Medicina interna - carcinoma polmonare

Corso di Evidenze 1

Prof. Eugenio Di Lieto

medicina basata sull’evidenza

• concetto relativo alla letteratura scientifica

medicina basata sull’evidenza

• è possibile basare le proprie decisioni diagnostiche e terapeutiche sulla valutazione critica dei risultati reperibili dalla letteratura scientifica

medicina basata sull’evidenza

• si fonda sul principio della valutazione dei migliori risultati disponibili in quel preciso momento della ricerca scientifica

medicina basata sull’evidenza

• è fondata prevalentemente sugli studi clinici (Clinical Trials) controllati e sulle linee-guida definite dalla Comunità Scientifica

medicina basata sull’evidenza

• aggiornamento continuo
• E C M

• carcinoma polmonare

flash di aggiornamento

• genetica molecolare
• frequenza tipi istologici
• prevenzione
• donne e ca. polmonare
• nuova stadiazione (2009)
• lobectomia toracoscopica nello stadio 1 del NSLC

biologia molecolare

• Tutti gli agenti cancerogeni probabilmente sono in grado di modificare il corredo genetico delle cellule polmonari normale e di farle diventare potenzialmente cancerose
• Gli agenti "initiators" determinano l'attivazione di proto oncogeni in oncogeni. Nel ca. polmonare l'oncogene c-myc è espresso in quantità notevolmente superiore al normale
• Nel ca. polmonare è presente una delezione del braccio corto del cromosoma 3 ed alterazioni a carico dei cromosomi 1, 9, 10, 13 e 15
• L'insieme di queste alterazioni genetiche è necessario per la trasformazione delle cellule epiteliali bronchiali normali in cellule neoplastiche maligne

• Myc
• Ras
• P 53

epitelio tracheo-bronchiale

• edematoso
• ispessito
• riduzione delle cellule ciliate
• cellule atipiche

fisiopatologia

• stadio di atipie citologiche a livello dell’epitelio di rivestimento bronchiale
• stadio di carcinoma in situ
• invasione di strutture contigue
• disseminazione metastatica

• 1) esame clinico
• 2) es. citologico su 4 campioni di espettorato
  • sensibilità 85 %
• 3) markers : CEA, Cyfra, TPA, NSE, ...
• 4) RX torace standard in due proiezioni :
  • diam. > 0,5 - 0,7 cm
• 5) TAC : valutaz. lesione polmonare, linfonodi ilari e mediastinici (metastatici se > 1,5 cm)
• 6) R.M. : infiltra., grossi vasi, cavità cardiache, colonna vertebr.
• 7) broncoscopia (accuratezza : 80-90 %) : biopsie, BAL, brushing
• 8) PET : 18-F-Fluorodesossiglucosio :
  • sensibilità 90 %, specificità 78 % con SUV > 2,5
• 9) agobiopsia transparietale TC guidata : sens. 80-95 %, spec. 50-88 %
• 10) scintigrafia ossea
• 11) biopsia linfonodale sovraclaveare
• 12 ) mediastinoscopia : linfonodi paratracheali dx
• 13) mediastinotomia anteriore sin : infiltra. finestra aorto-polmonare, linfonodi preaortici e sottoaortici
• 14) toracoscopia + histolog. estemporanea

fattori legati all’ ospite

• - sesso M/F : 3/1
• - età 45 - 65 anni
• - predisposizione genetica : attivazione di cancerogeni chimici ad opera di un enzima di membrana ( arilidrocaburidrossilasi ) nei linfociti
• - lesioni precancerose : metaplasie epiteliali , displasia
• - condizioni predisponenti : Tbc , sclerodermia , ca ex cicatrice,
• - neoplasia della laringe

fattori legati all’ ambiente e alla occupazione

• - ribesio
• - cocktail di tabacco & arilie dire.
• - bagni di acque radioattive : poz. de políchicina ( cerca,ci)
• - fibre chiese : asbesto, polveri dei cementi per materiali d'olgo cementificati
• - vernici ( ascondo bichromati & trattamenti del-gr.)
• - scorie
• - comp.er metallici di políbic incircon. Monti :
  • eso & med. ad inhibitor, ga a rubbre & stone Al
• - radón
• - asbesto - asbesto, Mag's dipxl
• - rodonatland

tabagismo

• 85 % delle neoplasie in fumatori

(i) Tumore: ? che tende direttamente a piu area contigue senza rispetto barriere...

(ii) Tumore di qualunque dimensione che invade il mediastino o interessa...

Linfocoli Loco-regionali (N): NX Linfonodi regionali non valutabili.

N0 Mancata rilevazione di linfonodi.

N1 Metastasi a linfonodi peribronchiali o ilari controlaterali...

Metastasi a distanza (M): MX Metastasi a distanza non accertabili

M0 Assenza di metastasi a distanza.

M1 Presenza di metastasi a distanza.

Raggruppamento dei parametri TNM in stadi

Occult carcinoma TX N0 M0

Stadio 0 Tis N0 M0

Stadio IA T1a,b N0 M0

Stadio IB T2a N0 M0

Stadio IIA T2b N1 M0

Stadio IIB T2b N1 M0

Stadio IIIA T1,2 N2 M0

T3 N1,2 M0

Stadio IIIB T4 N0-2 M0

Stadio IIIB T4 N2 M0

Ogni T N3 M0

Stadio IV Ogni T ogni N M1a,b

piano superficiale e profondo

incisione muscolare

scollamento del periostio

stadio 1

• lobectomia in toracoscopia
• VATS

posizionamento

port