Cardiochirurgia

PREPARAZIONE DEL PZ ALL'INTERVENTO

I pz possono arrivare in cardiochirurgia con un quadro di scompenso acuto, spesso affetti da importanti comorbidità, anziani.

Ottimizzazione delle patologie che aggravano il rischio operatorio:

• Scompenso cardiaco acuto
• Anemia
• Malattia polmonare cronica
• Epatopatia avanzata
• Insufficienza renale
• Ulcera gastroduodenale

Esami preoperatori:

• Esami ematochimici
• RX torace
• ECG
• Ecocardiogramma
• Coronarografia o TAC cuore
• Ecodoppler dei tronchi epiaortici
• Prove di funzionalità respiratoria (PFR)
• Ecodoppler arterioso iliaco femorale
• Tac torace, encefalo in alcuni casi se ha avuto ictus, demenza senile...
• Ortopantomografia in casi selezionati, radiografia ai denti
• Consulenza aritmologica (ICD)

Valutazione del rischio neurologico - fattori di rischio:

avrà maggior complicanze post operatorie (fumatore, anziano, insufficienza renale cronica, iperteso, con precedenti cerebro-vascolari...), rx torace, TEE, aortografia, ecodoppler TSA, TAC encefalo per vedere se ci sono placche calcifiche sull'aorta, possiamo capire se ci sono stratificazioni trombotiche, e se ci sono placche a livello carotideo e se ha subito danni cerebrali, adattamento della strategia chirurgica. ictus recente Se il paziente ha avuto un è meglio attendere 1 mese prima dell'intervento. scompenso cardiaco acuto Se il paziente arriva con uno bisogna compensare il paziente prima dell'intervento utilizzando una terapia medica e considerare IABP, ultrafiltrazione (modalità di dialisi con cui vengono rimossi i liquidi in eccesso), IOT (intubazione oro-tracheale alleggerisce il carico della respirazione). patologie polmonari croniche I pazienti cardiopatici hanno si fanno provvedi funzionalità respiratorie e chiedere allo pneumologo una fisioterapia pre

operatoria e ottimizzazione della terapia medica. un'insufficienza renale, I pz possono avere dal punto di vista pratico si sospendono i farmaci nefrotossici, ottimizzare la funzionalità renale con un livello adeguato di idratazione (creatinina scende), se deve fare TC con mdc ci sono terapie nefroprotettive così attenua l'impatto che ha sul rene ed è meglio attendere almeno 24 ore dopo aver somministrato il mdc.

Terapia preoperatoria: Nei pazienti trattati con ACE-INIBITORI, l'induzione della narcosi si può accompagnare a severi episodi ipotensivi talora correggibili solo ricorrendo a farmaci vasopressori. Per prima cosa sospendere ace inibitori, molti pz assumono farmaci antiaggreganti (pz che fa bypass dovrà assumere per tutta la vita la terapia) ovvero farmaci che bloccano la funzione delle piastrine, hanno effetto che dura alcuni giorni e vanno sospesi 7 gg prima, se non si possono sospendere si accetterà il maggior

rischio emorragico (es. aspirina) e anticoagulanti (i portatori di protesi meccaniche terapia anticoagulante per tutta la vita mentre.) è basata sulla somministrazione di due dicumarolici essi hanno una durata di azione molto prolungata quindi si sospende e si sostituisce con l'eparina (durata di azione molto breve) e prima dell'intervento chirurgico si sospende.

DECORSO POST-OPERATORIO NORMALE

Anche se non ha sviluppato problematiche post-operatorie noteremo delle anomalie dopo la CEC.

Il paziente torna in terapia intensiva dopo aver eseguito l'operazione:

• ECG
  • Elettrodi epicardici e pace-maker: elettrodi sul cuore ventricolo
  • dx e atrio dx a loro volta collegato al pacemaker
• Monitoraggio pressorio
  • Linea venosa centrale
  • Infusione farmaci
  • Misurazione pressione venosa centrale
• Saturimetro
• Catetere vescicale per monitoraggio diuresi
• Sondino naso-gastrico
• Drenaggi mediastinici
• Temperatura (rettale o vescicale, solo in Terapia Intensiva)

Conseguenze

patologiche della CEC:

• Il paziente dopo la CEC è invalido anche se il decorso è normale
• La CEC determina una reazione infiammatoria sistemica
• È intrinseca alla procedura perché il sangue fuoriesce dal corpo e naturalmente il corpo si attiva per combatterla (è prevista)
• Questa infiammazione aumenta la permeabilità dei capillari quindi la componente liquida del sangue tende gradualmente (in maniera sistematica) a passare nel terzo spazio (si vede edema)
• A livello cerebrale questo passaggio del liquido può non notarsi oppure si nota perché il paziente va in stato confusionale, agitato
• Si può notare anche con edemi declivi, se questo passaggio di liquidi è importante il paziente può diventare ipovolemico ovvero poca massa circolante nei vasi pur avendo un bilancio idrico positivo
• In questo caso si somministra diuretici per stimolare la diuresi e nello stesso tempo si somministrano colloidi per mantenere una volemia adeguata

infermieristiche: Si osserva il paziente per sottosistemi e a intervalli appropriati. Oltre a guardarlo in viso, avremo altri parametri da valutare come pressione arteriosa, frequenza cardiaca e ritmo, saturazione in O2 o aria ambiente, controllo vescicale per monitorare diuresi e quando si toglie il controllo vescicale si monitora il peso del paziente, e temperatura corporea. Si deve valutare le perdite dei drenaggi sia in quantità che in qualità, medicare ferite, gestire il dolore post-operatorio, mobilizzare il paziente in maniera precoce e far tossire il paziente in modo corretto perché chi ha una ferita sternotomica deve tossire incrociando le braccia sul torace, altrimenti si può creare deiscenza della ferita. Nel postoperatorio cosa ci dobbiamo aspettare: - Astenia perché tipicamente i pazienti sono anemici, la CEC determina una diminuzione dei globuli rossi che vanno incontro ad un trauma. - Febbre pomeridiana o serotina (<38°C con leucocitosi assente o in riduzione), dovuta al processo infiammatorio della CEC, è una febbre che ha delle caratteristiche specifiche.

Di andamento atipico, può durare anche per 10gg (dall'emocromo la leucocitosi andrà riducendosi)

Se la febbre dopo 5-7gg dopo l'intervento appare di mattina superiore a 38 gradi con brividi sarà su base infettiva (si nota tramite emocromo che la leucocitosi sarà sempre più importante, PCR elevata, VES elevata) guardo le ferite, stabilità dello sterno, urinocoltura, esame escreato, emoculture…

Sudorazioni profuse, anche notturne

Dolore toracico in sede delle ferite

Inappetenza

Stipsi poiché la peristalsi ha bisogno di un po' di tempo per riprendere

Edemi declivi una delle manifestazioni più tipiche dio permeabilità capillare

Tosse con escreato perchè i polmoni si accumulano

Lieve difficoltà respiratoria

Tendenza all'iperglicemia reazione neuroendocrina allo stress

Ricordare al paziente:

Mantenere per quanto possibile posizione seduta o eretta per la ferita sternotomica

Perché i due sterni sono tenuti da una placca di acciaio e anche per facilitare l'espansione dei polmoni durante la respirazione.

Posizione supina per 1 mese (sternotomia) perché se urta con il torace sullo sterzo può riaprirsi la ferita.

Non guidare l'automobile per 1 mese.

Utilizzare calze elastiche in sede di safenectomia o toraciera in caso di ferita sternale instabile, questo per ridurre l'edema.

Evitare trazioni asimmetriche con le braccia e ai piedi del letto, si trovano funi.

Dati di laboratorio:

• Leucocitosi - globuli bianchi bassi
• Anemia - globuli rossi bassi
• Rialzo creatinina, bilirubina, transaminasi possono alzarsi
• Aumento PCR e VES - molto alta
• Piastrinopenia - piastrine basse o normali

Dal punto di vista cardiovascolare si noterà che sono quasi sempre tachicardici (FC elevata) anche se non hanno aritmie, questa tachicardia è spesso dovuta all'anemia, al dolore.

stress, agitazione. Possono non essere tachicardici se hanno complicanze di carattere elettrico (fibrillazione atriale, blocco atrio ventricolare…) e in tal caso hanno elettrodi che escono dal torace collegati al pacemaker, essi vengono rimossi prima della dimissione.

Inoltre si deve monitorare le perdite ematiche e reintegro volumico che sono indice dell’importanza del sanguinamento post-operatorio e dovranno piano piano ridursi.

Dal punto di vista respiratorio il pz è intubato collegato al ventilatore meccanico (si fanno emogas per decidere l’estubazione), si arriverà all’estubazione quando c’è stabilità emodinamica, sanguinamento nei limiti, assenza di aritmie, adeguate emogas, rx torace compatibile, integro dal punto di vista neurologico e sarà in grado di tossire.

Il pz estubato avrà una rx torace che avrà edema (dovuto a permeabilità capillare), versamento pleurico, piccolo pneumotorace, modeste atelettasie.

aree di parenchima polmonare. A livello renale il pz deve urinare 0,5-1 ml/Kg/h importante perché il pz può diventare anurico o oligurico a causa del passaggio extravasale di liquidi con edemi declivi, stasi polmonare, versamenti pleurici e aumento ponderale e infine controllo K+, se il potassio aumenta (iperkaliemia) il pz può andare in arresto cardiaco, se il potassio scende (ipokaliemia) è probabile che insorgono aritmie ipercinetiche e quindi va reintegrato. A livello del sistema nervoso in genere i pz quando sono stabili vengono sottoposti ad una sospensione della sedazione dopo 4-6 ore e in genere è un risveglio normale ma può capitare che manifestano disorientamento, agitazione psicomotorie dovuto all'edema anche cerebrale dovuto alla CEC. Possono manifestare delle manifestazioni neurologiche e tipicamente hanno iposensibilità a livello ulnare delle mani dovuto allo stiramento del plesso brachiale, perdita e alterazione dellasensibilità a livello delle ferite chirurgiche. A livello gastrointestinale avrà all'inizio una peristalsi assente o torbida quindi porterà un SNG e dopo l'estubazione avrà inappetenza, stipsi, distensione gastro-intestinale e appena passato questo dovrà riprendere una nutrizione per os ripristinata il prima possibile. Al paziente quando portatore di valvole protesiche deve assolutamente ricordare la profilassi di endocardite batterica -> infezione delle protesi causata da batteri che risiedono nel cavo orale e che possono traslocare nell'endocardio, per prevedere soprattutto per operazioni odontoiatriche deve assumere.