da 225 ml al minuto per grammo per il ventricolo sinistro ed è nettamente più basso, 0,7 per il ventricolo destro, che rappresenta tutto il 4-5% della portata totale. Vi è una elevata differenza artero-venosa: in pratica, il cuore è in grado di estrarre quasi tutto l’ossigeno che viene portato ai globuli rossi, l’estrazione è pari al 70% sia a riposo che sotto sforzo. Queste sono le condizioni fisiologiche per far funzionare il muscolo cardiaco.

Introduciamo un elemento fondamentale che serve per capire, ed è la portata, la quale può aumentare fino a cinque volte. Questo è il concetto di riserva coronarica, che è la capacità del cuore di aumentare il suo flusso. La caratteristica del flusso nel ventricolo sinistro, mentre in tutti gli altri organi il flusso è continuo, nel ventricolo sinistro si svolge in diastole quando la pressione all’interno del ventricolo sinistro raggiunge valori di 0-12 millimetri di mercurio.

Succede che durante la sistole la pressione all’interno delle coronarie è nettamente superiore a quella possibile e la conseguenza è che il flusso e il sangue arrivano durante la diastole ed è dato dalla differenza diastolica-aortica. Più elevata è questa differenza diastolica-aortica e telediastolica ventricolare, più importante è il flusso. Il concetto di riserva coronarica è la capacità di aumentare il flusso per riduzione delle resistenze in caso di aumentate richieste. Il cuore può ricevere maggiore quantità di sangue modificando solo ed esclusivamente uno dei fattori, cioè la resistenza, che è la difficoltà che il sangue ha a passare all’interno delle arterie; se il tono si riduce, aumenta il flusso.

Regolazione del flusso coronarico

Quali sono i fattori che regolano il flusso? Sono rappresentati dall’aumento del consumo di ossigeno. Se vi è necessità di consumare ossigeno, vi è una modificazione del consumo. Chi determina un aumento del consumo dell’ossigeno è la frequenza cardiaca: se aumenta il numero dei battiti cardiaci, vi è necessità di maggior ossigeno. Un aumento della pressione arteriosa fa aumentare il lavoro per aprire le valvole, le semilunari aortiche, e quindi far passare il sangue nell’aorta. Un aumento della forza contrattile: se noi somministriamo dei farmaci in grado di aumentare la contrattilità, otteniamo il miglioramento della contrazione, ma al contempo determinano un aumento del consumo di ossigeno.

Dobbiamo stare attenti che ci sia un adeguato flusso e la velocità di contrazione. Poi ci sono dei fattori metabolici locali, come l’acidosi locale, e fattori nervosi come l’acetilcolina e la noradrenalina che modificano il tono. L’elemento fondamentale è la richiesta di ossigeno, che viene data da quelle condizioni. Il meccanismo è la produzione di ipossido e i fattori locali come l’adrenalina determinano una vasocostrizione, mentre l’acetilcolina determina una vasodilatazione.

Fattori che riducono la riserva coronarica

Quali sono i fattori che riducono la riserva coronarica, cioè l’impossibilità di aumentare il flusso a seconda dei bisogni del cuore? Il primo elemento è rappresentato dalla stenosi coronarica acuta superiore al 75% con vasodilatazione massima. Questo significa che se si viene a creare una stenosi con restringimento del lume al di sotto del 75%, il flusso rimane immodificato. Se invece supera il 75%, si riduce il flusso. La conseguenza è una vasodilatazione massima che permette di mantenere l’ossigenazione del paziente a riposo.

Tuttavia, se il paziente fa uno sforzo o vi è un aumento qualsiasi della frequenza cardiaca, come freddo, vi è necessità di più ossigeno. Questo non può essere portato perché vi è già una vasodilatazione massima e vi è la stenosi, quindi vi è la riduzione della riserva coronarica. Questo è il meccanismo con cui compare l’angina da sforzo, cioè la mancanza di flusso di sangue adeguato quando il paziente fa uno sforzo. Poi ci sono le condizioni in cui vi è una riduzione del flusso di base nell’ipertrofia e nell’ipertiroidismo.

Condizioni particolari

Nella prima vi è un aumento delle grandezze delle cellule senza contemporaneo aumento della superficie di capillari. Sappiamo che vi è un rapporto di 1:1 tra capillari e superficie cellulari. Quando vi è ipertrofia, viene a mancare questo rapporto di 1:1, per cui le cellule aumentano mentre la superficie dei capillari non aumenta. Oltre a questo, vi è un certo aumento delle fibre miocardiche, e quindi si viene a creare una riduzione della riserva coronarica. Di base, il flusso è mantenuto, ma sotto sforzo questo non avviene.

Nell’ipertiroidismo, vi è un aumentato consumo di sostanze, quindi necessità di un aumento di apporto di ossigeno che non può essere mantenuto all’infinito. Un grado severo di ipertiroidismo porta anch’esso ad una riduzione della riserva coronarica. Un altro meccanismo che riduce la riserva coronarica è la ridotta perfusione per aumento della pressione extravascolare, cioè all’esterno delle arterie vi è una situazione tale che anche durante la diastole le arterie non si dilatano completamente, come avviene nel caso dell’ipertensione o della stenosi aortica.

Concetti fondamentali

Due concetti fondamentali: il furto coronarico è quella condizione che si verifica quando vi sono delle stenosi sul ramo e somministriamo dei vasodilatatori che dilatano le coronarie sane ma non le coronarie stenotiche. La conseguenza è che il flusso va verso le aree sane e si riduce ulteriormente verso le aree malate. Quindi, somministrando un farmaco che riteniamo utile, otteniamo un effetto contrario per il furto coronarico, cioè il passaggio di sangue dai territori stenotici verso i territori sani.

Il circolo collaterale è la formazione, perché sappiamo che le coronarie sono delle arterie terminali, non hanno anastomosi. Non è come nella mano, in cui l’arteria radiale e l’arteria ulnare formano l’arco palmare. Anche se si chiude una di queste arterie, non crea grossi danni. Le coronarie sono delle arterie terminali, cioè se si chiudono, terminano in maniera non anastomotica come altre arterie, per cui se si chiude un ramo, questo determina la necrosi dei tessuti a valle. Tuttavia, se l’ostruzione si forma in maniera lenta, si dilatano dei piccoli circoli collaterali. Tra un’arteria coronaria e l’altra si vengono a creare i cosiddetti circoli collaterali, in particolare dalla coronarica sinistra verso la destra e viceversa attraverso le arterie perforanti settali.

Il sangue alcune volte passa anche se in maniera non sufficiente dalla coronarica destra alla sinistra o viceversa. Quindi abbiamo un circolo omocoronarico, nel senso che dopo l’ostruzione si vengono a formare dei vasa vasorum extra conduzione che fanno passare il sangue al di sotto, oppure eterocoronarico o intercoronarico da una coronaria all’altra, dalla interventricolare anteriore sulla coronaria destra, dalla coronaria destra alla interventricolare anteriore, o dalla circonflessa verso la coronaria di destra.

Fisiopatologia dell'ischemia

Nella fisiopatologia dell’ischemia, dobbiamo distinguere due condizioni fondamentali: l’ischemia secondaria e l’ischemia primaria.

• Ischemia secondaria: insorge in tutte le condizioni che aumentano le richieste di ossigeno. Il paziente ha una patologia di base che riduce la riserva coronarica. A riposo sta bene, però se fa uno sforzo, se ha uno stress, se ha un'emozione, la maggiore richiesta di ossigeno non può essere supportata, e quindi va incontro ad ischemia.
• Ischemia primaria: insorge in assenza di aumento delle richieste metaboliche. Vi è quindi un rapido aumento del grado di necrosi, trombo sovrapposto, rapido accrescimento della placca, o spasmo su arteria sana o in corrispondenza di una placca. Significa che succedono dei fatti nuovi che sono indipendenti dalle richieste metaboliche.