Cardiochirurgia

CARDIOCHIRURGIA

Patologie di interesse cardiochirurgico e relativo trattamento:

- Cardiopatie congenite

- Patologie valvolari

Dal punto di vista infermieristico è importante il tipo di accessi che

vengono eseguito come sternotomico (divisione dello sterno nella

sua parte centrale a seguito si può accedere nella cavità toracica).

Esistono situazioni dove si può fare una ministernotomia che

riguarda solo la parte superiore. Altra possibilità è di fare un taglio

laterale toracotomico soprattutto per patologie alle valvole.

Approcci toracoscopici sono più rari.

Patologie valvolari: reumatica

le valvole possono ammalarsi per diverse cause:

endocarditica

(presente nei paesi in via di sviluppo), (di tipo

infettivo, microrganismo che attacca la valvola del cuore la

degenerativa

danneggia e ne provoca un’alterazione), (forma su

funzionale

base genetica non è causata da un patogeno), (è il cuore

ad essere ammalato).

Quando le valvole del cuore non funzionano si procede con un

intervento chirurgico.

Le valvole possono essere riparate o sostituite. La valvola quando

deve essere sostituita si deve posizionare una protesi valvolari che

possono essere di due tipi meccaniche (costituita da leghe

metalliche con durata non limitata ma ha bisogno per funzionare di

terapia anticoagulante per impedire la formazione di trombi) o

biologiche (sono fatte da tessuto animale con durata limitata più il

pz è giovane meno durano, non hanno bisogno di terapia solo quella

in zona mitrale e tricuspidale per 3 mesi).

Le riparazioni riguardano soprattutto la valvola mitrale se è e affetta

da tipo degenerativo e non si chiude, quando riparata l’aspettativa

di vita è uguale a quella della popolazione normale.

Esistono vari modi per riparare la valvola:

- Annuloplastica mitralica stabilizza la valvola ed evita che la

valvola si dilati

- Artificial chordae

- Chordal loop

Edge to edge consiste nel suturare tra di loro i margini liberi dei

lembi così valvola risulta avere 2 buchi ma di non perdere più, in

alcuni pz ad alto rischio che non possono affrontare la chirurgia si

può salire nella femorale ed entrare nell’atro sx per inserire una dip.

Per la valvola aortica generalmente is effettua una sostituzione

mentre per la valvola tricuspide si fa riparazione con una sutura che

segue il profilo della valvola e serve a stringere l’orifizio valvolare

che possono rimpicciolire la valvola e ridurre la dilatazione.

I pz che fanno riferimento alla cardiochirurgia so no i pz con

alterazioni della valvola, anche i pz affetti da cardiopatia ischemica

hanno le valvole del cuore malate rivascolarizzazione miocardica



che serve a creare dei ponti con cui il sangue riesce ad arrivare al

cuore perché le coronarie sono malate.

Ricostruzione del ventricolo

La plastica ventricolare è un intervento che tende a ripristinare le

dimensioni e le caratteristiche geometriche che a seguito di un

infarto è diventato in gran parte cicatriziale.

Si fa un intervento di ricostruzione del ventricolo sx, nella porzione

apicale si fa un’incisione e si esclude la parte che era una cicatrice

ma mentre più spesso la camera è più grande e si utilizza una patch

per chiudere la porta di entrata.

Quando la dilatazione aneurismatica riguarda allora si parla di

aneurisma dell’aorta ascendente. Se questa dilatazione riguarda la

radice aortica o se riguarda solo la parte ascendete o solo l’arco

aortica cambia l’intervento:

Se l’aneurisma che riguarda solo aorta scendente quindi al di sopra

della valvola aortica e coronarie e con l’intervento sostituisce solo

questo tratto (situazione favorevole). Se la valvola può essere

salvata può essere risospesa all’interno della protesi vascolare.

Dissezione aortica aorta che dentro presenta una parete aortica

slaminata dove non c’è solo un lume ma si creano due lumi.

Complicanze:

- Rottura e tamponamento cardiaco

- Insufficienza aortica massiva conseguenza mortale con pz

operato in urgenza la mortalità riduce

- Mal perfusione periferica

Chirurgia aritmie:

SE il pz ha fibrillazione atriale si procede con ablazione della

fibrillazione dove si utilizza la radiofrequenza per creare delle linee

cicatriziali.

Tumori cardiaci:

molti sono benigni chiamati mixomi (si guarisce), sarcomi (maligno).

Quando non ci sono altre possibilità di trattamento, sintomatico,

aspettative di vita <50% si pensa ad un trapianto cardiaco.

Si rimuove il cuore tagliando arteria polmonare, aorta, vena cava

sup e inf e all’interno del torace del ricevente rimane un residuo

della vena cava inf e sup, la cuffia delle vene polmonari, aorta e

arteria polmonare.

Il cuore del donatore viene preparato in modo speculare, dopo di

che si esegue le suture delle strutture corrispondenti.

Il problema del trapianto è che per problematiche legate al rigetto,

terapia ed infezioni si vive per circa altri 10 anni.

I pz stanno meglio dopo il trapianto non presentano limitazioni di

attività possono fare tutto dal punto di vista funzionali.

Nel corso del primo anno c’è rischio di tornare in ospedale per

rigetto, per infezioni.

Man mano che ci si allontana dal trapianto (dopo 3-5 anni) il rigetto

diventa meno frequente, ma persistono le infezioni dovute alla

terapia immunosopressore e alcuni vengono ricoverati per

complicanze dovute alla terapia (ipertensione, insufficienza renale,

dialisi, diabete, CAV).

Quando il trapianto non è possibile allora si prende in considerazioni

delle pompe che sostituiscono il cuore sistemi di supporto

circolatorio (LVAD)

Pompa che viene sistemata dentro il ventricolo sx e spinge il sangue

attraverso un tubo all’interno dell’aorta ascendente.

Quando un pz viene impianto con un sistema di assistenza

ventricolare sx (LVAD) ha una sopravvivenza di 2 anni, invece che

con il trapianto di cuore c’è una mortalità tra il 5-10 quando è in

ospedale ma la sopravvivenza a distanza di 10 anni è del 60-70%.

Si decide la LVAD come: ponte al trapianto (bridge to

transplantation) attendendo l’organo oppure se non è candidato al

trapianto e viene usato come terapia di destinazione. Nelle

situazioni intermedie dove il pz non è trapiantabile ora ma lo può

diventare e quindi nel momento si utilizza il VAD come bridge to

candidaties, oppure esiste il bridge of decision per decidere poi cosa

fare e nel frattempo questo lo tiene in vita.

Generalmente questi pz muoiono per infezione al cavo che non può

essere tolto poiché è dentro al cuore (se si toglie alta possibilità di

morire), complicanze emorragiche o tromboemboliche, insufficienza

cardiaca (più rara).

Esiste anche la possibilità di rimuovere il cuore e sostituirlo con un

cuore artificiale totale.

La cardiochirurgia richiede l’utilizzo della circolazione extracorporea

(CEC) è una tecnica che prevede la deviazione parziale o totale del

sangue all’interno del circuito dove il sangue subisce delle

modifiche chimiche e/o fisiche. In cardiochirurgia si definisce by

pass cardiopolmonare è un ponte perché sostituisce il cuore e

polmoni, modalità di CEC che permette di eseguire interventi a

cuore aperto avendo un cuore fermo e senza sangue.

Un circuito della CEC è composto da linee venose che prendono il

sangue da atrio dx o nella cava inferiore o superiore o in una vena

grossa del corpo (vena femorale) e portano il sangue all’interno di

un contenitore(resevoir) e poi il sangue viene spinto da una pompa

arriva ad un ossigenatore passa attraverso un filtro arterioso (evita

che ci siano le componenti corpuscolate) e poi una linea arteriosa

dove il sangue ossigenato viene restituito al pz.

Componenti:

- Cannule venose ed arteriose

- Resevoir venoso

- Pompa (sostituisce il cuore)

- Scambiatore di calore (serve a far si che la temperatura del

sangue possa essere modificata e quindi quella del pz)

- Ossigenatore (sostituisce i polmoni)

- Filtro arterioso

Il pz entra in sala operatoria e deve essere monitorato:

- Pa con un catetere dentro arteria radiale

- PVC con catetere nell’atrio dx tramite la vena giugulare interna

- Catetere di Swan-Ganz consente di misurare la pressione

atriale sx,

- ECG

- Sponda vescicale per monitorare temperatura

- Caterar per diuresi

- Catetere transesofagea per

I principi della CEC sono 3:

Scoagulazione

1. è importante perché il sangue se viene a



contatto con superficie strane trombizza quindi per impedirle

la coagulazione is somministra eparina (sangue incapace di

coagulare) e alla fine dell’intervento si utilizza antidoto

dell’eparina che è la protamina

Emodiluizione

2. all’interno della CEC aggiungiamo della



soluzione salina bilanciata (2 litri) cosi che il sangue si diluisca

perché il sangue verrà spinto da una pompa che non sono

paragonabili al cuore. Se il sangue è meno viscoso anche se

spinto peggio riesco ad arrivare anche nei piccoli capillari,

arteriole migliorando la perfusione periferica e renale, le parti

corpuscolata del sangue subiscono un minor trauma da parte

della pompa.

Se noi riduciamo l’ematocrito l’acqua tende a passare

all’esterno dei vasi e si accumula nel terzo spazio infatti i pz

poi hanno gambe gonfie…

Ipotermia

3. attraverso uno scambiatore di calore si abbassa la



temperatura del sangue e del pz, quando si riduce la

temperatura anche il metabolismo dei tessuti viene ridotto e

questo protegge gli organi da danni ischemici.

Se per esigenze chirurgiche noi dobbiamo arrestare o ridurre la

circolazione extracorporea a bassa T si può non causare danno

irreversibile su tessuti o organi anche se abbiamo brevi periodi

si sospensioni o riduzione.

Una volta stabilito questo si deve vedere come guidare la CEC

ovvero mantenendo dei parametri ovvero somministrando:

- 2.2 L/min/m2 di sangue

- PA arteriosa media tra i 50/70 mmHg

- Ogni 10 gradi di TC ridotta il consumo di ossigeno si riduce del

50%

Una volta iniziata la CEC per fare l’intervento il cuore lo dobbiamo

fermare e si ferma applicando una clamp nell’aorta e poi lo

proteggiamo con delle soluzioni specifiche (soluzione cardioplegica

ricca di potassio) cosi che vanno nelle coronarie raggiungendo il

cuore.

Quando si vede un pz operato con la CEC e osserviamo i suoi esami

noteremo che il pz è anemico (emoglobina bassa), leucocitosi

(globuli bianchi alti), stato infiammatorio marcato perché la VES