Assistenza ostetrica

LA PATOLOGIA IPERTENSIVA

Misurazione della PAO in gravidanza con il braccio appoggiato su un:

• Paziente in posizione seduta, a riposo per almeno 2-3', piano all'altezza del cuore.
• Paziente in decubito laterale sinistro, a riposo da almeno 2-3'.
• Uso di uno sfigmomanometro e di un bracciale di taglia adeguata per evitare il rischio di sovrastimare il valore di PA nelle pazienti obese: bracciale standard se circonferenza del braccio ≤ 33 cm, bracciale grande se circonferenza 34-52 cm.
• Alla prima valutazione misurare la PA su entrambe le braccia; se si riscontrano solo lievi differenze continuare le misurazioni solo sul braccio destro.
• Nella linea guida Gravidanza fisiologica è consigliato di effettuare una seconda misurazione a distanza di circa mezz'ora dalla prima nei casi con valori borderline.

Epidemiologia:

• Nei Paesi ad economia avanzata il 10-20% delle gravidanze è complicato da una qualche forma di ipertensione.
• Le principali cause di morte

Le principali cause di mortalità materna diretta sono: emorragie (51%), disordini ipertensivi (19%) e tromboembolismo (10%). Il rapporto di mortalità materna specifico per disordini ipertensivi della gravidanza è pari a 0,8 per 100.000 nati vivi.

Classificazione dell'ipertensione in gravidanza:

• Ipertensione cronica: ipertensione presente prima della 20a settimana di gestazione o terapia antipertensiva già in atto prima della gravidanza. L'ipertensione può essere primaria o secondaria.
• Ipertensione gestazionale: ipertensione insorta dopo 20 settimane di gestazione, in assenza di proteinuria significativa.
• Pre-eclampsia: ipertensione (pressione sistolica >140 mmHg o pressione diastolica >90 mmHg) insorta dopo 20 settimane di gestazione con una o entrambe le seguenti condizioni:

1. Proteinuria: rapporto proteinuria/creatininuria ≥30 mg/mmol o rapporto ≥8 mg/mmol o ≥1g/l [2+] allo stick urine albuminuria/creatininuria
2. Altra disfunzione d'organo della donna (coinvolgimento)

Ipertensione cronica

Per le donne con ipertensione cronica si applicano le stesse raccomandazioni su dieta e stile di vita delle donne non gravide.

In base alle nuove evidenze il target pressorio in gravidanza è stato ridotto a 135/85mmHg, rispetto al precedente di 150/100 mmHg, in linea con le evidenze sulla gestione dell'ipertensione negli adulti.

Fornire alle donne in gravidanza con ipertensione cronica consigli su:

• Gestione del peso corporeo
• Esercizio fisico
• Sana alimentazione
• Riduzione del consumo di sale

Abitualmente la PA tende a diminuire in gravidanza intorno alla 20° settimana per poi risalire ai livelli pregravidici verso il termine della gestazione. Per questo motivo le donne con precedente ipertensione possono non avere

è associato a- ritardo della crescita fetale seassunto dal primo trimestre e di conseguenza va sospeso quando si accerta unagravidanza.- Altri farmaci a rischio teratogeno che richiedono la sospensione in gravidanza o, meglio,quando essa sia in programma, sono le statine.- I farmaci utilizzabili nel primo trimestre di gravidanza sono: metildopa, labetalolo enifedipina. Non esistono farmaci in grado di sostituire l’effetto nefroprotettore degli ACEinibitori e dei sartani, tuttavia l’uso di altri antipertensivi può sopperire al problemariducendo la PA.- È raccomandato prescrivere alle donne in gravidanza affette da ipertensione cronica apartire dalla 12a settimana 75-150 mg di aspirina 1 volta/die.

Ipertensione gestazionaleIl trattamento dell’ipertensione gestazionale- richiede un monitoraggio regolare pergarantire il controllo dei valori pressori ed evitare la progressione verso la preeclampsia.- Il target di pressione arteriosa è stato

creatininuria- Non utilizzare le prime urine emesse al mattino per misurare la proteinuria nelle donne in gravidanza.

- Se si utilizza il rapporto proteinuria: creatininuria per misurare la proteinuria nelle donne in gravidanza:

o 30 mg/mmol è la soglia diagnostica di una proteinuria significativa

Se il risultato è ≤30 mg/mmolo e sussistono incertezze sulla diagnosi di pre-eclampsia ripetere il test su un nuovo campione, insieme ad una rivalutazione clinica.

- Se si utilizza il rapporto albuminuria: creatininuria per diagnosticare la pre-eclampsia nelle donne in gravidanza con ipertensione:

o 8 mg/mmol è la soglia diagnostica di una proteinuria significativa

Se il risultato è ≤8 mg/mmol e sussistono incertezze sulla diagnosi di pre-eclampsia ripetere il test su un nuovo campione, insieme ad una rivalutazione clinica.

50Predizione della preeclampsia

Il marcatore clinico più efficace per identificare la preeclampsia è lo screening dei fattori

dirischio identificabili, da raccomandare al primo contatto con un professionista sanitario ingravidanza.

L'anamnesi positiva per- precedente preeclampsia, di qualunque tipo, comporta un rischio variabile di ricorrenza in una gravidanza successiva, con un valore mediano parial 15%.

La ricorrenza è più frequente quando la preeclampsia nella precedente gravidanza ha avuto un esordio precoce, è stata severa, o complicata da eclampsia, o sindrome HELLP. Anche un indice di massa corporea elevato associato alla precedente preeclampsia aumenta il rischio di ricorrenza.

Tra le donne con pregressa preeclampsia il rischio mediano di ipertensione e preeclampsia in una successiva gravidanza è pari rispettivamente al 22% e al 15%. Tra le donne con pregressa ipertensione gli stessi rischi presentano un valore mediano pari a 21% e 4% rispettivamente.

Gli altri marcatori ad alto rischio sono la sindrome da anticorpi antifosfolipidi e le seguenti condizioni mediche

Il primo modello predittivo di rischio è il "Preeclampsia Integrated Estimate of RiSk- (fullPIERS)", uno strumento che permette di predire l'andamento della preeclampsia, individuando e stratificando le donne con basso e intermedio livello di rischio, che possono sviluppare complicazioni nelle 48 ore dal ricovero e fino a 7 giorni dall'esordio.

- I rischi sono definiti come affezioni al sistema nervoso centrale, al fegato, ai reni, al sistema cardiovascolare e polmonare.

- Questo modello multivariabile è stato sviluppato dal 2003 al 2010 usando una coorte di 2023 donne in otto differenti paesi, ricoverate in centri di alto livello di cure per preeclampsia.

Tenere in considerazione che:

• FullPIERS è utilizzabile in qualsiasi fase della gravidanza
• PREP-S dovrebbe essere utilizzato solo fino alla 34° settimana di gestazione
• FullPIERS e PREP-S non sono predittivi della prognosi del neonato