Assistenza ostetrica

Assistenza ostetrica

Introduzione

Esame: domande aperte e domande multiple – Il rapporto globale sulla mortalità materna OMS, 2015

Key facts

• Ogni giorno, circa 830 donne muoiono per cause prevenibili legate alla gravidanza e al parto.
• Il 99% di tutte le morti materne avviene nei paesi in via di sviluppo.
• Il tasso di mortalità materna è più elevato nelle donne che vivono in zone rurali e tra le comunità più povere.
• Le ragazze adolescenti in gravidanza corrono un rischio più elevato di insorgenza di complicanze e morte rispetto alle altre donne.
• Tra il 1990 e il 2015, la mortalità materna in tutto il mondo è scesa di circa il 44%.
• Tra il 2016 e il 2030, nel quadro dell'Agenda per lo Sviluppo Sostenibile, l'obiettivo è la riduzione del rapporto globale di mortalità materna a meno di 70 ogni 100.000 nascite.
• Il tasso di mortalità materna è ancora inaccettabilmente troppo alto. Nel mondo solo nel 2015 si stima che siano morte 303 mila donne.

Quasi tutte queste morti si sono verificate in ambienti con scarse risorse e, la maggior parte, avrebbero potuto essere evitate.

Perché le donne muoiono?

Morte materna: morte di una donna durante la gravidanza o entro 42 giorni dal suo termine, indipendentemente dalla durata e dalla sede della gravidanza, per qualsiasi causa legata o aggravata dalla gravidanza o dal suo management, ma non per cause accidentali o incidentali.

Le principali complicanze responsabili per quasi il 75% di tutte le morti materne sono:

• Aborti a rischio
• Pressione sanguigna elevata durante la gravidanza (pre-eclampsia ed eclampsia)
• Infezioni (endometriti e sepsi in gravidanza o dopo il parto)
• Complicazioni da parto: mal posizionamento feto, fibromi uterini, malformazioni uterine della donna
• Grave sanguinamento (per lo più emorragie dopo il parto)

Patologie da prima della gravidanza provocano complicazioni che possono peggiorare durante la gravidanza, soprattutto se non gestite come parte della cura della donna. Il resto è causato da malattie come la malaria e l'AIDS durante la gravidanza.

Come si può salvare la vita delle donne?

La maggior parte delle morti materne sono prevenibili con:

• Accesso all’assistenza prenatale in gravidanza
• Assistenza qualificata durante il parto
• Assistenza e sostegno nelle settimane dopo il parto

La salute materna e neonatale sono strettamente collegate. Circa 2,7 milioni di neonati muoiono ogni anno e un ulteriore 2,6 milioni di bambini nascono morti.

Per evitare le morti materne, è anche indispensabile evitare gravidanze indesiderate e troppo precoci. Nel 2018, il tasso di natalità adolescenziale globale è di 44 nascite ogni 1000 donne tra i 15 e i 19 anni, rispetto ai 56 del 2000. Il tasso più alto (101) si trova nell’Africa sub-sahariana.

Tutte le donne, comprese le adolescenti, hanno bisogno di accedere alla contraccezione.

In Italia

• Le principali cause di morte materna diretta sono state: emorragie (57%), disturbi ipertensivi (19%) e tromboembolismo (10%), sepsi (4%).
• Morti da disturbi cardiovascolari, cerebrovascolari e neoplasie rappresentano rispettivamente il 36%, 21%, e 14 % delle morti materne indirette.

Le morti materne tardive, che si verificano dopo i 42 giorni ma entro i 365 dall’esito della gravidanza, a differenza di quelle in gravidanza e puerperio, non sono diminuite nell’ultimo decennio a livello globale.

Il suicidio è risultato responsabile del 12,2% del totale delle morti materne nella sorveglianza italiana e per questo motivo l’ISS ha promosso un progetto di ricerca e intervento sulla maternità e paternità fragile e sulla prevenzione del disagio perinatale.

Rapporto di mortalità materna e rapporto di mortalità materna diretta per regione

Si evidenzia un’ampia variabilità regionale: l’MMR è pari a 4,17 in Friuli e a 12,32 in Campania, con valori più bassi nelle regioni del Nord (Piemonte, Lombardia, Emilia-Romagna) rispetto a quelle del Centro (Lazio) e del Sud (Campania, Puglia, Sicilia). Dal 1° febbraio 2013 al 31 dicembre 2017, sono stati segnalati un totale di 114 decessi materni nelle 10 regioni partecipanti.

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In Regno Unito lavorano da anni sul riconoscimento e lo studio sulla morte materna, quindi hanno sviluppato un bagaglio di standard e cultura importante, da cui noi ci attacchiamo e prendiamo come stampo. Questo report ha delineato 10 punti fondamentali che dobbiamo inserire nell’assistenza per ridurre le morti materne.

1. Counselling pre gravidico

• Il 50% delle gravidanze non è programmato.
• Tutte le donne con preesistenti patologie mediche, incluse le condizioni psichiatriche, devono conoscerne l’impatto sulla gravidanza e devono essere informate rispetto alle opportunità assistenziali.

Le più comuni condizioni che richiedono counselling pre-gravidico includono:

• Epilessia
• Diabete
• Asma
• Patologie congenite cardiache
• Disordini autoimmuni
• Patologie renali o epatiche
• Obesità
• Precedente o attuale malattia psichiatrica
• HIV

Anche tutte le donne sane dovrebbero ricevere un counselling prenatale da parte dei medici di famiglia, delle ostetriche, dei ginecologi.

2. Accesso ai servizi di mediazione culturale per tutte le donne straniere

L’uso di parenti o amici per la traduzione non è da utilizzare poiché inibisce la libertà di espressione delle donne, che non trasmetteranno dati sensibili rilevanti soprattutto sulla loro storia riproduttiva, intima e non parleranno degli abusi domestici.

3. Comunicazioni e consulenze

Per le donne in gravidanza è essenziale che l’accesso alla consulenza specialistica abbia priorità e sia veloce. Dovrebbe essere individuata un’ostetrica referente case manager che mantenga i contatti tra i professionisti e la donna, sia che si tratti di una gravidanza ad alto rischio che a basso rischio.

Curare la comunicazione interprofessionale, accertarsi che tutti sappiano se la gravidanza è ad alto o basso rischio. Accertarsi che il professionista abbia ricevuto e letto le comunicazioni e in un mondo di modi diversi di comunicare non dimenticare che una telefonata non si deve considerare obsoleta.

4. Donne con condizioni mediche potenzialmente gravi richiedono assistenza immediata, appropriata e multidisciplinare

• Costruzione di reti appropriate
• La donna deve poter avere un riferimento cui comunicare sintomatologia sospetta

5. Skills cliniche e training

Tutta l’equipe deve regolarmente mantenere le competenze con un sistema regolare, documentato sulle emergenze ostetriche e neonatali

6. Assistenza clinica specialistica

• È urgente introdurre in gravidanza, parto e puerperio l’utilizzo di scale per riconoscere il precoce instaurarsi di patologia ostetrica (es. scala MEOWS, parametrata in puerperio)
• La gestione di gravidanza, il parto e il puerperio di donne con patologia ostetrica severa come la sepsi, la pre-eclampsia, l’emorragia richiede un approccio multidisciplinare con esperti.
• Puerpere con parto recente che presentano sintomatologia dolorosa severa tale da richiedere l’uso di oppiacei devono essere valutate urgentemente da un esperto.
• L’ipertensione sistolica richiede trattamento

7. Puerperio

• Entro 6 ore dal parto va effettuata e documentata almeno una misurazione della pressione sanguigna l’ipotesi di una pre-eclampsia
• In caso di cefalea e persistente si dovrebbe considerare l’ipotesi di una pre-eclampsia (azione di emergenza)
• Se la pressione diastolica è superiore ai 90mHg e non ci sono altri segni o sintomi pre-eclamptici, la misurazione della pressione dovrebbe essere ripetuta entro le quattro ore successive.
• Se la pressione diastolica è superiore ai 90 mm Hg ed è accompagnata da un altro segno o sintomo pre-eclamptico effettuare approfondimenti diagnostici (azione di emergenza).
• Se la pressione diastolica è superiore ai 90 mm Hg e non scende al di sotto dei 90 mm Hg entro quattro ore considerate la pre-eclampsia (azione di emergenza).

8. Infezioni o sepsi del tratto genitale

• Negli anni 2006-2012 la sepsi risulta essere la quarta causa, responsabile del 5% delle morti dirette
• Una revisione sistematica nel 2013 ha attribuito il 15,6% delle morti neonatali nel mondo alla sepsi.
• La diagnosi di sepsi prevede il riscontro di infezione certa o sospetta associata a danno di uno o più organi
• Tutte le donne in gravidanza o puerperio devono essere informate sui segni e sintomi delle infezioni del tratto genitale e su come prevenirle
• Ogni professionista deve conoscere il protocollo di gestione delle infezioni del tratto genitale in gravidanza e puerperio
• Il trattamento con antibiotici ad ampio spettro nelle donne con sepsi severa deve essere iniziato al più presto possibile, ogni ora di ritardo è associato ad aumento della mortalità
• È urgente adottare una linea guida per la sepsi in gravidanza, parto e puerperio
• Si deve sviluppare un sistema di classificazione della mortalità materna per sepsi.

9. Implementazione di un sistema di incident reporting e audit

• Introduzione di standard per l’autopsia di donne morte in gravidanza, parto e puerperio

10. ItOSS

2019: sul totale delle 106 morti materne sono state richieste 74 autopsie. Per i cinque anni presi in esame siamo ancora in attesa di 4 referti autoptici la cui indisponibilità ha impedito di esprimere un parere di evitabilità per 4 morti materne e di attribuire la loro tipologia e la causa del decesso in 3 dei 4 casi.

Gravidanza e parto esprimono una condizione di salute

L’ostetrica/o è l’esperto della fisiologia del percorso della nascita. Assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria responsabilità e presta assistenza al neonato. Il profilo evidenzia la responsabilità diretta dell’ostetrica che nasce dall’autonomia nella sorveglianza dello stato di salute materno/fetale e nella gestione delle cure erogate in gravidanza. L’ostetrica non opera su prescrizione nella fisiologia.

Midwifery partnership

Epistemologia (dal greco ἐπιστήμη episteme, "conoscenza certa" ossia "scienza", e λόγος logos, "discorso"), è quella branca della filosofia che si occupa delle condizioni sotto le quali si può avere conoscenza scientifica e dei metodi per raggiungere tale conoscenza. Studia i principi per i quali la midwifery si distingue da altre professioni coinvolte nell’erogare assistenza durante la maternità.

Le ostetriche di tutto il modo condividono questi principi che sono aderenti alla definizione stessa di Ostetrica, articolata dalla ICM (International Confederation of Midwife). Una relazione di condivisione tra la donna e l'ostetrica, che include fiducia, responsabilità e controllo condivisi, significati condivisi attraverso la comprensione reciproca. Questa relazione costituisce la midwifery perché è il mezzo con il quale un'ostetrica lavora con una donna attraverso la condivisione dell’esperienza di gravidanza, travaglio, parto e periodo postnatale fino a sei settimane dal parto che costituisce lo scopo della pratica ostetrica (Midwifery Scope of Practice).

Midwifery partnership e supporto alla donna

L’ostetrica supporta la donna in gravidanza, nel parto e nel puerperio in un modo che sia giusto, aderente ai principi del caring, personalizzato per quella donna e quel bambino. La relazione include un impegno emozionale.

Le aspettative della donna:

• Cerca assistenza competente
• Cerca partecipazione attiva
• Cerca possibilità di affidarsi alle proprie risorse e competenze innate e controllo

Being female (essere donna)

“Volevo qualcuno che potesse darmi fiducia e condurmi al parto. Volevo qualcuno che mi capisse, con cui confidarmi, che mi facesse sentire forte, per me era importante che fosse femmina, per sentirmi in una relazione paritaria.”

Apporto dell’ostetrica

• Being female (essere donna)
• Pratica competenze e skills
• Supporta
• È disponibile
• È in relazione
• Sviluppa saggezza nella pratica

Il modo in cui un'ostetrica lavora con una donna la identifica. La identifica il modo in cui usa il sapere, le competenze pratiche, la propria accessibilità alla donna, il modo con cui da supporto emozionale e le specifiche modalità di assistenza al travaglio, come lei in genere e nelle relazioni vive la femminilità. Oltre alle abilità di essere con e per la donna, l’ostetrica porta la sua abilità di riflettere sulla pratica e sviluppare saggezza nella pratica.

Gravidanza e parto sono normali eventi della vita

Questo principio costituisce la fondamentale differenza tra la midwifery e il modello medico della nascita. Esistono milioni di definizioni di “normale”. Nel contesto della nascita significa che gravidanza e parto sono processi fisiologici unici, eventi critici nella vita delle donne che demarcano la transizione verso la maternità e la formazione di una famiglia.

Nelle società occidentali lo sviluppo della tecnologia e l’applicazione di regole e standard, non sempre basati su evidenze, ha portato allo sviluppo di servizi di maternità che tendono a fidarsi più delle macchine e della tecnologia che della fisiologia. Piuttosto che cercare modalità per migliorare l’espressione della fisiologia nella nascita, la ricerca si è concentrata sui metodi per controllare il parto allo scopo di garantire una mamma e un neonato sani alla fine del processo. Il risultato è stato lo sviluppo di una cultura della nascita intrisa di medicalizzazione così che la maggior parte dei parti avvengono in ospedale, troppe donne sperimentano forme di interventi chirurgici, tecnologici e farmacologici inappropriati e moltissime ostetriche sono attivamente impiegate nella pratica di queste forme di medicalizzazione anche quando non è necessaria. Il management medico del parto è diventato la norma. In questo contesto entrambe, donna e ostetrica, hanno perso la fiducia nel proprio corpo, nelle sue capacità di portare egregiamente a termine un processo fisiologico ed è stato minato alla base il principio della fisiologia della nascita.

La midwifery è sicura

La midwifery è sicura quando attua una sorveglianza costante e attenta senza disturbare. Promuovere un parto fisiologico è solo uno degli scopi della midwifery. Ugualmente importante è supportare le donne ad avere fiducia nel loro ruolo di madri, con conseguenti impatti positivi sulle famiglie e sulle comunità. La particolare natura della midwifery partnership è esplorare le modalità per:

• Ridurre il più possibile disturbi, comportamenti direttivi o autoritari e interventi inutili
• Massimizzare il potenziale della fisiologia
• Porre piena fiducia nelle competenze delle donne in gravidanza e in puerperio
• Spostare il potere decisionale alle donne

La midwifery fornisce continuità relazionale (continuity of caregiver)

La continuità relazionale si definisce tale quando una stessa ostetrica provvede all’assistenza durante l’intera esperienza di maternità. La continuità relazionale permette alle ostetriche di esprimere pienamente lo scopo della pratica ostetrica in un modo che nessuna altra disciplina realizza. È ciò che contraddistingue la midwifery come professione. Lavorare in partnership è estremamente gratificante ed empowering per le ostetriche. La relazione one to one fornisce un’opportunità unica alle ostetriche per rinforzare (o creare) e supportare le competenze innate delle donne e renderle in grado di prendere decisioni e di sviluppare il senso di autodeterminazione. Ogni ostetrica deve ricercare strategie ogni volta diverse per sostenere questo.

La midwifery è una professione indipendente

L’indipendenza della professione si esprime quando l’ostetrica può lavorare in partnership con la donna e provvedere all’intero processo assistenziale durante gravidanza, parto e puerperio con piena responsabilità. La chiave dell’indipendenza della pratica ostetrica è l’autonomia, che è uno specifico concetto di filosofia e corpo di conoscenze, assieme alle abilità della pratica ostetrica, senza dipendere da altre discipline. Autonomia non significa lavorare da sole. Nella midwifery partnership le decisioni sono sempre discusse e negoziate con ogni donna, e l’ostetrica ne ha la responsabilità principale. Le ostetriche inoltre lavorano con altre ostetriche con le quali discutono di scelte, decisioni e incertezze. Quando è necessario un livello di cura maggiore, la valutazione implica la collaborazione con i medici ostetrici e altri specialisti.

La midwifery è woman-centred

Valorizzare le competenze della donna nel monitorare il benessere del bambino in gravidanza e nelle prime settimane di vita significa spesso «arretrare» e mandare un segnale di fiducia. Il bilanciamento tra avere fiducia nel processo e stare in allerta per rilevare segni che indicano la necessità di intervenire è il centro della core competence.