Cardiochirurgia - insufficienza cerebro-vascolare

Insufficienza cerebro-vascolare

Manifestazioni cliniche

• Lesioni dei TSA Asintomatiche

• Lesioni dei TSA Sintomatiche

Insufficienza cerebro-vascolare - Sintomatologia

• Attacchi Ischemici reversibili

– TIA

– TIA- IR

– Crescendo TIA

• Stroke (minore, maggiore)

• Decesso

Insufficienza cerebro-vascolare - Sintomatologia

• •

Sintomi carotidei Sintomi vertebro-basilari

– –

amaurosi fugax vertigine

– –

emiplegia, emiparesi scotomi

– –

afasia, disartria ronzii, diplopia

– –

alterazione della sensibilità drop- attacks

– –

ecc.. ecc..

TIA e Stroke

• 30-50% dei pazienti con TIA sviluppa uno stroke

entro 5 aa.

• 75% dei pazienti con stroke ha nell’anamnesi un

TIA Insufficienza cerebro-vascolare

• Definizione

• Epidemiologia

• Vascolarizzazione cerebrale

• Eziopatogenesi

• Clinica

• Diagnostica

• Terapia

Insufficienza cerebro-vascolare - Diagnostica

• Esame obiettivo

– polsi arti superiori

– presenza di soffio latero-cervicale o sovraclaveare

(stenosi emodinamica)

– PA arti superiori

– esame neurologico

• Esami strumentali

Insufficienza cerebro-vascolare - Diagnostica

• Esame obiettivo

• Esami strumentali

– Studio TSA

• eco-color-doppler

• Arteriografia TSA

• Angio TC, Angio RM

– Studio parenchima cerebrale

• TAC, RMN

Eco-color-doppler nello studio dei TSA

• Valutazione % stenosi

• Valutazione qualità della placca

– superficie (regolare, irregolare)

– composizione (soft, hard, ecc)

Predictive ability of duplex ultrasonography for internal

carotid artery stenosis of 70-99%: a comparative study

Chen JC et al Ann Vasc Surg 1998; 12: 244-247

• –

Sensitivity 81 99%

• –

Specificity 60 98%

Power doppler imaging of carotid artery stenosis:

comparison with color doppler flow imaging and angiography

Steinke W et al Stroke 1997; 28: 1981-1987

• The view of the intrastenotic lumen was

rated as good to excellent in 92% of cases

with power doppler compared 79% with

color doppler flow

• The advantage of power doppler was

particularly apparent in complicated,

high-grade stenosis.

Ecodoppler nel trattamento delle stenosi carotidee

• Entità della stenosi

• Qualità della placca

• Estensione prossimale e distale della placca

• Diametro carotide comune pre-placca e carotide interna post-placca

Studio delle lesioni carotidee

• Metodiche diagnostiche

– Eco-color-doppler

– Angiografia

– Angio TC

– Angio RMN

Studio preoperatorio delle lesioni carotidee

L’angiografia è indispensabile ?

• Blackshear et al J Cardiovasc Surg 1982; 23: 477-482

• Ricotta JJ et al J Vasc Surg 1984; 1: 96-102

• Crew JR et al. Am J Surg 1984; 148: 217-220

• Thomas GL et al. Am J Surg 1986; 151: 616-619

• Goodson SF et al. J Vasc Surg 1987; 5: 551-557

• Geuder JW et al J Vasc Surg 1989; 9: 193-201

• Hill JC et al Ann Vasc Surg 1990; 4: 34-38.

• Ranaboldo C et al. Eur J Vasc Surg 1991; 5: 415-419

Studio delle lesioni carotidee: Ecocolordoppler

• Difficoltà tecniche

– Calcificazioni intraplacca

– Collo “difficile”

– Lesioni tandem

– Emergenza dei TSA

Arteriografia nello studio dei TSA

• Valutazione % stenosi

• Valutazione superficie della placca

• Valutazione circolo intracranico < 30% 30% - 69%

• Valutazione patologie vascolari cerebrali

associate

• Valutazione emergenza TSA > 70% subocclusione

Arteriografia nello studio dei TSA

• Valutazione % stenosi

• Valutazione superficie della placca

• Valutazione circolo intracranico

• Valutazione patologie vascolari cerebrali

associate

• Valutazione emergenza TSA

Insufficienza cerebro-vascolare

• Definizione

• Epidemiologia

• Vascolarizzazione cerebrale

• Eziopatogenesi

• Clinica

• Diagnostica

• Terapia –

ICV di origine carotidea Terapia

• Medica

• Chirurgica

– convenzionale

– endovascolare

• Clinica

Fattori che condizionano la scelta • Morfologia della placca

• Morfologia del parenchima cerebrale

–

ICV di origine carotidea Trial internazionali

• Sintomatici

– ECST

– NASCET

– VA

• Asintomatici

– CAVATAS

–

ICV di origine carotidea Indicazioni terapeutiche

• Stenosi < 49% Terapia medica

• Stenosi 50-69%

– Placca stabile Terapia medica

– Placca instabile Terapia chirurgica

• Stenosi > 70% Terapia chirurgica

–

Stenosi carotidee Terapia chirurgica

• convenzionale

• endovascolare

Trattamento chirurgico delle stenosi carotidee

EA diretta EA per semieversione EA per eversione

Trattamento chirurgico delle stenosi carotidee

shunt patch

Insufficienza cerebro-vascolare

ECST, NASCET, ACAS

EAC efficace nel ridurre il rischio di ictus in

paziente con stenosi carotidea > 70% sintomatica

o asintomatica

Mortalità / morbilità neurologica Mortalità / morbilità neurologica

Asintomatici < 3% TIA < 6%

–

Stenosi carotidee Terapia chirurgica

• convenzionale

• endovascolare

Insufficienza cerebro-vascolare

RICERCA DI METODICHE TERAPEUTICHE ALTERNATIVE

ALL’ EAC

PTA carotidea (1979 Mathias)

Insufficienza cerebro-vascolare

PTA carotide

- indicazioni

- diagnostica

- tecnica

- come proteggersi dalle complicanze ?

Insufficienza cerebro-vascolare

INDICAZIONI 1

• STENOSI PRIMITIVE (70-90%), sintomatiche o asintomatiche,

con: - Placca ateromasica omogenea

- Superficie regolare

- Assenza di segni di emorragia intraplacca, ulcerazioni

Insufficienza cerebro-vascolare

INDICAZIONI 2

• RESTENOSI DA IPERPLASIA MIOINTIMALE

• RESTENOSI DA PLACCA ATEROMASICA

• STENOSI IN PZ CON PREGRESSA CHIRURGIA DEL COLLO

• STENOSI POST ATTINICA

• STENOSI TOPOGRAFICAMENTE ALTA

• STENOSI DA DISPLASIA FIBROMUSCOLARE

Insufficienza cerebro-vascolare

CONTROINDICAZIONI

• STENOSI SERRATA >90%

• PLACCA DISOMOGENEA

• PLACCA ULCERATA

• EMORRAGIA INTRAPLACCA

• PLACCA SOFT

• PLACCA FORTEMENTE CALCIFICA (IPERECOGENA)

• TROMBO ADESO ALLA SUPERFICIE DELLA PLACCA

• ESTREMA TORTUOSITA’ DEI TRONCHI SOPRA AORTICI

• GRAVE INSUFFIENZA RENALE CRONICA

• ALLERGIA AL MEZZO DI CONTRASTO

Appunti di Cardiochirurgia sui seguenti argomenti: insufficienza cerebro-vascolare, definizione, epidemiologia, vascolarizzazione cerebrale (sistema arterioso carotideo, sistema arterioso vertebro-basilare), eziopatogenesi (lesioni aneurismatiche dei TSA, malattie embolizzanti, coagulopatie, emopatie, malattie metaboliche, ipotensione arteriosa), clinica, diagnostica, terapia.