Cardiochirurgia - insufficienza cerebro-vascolare

Manifestazioni cliniche

• Lesioni dei TSA Asintomatiche
• Lesioni dei TSA Sintomatiche

Insufficienza cerebro-vascolare - Sintomatologia

• Attacchi Ischemici reversibili
• TIA
• TIA-IR
• Crescendo TIA
• Stroke (minore, maggiore)
• Decesso

Insufficienza cerebro-vascolare - Sintomatologia

• Sintomi carotidei
• amaurosi fugax
• emiplegia, emiparesi
• afasia, disartria
• alterazione della sensibilità
• ronzii, diplopia
• drop-attacks
• ecc.. ecc..
• Sintomi vertebro-basilari
• vertigine
• scotomi
• drop-attacks
• ecc.. ecc..

TIA e Stroke

• 30-50% dei pazienti con TIA sviluppa uno stroke entro 5 anni.
• 75% dei pazienti con stroke ha nell'anamnesi un TIA.

Insufficienza cerebro-vascolare

• Definizione
• Epidemiologia
• Vascolarizzazione cerebrale
• Eziopatogenesi
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia

Insufficienza cerebro-vascolare - Diagnostica

• Esame obiettivo
• polsi arti

superiori– presenza di soffio latero-cervicale o sovraclaveare(stenosi emodinamica)– PA arti superiori– esame neurologico• Esami strumentaliInsufficienza cerebro-vascolare - Diagnostica• Esame obiettivo• Esami strumentali– Studio TSA• eco-color-doppler• Arteriografia TSA• Angio TC, Angio RM– Studio parenchima cerebrale• TAC, RMNEco-color-doppler nello studio dei TSA• Valutazione % stenosi• Valutazione qualità della placca– superficie (regolare, irregolare)– composizione (soft, hard, ecc)Predictive ability of duplex ultrasonography for internalcarotid artery stenosis of 70-99%: a comparative studyChen JC et al Ann Vasc Surg 1998; 12: 244-247• –Sensitivity 81 99%• –Specificity 60 98%Power doppler imaging of carotid artery stenosis:comparison with color doppler flow imaging and angiographySteinke W et al Stroke 1997; 28: 1981-1987• The view of the intrastenotic lumen

Il power doppler è stato valutato come buono o eccellente nel 92% dei casi rispetto al 79% del color doppler flow. L'vantaggio del power doppler è particolarmente evidente nelle stenosi complicate e di alto grado.

Ecodoppler nel trattamento delle stenosi carotidee

• Entità della stenosi
• Qualità della placca
• Estensione prossimale e distale della placca
• Diametro carotide comune pre-placca e carotide interna post-placca

Studio delle lesioni carotidee

• Metodiche diagnostiche
• Eco-color-doppler
• Angiografia
• Angio TC
• Angio RMN

Studio preoperatorio delle lesioni carotidee

L'angiografia è indispensabile?

• Blackshear et al J Cardiovasc Surg 1982; 23: 477-482
• Ricotta JJ et al J Vasc Surg 1984; 1: 96-102
• Crew JR et al. Am J Surg 1984; 148: 217-220
• Thomas GL et al. Am J Surg 1986; 151: 616-619
• Goodson SF et al. J Vasc Surg 1987; 5: 551-557
• Geuder JW et al J Vasc Surg 1989; 9: 193-201
• Hill JC et

al Ann Vasc Surg 1990; 4: 34-38.

• Ranaboldo C et al. Eur J Vasc Surg 1991; 5: 415-419

Studio delle lesioni carotidee: Ecocolordoppler

• Difficoltà tecniche
  • Calcificazioni intraplacca
  • Collo "difficile"
  • Lesioni tandem
  • Emergenza dei TSA

Arteriografia nello studio dei TSA

• Valutazione % stenosi
• Valutazione superficie della placca
• Valutazione circolo intracranico < 30% 30% - 69%
• Valutazione patologie vascolari cerebrali associate
• Valutazione emergenza TSA > 70% subocclusione

Insufficienza cerebro-vascolare

• Definizione
• Epidemiologia
• Vascolarizzazione cerebrale
• Eziopatogenesi
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia - ICV di origine carotidea

• Medica
• Chirurgica
  • convenzionale
  • endovascolare
• Clinica

• Morfologia della placca
• Morfologia del parenchima cerebrale
• ICV di origine carotidea

• Sintomatici
  • ECST
  • NASCET
  • VA
• Asintomatici
  • CAVATAS
  • ICV di origine carotidea

• Stenosi < 49% - Terapia medica
• Stenosi 50-69%
  • Placca stabile - Terapia medica
  • Placca instabile - Terapia chirurgica
• Stenosi > 70% - Terapia chirurgica
• Stenosi carotidee
  • Terapia chirurgica convenzionale
  • Terapia chirurgica endovascolare

• EA diretta
• EA per semieversione
• EA per eversione

• shunt patch

• ECST, NASCET, ACAS
• AC efficace nel ridurre il rischio di ictus in paziente con stenosi carotidea > 70% sintomatica o asintomatica

morbilità neurologica Mortalità / morbilità neurologica

Asintomatici < 3% TIA < 6%–Stenosi carotidee Terapia chirurgica

• convenzionale
• endovascolare

Insufficienza cerebro-vascolare RICERCA DI METODICHE TERAPEUTICHE ALTERNATIVE ALL' EACPTA carotidea (1979 Mathias)

Insufficienza cerebro-vascolare PTA carotide- indicazioni- diagnostica- tecnica- come proteggersi dalle complicanze ?

Insufficienza cerebro-vascolare INDICAZIONI 1

• STENOSI PRIMITIVE (70-90%), sintomatiche o asintomatiche, con:
  • Placca ateromasica omogenea
  • Superficie regolare
  • Assenza di segni di emorragia intraplacca, ulcerazioni

Insufficienza cerebro-vascolare INDICAZIONI 2

• RESTENOSI DA IPERPLASIA MIOINTIMALE
• RESTENOSI DA PLACCA ATEROMASICA
• STENOSI IN PZ CON PREGRESSA CHIRURGIA DEL COLLO
• STENOSI POST ATTINICA
• STENOSI TOPOGRAFICAMENTE ALTA
• STENOSI DA DISPLASIA FIBROMUSCOLARE

Insufficienza cerebro-vascolare CONTROINDICAZIONI

• STENOSI SERRATA

>90%• PLACCA DISOMOGENEA• PLACCA ULCERATA• EMORRAGIA INTRAPLACCA• PLACCA SOFT• PLACCA FORTEMENTE CALCIFICA (IPERECOGENA)• TROMBO ADESO ALLA SUPERFICIE DELLA PLACCA• ESTREMA TORTUOSITA’ DEI TRONCHI SOPRA AORTICI• GRAVE INSUFFIENZA RENALE CRONICA• ALLERGIA AL MEZZO DI CONTRASTO

Insufficienza cerebro-vascolare

PTA carotide- indicazioni- diagnostica- tecnica- come proteggersi dalle complicanze ?

Insufficienza cerebro-vascolare

ESAMI PRE-OPERATORI• Ecocolordoppler TSA• Angiografia TSA• TAC cerebrale• Visita specialistica neurologica

Insufficienza cerebro-vascolare

VALUTAZIONE ECD DI STENOSI CAROTIDEA

Insufficienza cerebro-vascolare

PTA carotide- indicazioni ?- diagnostica- tecnica- come proteggersi dalle complicanze ?

Insufficienza cerebro-vascolare : PTA carotide

Angiografia selettiva

Protez. Cerebrale• Accesso percutaneo transfem.• Introduttore 8 Fr Stenting primario• Guida 0.014 Inches• Catetere 8 Fr

Dilatazione con palloncino

Controllo angiografico

Insufficienza cerebro-vascolare : PTA carotide

Insufficienza cerebro-vascolare : PTA carotide

Insufficienza cerebro-vascolare : PTA carotide

Stenosi primitiva alta Ristenosi

SISTEMI DI PROTEZIONE CEREBRALE

• Sistema tri-coassiale di Theron (1990) con occlusione ACI
• Tecnica di Kachel (1996) con occlusione della ACC
• Percusurge: occlusione ACI ed aspirazioneAngioguard (4.5 - 8 mm)
• Sistemi con filtro Mednova NeuroshieldFilterwire
• PAEC (Parodi Anti-embolization Catheter) (2000)

Sistema di protezione Angiogard

CAROTID WALLSTENT

• Monofilamenti in acciaio intrecciati (lega medica DFT)
• Autoespandibile
• Guida 0.014 Inches in monorail
• Catetere guida 7 - 10 Fr
• Possibile recupero quando aperto < 50%

Insufficienza cerebro-vascolare : PTA carotide

TERAPIA MEDICA

ASA 300 mg/die

PRE OPERATORIA oppure

TICLOPIDINA 250 mgX2/die

EPARINA 0.5cc EV o Intracat.

INTRA OPERATORIA

ATROPINA 0.5 mg EV

Doppio

• TIA (0 - 7%) Embolizzazione
• Ictus minore (0 - 9%) cerebrale
• Ictus maggiore (0 - 13.6%)
• Morte (0 - 4.5%)
• Dissecazione (0 - 5%)
• Sind. da riperfusione con emorragia cereb. ( 0 - 1.2%)

• Ipotensione, bradicardia (0 - 68%)
• PTA • Ematoma in sede di accesso (0 - 1.5%)

• Restenosi (0-15%)
• Ostruzione stent (0 - 9%)
• Compressione stent (rara)
• Dislocazione stent (rara)

• Pre-dimissione
• 1 mese
• ECD • 3 mesi+esame clinico
• 6 mesi
• 12 mesi

randomizzati e non controllati

Risultati discordanti

TRIALS RANDOMIZZATI CONTROLLATI

• PTA/STENTING vs EAC: studio inglese sospeso (5 ictus nei primi 7 pz)(Naylor et Al., J Vasc Surg; 1998)
• CAVATAS (Carotid and Vertebral Transluminal Angioplasty Study)- studio multicentrico europeo- stent non sempre utilizzato- no differenza nel rischio di morte/ictus EAC 6.3%, EV 6.4%(Hobson II RW, J Vasc Surg; 2001)

PTA STENOSI CAROTIDE