Chirurgia generale - Carcinoma polmonare

Tipologie di Carcinoma

Polmonare

Il carcinoma polmonare viene classificato principalmente in due grandi categorie

1. Carcinoma a Piccole Cellule (Small Cell Lung Cancer, SCLC)

- Conosciuto anche come MICROCITOMA, è la forma più aggressiva di cancro ai

polmoni

- Presenta :

- rapida crescita e tendenza precoce alla METASTATIZZAZIONE sia per via

LINFATICA che EMATICA (con formazione di masse LINFONODALI)

- alla diagnosi, circa il 70% dei pazienti presenta già metastasi

- nonostante l'aggressività, risponde discretamente a radioterapia e chemioterapia

- origina frequentemente dai BRONCHI CENTRALI e forma masse visbili alla

radiografia del torace

- di norma, i pazienti risultano INOPERABILI al momento della diagnosi

2. Carcinoma NON a Piccole Cellule (Non Small Cell Lung Cancer, NSCLC)

- In questo gruppo, le metastasi tendono a comparire più lentamente ed a differenza del

SLCLC ha una scarsa chemio e radio-sensibilità

- Si distinguono tre sotto tipi principali :

- CARCINOMA SQUAMOCELLULARE

- origina centralmente (ilare o parailare) con sviluppo ENDOLUMINALE (dai

bronchi PRINCIPALI) e stenosi bronchiale

- può causare ATELETTASIA (=> collasso del parenchima polmonare) per

ostruzione bronchiale

- possibile NECROSI centrale con formazione conseguente di

CANCRO-ASCESSO

- ha una velocità di accrescimento relativamente bassa rispetto agli altri istotipi

=> evidenza clinica si ha quando ha già raggiunto notevoli dimensioni

- ADENOCARCINOMA

- nel 36% si presenta in forma multicentrica con interessamento bilaterale

diffuso

- nel 41% si presenta come un nodulo polmonare solitario

- nel restante 22% dei casi presenta un consolidamento parenchimale

localizzato

- origina dagli alveoli

- è più spesso operabile rispetto alle altre forme, anche se presenta comunque

un alta capacità invasiva

- tende a metastatizzare precocemente (solo il 20% è limitato al torace) con

possibili MICROMETASTASI nei linfonodi

- può svilupparsi anche in modo MULTICENTRICO e BILATERALE

1. (22%) 2. (41%)

3. (36%)

- CARCINOMA A GRANDI CELLULE / INDIFFERENZIATO

- considerato una forma avanzata e meno differenziata di adenocarcinoma

- caratterizzato da una rapida crescita e metastatizzazione PRECOCE

Sintomatologia

I sintomi sono spesso ASPECIFICI, rendendo la diagnosi precoce difficile; i principali segni

clinici comprendono :

• Tosse persistente

• Calo ponderale (dimagramento), spesso correlato a tumore in fase già avanzata

(anche se di base ci vorrebbero mesi prima che il tumore possa compromettere la

funzione polmonare a tal punto da causare sintomi gravi come l'atelettasia)

• Dispnea

• Clubbing digitale, osservato nel 20% dei casi, è l'ingrossamento dell'estremità distali

delle dita che diventano cianotiche; i polmoni non sono più in grado di ossigenare

correttamente determinando così una fibrosi secondaria delle dita (è spesso dovuto

anche a ipossiemia cronica, per l'appunto)

!! E' importante sottolineare che la diagnosi precoce avviene spesso CAUSUALMENTE, in

assenza di sintomi evidenti, grazie ad indagini radiografiche eseguite per altri motivi

METASTATIZZAZIONE

Le sedi più comuni di metastasi sono :

• Linfonodi cervicali

• Sistema nervoso centrale (SNC) attraverso il sangue che raggiunge rapidamente le

arterie CAROTIDI

• Cuore

• Ossa

• Rene (dati autoptici

• Gastrointestinale

• Surrene

• Fegato

Diagnosi

SCINTIGRAFIA OSSEA (solo nel caso di dubbio di lesioni ossee)

La scintigrafia ossea è un esame di medicina nucleare utilizzato per individuare la

presenza di metastasi ossee

• Procedimento :

- Viene inettato per via endovenosa un tracciante radioattivo (solitamente il

Tecnezio-99 legato a fosfonati, non è importante da ricordare a memoria) che ha

affinità per il tessuto osseo

- Dopo l'iniezione, si attende un intervallo di circa 2-4 ore per permettere al

radiofarmaco di distribuirsi nell'organismo e legarsi alle aree di rimodellamento

osseo attivo (dove il metabolismo è alterato, come accade nelle metastasi)

- Successivamente, il paziente viene sottoposto a una scansione tramite una

gamma-camera, che rileva la distribuzione del tracciante

- Le aree a più alta captazione ("hot spots") appaiono come zone luminose e

possono indicare la presenza di metastasi o altre patologie ossee (es. -> fratture,

infezioni...)

!! L'esame è molto sensibile ma NON specifico, quindi eventuali lesioni sospette devono poi

essere confermate con altri esami (TC, RMN, biopsia...)

RX DEL TORACE

La radiografia del torace è il primo esame di indagine iniziale che si esegue solitamente,

esso può evidenzare segni caratteristici di carcinoma polmonare quali :

• Ingrandimento ilare :

- indicativo spesso di un coinvolgimento dei linfonodi mediastinici o altre strutture

circostanti

- spesso associato ai tumori centrali che metastatizzano per via linfatica

• Lesione periferica :

- presenza di una massa nodulare nel parenchima polmonare, che può indicare un

carcinoma polmonare primitivo, solitamente nei tumori periferici

- la lesione può essere solida o parzialmente cistica

• Ingrandimento ilo-omolaterale :

- può indicare un coinvoligimento linfonodale omolaterale o la diffusione tumorale

alle strutture adiacenti come i linfonodi o i vasi

• Atelettasia :

- collasso di una parte del polmone causato dall'ostruzione delle vie aeree principali

da un tumore

- questo fenomeno è particolarmente evidente nei tumori centrali che occludono i

bronchi principali

• Versamento pleurico :

- raccoglimento di liquido nella cavità pleurica spesso associato alla diffusione del

tumore alla pleura

- può essere presebte in casi di carcinoma polmonare avanzato

APPROCCIO DIAGNOSTICO ISTOLOGICO

L'approccio diagnostico prosegue con l'esame istologico, che è fondamentale per

confermare la natura neoplastica della lesione e determinarne il tipo

☑ BRONCOSCOPIA

- è il metodo principale per l'approccio ai

TUMORI CENTRALI (70-80%), che

originano dalle vie aeree più grandi (=>

bronchi principali e lobari)

- consente di visualizzare direttamente il

tumore e, mediante BIOPSIA

BRONCHIALE, prelevar eun campione

per l'analisi istologica

- tuttavia, non è sempre efficace se la

lesione è troppo lontana o difficilmente

raggiungibile (es. -> tumori periferici)

☑ AGOASPIRATO PERCUTANEO TRANSTORACICO

- è una tecnica che prevede il prelievo di campioni di tessuto direttamente dalla lesione

tramite un ago inserito nella parete toracica

- è particolarmente utile quando la lesione è periferica e non visibile tramite

broncoscopia

- proprio per quest'ultimo motivo viene utilizzato di più nei casi di lesioni distali

☑ VATS (Video-Assisted Thoracic Surgery)

- è una procedura chirurgica minimamente invasiva che consente di prelevare campioni

di tessuto attraverso piccole incisioni nel torace

- è indicata quando l'agoaspirato non è praticabile o la lesione è di difficile accesso

- è indicata anch'essa nei tumori di tipo PERIFERICO

☑ BIOPSIA PERCUTANEA

- consente di prelevare campioni da lesioni diffuse utilizzando un ago percutaneo,

un'opzione utile quando le lesioni sono troppo estese per essere biopsiate tramite

broncoscopia

- si utilizza solitamente per diagnosticare LESIONI POLMONARI DIFFUSE

- per questo genere di lesioni diffuse o difficili da raggiungere, la VATS può essere

utilizzata per ottenere campioni da più aree polmonari, con un approccio minimamente

invasivo

Stadiazione chirurgica

Della stadiazione chirurgica gioca un ruolo importante la VATS (per effettuare un prelievo

bioptico e/o batteriologico per la diagnosi) ma anche :

• ESAME INTRAOPERATORIO :

- in mancanza di aggiornamenti diagnostici meno invasivi, rimane un approccio

appropriato per quei pazienti che hanno massa polmonare senza altre lesioni che

controindichino l'intervento

- essenziale per stabilire la fattibilità dell'EXERESI RADICALE (=> asportazione

chirurgica completa) ed anche il volume di resezione richiesto

- una stadiazione intraoperatoria accurata permette di utilizzare al meglio le terapie

complementari

- il 5% percentuale ideale di TORACOTOMIE esplorative dopo corretta stadiazione

clinica

Valutazione Funzionale Preoperatoria

La valutazione funzionale è fondamentale prima di un intervento chirurgico per un tumore

polmonare, per stimare se il paziente può tollerare la perdita di una parte del polmone

Componenti principali

• SPIROMETRIA

- Misura la funzionalità respiratoria basale, valutando parametri come la FEV1 (volume

espiratorio massimo in un secondo) e FVC (capacità vitale forzata

• EMOGASANALISI ARTERIOSA

- Analizza i livelli di ossigeno (PaO2) e anidride carbonica (PaCO2) nel sangue,

importante per capire l'efficienza degli scambi gassosi

Se i risultati mostrano un rischio elevato di insufficienza respiratoria, l'intervento chirurgico

può essere controindicato o ridimensionato

VALUTAZIONE PREOPERATORIA

Prima della chirurgia è essenziale valutare :

- Età anagrafica

- Funzionalità respiratoria (capacità polmonare residua prevista)

- Funzionalità cardiaca

Il progresso delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche permette oggi di programmare

un intervento di resezione polmonare in pazienti al di sopra dei 75 anni con un profilo di

rischio comune estremamente contenuto

L'obiettivo è stimare il rischio di INSUFFICIENZA RESPIRATORIA post-operatoria e

valutare la possibilità di vivere con una ridotta funzionalità polmonare o con necessità di

supporto ventilatorio

Assistenza infermieristica preoperatoria e

post operatoria nella chirurgia polmonare

PREOPERATORIO - NURSING E FISIOKINESITERAPIA

L'obiettivo principale è preparare il paziente all'intervento migliorando la funzione

respiratoria e riducendo il rischio di complicanze polmonari post-operatorie

- Educazione al paziente : spiegazione dell'intervento, della presenza futura del

drenaggio toracico e delle tecniche di respirazione

- Valutazione respiratoria : rilevazione di FR, SpO2, eventuali secrezioni o dispnea

- Smettere di fumare : fondamentale per ridurre il rischio operatorio e migliorare l'esito

chirurgico

- Fisiokinesi terapia respiratoria (FKT) :

- insegnamento di esercizi respiratori (=> respirazione DIAFRAMMATICA e a labbra

socchiuse)

- può essere eseguita con l�