Cardiochirurgia - insufficienza cerebro-vascolare

Studio preoperatorio delle lesioni carotidee

L’angiografia è indispensabile ?

• Blackshear et al J Cardiovasc Surg 1982; 23: 477-482

• Ricotta JJ et al J Vasc Surg 1984; 1: 96-102

• Crew JR et al. Am J Surg 1984; 148: 217-220

• Thomas GL et al. Am J Surg 1986; 151: 616-619

• Goodson SF et al. J Vasc Surg 1987; 5: 551-557

• Geuder JW et al J Vasc Surg 1989; 9: 193-201

• Hill JC et al Ann Vasc Surg 1990; 4: 34-38.

• Ranaboldo C et al. Eur J Vasc Surg 1991; 5: 415-419

Studio delle lesioni carotidee: Ecocolordoppler

• Difficoltà tecniche

– Calcificazioni intraplacca

– Collo “difficile”

– Lesioni tandem

– Emergenza dei TSA

Arteriografia nello studio dei TSA

• Valutazione % stenosi

• Valutazione superficie della placca

• Valutazione circolo intracranico < 30% 30% - 69%

• Valutazione patologie vascolari cerebrali

associate

• Valutazione emergenza TSA > 70% subocclusione

Arteriografia nello studio dei TSA

• Valutazione % stenosi

• Valutazione superficie della placca

• Valutazione circolo intracranico

• Valutazione patologie vascolari cerebrali

associate

• Valutazione emergenza TSA

Insufficienza cerebro-vascolare

• Definizione

• Epidemiologia

• Vascolarizzazione cerebrale

• Eziopatogenesi

• Clinica

• Diagnostica

• Terapia –

ICV di origine carotidea Terapia

• Medica

• Chirurgica

– convenzionale

– endovascolare

• Clinica

Fattori che condizionano la scelta • Morfologia della placca

• Morfologia del parenchima cerebrale

–

ICV di origine carotidea Trial internazionali

• Sintomatici

– ECST

– NASCET

– VA

• Asintomatici

– CAVATAS

–

ICV di origine carotidea Indicazioni terapeutiche

• Stenosi < 49% Terapia medica

• Stenosi 50-69%

– Placca stabile Terapia medica

– Placca instabile Terapia chirurgica

• Stenosi > 70% Terapia chirurgica

–

Stenosi carotidee Terapia chirurgica

• convenzionale

• endovascolare

Trattamento chirurgico delle stenosi carotidee

EA diretta EA per semieversione EA per eversione

Trattamento chirurgico delle stenosi carotidee

shunt patch

Insufficienza cerebro-vascolare

ECST, NASCET, ACAS

EAC efficace nel ridurre il rischio di ictus in

paziente con stenosi carotidea > 70% sintomatica

o asintomatica

Mortalità / morbilità neurologica Mortalità / morbilità neurologica

Asintomatici < 3% TIA < 6%

–

Stenosi carotidee Terapia chirurgica

• convenzionale

• endovascolare

Insufficienza cerebro-vascolare

RICERCA DI METODICHE TERAPEUTICHE ALTERNATIVE

ALL’ EAC

PTA carotidea (1979 Mathias)

Insufficienza cerebro-vascolare

PTA carotide

- indicazioni

- diagnostica

- tecnica

- come proteggersi dalle complicanze ?

Insufficienza cerebro-vascolare

INDICAZIONI 1

• STENOSI PRIMITIVE (70-90%), sintomatiche o asintomatiche,

con: - Placca ateromasica omogenea

- Superficie regolare

- Assenza di segni di emorragia intraplacca, ulcerazioni

Insufficienza cerebro-vascolare

INDICAZIONI 2

• RESTENOSI DA IPERPLASIA MIOINTIMALE

• RESTENOSI DA PLACCA ATEROMASICA

• STENOSI IN PZ CON PREGRESSA CHIRURGIA DEL COLLO

• STENOSI POST ATTINICA

• STENOSI TOPOGRAFICAMENTE ALTA

• STENOSI DA DISPLASIA FIBROMUSCOLARE

Insufficienza cerebro-vascolare

CONTROINDICAZIONI

• STENOSI SERRATA >90%

• PLACCA DISOMOGENEA

• PLACCA ULCERATA

• EMORRAGIA INTRAPLACCA

• PLACCA SOFT

• PLACCA FORTEMENTE CALCIFICA (IPERECOGENA)

• TROMBO ADESO ALLA SUPERFICIE DELLA PLACCA

• ESTREMA TORTUOSITA’ DEI TRONCHI SOPRA AORTICI

• GRAVE INSUFFIENZA RENALE CRONICA

• ALLERGIA AL MEZZO DI CONTRASTO

Insufficienza cerebro-vascolare

PTA carotide

- indicazioni

- diagnostica

- tecnica

- come proteggersi dalle complicanze ?

Insufficienza cerebro-vascolare

ESAMI PRE-OPERATORI

• Ecocolordoppler TSA

• Angiografia TSA

• TAC cerebrale

• Visita specialistica neurologica

Insufficienza cerebro-vascolare

VALUTAZIONE ECD DI STENOSI CAROTIDEA

Insufficienza cerebro-vascolare

PTA carotide

- indicazioni ?

- diagnostica

- tecnica

- come proteggersi dalle complicanze ?

Insufficienza cerebro-vascolare : PTA carotide

Angiografia selettiva

Protez. Cerebrale

• Accesso percutaneo transfem.

• Introduttore 8 Fr Stenting primario

• Guida 0.014 Inches

• Catetere 8 Fr Dilatazione con palloncino

Controllo angiografico

Insufficienza cerebro-vascolare : PTA carotide

Insufficienza cerebro-vascolare : PTA carotide

Insufficienza cerebro-vascolare : PTA carotide

Stenosi primitiva alta Ristenosi

SISTEMI DI PROTEZIONE CEREBRALE

• Sistema tri-coassiale di Theron (1990) con occlusione ACI

• Tecnica di Kachel (1996) con occlusione della ACC

• Percusurge: occlusione ACI ed aspirazione

Angioguard (4.5 - 8 mm)

• Sistemi con filtro Mednova Neuroshield

Filterwire

• PAEC (Parodi Anti-embolization Catheter) (2000)

Sistema di protezione Angiogard

CAROTID WALLSTENT

• Monofilamenti in acciaio intrecciati (lega medica DFT)

• Autoespandibile

• Guida 0.014 Inches in monorail

• Catetere guida 7 - 10 Fr

• Possibile recupero quando aperto < 50%

Insufficienza cerebro-vascolare : PTA carotide

TERAPIA MEDICA ASA 300 mg/die

PRE OPERATORIA oppure

TICLOPIDINA 250 mgX2/die

EPARINA 0.5cc EV o Intracat.

INTRA OPERATORIA ATROPINA 0.5 mg EV

Doppio antiaggregante per 1 mese,

poi ASA 300 mg/die oppure

POST OPERATORIA Ticlopidina 250 mgX2/ die

Appunti di Cardiochirurgia sui seguenti argomenti: insufficienza cerebro-vascolare, definizione, epidemiologia, vascolarizzazione cerebrale (sistema arterioso carotideo, sistema arterioso vertebro-basilare), eziopatogenesi (lesioni aneurismatiche dei TSA, malattie embolizzanti, coagulopatie, emopatie, malattie metaboliche, ipotensione arteriosa), clinica, diagnostica, terapia.