Problemi di Assistenza ostetrica

lunedì 4 ottobre 2021

ASSISTENZA ALLE

MALPRESENTAZIONI E MALPOSIZIONI

LEZIONE 1

Libri:

• Urgenze ed emergenze in sala parto: ragusa, crescini, piccin

• Manuale di sala parto: valle, bottino, edi ermes

• Ginecologia e ostetricia: pescetto

• The labor progress handbook libro

• Linee guida nazionali e internazonali: sigo, aogoi….

Atteggiamento fetale: rapporti intrinseci volti a indicare le relazioni che le singole parti fetali assumono

tra loro.

Oltre all’atteggiamento del feto dobbiamo tenere conto dei rapporti tra corpo fetale, utero e bacino.

Situazione, presentazione, posizione, livello della parte presentata.

Situazione: relazione tra l’asse longitudinale fetale con l'asse longitudinale materno (utero).

Presentazione: prima grossa parte fetale che si confronta con lo stretto superiore, indice di presentazione:

parte anatomica del feto che diventa il repere. Nella presentazione di vertice: piccola fontanella.

Posizione: rapporto che l’indice della parte presentata assume con i diametri di riferimento del pavimento

pelvico: indici materni. Ciascuna presentazione può assumere 4 posizioni.

Livello della parte presentata: grado di impegno, capire se la testa procede.

Malpresentazione: anomalie della presentazione cefalica, presentazione podalica, presentazione di spalla,

presentazioni composte. Sono presentazioni anomale tutte quelle che non sono di vertice: quando il repere

non è più l’occipite fetale. Modificazione del normale atteggiamento di flessione della testa fetale sul

tronco. Es: bregma.

Principali anomalie della presentazione cefalica:

- Vertice: diametro sottoccipito-bregmatico, repere: piccola fontanella, triangolare, 9,5 cm.

- Bregma: testa non completamente flessa: alterazione del diametro di impegno: diametro occipito-

frontale, repere: grande fontanella, quadrangolare. 11,5 cm.

- Fronte: diametro mento-occipitale, repere: radice del naso. 13 cm.

- Faccia: diametro sottomento-bregmatico, repere: mento. Testa deflessa completamente. Diametro 9,5

cm.

Nell’incastro feto-bacino la presentazione di faccia potrebbe nascere. Feti piccoli, pluripare.

Classificazione delle anomalie della presentazione cefalica: varia il grado di flessione della testa, variano i

diametri.

Bregma: 1/3 di deflessione della testa. Fronte: 2/3. Faccia: 3/3.

1 lunedì 4 ottobre 2021

Cause di malpresentazioni: pluriparità (tessuti più lassi, utero e muscoli hanno già lavorato nella

gravidanza precedente, velocità della discesa), malformazioni uterine, prematurità (piccolo, non è pronto

per nascere, si confronta in brutte posizioni), malformazioni fetali, gravidanza multipla, MEF (non ha tono),

polidramnios.

Bregma: grado di deflessione modesto, non ancora deflesso. Occipite e fronte sono un po’ sullo stesso

livello. 11-11,5 cm di diametro. Repere: grande fontanella. Può sentirsi anche la fontanella posteriore. Può

cambiare il suo grado di deflessione, può trasformarsi in una fronte. Stare attenti. Se le percepisco tutte e

due è un bregma ma tende all’occipite. Se c’è un rallentamento del travaglio: cercare di capire il perché. Il

bregma è fattibile. Il travaglio non sarà rapido e regolare, esce dalla fisiologia. Importante l’ecografia

(dorso anteriore/posteriore). Cosa facciamo con un bregma: in caso di dubbio di malpresentazione o

malposizione, importante lasciare le membrane integre, se non c’è un’indicazione precisa. Se pz nullipara

in peridurale, piantata da ore, membrane integre. Si pensa di fare amniorexi prima dell’ossitocina. Testa

deve essere appoggiata, non alta, ma se c’è una malpresentazione è meglio lasciarle integre. Il feto non ha

la pressione del sacco rotto ed è più facile che corregga la posizione. Ma è di!cile capire la presentazione

con una borsa di membrane tesa. Diagnosi avviene solo in travaglio, prima, finché non è impegnato sta

ancora su, non scende, non può mettersi in certe posizioni. A volte può risultare dopo il parto, in base a

dove hanno il tumore da parto. Indice di presentazione: fontanella bregmatica, ma si può percepire anche

la posteriore. Rientra nelle distocie del 2 stadio. Con una buona attività contrattile si riesce a correggere la

malpresentazione, ma non con ossitocina a bomba. Il bregma può evolvere in vertice, oppure rotazione

posteriore: oltre a non essere vertice, è anche posteriore. Ancora più rallentato. Può evolvere anche in

fronte/faccia.

Fronte: grado di deflessione intermedio tra bregma e faccia. È il diametro più sfavorevole: 13-14 cm. Se

trovo occipite o bregma cambia poco, fronte è anomalo e ci deve allarmare. Non sentiamo più una testa

bella liscia, ma sentiamo la radice del naso e l’arcata oculare. Può essere provvisoria, può convertirsi in

avanti o all’indietro, diventa vertice oppure diventa faccia. Se dobbiamo intervenire per un battito che non

va bene ci sono problemi. Diagnosi: visita, esplorazione vaginale: importante capire com’è messo, cosa

possiamo fare per ridurre la patologia. Si ha una scarsa aderenza della parte presentata al collo dell’utero,

magari signora sugli 8 (prima è di!cile da capire, sui 5-6 cm), sentiamo i bordi, dilatazione non uniforme.

Si ha un mancato impegno della testa e della borsa amniotica voluminosa e allungata (il diametro è troppo

grande per poter superare lo stretto medio). Gestione: se il battito va bene si aspetta e si vede se con una

buona attività contrattile si aggiusta, vedere quanto è impegnato, se è fisso e non si muove, se dopo 4 ore

di attività contrattile e battito perfetto vediamo. Per una metà la fronte si converte in vertice o faccia

(malpresentazioni non sono quasi mai definitive). Se troviamo una fronte in feti piccoli (iugr o prematuri) o

bacino ampio: TC. Se pluripara, testa non impegnata, mobile, si può modificare: si aspetta. Se fronte in

peridurale, primo figlio, anche se il battito va bene si fa il TC. No ossitocina, no parto operativo.

Faccia: posizione inumana. Occipite tocca la schiena, all’opposto di dove dovrebbe essere. Colonna

iperestesa, testa deflessa completamente. Diametro di impegno 9,5, a livello di incastro ci potrebbe

passare. Indice di presentazione: mento, ma sentiamo anche le altre cose. La bocca può sembrare anche

un podice, se la pz arriva in accettazione e non sappiamo la presentazione (cefalica/podalica). Può essere

primitiva se il feto si è già messo così all’inizio del travaglio e ha questo atteggiamento quando ancora

deve discendere e la testa non è impegnata. Se sentiamo una faccia a -1 rimane così. A volte può essere

secondaria: presentazioni che si possono modificare, in questo caso può solo peggiorare. Se arriva la

signora in periodo espulsivo avanzato che spinge, la faccia può nascere. Non si cesarizza perché non c’è

tempo. come il podalico, se è già lì, nasce. Diagnosi: lo capiamo con la visita, l’ecografia ci aiuta,

palpazione esterna (capiamo che la testa non impegnata). Alla visita si sentono molte parti molli (naso,

bocca, occhi). Sporgenza dura del mento ci dà la conferma definitiva della faccia. Bocca: riconoscibile per

le labbra e si sentono le gengive. Podice: buchino molle. Gestione: monitoraggio, se il battito tiene,

valutiamo a che livello siamo, in tutti questi casi gestione condivisa col medico. Maggioranza dei casi la

presentazione di faccia è un mento anteriore: espletamento vaginale è probabile. Permesso l’uso del

forcipe, ma adesso non si usa più, c’è solo la ventosa che ovviamente non si usa, quindi cesareo. Posizioni

mento laterale e mento posteriore. Ossitocina è una scelta medica che dipende dalla situazione. Si tende a

evitare l’uso di ossitocina e interventismo per evitare di peggiorare ulteriormente la situazione. Inizio della

progressione e rotazione interna. Impegno non ancora avvenuto nella prima immagine. Nella seconda:

inizio della progressione, si sta mettendo in trasverso, sta cercando di ruotare, finché arriva a nascere.

Arriva una donna che sta partorendo, sentiamo che non è un vertice, nasce così. Rapida rotazione interna

che ci porta al disimpegno. Come in un parto di vertice, anche la faccia può fare una rotazione fino a

nascere. Se la posizione è mento posteriore: testa incastrata sotto la sinfisi. Mento anteriore: rotazione

diversa, magari può nascere, ma possono verificarsi delle lacerazioni perché la parte posteriore della testa

preme sul retto/perineo.

2 lunedì 4 ottobre 2021

Spalla: non nascono. Feti non sono in situazione longitudinale, ma obliqui o trasversi. Indice di

presentazione è l’acromion. Possono sistemarsi da soli (in podalico o cefalico), ma se arriviamo così in

travaglio è di!cile cambiarla, non si possono fare rivolgimenti con attività contrattile. Non si partorisce.

Esternamente è una pancia strana, a forma di ciambella, fondo più basso, esplorazione vaginale: nello

scavo non c’è niente, si può apprezzare qualche parte fetale (può venire giù un braccino, grande

trocantere, spalla…), sacco si lascia integro, non si tocca la signora, si chiama il medico. Pluripara a inizio

travaglio o non in travaglio, bambino mobile, polidramnios, membrane integre, la visito e sento uno scavo

vuoto e magari una manina. Trasverso è facile da correggere: manovre di rivolgimento.

Presentazioni composte: da presentazione cefalica o podalica fuori travaglio, viene fuori una mano o un

piede. Se c’è una procidenza d’arto, si cerca di ridurla un po’. Attenzione se si sente qualcosa oltre a testa,

manina o procidenza di funicolo. C’è da correre come nel prolasso. Testa non ancora impegnata, si sente

qualcosa, un cordone che pulsa. Gestione: a volte si possono correggere e torna vertice, a volte no.

Malposizioni: asinclitismo, occipite posteriore persistente, occipite laterale persistente.

Impegno: finché la testa non è impegnata non si spinge, quando si impegna si può iniziare a spingere.

Impegno: passaggio del maggior diametro fetale al di sotto dello stretto superiore.

Sinclitismo: quando il diametro biparietale è parallelo ai piani della pelvi: sutura longitudinale è a metà

strada tra la sinfisi pubica e il promontorio del sacro.

- Asinclitismo anteriore o posteriore: percezione del parietale anteriore o posteriore più ampia da una

parte. È fisiologico, fa parte della plasticità del bambino. Può rallentare, ma non è patologica, nascono lo

stesso i bambini.

- Occipite posteriore persistente: rotazione sacrale dell’occipite. È la più comune malposizione in

travaglio. Occipite è a livello del sacro. Fontanella anteriore è sotto il pube. È compatibile con la nascita.

Diametro di impegno: occipito-frontale. Può nascere, ma sono parti rallentati. Ce ne accorgiamo prima

perché a volte le donne sentono premito precocemente (prima di essere complete).

- Occipito laterale persistente: occipite che è inchiodato lì, diventa un arresto della progressione e la

signora di cesarizza. Non riesce a trovare un grado di rotazione che lo porta ad anteriore o posteriore.

Causa di distocia del 2 stadio.

3 giovedì 7 ottobre 2021

PRESENTAZIONE PODALICA

LEZIONE 2

Ripasso lezione precedente: differenza fra presentazione e posizione —> le presentazioni sono 3

(cefalico, podalico e di spalla), invece per ogni presentazione ci possono essere più posizioni in base a

quella che è la parte presentata e a come ruota all’interno del bacino. Quindi se abbiamo ben chiaro la

presentazione cefalica con i suoi diametri, nel parto podalico succede lo stesso meccanismo.

Presentazione podalica: abbiamo sempre un feto in situazione longitudinale come nella presentazione

cefalica, ma l’estremità cefalica occupa il fondo uterino. Rispetto al diametro con cui si confronta la testa

fatale, in questo caso parliamo del diametro bitrocanterico (la parte del bacino del bambino, circa 9-10

cm) e come indice di presentazione troviamo il sacro. Come nelle presentazioni cefaliche, ci sono diversi

tipi di presentazione in base alla parte del bimbo che si confronta con la pelvi: completa, natiche o franca,

mista (piedi, ginocchio).

varietà natiche/franca: si presenta il podice, il sacro, ma rispetto alla varietà completa le gambe sono

•

completamente stese davanti alla faccia;

varietà completa: il bambino si presenta con il podice ma le gambe non sono distese lungo la faccia. Di

•

solito questa differenza si vede durante un parto vaginale (le gambe, essendo piegate, uscirebbero prima

rispetto al resto) e ci interessa in questo caso, se si fa un cesareo non ci cambia tanto (l’estrazione è

sempre la stessa);

varietà incompleta/mista: non abbiamo solo il sacro a presentarsi all’ingresso pelvico ma anche una

•

piccola parte fetale, che può essere un piede o una mano.

DIAGNOSI

Con l’ecografia chiariamo ogni dubbio, ma ci sono altre cose che attraverso la palpazione esterna o

l’osservazione possiamo percepire. Essendo il podice rivolto verso la parte inferiore dell’addome avremo

una conformazione addominale differente: se la paziente non ha un BMI oltre i valori normali e questo

utero è ben apprezzabile, si percepisce una concavità, soprattutto se il dorso è posteriore (in questo caso

anche nella presentazione cefalica si può percepire). Cambia anche la percezione della presentazione con

le manovre di Leopold. Cambiano anche le sensazioni —> soprattutto verso il termine la mamma sente

scalciare il bambino verso i quadranti inferiori: ciò sono delle pressioni diverse perché appunto non è una

testa.

Il bambino che nasce tramite cesareo in posizione podalica avrà una conformazione della testa migliore

del feto in presentazione cefalica, in quanto questa non si impegna nel canale del parto.

Con la visita ostetrica la parte che possiamo apprezzare è il podice con eventualmente le parti fetali.

GESTIONE

Il fatto che un bambino sia podalico è una cosa normale soprattutto se andiamo indietro nell’epoca

gestazionale: più un feto è pretermine più è probabile trovarlo podalico perché è verso il termine della

gravidanza che tende a spostarsi/girarsi. Cause che possono giustificare la presentazione podalica a

termine sono: malformazioni uterine, malformazioni fetali (quando ci si discosta dalla normale anatomia

sia del bambino che della madre), gemelli (in cui è frequente che uno dei due sia podalico). Quindi,

guardando anche la letteratura, arrivando verso il termine, il numero di podalici decresce —> la

percentuale di probabilità di avere un feto podalico decresce. Se questo non succede però si può proporre

alla paziente un rivolgimento. Se continua ad essere podalico oppure se la donna rifiuta il rivolgimento si

procede con il taglio cesareo elettivo. All’estero il parto podalico è eseguito più frequentemente, qui

soltanto in centri specializzati ma se ci dovesse succedere dobbiamo essere pronte.

1 giovedì 7 ottobre 2021

MANOVRA DI RIVOLGIMENTO

È una manipolazione esterna dell’addome materno, è di competenza medica, noi ostetriche diamo

assistenza. Per quanto riguarda questa conversione da parte cefalica a podalica, ogni unità operativa ha

una sua procedura, quella che vedremo è quella di Parma.

C’è una buona percentuale di successi: efficacia del 35-76%, che aumenta nella pluripara perché è più

facile maneggiare l’utero rispetto alla nullipara (Pluripara 50%, nullipara 32%). Ci sono condizioni

preliminari, non si può fare a tutte e ci vuole il consenso della donna perché è una manovra che comporta

dei rischi, importante è il counseling medico in cui vengono spiegati quest’ultimi e anche i benefici. Si

propone alla 36 esima settimana 8meglio non andare troppo verso il termine), in regime di day hospital,

anche se l’importante è che ci siano dei criteri di sicurezza (quindi si può fare anche a livello

ambulatoriale, come se fosse un controllo programmato): si prepara la cartella clinica come per un

prericovero, dobbiamo avere tutto come se dovessimo fare un cesareo. Abbiamo bisogno di tutti i criteri di

sicurezza, ad esempio personale adeguato e sufficiente, sala operatoria libera per fare eventualmente un

cesareo (a Parma si fa in Giada). Noi accettiamo questa donna dopo che ha fatto un opportuno counseling,

di pertinenza medica, ma quando le mamme si presentano per la prima volta in clinica da noi ricordiamoci

che il primo contatto siamo noi, dobbiamo essere professionali —> noi ostriche abbiamo un ruolo

fondamentale nel counseling, dobbiamo spiegarle benefici e rischi senza influenzarla troppo, possiamo

solo consigliarlo caldamente, soprattutto se pluripara.

Controindicazioni assolute al rivolgimento:

• Non deve essere una gravidanza gemellare;

• Non ci devono essere state perdite ematiche di natura non definita nell’ultimo trimestre;

• Non deve esserci una placenta previa;

• Non si può rivolgere un feto con le membrane rotte;

• Non ci devono essere malformazioni fetali;

• Non dev’essere una MEF.

Controindicazioni relative:

• Precesarizzata: tipicamente si pensa che con una pregressa cicatrice da TC non si possa fare il

rivolgimento, ma se il medico, dopo un’attenta valutazione, o la madre vogliono farlo e ci sono le

condizioni di sicurezza, si può provare;

• Ipertensione: dipende dalla gravità della situazione —> se abbiamo una paziente in preda ad una crisi

eclamptica ovviamente no;

• Obesità: se la paziente è obesa può essere molto difficile manipolare l’addome;

• Oligodramnios: perché c’è poco liquido quindi ci possono ess