Carcinoma Polmonare

Università degli Studi di Foggia

Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio

Direttore Prof.MP Foschino Barbaro

Corso Integrato di Malattie dall’Apparato

Respiratorio e Chirurgia Toracica

TUMORE DEL POLMONE

TUMORE DEL POLMONE

• Attualmente il polmone è la sede principale di neoplasia nel mondo. Il tumore del

polmone è la neoplasia più frequente negli uomini (18% di tutti i nuovi tumori) e la 5°

L’incidenza l’età.

nelle donne. aumenta con In Italia nel 1990 si è stimata

un’incidenza di 86.3/100.000 maschi e 12.6/100.000 femmine.

• un’elevata

Ha mortalità (~85%) a causa della relativa inefficacia dei trattamenti

terapeutici e per il fallimento dei sistemi attuali di diagnosi precoce.

• l’85%

Rappresenta la singola causa più prevenibile di neoplasia dato che oltre dei

casi si verifica in soggetti fumatori, altro 3-5% dei casi è dovuto a fumo passivo e

dall’esposizione

fino al 4% dei casi è causato a radon.

• Tuttavia, poiché vi sono fumatori abituali che non sviluppano il tumore mentre si

verificano casi in non fumatori, è evidente che i fattori eziologici esterni

all’ospite

interagiscono con fattori endogeni legati nel determinare un rischio di

malattia variabile fra gli individui.

TUMORE DEL POLMONE

- incidenza -

Mortalità in Italia per cancro polmonare

3

0

0

0

0 25741

N° 2

5

0

0

0

dei Maschi

2

0

0

0

0

deceduti 1

5

0

0

0 Femmine

10933

1

0

0

0

0 5168

5

0

0

0 1821

0

8 1 4 7 0 3 6 9 2 5

6 7 7 7 8 8 8 8 9 9

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

TUMORE DEL POLMONE

- fattori di rischio -

• FATTORI ESOGENI fumo di

tabacco

esposizioni lavorative inquinamento ambientale

(fumo passivo, inquinamento

atmosferico) dieta

• FATTORI ENDOGENI familiarità per malattie

polmonari polimorfismi genici

(enzimi)  della funzione

respiratoria stress

ossidativo

instabilità genomica

FUMO DI TABACCO

E’ dell’85%

responsabile dei casi osservati di CP.

Il rischio relativo è strettamente correlato con il

numero di sigarette fumate/dì, con la durata in

dell’abitudine

anni al fumo e con il contenuto di

catrame delle sigarette fumate. Il rischio relativo

dei fumatori considerati in toto rispetto ai non

fumatori è pari a 14 mentre quello dei forti

fumatori (> 20 sigarette/dì) è 20 volte superiore.

Negli ex fumatori il rischio si riduce nel corso dei

10-15 anni successivi alla cessazione del fumo.

FUMO DI TABACCO

Il massimo rischio è riconosciuto nel giovane

dall’inizio

fumatore che a distanza di 20-30 anni

dell’abitudine un’alta

al fumo ha probabilità di

sviluppare un tumore polmonare.

Il fumo passivo aumenta il rischio di sviluppare il

dell’1.19.

CP in misura Il rischio per i non

fumatori aumenta con il tempo di esposizione e

con la precocità di esposizione. In Europa si stima

che 40.000 decessi/anno siano conseguenza del

fumo passivo dei quali 11.000 in Italia.

Il fumo di tabacco contiene alcune centinaia di

sostanze chimiche differenti, molte delle quali

dotate di proprietà mutagene per cellule in

coltura e cancerogene per animali di

laboratorio. Fra esse sono da menzionare:

• Benzopirene;

• Benzoantracene;

• Fluoroantrene;

• Polonio-210;

• Nitrosamine;

• Composti contenenti nickel e cromo;

• dell’ossigeno.

Radicali tossici

Nel DNA di cellule polmonari isolate da soggetti

fumatori è stata dimostrata la presenza di addotti

ossia di carcinogeni legati irreversibilmente alle

basi; negli ex fumatori la perdita degli addotti al

l’interruzione

DNA segue di mesi o anni del fumo.

Uno studio con la spettrometria a fluorescenza ha

rilevato che la presenza di addotti di alcuni

idrocarburi si correla con il numero di sigarette

fumate ogni giorno.

TUMORE DEL POLMONE

- inquinamento ambientale -

(Pope CA III et Al. JAMA 2002; 287: 1132-1141)

TUMORE DEL POLMONE

- familiarità per malattie respiratorie -

Samet J et al. Am Rev Respir Dis, 1992

TUMORE DEL POLMONE

- polimorfismi genetici -

Polimorfismo Rischio relativo

_________________________________________

CYP1A1 MspI 1.3 (0.9-1.8)

CYP1A1 Ile462Val 1.6 (0.9-2.8)

CYP2D6 rapidi metabolizzatori 1.3 (1.0-1.6)

NAT2 lenti acetilatori 1.0 (0.8-1.5)

GSTM1 nulli 1.3 (1.2-1.5)

_________________________________________

WORLD HEALTH ORGANIZATION HISTOLOGIC

CLASSIFICATION

Epithelial tumors

- Squamous dysplasia/ carcinoma in situ - Adenosquamous carcinoma (1,5%)

- Atipical adenomatous hyperplasia

- Diffuse idiopathic pulmonary - Carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid or

neuroendocrine cell hyperplasia sarcomatous elements

- Carcinomas with spindle and/or giants cell

- Squamous cell carcinoma (30%) - Carcinoid tumor (1%)

- SCLC (18,2%) - Typical carcinoid

- Combined small cell carcinoma - Atypical carcinoid

- Adenocarcinoma (30,7%) - Carcinomas of salivary gland type

- Acinar - Mucoepidermoid carcinoma

- Papillary - Adenoid cystic carcinoma

- Bronchioloalveolar carcinoma - Others

- Solid adenocarcinoma with mucin formation

- Mixed - Unclassified carcinoma

- Varints Soft tissue tumors

Mesothelial tumors

- Large cell carcinoma (9,4%)

- Large cell neuroendocrine carcinoma Miscellaneous tumors

- Basloid carcinoma

- Lymphoepitelioma-like carcinoma Lympho proliferative disease

- Clear cell carcinoma

- Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype

Chest 2000; 117:80S

ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA

POLMONARE :THE WORLD HEALTH

ORGANIZATION CLASSIFICATION

• La suddivisione clinica più importante è tra

carcinoma a piccole cellule e carcinoma a non

piccole cellule.

NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE

CELLULE

Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

Chest 2000; 117:80S

ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA

POLMONARE E COMPORTAMENTO

BIOLOGICO: NON A PICCOLE CELLULE

Scarsa chemio-sensibilità

Scarsa radio-sensibilità

Minore tendenza alla diffusione metastatica

NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE

CELLULE

Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

Chest 2000; 117:80S

ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA

POLMONARE E COMPORTAMENTO

BIOLOGICO: A PICCOLE CELLULE

Elevata chemio-sensibilità

Elevata radio-sensibilità

Tendenza alla diffusione metastatica (70%

all’esordio malattia estesa)

NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE

CELLULE

Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

Chest 2000; 117:80S

ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA

POLMONARE :THE WORLD HEALTH

ORGANIZATION CLASSIFICATION

NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE

CELLULE

Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

Chest 2000; 117:80S

CARCINOMA SQUAMOCELLULARE

CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE

• Perle cornee (ben differenziato),

strati epitelioidi (scarsamente

differenziato)

• Ponti intercellulari

• Citoplasma chiaro o eosinofilo

• Nuclei lobulati, nucleoli

prominenti, distribuzione

irregolare di cromatina con

aggregazione granulare

• Necrosi frequente

• Varianti: cellule chiare non

comuni, papillare, piccole cellule,

variante basaloide

CARCINOMA SQUAMOCELLULARE

CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE

• Prevalente sviluppo

centrale

• Sviluppo endoluminale

con stenosi bronchiale:

atelettasia

• Possibile necrosi centrale

con formazione di cancro

ascesso

• Velocità di accrescimento

relativamente bassa

rispetto gli altri istotipi:

evidenza clinica quando è

di notevoli dimensioni

CARCINOMA SQUAMOCELLULARE

CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE

• Prevalente sviluppo

centrale

• Sviluppo endoluminale

con stenosi bronchiale:

atelettasia

• Possibile necrosi centrale

con formazione di cancro

ascesso

• Velocità di accrescimento

relativamente bassa

rispetto gli altri istotipi:

evidenza clinica quando è

di notevoli dimensioni

ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA

POLMONARE :THE WORLD HEALTH

ORGANIZATION CLASSIFICATION

NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE

CELLULE

Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

Chest 2000; 117:80S Adenocarcinoma

CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE

• Pattern di crescita con

distruzione della struttura

alveolare

• Stroma fibroso (può essere

associato con cancro-cicatrice)

• Struttura simil-ghiandolare,

tubulare (tum. acinari)

• Strutture papillari (tum. papillari)

• Cellule ad anello con castone

(rare nel polmone primitivo, più

comuni nelle metastasi)

• Mucina (documentata con la

colorazione PAS)

• Ca bronchiale mucosecernente

(variante associata a produzione

di mucina)

Adenocarcinoma

CARATTERISTICHE CITOLOGICHE

Sottili bordi

citoplasmatici

Cellule tumorali 1.5 volte il diametro Nucleoli

Gruppi cellulari dei linfociti, nuclei ipercromatici di eccentrici

forma irregolare

ADENOCARCINOMA

CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE

• Prevalente sviluppo periferico

• Precoce metastatizzazione (solo il

20% è limitato al torace)

• Possibili micrometastasi nei

linfonodi

Adenocarcinoma: bronchioloalveolare

CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE

• Cellule cuboidali o colonnari

ricoprono gli alveoli con minima

distruzione architettonica

• Mucinoso (goblet cell type)

• Nonmucinoso (Clara

cell/pneumociti di tipo II)

• Misti mucinosi e non mucinosi

• Membrane nucleari prominenti,

nucleoli grandi

• Gli elementi neoplastici

crescono lungo i setti alveolari

senza distruggerli, sostituendosi

al normale rivestimento

• Multifocale

Adenocarcinoma: bronchioloalveolare

CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE

• Forma

multicentrica con

interessamento

bilaterale diffuso

(36%)

• Nodulo

polmonare

solitario (41%)

• Consolidamento

parenchimale

localizzato (22%)

Microcitoma

CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE

• Cellule di piccole dimensioni

simili a linfociti con scarso

citoplasma, forma fusata

• Nel 20% dei SCLC possono

essere presenti anche aree di

epitelio squamoso o

ghiandolare

• 95% dei SCLC le cellule

contengono granuli elettron-

densi contenenti NSE

• Istogeneticamente deriva

dalle cell endocrine del

Kultschitzky nel sistema

bronchiale (APUD)

Microcitoma

CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE

• Prevalente sviluppo

centrale in sede ilare

• Precoce interessamento

mediastinico con

formazione di masse

linfonodali

• Precoce diffusione

metastatica

ASPETTI MORFOLOGICI DEL TUMORE

POLMONARE

CARATTERISTICHE TOPOGRAFICHE

Tumori centrali (70-80%)

Squamocellulare 30%

Microcitoma 18%

Tumori periferici (20-30%)

Adenocarcinoma 31%

Adenosquamoso 2%

Tumori multifocali (1,5-2,5%)

Bronchioloalveolare 2-10%

SEGNI E SINTOMI DEL TUMORE

POLMONARE

ANAMNESI ESAME OBIETTIVO

S. di Horner

Espettorazione Febbre

Raucedine S. della vena

Disfagia cava superiore

Ronchi

Tosse Sibili

Emottisi Consolidamento

Dolore alla spalla lobare

Versamento

Dolore al torace pleurico

Paralisi

Dispnea diaframmatica

Anoressia Versamento

pericardico

Astenia Ippocratismo

Calo ponderale digitale

Sintomi e segni iniziali e relativa frequenza del

carcinoma polmonare

Sintomi Frequenza (%) Sintomi Frequenza (%)

“Clubbing”

Tosse 75 20

Calo ponderale 68 Febbre 15-20

Dispnea 58-60 Astenia 10

Dolore toracico 45-49 S.della VCS 4

Emottisi 29-35 Disfagia 2

Dolore osseo 25 Sibili e stridore 2

Sintomi e segni clinici nel carcinoma polmonare

Dovuti alla diffusione intratoracica del tumore

Dovuti alla diffusione extratoracica del tumore

Sindromi paraneoplastiche

Sintomi e segni correlati con la diffusione

intratoracica del carcinoma polmonare

Ingrandimento dei linfonodi ilari e mediastinici (sintomi

rari, possibile dolore o peso retrosternale)

Tumore di Pancoast e sindrome di Horner

Ostruzione della vena cava superiore (edema al capo e agli

arti superiori, circoli collaterali)

Paralisi del n. ricorrente sinistro (raucedine) e del n.

frenico (asintomatica o dispnea)

Estensione alla parete toracica, alla pleura, al diaframma

(dolore, dispnea, versamento pleurico)

Interessamento del cuore e dell’esofago

Sintomi e segni correlati con la diffusione

intratoracica: Sindrome di Pancoast

Tumore del solco superiore

Istotipo più frequente:

squamocellulare

Sintomi da interessamento

del plesso brachiale (C8-T1)

Sintomi da interessamento

del ganglio stellato

Dolore spalla e braccio omolaterale

Atrofia

Modificazione temperatura cute

Sintomi e segni correlati con la diffusione

intratoracica: Sindrome di Pancoast

Alterazioni omolaterali alla neoplasia Tumore del solco superiore

Istotipo più frequente:

squamocellulare

Sintomi da interessamento

del plesso brachiale

Enoftalmo Sintomi da interessamento

Ptosi palpebrale del ganglio stellato e

catena simpatica

Estensione verso il

Miosi corpo vertebrale

Anidrosi del viso

Sintomi e segni correlati con la diffusione

intratoracica del carcinoma polmonare

Ingrandimento dei linfonodi ilari e mediastinici (sintomi

rari, possibile dolore o peso retrosternale)

Tumore di Pancoast e sindrome di Horner

Ostruzione della vena cava superiore (edema al capo e agli

arti superiori, circoli collaterali)

Paralisi del n. ricorrente sinistro (raucedine) e del n.

frenico (asintomatica o dispnea)

Estensione alla parete toracica, alla pleura, al diaframma

(dolore, dispnea, versamento pleurico)

Interessamento del cuore e dell’esofago

Sintomi e segni correlati con la diffusione

intratoracica: Ostruzione vena cava superiore

Compressione o invasione della vena cava

superiore da parte del tumore

Nel 40% dei casi: microcitoma

Causa stasi ematica e possibili microtrombi:

elevata frequenza di metastasi cerebrali

Segni e sintomi

Congestione ed edema al volto e collo

Edema della radice degli arti superiori

Circoli collaterali

Cefalea, sonnolenza, dispnea, disfagia

Sintomi e segni correlati con la diffusione

intratoracica del carcinoma polmonare

Ingrandimento dei linfonodi ilari e mediastinici (sintomi

rari, possibile dolore o peso retrosternale)

Tumore di Pancoast e sindrome di Horner

Ostruzione della vena cava superiore (edema al capo e agli

arti superiori, circoli collaterali)

Paralisi del n. ricorrente sinistro (raucedine) e del n.

frenico (asintomatica o dispnea)

Estensione alla parete toracica, alla pleura, al diaframma

(dolore, dispnea, versamento pleurico)

Interessamento del cuore e dell’esofago

Sintomi e segni correlati con la diffusione

intratoracica: Interessamento pleurico

Idro-pneumotorace in

paziente con versamento

pleurico emorragico da

adenocarcinoma Numerose metastasi pleuriche

Versamento pleurico: istotipo più da adenocarcinoma

comune è l’adenocarcinoma

Sintomi e segni clinici nel carcinoma polmonare

Dovuti alla diffusione intratoracica del tumore

Dovuti alla diffusione extratoracica del tumore

Sindromi paraneoplastiche

Sintomi e segni che suggeriscono la diffusione metastatica

Sintomi riferiti all’anamnesi

Generali: perdita di peso > 5 kg

Muscoloscheletrici: dolore scheletrico focale

Neurologici: cefalea, sincope, convulsioni, debolezza

Segni all’esame fisico

Linfoadenopatia (>1 cm)

Raucedine, sindrome della VCS

Dolore osseo alla pressione

Epatomegalia (>13 cm)

Masse palpabili

Esami di laboratorio Ematocrito < 40%(uomo) o < 35% (donne)

Fosfatasi alcalina, SGOT e SGPT aumentate

Frequenza del coinvolgimento metastatico

di diversi organi nel Ca. polmonare

Sede Frequenza (%)

Sistema nervoso centrale 20-50

Linfonodi cervicali 15-60

Ossa 25

Cuore e pericardio 20

Rene (dati autoptici) 10-15

Gastrointestinale (dati autoptici) 12

Pleura 8-15

Surrene 2-22

Fegato 1-35

Coinvolgimento metastatico di diversi

organi nel Ca. polmonare

Linfoadenomegalia laterocervicale da

metastasi di Ca polmonare

(sintomi rife