Medicina interna - carcinoma polmonare

Corso di Evidenze 1

Prof. Eugenio Di Lieto

medicina basata sull'evidenza

• concetto relativo alla letteratura scientifica

medicina basata sull'evidenza

• è possibile basare le proprie decisioni diagnostiche e terapeutiche sulla valutazione critica dei risultati reperibili dalla letteratura scientifica

medicina basata sull'evidenza

• si fonda sul principio della valutazione dei migliori risultati disponibili in quel preciso momento della ricerca scientifica

medicina basata sull'evidenza

• è fondata prevalentemente sugli studi clinici (Clinical Trials) controllati e sulle linee-guida definite dalla Comunità Scientifica

medicina basata sull'evidenza

• aggiornamento continuo
• E C M

Corso di Evidenze 1

Prof. Eugenio Di Lieto

medicina basata sull'evidenza

• concetto relativo alla letteratura scientifica

medicina basata sull'evidenza

• è possibile basare le proprie decisioni diagnostiche e terapeutiche sulla valutazione critica dei risultati reperibili dalla letteratura scientifica

medicina basata sull'evidenza

• si fonda sul principio della valutazione dei migliori risultati disponibili in quel preciso momento della ricerca scientifica

medicina basata sull'evidenza

• è fondata prevalentemente sugli studi clinici (Clinical Trials) controllati e sulle linee-guida definite dalla Comunità Scientifica

medicina basata sull'evidenza

• aggiornamento continuo
• E C M

carcinoma polmonare

flash di aggiornamento

• genetica molecolare
• frequenza tipi istologici
• prevenzione
• donne e ca. polmonare
• nuova stadiazione (2009)
• lobectomia toracoscopica nello stadio 1 del NSLC

biologia molecolare

• Tutti gli agenti cancerogeni probabilmente sono in grado di modificare il corredo genetico delle cellule polmonari normali e di farle diventare potenzialmente cancerose
• Gli agenti "iniziatori" determinano l'attivazione di proto-oncogeni in oncogeni nel ca. polmonare l'oncogene c-myc è espresso in quantita notevolmente superiore al normale
• Nel ca. polmonare è presente una delezione del braccio corto del cromosoma 3 ed alterazioni a carico dei cromosomi 1, 9, 10, 13, 14 e 15
• L'insieme di queste alterazioni genetiche è necessario per la trasformazione delle cellule epiteliali bronchiali normali in cellule neoplastiche maligne

• Myc
• Ras
• P 53
• ......

epitelio tracheo-bronchiale

• edematoso
• ispessito
• riduzione delle cellule ciliate
• cellule atipiche

fisiopatologia

• stadio di atipie citologiche a livello dell’epitelio di rivestimento bronchiale
• stadio di carcinoma in situ
• invasione di strutture contigue
• disseminazione metastatica

NSLC

• cellule neoplastiche con fenotipo proprio delle cellule dell'epitelio bronchiale

SCLC

• sono presenti markers propri delle neoplasie endocrine: NSE, L-Dopa decarbossilasi
• origine neuroendocrina

sintomatologia

• assente
• reperto occasionale
• ostruzione di bronco: infezioni bronco-polmonari recidivanti
• segni clinici indiretti: s. paraneoplastiche

• asintomatici: 15-20%
• manifestazioni locali: 30%
• metastasi: 30%
• manifestazioni sistemiche: 20%

sintomi

• tosse: 75%
• emoftoe 25-40%
• dispnea 50-60%

• dolore parietale: infiltraz. pleuro-parietale o parete toracica
• dolore proiez. nervo ulnare — S. Pancoast: infiltraz. radici C8-T1-T2 del plesso brachiale

infiltraz. simpatico cervicale: s. Bernard-Horner

paralisi emidiaframma: infiltraz. n. Frenico

versamento: invasione della pleura

impostazione diagnostica

• diagnosi preoperatoria
• stadiazione T-N-M
• valutazione funzione respiratoria e funzionalità residua post-chirurgica

spirometria

• capacità vitale
• FEV 1 (volume espiratorio forzato nel 1° secondo)
• indice di Tiffenau = F.E.V.1 / C.V.

valutazione funzionale preoperatoria

• test cardiologici
• spirometria-DLCO
• scintigrafia polmonare perfusionale
• emogasanalisi

scintigrafia polmonare perfusionale

• valutazione della perfusione dell’ intero organo e di campi di interesse (grossolanamente corrispondenti ai singoli lobi)
• calcolo della capacità vitale e del FEV1 predittivo del post-operatorio

formula di Kristersson modificata

ppoFEV1 o ppo DLCO = FEV1 o DLCO preoperatorio - % del lobo/i asportato/i

la funzionalità respiratoria è valutata con le seguenti indagini:

• Spirometria: prendendo in esame gli indici: FVC (Capacità Vitale Forzata), FEV 1 (Volume Espiratorio Massimo al Primo Secondo), MVV (Volume Massimo Ventilatorio), FEV 1/ VC (indice di Tiffeneau).
• Emogas analisi a riposo e dopo sforzo (test dei 6 minuti).
• Scintigrafia Polmonare Perfusionale nei pazienti con valori di FEV 1 < 60 % per la definizione del FEV 1 predittivo post-operatorio.

criteri convenzionali di selezione

• ppoFEV1 ≥ 40%: possibilità di exeresi polmonare
• ppoFEV1 < 40%: trattamento chirurgico conservativo o trattamento non chirurgico

diagnostica

• esami in ordine crescente di invasività

• 1) esame clinico
• 2) es. citologico su 4 campioni di espettorato: sensibilità 85 %
• 3) markers: CEA, Cyfra, TPA, NSE, ...
• 4) RX torace standard in due proiezioni: diam. > 0,5 – 0,7 cm
• 5) TAC: val. lesione polmonare, linfonodi ilari e mediastinici (metastatici se > 1,5 cm)

• 6) R.M.: infiltra z. grossi vasi, cavità cardiache, colonna vertebr.
• 7) broncoscopia (accuratezza: 80-90 %): biopsie, BAL, brushing
• 8) PET: 18-F-Fluorodeossiglucosio: sensibilità 90 %, specificità 78 % con SUV > 2,5
• 9) agobiopsia transparietale TC guidata: sens. 80-95 %, spec. 50-88 %

• 10) scintigrafia ossea
• 11) biopsia linfonodale sovraclaveare
• 12) mediastinoscopia: linfonodi paratracheali dx
• 13) mediastinotomia anteriore sin: infiltra. finestra aorto-polmonare, linfonodi preaortici e sottoaortici
• 14) toracoscopia + istolog. estemporanea

fattori legati all’ ospite

• - sesso M/F: 3/1
• - età 45 - 65 anni
• - predisposizione genetica: attivazione di cancerogeni chimici ad opera di un enzima di membrana nelle linfociti
• - lesioni precancerose: metaplasie epiteliali, displasie
• - condizioni predisponenti: Tbc, sclerodermia, ca ex cicatrice,
• - neoplasia della laringe

fattori legati all’ ambiente e alla occupazione

• - tabacco
• - radon
• - effetti di Hiroshima & e bombe atom.
• - Scarso peso molecolare, che richiede ab. polmonare (cioè polvere di ...)
• - peso elevato ai polmoni con tempo >> palesemente cancerogeno negli uomini >> rischio
• - asbesto | alpini & lavoro
• - asbesto significativo in presenza di ...
• - nei minatori (…), lavori ...
• - mineral wool

tabagismo

• 85 % delle neoplasie in fumatori

tabagismo

• 8 casi su 100.000 abitanti non fumatori
• 80 su 100.000 fumatori di 20 sigarette/die
• 200 su 100.000 fumatori di 40/die

fattori ambientali

• idrocarburi aromatici (benzoapirene) nell'aria delle grandi città per inquinamento da riscaldamento domestico
• ossido di carbonio, piombo (gas di scarico delle auto, pm 10)
• amianto nel ferodo (freni delle auto)
• radon (gas naturale che emana dal sottosuolo, si diffonde lungo i muri delle case)

prevenzione primaria

• campagne contro il fumo rivolte ai giovani
• tutela dell'ambiente di vita e di lavoro

prevenzione secondaria

• diagnosi precoce almeno nella popolazione a rischio
• > 40 anni
• forti fumatori da 20 anni
• lavoratori di determinate industrie, minatori, popolazioni urbane

prevenzione secondaria

• citologia dell' espectorato (4 mesi) discretamente efficace nella d. precoce dei ca. a cellule squamose a lento accrescimento
• Xgrafia del torace (annuale) discretamente efficace nella d. precoce degli adenocarcinomi

trials

• TAC – PET nei soggetti a rischio

risultati modesti

• rilievo di numerose lesioni benigne

istologia

• aumento degli adenocarcinomi
• diminuzione degli epidermoid

sesso femminile

• aumento dell' abitudine al fumo
• incremento di ca. polmonare

sesso femminile

• nelle donne fumatrici prevale l'adenocarcinoma
• nelle non fumatrici è quasi sempre presente l'adenocarcinoma
• le donne hanno una incidenza di microcitoma più elevata dei maschi

fattori nel s. femminile

• genetici: il fumo induce mutazioni K-ras
• ormonali: recettori estrogeni alpha

nuovo TNM

nuova stadiazione

• The New Lung Cancer Staging System.
• The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) has conducted an extensive...
• Intended to inform the revision of the lung cancer staging system. This involved development of...
• an international database along with extensive analysis of a large population of patients and their...
• prognoses. This article reviews the recommendations of the IASLC International Staging Committee for the definition of the TNM descriptors and the stage grouping in the new...

prof. D.

Types of Staging Assessments

• Prefix Name Definition
• C Clinical Prior to initiation of any treatment, using any and all information available (eg. including mediastinoscopy)
• P Pathologic After resection, based on pathologic assessment
• Y Restaging After part or all of the treatment has been given
• R Recurrence Stage at time of a recurrence
• A Autopsy Stage as determined by autopsy

prof. D.

residual Tumor After Treatment

• Symbol Name Definition
• R0 No residual No identifiable tumor remaining; negative surgical margins
• R1 Microscopic residual Microscopically positive margins but no visible tumor remaining
• R2 Gross residual Gross (visible or palpable) tumor remaining

prof. D.

definitions for T, N, M

prof. D.

T

• T Primary tumor
• TX Primary tumor cannot be assessed
• T0 No evidence of primary tumor
• Tis Carcinoma in situ
• T1 Tumor invaded...
• ...
• T4 Tumor involving the heart, trachea, esophagus, vertebral body, carina, main bronchus within 2 cm of the tracheal carina, multiple tumor nodules in the same lobe

prof. D.

N

• N Regional lymph nodes
• N0 No regional node metastasis
• N1 Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or perihilar lymph nodes and intrapulmonary nodes, including involvement by direct extension
• N2 Metastasis in ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph nodes
• N3 Metastasis in contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene, or supraclavicular lymph nodes

prof. D.

M

• M Distant metastasis
• M0 No distant metastasis
• M1a Separate tumor nodules in a contralateral lobe; M1aContr Nod
• or tumor with pleural nodules or malignant pleural dissemination M1aPl Dissem
• M1b Distant metastasis M1b

special situations

• TX, NX, MX T, N, or M status not able to be assessed
• Tis Focus of in situ cancer Tis
• T1§ Superficial spreading tumor of any size but confined to the wall of the trachea or mainstem
• bronchus
• T1SS

• *These subgroup labels are not defined in the IASLC publications^2-5 but are added here to facilitate a clear discussion.
• †In the greatest dimension.
• ‡T2 tumors with these features are classified as T2a if 5 cm.
• §The uncommon superficial spreading tumor in central airways is classified as T1.
• Pleural effusions are excluded that are cytologically negative, nonbloody, transudative, and clinically judged not to be due to cancer.

Sistema stadiazione dle carcinoma polmonare:

Tumore T_X

T1 Tumore fino a 3 cm ma tale da non determinare l'invasione del bronco principale

T2 Tumore > 3 cm ma tale da non determinare l'invasi...

T3 Tumore > 3 cm ma tali da determinare l'invasione del diaframma, del parete toracica e di tutte le componenti del mediastino anteriore

T4 Tumore > 7 cm o tumore che si estende alla pleura mediastinica o alla cavità pericardica

1) Tumore: ? e un che invadue direttamente e non a pi dello seguenti strutture: parete toracica, nervi frenico, medistino, pericardio, _{ilare, ^{i del sax}}

T4 Tumore: 4 e qualsiasi dimensione che invada i e mediastino e interessa uno delle seguenti: cardine, _{cendo, perca cava, esofageo, corpo vertebrale, trachea. Include i suprteno di ^{delala della stessa pleocus.}}

Linfondi (Locoregionali (N)

• Nx: Linfonodi regiodsimali non ilevolabili
• No:
• NI: Microscopos al _{e exths xonaliteri o linfonodi omolaretoi peribronchi ^{a turaxcid noranardica, pu ser axiam}}
• N2: Meumbrs di lifenesti _{ilxal plenchariges senza di sepefciont o eomv nedroassorsi.}
• N4: Panore annicas con contrainani dt lim.vesc.

Metastati a distanza (M)

Nr:M1: Membto a urtsca a distanso B.

MIb:

• Inlupt _mohan
• MIb1: vilcient(m) eculin 1 toranipiniu easrieni ri ultim ^omerainici.
• MIc: quadricome per uches essa ventomete pospululo e

Raggruppamento dei parametri TNM in stadi

Occult carcinoma: TX NO MOStadio 0: Tis NO MOStadio IA: T1a,b NO MOStadio IB: T2a NO MOStadio IIA: T1a,b N1 MOT2a N1 MOT2b NO MOStadio IIB: T2b N1 MOT3 NO MOStadio IIIA: T1, T2 N2 MOT3 N1,N2 MOT4 NO,N1 MOStadio IIIB: T4 N2 MOogni T N3 M1Stadio IV ogni T ogni N M1 a,b

Nuovo T N M

• precisazioni T a scopo prognostico
• T1 a < 2 cm
• T1 b > 2 cm < 3 cm
• T2 a < 5 cm
• T2 b > 5 cm < 7 cm
• T3 > 7 cm

diagnosi tardiva

• solo il 30% è suscettibile di terapia chirurgica

alla diagnosi

• 20% : stadio I e II
• 30% : stadio III
• 50% : stadio IV

terapia chirurgica

• non anatomica
• anatomica

non anatomica

non oncologicamente corretta

• resezioni atipiche

anatomica

• lobectomia
• bilobectomia
• segmetectomia
• pneumonectomia

no chirurgia

• N3 : linfonodi controlaterali
• versamento pleurico
• metastasi

M1 selezionati

• metastasi cerebrale unica
• I tempo : neurochirurgia
• II tempo : chirurgia toracica

laserterapia

• terapia palliativa : ricanalizzazione di stenosi bronchiale in pz. non operabile

prognosi in base alla dimensione

prognosi in base allo stato linfonodale, alla invasione T4 e disseminazione pleurica

prognosi in base alla categoria N

mappa linfonodale

prognosi secondo la categoria M

• Table — T/M/N Elements Included in Stage Groups
• Stage Groups
• Descriptions, N, n
• I T1ab N0 M0 0-5
• II T2a N0 M0 5-25
• T2b N0 M0 2
• III T2 N1 M0 2
• T3 N0 M0 0-2
• T1ab N1 M0 2
• T2 N2 M0 20
• T2b N1 M0 1
• T3a N1 M0 1
• IV T4a/c [a/c]N0 M02
• T4a/c N1 M0 1
• M1a/b/Any M0/1a/b 2-5
• *Percentage of patients in NSCLC database according to best stage

• T/M Subgroup N0 N1 N2 N3
• M1b IV IV IV IV
• M1a P1 D/senti IV IV IV IV
• M1a M Contra Node IV IV IV IV
• T4 Ipsilateral N3 IIb IIIb IIIb
• T4 IVa IIIb IIIa IIIb IIIb
• T3 Setve III IIIb IIIa IIIb
• T3 IV IIIb IIa IIIa IIIb
• T3 IVb IIIb IIIa IIIb IIIb
• T2b IIa Ib IIIb IIIa IIIb
• T2 IIa Ib IIa IIIb IIIb
• T1b IIa IIa IIa IIIb
• T1 T1a

stadiazione

stadio 0 - I - II

stadio III a e III b

stadio IV

open lobectomy

posizionamento

posizionamento

incisione

piano superficiale e profondo

incisione muscolare

scollamento del periostio

stadio 1

• lobectomia in toracoscopia
• VATS

posizionamento

port

dissezione della vena lobare polm. sup. dx

a : dissezione dell’ a. polmonare dxb : stapler sulla branca ascendente dell’ a. polm.

a : dissezione del bronco lobare sup. dxb : stapler sul bronco lobare sup. dx

a : stapler sulla piccola scissurab: completamento della sezione scissurale

dissezione dei linfonodi mediastinici : stazione 4 dx : vena cava sup.

dissezione dei linfonodi sottocarenali : stazione 7