Cardiochirurgia (assistenza specialistica in chirurgia)

Cardiochirurgia

Sommario

1. IL PZ CARDIOCHIRURGICO ................................................................ 2

2. VALVULOPATIE ................................................................................ 8

2.1 STENOSI AORTICA ....................................................................... 8

2.2 INSUFFICIENZA AORTICA............................................................... 9

2.3 STENOSI MITRALICA ................................................................... 10

2.4 INSUFFICIENZA MITRALICA ......................................................... 11

2.5 INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA ................................................. 13

3. CHIRURGIA VALVOLE CARDIACHE .................................................. 15

4. CARDIOPATIA ISCHEMICA ............................................................... 17

INFARTO DEL MIOCARDIO ................................................................ 23

5. CIRCOLAZIONE EXTRA CORPOREA (CEC) ......................................... 24

5.1 CONTROPULSATORE AORTICO .................................................... 30

5.2 ECMO ......................................................................................... 34

6. ANEURISMI E DISSEZIONE AORTICA ............................................... 39

1

1. IL PZ CARDIOCHIRURGICO

Il pz cardiochirurgico ha delle fasi di ricovero:

 Pre-intervento

 Intervento

 Post-intervento

o Terapia intensiva

o Degenza in reparto

 Dimissione

Pre-intervento

 Ingresso: esami ematochimici. Si deve considerare se si è in condizioni di routine o

emergenza-urgenza

 Cartella infermieristica: patologia cardiaca e patologie associate del pz, altezza, peso,

raccolta documentazione clinica. Prelievo emato-chimico d’ingresso, ECG, rx-torace in

duplice proiezione (A-P, L-L)

 Generalmente il pz è uno a cui è stata già formulata una diagnosi e ha già ricevuto

l’indicazione all’intervento.

 Documentazione clinica: ecocardiogramma, coronarografia, esami ematochimici, rx-torace,

tac-torace, altri esami specifici

 Indicazioni all’intervento: indicazione alla terapia chirurgica della patologia cardiaca o dei

grandi vasi di cui è affetto il pz avendo preso in considerazione il rapporto rischio/beneficio

dell’intervento per quel singolo pz

Rapporto rischio/beneficio: tabella di calcolo del rischio Eurescore 2

 Giorno precedente all’intervento: compito infermieristico è tricotomia completa, prelievo

ematico per banca del sangue. Raccolta consensi (chirurgico, anestesiologico, trasfusione,

tipo di protesi valvolare)

 Giorno dell’intervento: somministrazione di un pre-anestetico (benzodiazepina), trasporto

del pz in pre-sala (cartella clinica)

Intervento

Da parte dell’infermiere prevede la

preparazione dello strumentario chirurgico e

la preparazione standard del pz.

Preparazione standard del pz:

- Posizionamento di venoflon in due

vene periferiche

- Posizionamento di un catetere in

arteria radiale (Tecnica di Selding) per

la monitorarizzazione cruenta della

PA e dei prelievi ematici

- ECG

- Anestesia generale + curarizzazione

- Intubazione oro-tracheale

- Ventilazione meccanica

- Posizionamento di catetere venoso centrale a 3 o 4 vie

- Catetere urinario

- Sonda di temperatura per CEC

- Sonda per ecocardiogramma trans esofageo

- Altri cateteri arteriosi possono essere quello di Swan-Ganza o INVOS-perfusione cerebrale

C’è un ago che ci permette di pungere la vena,

questo è un catetere a 3 vie che termina con 3

distinte vie di infusione, e ci permette di

somministrare farmaci o infusioni

contemporaneamente. Anche questo ha una guida.

Questo è come viene posizionato un CVC in vena

giugulare interna. La base del collo viene punta e poi

viene posizionato il catetere che va quasi a finire

nella vena cava superiore. Attraverso il CVC verranno

somministrati tutti quei farmaci come l’eparina, o il

solfato di protamina se vogliamo fermare l’azione

dell’eparina e dobbiamo essere certi che questi

farmaci raggiungano il circolo sanguigno. 3

Nella preparazione standard, oltre al CVC è possibile mettere altri cateteri arteriosi:

 Catetere Swan-Ganz

Permette di misurare la gittata cardiaca (quantità di sangue eiettato dal ventricolo) e la

pressione di incuneamento.

Esso viene applicato con la stessa tecnica di un CVC solo che invece di fermarsi nella vena

cava superiore, va nell’atrio dx, va nella tricuspide, gira nel ventricolo destro, passa

attraverso l’ileo polmonare e si posiziona nel ramo dx o sx (soprattutto sx) dell’arteria

polmonare e ci darà la possibilità di ottenere numerose informazioni riguardanti la gittata

cardiaca, la pressione in atrio sinistro con la cosiddetta tecnica di incuneamento e quelle

che possono essere le resistenze vascolari. La gittata cardiaca si ottiene perché questo

catetere ha una via in cui noi possiamo iniettare un bolo di soluzione fisiologica, molto

fredda, quasi ghiacciata, sul cono del catetere e passa attraverso due punti, il catetere

viene connesso ad un apparecchio. Siccome la quantità di liquido iniettato è di 10 ml,

avendo una quantità nota, la macchina calcola la velocità di scorrimento di bolo di acqua

fredda dal primo punto di rilevazione al secondo punto di rilevazione. Questo prende il

nome di termodiluizione e ci permette di calcolare la gittata cardiaca; moltiplicando la

gittata per la frequenza sappiamo quant’è la gittata in un millilitro e quindi avremo una

valutazione dell’efficienza del miocardio. Alla punta del catetere c’è un piccolo pallone che

può essere gonfiato con dell’aria, gonfiandolo, si va a bloccare per qualche secondo il

flusso di sangue nell’atrio sinistro dell’arteria polmonare e andiamo a misurare la pressione

che troviamo in quel ramo dell’arco polmonare che è connesso all’atrio sinistro; questa

rilevazione di pressione è una pressione dell’atrio sinistro ed è una misurazione indiretta,

perché non si mette il catetere in atrio sinistro ma a monte dell’atrio sinistro, però la

misurazione di pressione ha una buona affidabilità e ci permette di conoscere lo stato di

riempimento dell’atrio sinistro; questa è un’ulteriore misura di valutazione della

funzionalità cardiaca. Se ad esempio si ha una pressione elevata in atrio sinistro si può

pensare che la funzionalità del ventricolo sinistro non sia ottimale quindi sia una

funzionalità depressa e quindi c’è necessità di iniziare un trattamento con farmaci inotropi.

Il farmaco inotropo può essere sia positivo che negativo. Il farmaco ionotropo positivo è un

farmaco la cui azione è di aumentare la forza di contrattilità delle fibrocellule miocardiche. I

farmaci inotropi positivi sono le catecolamine tra cui abbiamo: adrenalina, noradrenalina

(potente vasocostrittore), dobutamina, dopamina. Questi sono i farmaci maggiormente

utilizzati in terapia intensiva di cardiochirurgia. Poi abbiamo gli inibitori delle

fosfodiesterasi, farmaci calcio-sensibilizzante, farmaci vasodilatatori (nitroglicerina farmaco

per eccellenza).

Lo Swan-Ganz ci permette di valutare le resistenze periferiche, quindi possiamo sapere se a

livello periferico il paziente è vaso costretto o vaso dilatato. Per vasocostrizione si intende

una contrazione a livello periferico delle arterie rispetto alla vaso dilatazione in cui le pareti

delle arterie si sono rilasciate. La vasocostrizione succede perché quando il paziente va in

circolazione extracorporea, si va ad abbassare la temperatura corporea (attraverso lo

scambiatore di calore) poi riportiamo la temperatura del paziente a valori fisiologici intorno

ai 36- 37°C e quando poi il paziente viene trasferito in terapia intensiva, c’è sempre la

perdita di un grado, di un grado e mezzo e il paziente arriva con 34-35°C quindi arriva in

una condizione di vasocostrizione. La temperatura si abbassa perché il paziente è nudo e 4

poi perché i medici abbassano la temperatura perché si riduce il danno d’organo, si riduce il

metabolismo e quindi la richiesta d’ossigeno e si riduce il danno ischemico.

 INVOS perfusione cerebrale

Non sono cateteri ma sono placche che si posizionano sulle tempie per valutare il livello di

perfusione cerebrale e fornisce informazioni sullo stato di ossigenazione degli emisferi

cerebrali.

Gli interventi cardiochirurgici prevedono la presenza di accessi chirurgici e sono:

 Sternotomia medianadivisione a metà dello sterno ed è l’approccio più utilizzato;

 Toracotomia dx o sx

 Ministerntomia medianasegare 5-6 cm lo sterno

 Minitoractomia + piccoli accessi

 Clam shell valva di vongola, prevede una toracotomia latero antero anteriore, una

sternotomia longitudinale. Viene utilizzato in 2 tipi di situazioni: trapianto cardiaco

bipolmonare, oppure in chirurgia di guerra quando ci sono pazienti che presentano

importanti ferite al torace e non si ha a disposizione la sede per effettuare la sternotomia

mediana e quindi la cosa più semplice è effettuare il clam shell perché permette un’ottima

esposizione di tutte le strutture presenti nel torace.

L’intervento cardiochirurgico alla fine prevede il posizionamento di drenaggi mediastinici e

pleurici. Ci può essere un sanguinamento nel cavo pericardico o nei cavi pleurici e quindi

dobbiamo drenare per far sì che non si accumuli molto sangue nel cavo pericardico o nel cavo

pleurico. Bisogna cercare di non far accumulare sangue all’interno di queste cavità perché nel

cavo pericardico i coaguli che si formano esercitano una pressione sul cuore e danno una

pressione diastolica e non si può più rilasciare perché questi coaguli premono

prevalentemente sulle sezioni destre e quindi abbiamo una riduzione del ritorno venoso e

quindi una riduzione della gittata cardiaca. Quindi come risultato possiamo avere insufficienza

renale, insufficienza addominale. Per evitare che ciò avvenga posizioniamo i drenaggi e quindi

il sangue si forma, fuoriesce e non si accumula ed evitiamo che si crei un tamponamento

cardiaco. Come complicanza ci può essere un sanguinamento post-operatorio o

sanguinamento dovuto ad un errore chirurgico, quindi raccogliendo il sangue ci rendiamo

conto che il paziente sta sanguinando e riportiamo il paziente in sala operatoria, lo si riopera

per vedere qual è il problema. L’accumulo del sangue nelle camere pleuriche tende a

comprimere i polmoni, gli scambi gassosi non saranno più adeguati, inoltre una grossa quantità

di sangue nelle cave pleuriche si organizza e potrebbe determinare l’empiema polmonare

(infezione del cavo pleurico) dove si ha l’accrescimento di un batterio e drenando il sangue

evitiamo determinate situazioni. Il drenaggio può essere a cadutadrenaggio connesso con

una valvola ad acqua che non deve far ritornare l’aria nei polmoni. Per evitare lo

pneumotorace utilizziamo questo drenaggio. Poi possiamo applicare una pressione di 5

aspirazione dove ci sono tubi connessi con la camera, c’è sempre la valvola d’acqua e poi

abbiamo la possibilità di attaccare ad un’aspirazione a muro, il grado di aspirazione non supera

mai i 5 kilopascal.

Al termine dell’intervento il paziente va trasportato in terapia intensiva. Questo trasporto è un

trasporto attivo che deve prevedere questo tipo di monitoraggio:

 monitoraggio ECGmonitor portatile a cui si innestano i cavi delle placche dell’ECG;

 il paziente non viene trasportato con il ventilatore ma viene connesso ad una bombola

d’ossigeno e ventilato con il pallone di ambu;

 i drenaggi vengono temporaneamente chiusiper comodità;

 il paziente avrà ancora farmaci in infusione che vengono mantenuti in infusione

costante grazie alle pompe siringhe.

 a O2, chiusura temporanea dei drenaggi, pompe siringhe per infusione dei farmaci

Post intervento: terapia intensiva

 Connessione linea arteria radiale a monitor via trasduttore

 Connessione cavo ECG a monitor

 Ripresa suzione drenaggi

 Installazione pompe siringhe

 Connessione a monitor catetere venoso centrale

 Ossimetria e ECG su carta

 Rx torace

 Prelievo ematico per esami d’ingresso

 Controllo pace-maker

 Controllo emodinamico: pressione arteriosa, perfusione periferica, output urinario, gittata

cardiaca, pressione atriale sinistra

 Gestione dei farmaci inotropi, vasodilatatori analgesici

 Infusione continua in pompa

 Controllo del sanguinamento

 Controllo delle perdite ematiche (trasfusione, stato pro-emorragico)

 Controllo metabolico (glicemia, controllo elettroliti, reidratazione)

 Controllo del dolore (analgesici)

 Controllo del risveglio (pz vigile, orientato, risponde agli ordini semplici, valutazione della

motilità)

Finalità della permanenza in TI:

- Stabilità emodinamica

- Estubazione

- Rimozione dei drenaggi

- Condizione clinica soddisfacente tale da permettere il trasferimento del pz in reparto di

degenza ordinario 6

Post intervento: ritorno in reparto di degenza

 Ripresa della completa autonomia del pz

 Medicazione delle ferite

 Esami emato-chimici di routine

 Rx-torace in duplice proiezione

 Rimozione elettrodo epicardico del pace-maker e catetere venoso centrale

 Ecg pre-dimissione

Dimissione

 Ripresa dell’autonomia funzionale (deambula e provvede a sé stesso)

 Ferite chirurgiche in normale evoluzione cicatriziale

 Apiressia

 Rx torace soddisfacente

 Esami ematochimici soddisfacenti e nella norma

 Eventuale indicazione a ciclo riabilitativo 7

2. VALVULOPATIE

Per valvulopatie s’intendono condizioni che vengono coinvolte la valvola aortica, mitrale e

tricuspide. Possono essere:

 STENOSI: restringimento dell’orifizio utile al passaggio del sangue

 INSUFFICIENZA: chiusura dei lembi valvolari e passaggio di sangue attraverso valvola che

dovrebbe essere chiusa

Affronteremo:

 Stenosi aortica

 Insufficienza aortica

 Stenosi mitralica

 Insufficienza mitralica

 Insufficienza tricuspidalica

Molto spesso questi vizi valvolari possono essere uniti/associati (steno-insufficienza)

2.1 STENOSI AORTICA

(valvola aortica è una valvola ventricolo-arteriosa).

È caratterizzata dalla presenza di un’ostruzione al passaggio del flusso sanguigno dal ventricolo sx

all’aorta.

Eziologia della stenosi aortica:

 Congenite (tricuspide, bicuspide, unicuspide)

 Acquisita

o Reumatica (ad oggi difficile da riscontrare)

o Calcifica o degenerativa, la più frequente in pz dai 60 anni in poi

o Cause rare (vegetazioni infettive ostruttive, malattia Paget dell’osso, radiazioni,

coinvolgimento reumatoide)

La maggior parte dei pz con stenosi aortica nei primi anni sono asintomatici; i sintomi

maggiormente lamentati sono:

- Dispnea (da sforzo, ortopnea, notturna)

- Angina pectoris (il ventricolo deve pompare molto più sangue e col tempo questo

determina una ipertrofia del ventricolo sx. Anche se le coronarie sono integre, il flusso di

sangue non è sufficiente. È un dolore trafittivo che prende il centro dello sterno e si irradia

al braccio sx)

- Sincope (l’origine di questa è la ridotta gittata cardiaca)

- Sintomi relativi all’insufficienza cardiaca

Per fisiopatologia s’intendono le modificazioni di un comportamento normale.

- Aumento del gradiente sistolico trans-valvolare

- Aumento della pressione sistolica ventricolare sx

- Ipertrofia ventricolare sx

- Aumento della richiesta miocardica di ossigeno (le cellule si sforzano e richiedono più

ossigeno) 8

Iter diagnostico del pz con stenosi aortica

- Auscultazione: nei pz adulti è presente un soffio elettivo mesosistolico con rinforzo in

telesistole

- Ecocardiogramma: valutazione Doppler utile per stimare non invasivamente il gradiente

trans-valvolare e l’area valvolare aortica

- Quando non è possibile ottenere dati attendibili con l’eco transtoracico, può essere utile

ricorre all’ecocardiografia trans esofagea

- Coronarografia

Indicazioni chirurgiche

 

Pz sintomatico oltre ai sintomi ha un’area valvolare < 1 cm2 e gradiente valvolare

>40mmHg (stenosi moderata)

 

Pz asintomatico area <75 cm2 e frazione di eiezione del ventricolo sx <50%

Frazione di eiezione (FE): parametro ecocardiografico per la valutazione della funzione sistolica del

ventricolo sx; valore normale >55%.

stress test (si infonde Dobutamina, inotropo positivo, e il ventricolo inizierà a contrarsi di più e

quindi aumenterà il flusso e il gradiente)

2.2 INSUFFICIENZA AORTICA

È caratterizzata da un rigurgito di sangue dall’aorta al ventricolo sx; tutto accade durante la fase

diastolica del ciclo cardiaco. Può essere una condizione acuta o cronica

Eziologia

- Malattia reumatica

- Endocardite infettiva

- Valvola bicuspide congenita

- In associazione ad altre malattie congenite

- Malattie autoimmuni

- Malattie del connettivo

Fisiopatologia

Se diventa grave e il volume rigurgitato è elevato, il ventricolo tende a dilatarsi e successivamente

potremmo avere un certo grado di ipertrofia. La dilatazione è proporzionale al volume rigurgitato.

Iter diagnostico

All’anamnesi i pz non presentano sintomi specifici. I principali sintomi sono dispnea da sforzo, da

ortopnea o parossistica notturna. Pochi i casi in cui si ha angina pectoris.

Esame clinico

Ecocardiogramma in cui si valuta il rigurgito valvolare e a misurare la dilatazione del VS.

Coronarografia per malattia coronarica associata.

Segni clinici

Il polso arterioso è caratteristico e consiste in una brusca distensione con rapida salit