Problemi di Assistenza ostetrica

PARTO VAGINALE DOPO TAGLIO CESAREO

Continua ad aumentare, perché più TC facciamo, più creiamo delle precesarizzate e dunque altri TC, a meno che non si faccia un parto vaginale dopo il taglio cesareo). Inoltre, si è visto che la percentuale dei cesarei aumentava nelle strutture private, nei punti nascita minori -> il TC veniva visto come elemento di medicina difensiva (si preferisce un taglio cesareo ad un travaglio/parto complicato). In più, le indicazioni al taglio cesareo non erano quelle di oggi, però si sta cercando di diminuire la frequenza dei tagli cesarei -> siamo migliorati negli ultimi anni ma continua ad essere un obbiettivo dell'OMS e delle linee guida quello di diminuire il numero dei tagli cesarei e in generale l'interventismo. Prima c'erano una serie di INDICAZIONI CLINICHE che ad oggi sono cambiate (si sta cercando di cambiare anche la concezione della popolazione generale sul fatto che il taglio cesareo sia una condizione di sicurezza.

Per mamma e bambino maggiore rispetto al parto spontaneo:

• Alterazioni oculistiche: si faceva il cesareo per paura del distacco di retina (ad oggi non è dimostrato che il parto possa portare a determinate condizioni);
• Macrosomia: non si provava il parto vaginale sopra al 95° P;
• Sproporzione feto-pelvica;
• Altezza materna: se la donna era alta meno di 1 m e 45 cm -> dato che era minuta si temeva la sproporzione feto-pelvica;
• Liquido tinto: ad oggi si può aspettare, si monitorano i parametri, non è più una condizione assoluta di TC;
• Podalico: ad oggi c'è l'opzione del rivolgimento e in altri Paesi anche del parto vaginale podalico;
• Pretermine e IUGR: erano indicazioni assolute a TC, si aveva paura degli esiti da parto vaginale su neonati così piccoli;
• Malattie infettive (es HIV positive): prima cesarizzate di routine, ora con la profilassi si può azzerare la carica.

infettiva e fare il parto vaginale.

Indicazioni non cliniche passate:

• Una donna in travaglio poteva richiedere il rifiuto psicologico al parto, magari per il troppo dolore o per la stanchezza, si poteva interrompere il travaglio e procedere al cesareo anche senza nessuna indicazione clinica;
• Condizioni socio-economiche agiate: donne che andavano in strutture private perché volevano il taglio cesareo;
• MEF: ora non si fa il cesareo, magari se c'è un'indicazione psichiatrica, ma normalmente si partorisce per via vaginale nonostante il peso psicologico di partorire un feto morto. Anche perché in caso di cesareo, si deve consigliare di aspettare del tempo prima di ritentare un nuovo concepimento - deve passare almeno 1 anno prima di un altro cesareo!

1 venerdì 15 ottobre 2021

Non è stato dimostrata una correlazione tra l'effettuazione del taglio cesareo e la riduzione del rischio materno-fetale, quindi quando si

• La più alta mortalità perinatale si riscontra nelle regioni in cui la percentuale dei tagli cesarei è più elevata: quindi dove ci sono più cesarei ci sono più morti fetali e più complicazioni materne;
• Il numero dei cesarei dipende anche dalla struttura, dall'organizzazione (nei piccoli ospedali è più facile che si cesarizzi una paziente in travaglio) e dal medico presente;
• Ci sono molte differenze fra Nord e Sud per quanto riguarda le indicazioni al TC.

• TOLAC: è l'acronimo che sta per "travaglio di prova dopo pregresso taglio cesareo";
• VBAC: "parto vaginale dopo pregresso taglio cesareo". Una volta che la paziente ha partorito il TOLAC diventa un VBAC.
• TOLAM: "travaglio di prova dopo pregressa miomectomia". Si è dimostrato che

• Dopo parto vaginale, non essendoci un'incisione chirurgica, la ripresa è più rapida;
• Le paziente vengono esposte ad un numero minore di trasfusioni: un intervento chirurgico espone a maggiore rischio di trasfusione rispetto ad un parto spontaneo;
• Complicanze infettive: senza una ferita chirurgica e senza una sutura il rischio d'infezione è minore. Inoltre il ricovero è più duraturo dopo un taglio cesareo e anche il tempo della degenza ospedaliera aumenta il rischio d'infezione in maniera proporzionale;
• Miglior adattamento neonatale: se non c'è il passaggio per la via naturale, viene estratto e messo velocemente in un altro ambiente senza la possibilità di adattamento;
• Maggior rischio di placenta previa o

accreta nelle gravidanze successive se si sceglie il tagliocesareo elettivo;

Bisogna stare attenti a far passare del tempo fra un cesareo ed il concepimento successivo: è importante la programmazione dei concepimenti.

In passato non c’erano dei grossi studi che confrontassero sicurezza, complicanze e morbosità/morbilità materno-fetale tra il taglio cesareo elettivo e il TOLAC.

Cos’è che spesso però non porta a tentare il TOLAC? La paura della rottura d’utero —> bisogna essere in grado di gestire la più grande emergenza che si può avere. Anche il centro deve essere specializzato (per esempio non si può fare un TOLAC a Fidenza).

È molto importante il counseling durante la gravidanza, dobbiamo concentrarci sul suo vissuto (come sta andando la gravidanza, com’è andata la precedente, com’è andato un eventuale parto precedente ecc), il counseling sui pro e contro —>

T: dev'essere riportata il tipo di incisione sulla lettera di dimissione. L'incisione a T è quella a T rovesciata -> si parte con un'incisione trasversale ma se l'intervento è difficoltoso e l'estrazione è complicata (malposizione, breccia uterina troppo piccola rispetto al feto ecc) si prosegue l'incisione longitudinalmente per ampliare lo spazio;

• Pregressa chirurgia uterina: magari rimozione miomi (miomectomia), se per via laparoscopica meglio, ma comunque va considerata -> in caso di miomectomia la sigla diventa TOLAM e non più TOLAC;
• Complicanze ostetriche durante la gravidanza: ci possono essere altre complicanze che portano al TC elettivo indipendentemente dal pregresso cesareo;
• Pregressa rottura d'utero;
• Pregressi tagli cesarei: l'esclusione assoluta oggi è solo dai 3 in su. Se magari ci sono 2 pregressi TC (controindicazione relativa) e la paziente insiste

• Gravidanza gemellare.

RACCOMANDAZIONI DELLE LINEE GUIDA DEL TAGLIO CESAREO:

• Il TOLAC deve essere una scelta appropriata e consapevole.
• Il TOLAC deve essere offerto a tappeto, a meno che non ci siano criteri d'esclusione (quindi in assenza delle controindicazioni specifiche) -> come, per esempio, l'offerta a tappeto del rivolgimento alle gravidanze in cui il feto è in posizione podalica.
• Quando una paziente precesarizzata decide di fare il travaglio di prova bisogna considerarla una gravidanza ad alto rischio, va monitorata di più rispetto, ad esempio, ad una gravidanza oltre il termine indotta in prodromi in reparto -> questo perché bisogna prepararsi ad affrontare il peggio che può succedere (rottura d'utero). La struttura deve

Poter garantire accesso immediato alla sala operatoria, terapia intensiva, equipe neonatale e il trasfusionale (per questo Montecchio e Fidenza non possono e Parma si, per questa differenza di servizi che si possono offrire).

Il counseling è fondamentale: è necessario illustrare i rischi e quello che si può offrire se sceglie di partorire - ad esempio, non è vietata né l'induzione né la partoanalgesia.

IL FOGLIO CHE I MEDICI UTILIZZANO A PARMA NELL'AMBULATORIO DELLA PRESA IN CARICO DELLA PAZIENTE PRECESARIZZATA:

Dobbiamo sapere i dati della donna (quanto è alta, quanto pesa, quanti anni ha - l'età materna non è più una controindicazione, PARA ecc). Dobbiamo sapere se il precedente TC è stato fatto in travaglio o elettivo (per sapere se ha già travagliato, a che dilatazione era arrivata - questo ci fa capire se questa volta il travaglio può essere

Più veloce e comportarsi come una secondipara) e l'indicazione al TC. Avere informazioni sul pregresso puerperio (magari ha avuto 30 giorni di i