Cardiochirurgia per Professioni Sanitarie

L'aritmia ventricolare peggiore è la fibrillazione ventricolare

L'aritmia ventricolare peggiore è la fibrillazione ventricolare, ovvero un arresto cardiaco. Le aritmie sopraventricolari sono la fibrillazione atriale e il fibrillo flutter atriale; queste sono aritmie potenzialmente benigne, correggibili anche con i farmaci, soprattutto con il cordarone.

Nella pratica clinica: paziente con 3 bypass in 4 giornata. Il dolore si raccomanda di mobilizzarlo.

La prima cosa che dobbiamo sapere (oltre a valutare le reali condizioni del paziente nell'istante che precede l'inizio del trattamento) è saper valutare un elettrocardiogramma normale, poiché se riusciamo a comprendere questo possiamo distinguere uno anormale, anche se non sappiamo interpretarlo.

Dobbiamo osservare una regolarità dell'ECG, una frequenza adeguata quindi un ritmo sinusale intorno 80-90, l'assenza/presenza di extrasistoli e se sono sopraventricolari o ventricolari.

Questo ci permette di intervenire in caso di interrompere la.

seduta di fisioterapia, visto che può essere anche aggravante,e chiedere a colui che ha prescritto la seduta di fisioterapia. Allo stesso tempo, la fisioterapia può essere risolutiva nel caso in cui un'alterazione del ritmo è determinata da uno stato di ipossia e il miglioramento dello stato respiratorio può determinare un miglioramento della performance del paziente. Un'altra condizione fondamentale è quella delle insufficienze valvolari. L'insufficienza della mitralica può determinare, con un aumento del postcarico, un'insufficienza respiratoria. Il trattamento delle aritmie ventricolari determina una riduzione delle morti improvvise. Il trattamento della mitrale aumenta la tolleranza allo sforzo del paziente. Le strategie per le patologie ischemiche sono i bypass (con mammaria o safena), e approcci misti, come chirurgia a cuore battente oppure un approccio mini-invasivo come una toracotomia o una sternotomia ridotta e poi.completarlo con un angioplastica. Queste tecniche sono applicate oggi ma in parte sono superate per la tecnologia che ci aiuta, quindi il più delle volte se un paziente con cardiopatia ischemica ha anche un'alterazione della fase di compenso allora queste realtà miste rimangono, se non la tendenza è quella di una rivascolarizzazione quanto più completa possibile per ricondizionare il miocardio. Spiega le complicanze della circolazione extracorporea, cose che ha già spiegato la lezione precedente, aggiunge anche la calcificazione dell'aorta come problematica degli interventi eseguiti con la circolazione extracorporea, questo perché se presentiamo una aorta calcificata avremmo problemi a clamparla, visto che potremmo far staccare e mandare in circolo qualche placca tramite il clampaggio del vaso. I criteri di esclusione della chirurgia a cuore battente sono: - Diametro delle coronarie sotto gli 1,5 millimetri - Presenza diestese calcificazione delle coronarie, per la difficoltà di passare i punti dentro queste strutture. Decorso intramiocardico delle coronarie: le coronarie decorrono lungo la superficie del cuore e questo ci consente di fare il bypass. Se sono invece profonde e quindi dentro il miocardio noi non possiamo andare molto sotto se il cuore si muove altrimenti rischiamo di rompere le strutture limitrofe proprio perché in movimento (dipende anche dalla profondità). La chirurgia mininvasiva ha un minor numero di complicanze post-chirurgiche, come la cicatrice più piccola, ridotta degenza e un recupero post-operatorio più rapido. Per la chirurgia a cuore battente si è visto che l'incidenza di infarti perioperatori è più elevata, poiché la tecnica chirurgica è meno precisa. Le coronarie hanno un diametro di 1,5/2 mm e sopra bisogna cucire un'altra arteria o vena, il cui diametro sarà 2/2,5 mm e questacuciture devono resistere a pressioni di 150-200 mmHg (che è la pressione stagnache si ha in ques6 pazien6) e vengono realizzate con fili deG 7 o 8zeri molto poco visibili a occhio nudo. CPB = Cardio Polmonar Bypass. Off Pump = a cuore ba<ente. La realtà del cuore ba<ente è calata, mentre è aumentato il conce<o di minor invasività realizzando approcci non sternotomici ma toracotomici per quanto riguarda la chirurgia valvolare. Scelta del condo?o Venoso: Safena, Cefalica (meno comune). Arterioso: Mammaria interna, Radiale, Gastro-epiploica, Epigastrica inferiore (queste due sono state bandite perchè i pazien6 sono sempre più anziani, sono polivasculopa6ci, e tra l’ altro l’ u6lizzo della gastroepiploica non avrebbe supportato una giusta pressione). La radiale viene usata previo test di Allen che ci dice se l’ ulnare riesce a compensare l’ eminenza ipotenar a cui abbiamo tolto la via preferenziale di.irrorazione. Se capita un pz con due mammarie prelevate dobbiamo pensare a due potenziali versamenti pleurici legati alla cruentazione della superficie perché la mammaria sta nella parte interna come ramo della succlavia e si anastomizza poi in basso con la gastro-epiploica. La mammaria irrora i pettorali e lo sterno. Se preleviamo l'arteria mammaria scheletrizzata ossia rimuoviamo unicamente l'arteria allora il grado di ischemia dello sterno sarà inferiore rispetto alla tecnica che preleva l'arteria mammaria peduncolata, che consiste nel prelevare la mammaria con una parte di muscolo e due vene satelliti. Ci sarà una maggiore cruentazione della parete che porterà maggiore dolore e discomfort al paziente. Sono stati effettuati degli studi in cui si evidenzia come il discomfort respiratorio del paziente è minore nella sternotomia rispetto alla toracotomia che è più dolorosa. Entrambe comunque provocano.un'alterazione importante della dinamica respiratoria, in particolare la toracotomia. Queste provocano un forte dolore al paziente, che indurrà una respirazione superficiale con conseguente ipossia per un non reclutamento globale del polmone. Si andranno così a formare delle ateleasie polmonari, con conseguente ipossia, ipossigenazione e una conseguente alterazione del sistema degli scambi respiratori. Se questo supera determinati livelli, il paziente andrà in acidosi respiratoria, in ipercapnia, in insufficienza respiratoria o addirittura in bassa portata (penso intenda cardiaca) e quindi anche in compromissione metabolica, con una alterazione acido/basica. È preferito utilizzare le arterie (mammaria) piuttosto che le vene, per utilizzare la tecnica del bypass. Questo perché l'arteria presenta una tonaca intima, media e avventizia e uno strato muscolare (che è il medio e che manca nelle vene) che aiuta il vaso a sopportare delle.

pressioni maggiori, mentre le vene, anche se si abitueranno alle alte pressioni, potranno andare incontro a fibrosi più facilmente e più in fretta.

Combinazione dei condotti arteriosi:

Abitualmente l'arteria mammaria di sinistra si mette sulla discendente anteriore. Se utilizzo ambedue le mammarie ho varie composizioni:

1. La faccio passare dietro il seno trasverso e la metto in un ramo della circonflessa (che si chiama marginale) se questa è molto prossimale perché comunque la lunghezza è limitata.
2. Se ho bisogno di una lunghezza maggiore faccio passare la mammaria destra davanti all'aorta e la abbocco alla discendente anteriore oppure la sinistra la faccio passare dietro e la abbocco a dei rami marginali.
3. Se, invece, la lunghezza non è ottimale la isolo, poi la taglio, e la anastomizzo prima a Y sulla sinistra il pezzo della destra e quindi vascolarizzazione a destra e sulla discendente anteriore.

Queste combinazioni sono importanti.

Perché se ho un paziente giovane e senza fattori di rischio per deiscenza sternale, è meglio che faccio una rivascolarizzazione più arteriosa possibile. Il prof da una certa importanza a questo concetto di utilizzare le arterie più spesso che le vene per creare dei bypass, soprattutto se il paziente è giovane. L'età media della pervietà della vena è in media 12 anni, mentre quella dell'arteria è teoricamente infinita, spesso si ha l'evoluzione della discendente anteriore, di altra patologia a valle, più spesso dell'occlusione della stessa. Se noi parliamo di una realtà riabilitativa a medio e lungo termine, dobbiamo sapere gli effetti collaterali che può avere il paziente durante la terapia medica che gli viene prescritta. Per esempio, un paziente che deve eseguire una terapia anticoagulante per evitare la formazione di coaguli in un cuore fibrillante, esso andrà a sviluppare

più facilmente ematomi. I pazienti con dosaggi distanti possono presentare miolisi (si innalzano le CPK, ovvero le crea6nfosfochinasi) e quindi un conseguente problema renale.

Patologie valvolare

La patologia valvolare è di due tipi:

• Stenosante, ovvero si rimpicciolisce l’orifizio.
• Insufficiente, le cuspidi non collabiscono tra di loro quindi viene alterata l’ unidirezionalità del sangue.

La patologia stenosante o di insufficienza condizionerà l’alterazione di camere cardiache e la sofferenza dei parenchimi a monte ed avalle con compromissione funzionale. In fase avanzata si osservano:

• Insufficienza respiratoria da conges6one polmonare
• Insufficienza epa6ca
• Insufficienza renale
• Stato di decadimento nutrizionale
• Stato di ipotonia muscolare
• Cachessia

Differenza anatomico funzionale delle valvole

La valvola mitrale ha un aspe<o quasi a paracadute dove ci sono imuscoli papillari ancora6 al ventricolo sinistro.

La valvola aortica e polmonare hanno cuspidi, un aspetto tricuspidale a nido di rondine, e il sangue quando spinge fa sì che si aprano e poi si richiudano. Approccio chirurgico: - Valvola mitralica / tricuspide: Plastica valvolare - riparazione della struttura valvolare (patologia prolassante, interposizione di corde tendinee con recupero funzionale e rispetto dei rapporti anatomici ventricolo/mitrale) - Sostituzione valvolare: protesi meccaniche o biologiche. La sostituzione valvolare protesica deve preservare l'apparato sottovalvolare perché se lo tagliamo il muscolo tende a dilatarsi, quindi nella sostituzione protesica dobbiamo preservare il rapporto tra i muscoli papillari e la nuova protesi che impiantiamo. Alle volte, si possono interporre delle corde tendinee per preservare i muscoli e non far dilatare acutamente il ventricolo. Approccio chirurgico Aorta: Per quanto riguarda la valvola aortica si tende alla sostituzione di essa. Anche in questo caso si rende necessaria in

patologie di stenosi o di insufficienza! La protesi di scelta sotto i 60 anni è la meccanica, sopra i 60 si tende alla biologica. Se oltre alla patologia valvolare si associa una patologia della parte ascendente