Cardiochirurgia - valvulopatie aortiche

Stenosi Valvolare Aortica

Eziologia

• 50% - Bicuspide
• 40% - Degenerativa
• 30% - Post-infiammatoria
• 20% - Altro

Fisiopatologia

• Aumentata pressione sistolica del ventricolo sinistro per mantenere una sufficiente gittata cardiaca.
• Gradiente sistolico di pressione tra ventricolo sinistro e aorta.
• Sovraccarico pressorio con ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro.

Sintomi

• Dispnea (sintomo di esordio più comune): da scompenso ventricolare sinistro (per disfunzione ventricolare sinistra e pressioni polmonari elevate) da sforzo, parossistica notturna, edema-polmonare acuto (gradi ingravescenti di ipertensione venosa polmonare).
• Sincope: frequentemente ortostatica, secondaria a ridotta perfusione cerebrale da vasodilatazione.

periferica2) malfunzionamento barocettoriale3) aritmie ipo-ipercinetiche

Stenosi aortica

Sintomi

• Vertigini (insufficienza cerebrale)
• Angina Pectoris (insufficienza coronaricaeffettiva e/o relativa)
• Palpitazioni

Stenosi aortica

Segni clinici

• Pallore
• Itto sollevante; Polso tardo e piccolo (aumentodella durata del periodo di contrazione isovolumetrico-, polso alternantenei pz con grad >45 mmHg)
• I tono ridotto o(in caso di estese calcificazioni)normale : intensità non indicativa di gravità.
• click di eiezione ( tono da espulsione aortica, piùintenso alla punta, può mancare o essere < in presenza diestese calcificazioni valvolari)
• IV tono : indicativo di stenosi severa con pres telediast.VS elevata; può essere fenomeno fisiologico nei bambini.

La stenosi valvolare aortica

Esame obiettivo

Focolaio di auscultazione aortica:II spazio intercostale destro sulla marginosternale

Stenosi aortica

Segni clinici

depresso eonde T invertite a branche simmetriche)

Stenosi Valvolare Aortica

ECG

Stenosi Valvolare Aortica

Rx Torace

• Cuore globoso
• Aorta ascendente dilatata
• Calcificazioni aortiche

Stenosi Valvolare Aortica

Ecocardiogramma

• Sede della stenosi
• Cuspidi ispessite ediperecogene
• Ridotto movimento diapertura con aspetto cupoliforme
• Doppler: gradientetransvalvolare

La stenosi valvolare aortica

Stenosi Aortica Eco-Dobutamina

Esiste un gruppo particolare di pazienti con ridotta funzione sistolica ventricolare sn in cui per la ridotta portata cardiaca vi è tendenza a sottostimare il gradiente el'area valvolare

In tali pazienti trova applicazione il test Eco- Dobutamina, che aumentando la GC, è utile nella valutazione della severità della stenosi aortica

La stenosi valvolare aortica

Stenosi Aortica Eco-Dobutamina

Aumento della FE di almeno il 25%, senza modifica dell'area valvolare (indicazione chirurgica assoluta ; è possibile

> FE post operatoria)Aumento dell'area valvolare di almeno il 30% con > FE(indicazione a trattamento medico;buona prognosi)Assenza di risposta inotropa (prognosi cattiva sia con trattamento medico che chirurgico)La stenosi valvolare aorticaDiagnosi strumentaleAngiografiaNon è una procedura generalmente consigliabile in pz con stenosi aortica e ostruzione criticaL'attuale indicazione è legata alla valutazione della circolazione coronarica essendo la cardiopatia ischemica spesso associata allastenosi aorticaStenosi Valvolare AorticaComplicanze• Endocardite infettiva•Morte improvvisa (per fibrillazione ventricolare)StenosivalvolareaorticaStoriaNaturaleOnsetofseveresymptoms100Latentperiod80(%) 60LAIV 40V AveragedateRU atdeathS 200 40 50 60 70 80AGE(yr) BraunwaldE.Piccin2000La stenosi valvolare aorticaValutazione del grado di stenosiStenosi aortica lieve: area valvolare 1,5-1cm² Stenosi aortica moderata: area valvolare 0.76-1

• Profilassi dell'endocardite infettiva
• Profilassi della cardite reumatica
• Limitazione nell'attività fisica (sforzi isometrici)
• Prevenzione e/o controllo aritmie
• Evitare farmaci inotropi negativi e proaritmogeni
• Diuretici (con cautela)
• Vasodilatatori arteriosi e venosi (con cautela)

• Tutti i pazienti sintomatici per angina
dispnea osincope
• Pazienti asintomatici:
  • Con AVA <0.75cmq
  • Con AVA fra 0.76 e 1cmq se con:
    • Disfunzione VS
    • Coronaropatia associata
    • Ipertrofia VS grave
    • Alterata funzione del VS sotto sforzo
    • Stenosi valvolare aortica congenita
    • Sostituzione valvolare secondo Intervento di Ross
• Inserimento in posizione aortica della valvola polmonare nativa autologa (autograft)
• Reimpianto sulla medesima degli osti coronarici
• Interposizione di condotto valvolato eterologo in sede polmonare
Stenosi valvolare aortica congenita Intervento di Ross:
• Risultati a lungo termine:
  • La percentuale di "failure" dell'Homograft è del 12%
  • Il periodo libero dal reintervento è 5 anni, per il 93% dei pazienti operati
  • Gli Homograsft impiantati in pazienti <2 anni hanno una durata inferiore
La stenosi valvolare aortica Terapia:

La terapia varia in base ad alcuni parametri, il principale dei quali è l'età del paziente. Nella prima infanzia la terapia attualmente di...

La prima scelta è la dilatazione transcatetere con palloncino che prevede rischi di mortalità molto inferiori rispetto alla valvulotomia chirurgica.

La terapia con valvuloplastica endovascolare è in genere la tecnica di prima scelta fino a quando il paziente non ha raggiunto un'età ed una superficie corporea che permettano di impiantare una protesi definitiva per calibro.

La stenosi valvolare aortica

Terapia

Le procedure di valvuloplastica in età infantile o pediatrica inducono di necessità un certo grado di rigurgito che può essere positivo per permettere una limitazione dell'ipertrofia e un ampliamento della cavità ventricolare sx.

Attualmente per l'età molto avanzata o per i pazienti critici terminali, sono in sperimentazione tecniche endovascolari che si propongono di schiacciare i lembi valvolari calcifici dell'anziano lungo la parete e posizionare in situ uno stent valvolato.

Stenosi valvolare aortica

congenitaStenosi valvolare aortica congenitaValvuloplastica Aortica in Età Pediatrica
• Efficacia immediata: 90-95%
• Recidiva: 10-35%
• Complicanze: 0-20%
• Mortalità: 0-10%
• Cause di insuccesso o recidiva
  • displasia, unicuspidia valvolare (?)
  • ipoplasia dell'anulus valvolare (?)
  • rapporto anulus/pallone (?)
  • età alla procedura (<3 anni)
  • gradiente post-procedura >30 mmHg
Stenosi Valvolare Aortica Indicazioni alla valvulotomia percutanea Ruolo temporaneo nel management di alcuni pazienti sintomatici che non sono inizialmente candidati alla sostituzione valvolare:
• Stenosi valvolare aortica severa ed edema polmonare refrattario
• Pazienti in shock cardiogeno
Human Percutaneous Aortic Valve Replacement Human Percutaneous Aortic Valve Replacement Human Percutaneous Aortic Valve Replacement Insufficienza Aortica Definizione: Alterata chiusura dell'ostio aortico nella fase che