Assistenza ostetrica

Assistenza ostetrica la gravidanza fisiologica

L'inizio della gravidanza

L'inizio della gravidanza è reso possibile da una serie di eventi:

• Migrazione degli spermatozoi
• La capacitazione
• La captazione dell’ovocita
• La fecondazione dell’ovocita
• Trasporto della blastocisti in cavità uterina con conseguente annidamento

Migrazione

Processo che inizia all’interno dell’apparato genitale maschile. Gli spermatozoi, portandosi nei tubuli seminiferi ai dotti efferenti e poi all’epididimo dove sono depositati, acquistano la motilità necessaria per risalire dalla vagina al terzo esterno delle tube dove avviene la fecondazione. Al fine della fecondazione è importante la normalità biochimica dello spermatozoo, la normale motilità, un adeguato numero e una corretta morfologia.

Dopo l’eiaculazione il liquido seminale, 2-5 ml, si coagula nell’ambiente vaginale (acido e ostile). Il muco cervicale e le secrezioni vaginali formano un’importante barriera e un sistema tampone contro l’acidità della vagina stessa. La vagina costituisce questa barriera in grado di bloccare il maggior numero degli spermatozoi. Quelli più mobili riescono a risalire e penetrare nel muco cervicale fino alla cervice dove possono sopravvivere fino a 4 giorni. Il muco è vischioso, costituisce un ostacolo al transito degli spermatozoi, esso è più facilmente attraversabile nella fase follicolare tardiva quando l’aumento delle secrezioni estrogeniche lo rende più fluido.

A livello della sezione utero tubarica vi è un'altra barriera meccanica, che superata, lo spermatozoo progredisce verso il terzo esterno della tuba. Questa mobilità è favorita dalle correnti sierose endoluminari e dai movimenti delle tube. Dei 200-300 milioni di spermatozoi ne rimangono circa 200.

Capacitazione

La capacitazione è un fenomeno che consiste nell’aumento della fluidità e permeabilità della membrana che permette l’avvenire della reazione acrosomiale e conferisce allo spermatozoo maggiore mobilità.

Il trasporto dell'ovocita

Questo fenomeno avviene circa in 6-7 ore. Anche l’ovocita, nel passaggio attraverso le tube, subisce un processo di maturazione che ne permette la penetrazione da parte del gamete maschile e la formazione del pronucleo maschile e femminile. Al momento dell’ovulazione il pavimento tubale accoglie l’ovocita e favorisce il suo trasporto fino al tratto ampollare della tuba. Qui subisce modificazioni che lo rendono pronto alla fecondazione. La fecondazione avviene nel terzo distale della tuba.

Reazione acrosomiale

Gli spermatozoi che riescono a superare il complesso sono avvantaggiati anche nella capacità di superare la zona pellucida e dopo l’ingresso viene lisato con l’esposizione del pronucleo maschile, che nel frattempo riprende la seconda divisione meiotica dell’ovocita. Così l’ovocita si fonde con lo spermatozoo grazie a una serie di azioni formando lo zigote.

Fecondazione

La fecondazione è il legame spermatozoo-ovocita; dall’unione si forma la prima cellula, lo zigote, che andrà incontro a un processo di segmentazione durante tutta la migrazione fino ad arrivare alla cavità uterina. Queste prime divisioni mitotiche e la migrazione verso l’utero sono sostenuti da movimenti peristaltici della tuba e dalla corrente del fluido tubarico. La migrazione impiega 120 ore e continuano le mitosi che portano alla formazione della morula e poi della blastocisti. Questa fluttua libera in cavità uterina per 2-3 giorni prima di impiantarsi. La morula entra nella cavità uterina, nel 4-5 giorno della fecondazione, e per vari giorni fluttua libera. Poi da morula diventa blastocisti e alcune cellule di essa si differenzieranno e formeranno il trofoblasto.

Annidamento

È il processo attraverso il quale il trofoblasto aderisce alla parete uterina. In genere inizia verso il 6-7 giorno dopo la fecondazione ed è completo verso il 14 giorno. Avviene più spesso nella linea mediana del corpo dell’utero e nella parete posteriore rispetto a quella anteriore. Penetra in profondità fino a raggiungere l’apparato circolatorio materno. Perché l’annidamento possa avvenire è necessario che siano trascorsi 2-3 giorni nell’ingresso della blastocisti nell’utero, che gli enzimi del liquido uterino abbiano dissolto la membrana pellucida e che l’endometrio sia in fase secretiva. L’impossibilità dell’annidamento è frequente per embrioni portatori di anomalie genetiche e rappresenta un meccanismo di selezione naturale. Si calcola che circa il 50% degli embrioni concepiti non arrivino a termine.

Diagnosi di gravidanza

Il trofoblasto produce steroidi e proteine con funzioni ormonali, come la gonadotropina (HCG) dosabile nel sangue dopo 8 giorni dalla fecondazione. La diagnosi di gravidanza si verifica dopo 6 settimane di amenorrea e la rilevazione di HCG nell’urina. Dosaggio ematico di HCG dalla 4 settimana.

Embrione

Dopo l’annidamento le cellule del pre-embrione si differenziano: la parte centrale dà origine all’embrione e quella periferica forma il corion. Mentre continua a crescere, l’embrione inizia anche a flettersi, per adeguarsi alla forma della cavità uterina, inizia così l’organogenesi. Il primo a svilupparsi solo dopo 18 giorni è il sistema nervoso, che è anche l’ultimo apparato a completare lo sviluppo dopo la nascita. Parliamo di embrione fino a 8 settimane di sviluppo, poi si parlerà di feto. La durata normale di una gravidanza calcolata dal primo giorno dell’ultima mestruazione è di 40 settimane circa, quindi 280 giorni. Al 60esimo giorno sono sviluppati già gran parte degli organi.

Via via che il feto cresce si formano i vasi, che creano una rete di anastomosi e si dirigono da una parte verso il trofoblasto dove formeranno i villi coriali, e dall’altra parte verso l’embrione e serviranno a irrorare e far crescere l’embrione. Il primo organo che inizia a funzionare è il primitivo tronco cardiaco, che comincia a pulsare dopo 22 giorni dalla fecondazione. Dalla 6 settimana può essere registrata con una sonda la FC fetale, che in genere oscilla tra i 130 e 150 bpm e aumenta fino a un massimo di 170 alla 10 settimana. Poi rimarrà fino a fine gravidanza intorno ai 120-130 bpm.

Stadi dello sviluppo embrionale

• 1° stadio: pre embrionario, che va da 2 settimane dalla fecondazione fino alla formazione dell’embrione trilaminare. Gli agenti teratogeni agiscono secondo la legge del tutto o del nulla, qualsiasi elemento o fattore di disturbo esterno può determinare la morte dell’embrione.
• 2° stadio: embrionario, dal 2 alla 8 settimana, durante avviene l’organogenesi, massima sensibilità agli agenti teratogeni.
• 3° stadio: periodo fetale. Dall’8 settimana fino al termine. Prosegue la morfogenesi del feto, diventa sempre più resistente agli agenti teratogeni, ad eccezione del sistema nervoso che è in continuo sviluppo. Inoltre, continuano a svilupparsi anche gli altri organi.

Placenta

Dopo l’annidamento del trofoblasto, questo prolifera e invade la decidua, rimanendo dentro lo spessore perché anche questa profilerà. Si formano i villi primari e secondari, terziari che formeranno la placenta che sarà costituita dai cotiledoni fetali e dalla parte materna. La rete di capillari coriali si connette attraverso il sacco vitellino formando la circolazione feto-placentare.

Datazione della gravidanza

Per età gestazionale si intende la durata della gravidanza calcolata a partire dal primo giorno dell’ultima mestruazione. La datazione è incerta nel 20% dei casi (irregolarità mestruali, dimenticanze materne), la biometria eseguita ecograficamente può essere molto utile per stimare l’età gestazionale. Si misura il vertice e il sacro e grazie alla misurazione si può fare una datazione abbastanza precisa.

Sotto i 90 giorni di amenorrea si parla di aborto, ma è possibile fare un aborto volontario. Per legge sono 90 i giorni in cui la donna può decidere se interrompere la gravidanza. Si parla di gravidanza a termine a partire dalla 37 alla 41 settimana, gravidanza pre-termine fino alla 36 settimana (36+6), gravidanza post termine dalla 42 settimana. Il limite per parlare di aborto oggi è di 22 settimane, a 25-28 il feto raggiunge un grado di maturità che in una percentuale buona di casi consente la sopravvivenza.

Terminologia ostetrica

• Nullipara: donna che non ha mai partorito
• Premipara: donna che ha partorito una volta
• Secondipera, terzipara...
• Primigravida: donna gravida per la prima volta
• Puerpera: donna che ha partorito da non oltre 6-8 settimane

Feto a termine

Un feto intorno alla 37° settimana ha una lunghezza tra i 48-52 cm, un peso tra i 2,8-4 kg, circonferenza cranica di 34 cm, circonferenza toracica 35 cm, colorazione della cute bianco rosea. Il parametro più importante è quello del peso alla nascita in rapporto all’epoca gestazionale. Ci permette di dire se i neonati sono proporzionati, sproporzionati in eccesso o in difetto. Si parlerà di macrosomi o UGR.

Annessi fetali

Placenta

Alla fine della gravidanza la placenta ha forma discoide, diametro 20 cm, spessa 2-3 cm e il suo peso oscilla tra i 500-600 gr (1/6 del peso fetale).

Funzioni placentari

• Permettono di connettere la mamma al feto
• Respirazione, nutrizione, protezione e immunità fetale
• Permette il mantenimento della gravidanza grazie alla produzione di ormoni, quando il follicolo all’interno dell’ovaio smette di produrre ormoni, la placenta lo sostituisce. Ormoni:
  • Proteici: gonadotropina corionica, lattogeno placentare e tireotropina corionica umana
  • Steroidei: estrogeni e progesterone (ormone che permette l’impianto, il rilassamento dell’utero, l’adesione della placenta)

Faccia materna

Aderisce alla parete uterina, aspetto carnoso, 20-40 cotiledoni separati da solchi intercotiledonari in cui circola il sangue materno. Il sangue materno e sangue fetale non vengono in contatto!

Faccia fetale

Rivolta verso il bambino, è liscia, biancastra lucente, sede di inserzione del cordone, dal suo contorno si diparte la membrana amniocoriale che forma il sacco ovulare in cui sono racchiusi feto e liquido amniotico.

Liquido amniotico

Contenuto all’interno dell’amnios in quantità di 80 ml. Il volume aumenta progressivamente durante la gravidanza fino a raggiungere 900 cc/1 Lt alla 34 settimana, poi decresce fino alla 40esima settimana. La variazione è fisiologica.

Polidramnios: quando alla 34esima settimana il volume è superiore a 1,5-2 Lt.

Oligodramnios: quando è sotto i 500 ml. Il primo si risolve spontaneamente, il secondo è associato a patologie fetali più complesse. La valutazione del volume ha un alto valore prognostico per la gravidanza. Si esegue con la tecnica ecografica chiamata AFI, che permette di valutare le falde e fare diagnosi di irregolarità di liquido amniotico. Non è un liquido stagnante ma si ricambia continuamente e rapidamente. La componente principale è l’acqua, la restante parte da urine fetali, dal liquido delle ghiandole salivari, faringee, trachea e polmoni. Si riassorbe attraverso la membrana amniotica e tramite deglutizione del feto. L’aumento o la riduzione permette di sospettare patologie a carico o della vescica o dell’apparato digerente.

Le funzioni del liquido amniotico:

• Azione protettiva e meccanica, attutisce urti, traumi, contrazioni uterine
• Consente mobilità del feto e ambiente termico costante (37°)
• Partecipa a molti processi metabolici
• Funzioni immunologiche

Cordone ombelicale

Il cordone costituisce il legame tra la placenta e il feto; al termine ha una lunghezza di 50-60 cm. Si inserisce nella zona centrale della placenta ed è rivestito dall’amnios. Inoltre, a sostenerlo vi è la gelatina di Wharton. Due arterie, la vena, gelatina e la guaina amniotica.

Modificazioni corporee durante la gravidanza

La gravidanza può essere definita come uno stato fisiologico modificato della donna. La gravidanza comporta in tutti gli organi e i sistemi materni una serie di variazioni, che in gran parte regrediscono dopo il parto. Fin dal primo trimestre nell’organismo materno avvengono notevoli variazioni anatomiche e funzionali per soddisfare le nuove necessità fetali e placentali, oltre le modifiche dell’apparato genitale avvengono cambiamenti:

• Peso corporeo, aumento ponderale
• Apparato cardiovascolare
• Sistema emocoagulativo
• Funzionalità renale
• Apparato gastroenterico
• Sistema endocrino
• Sistema muscolo scheletrico e cute, Apparato respiratorio

Modificazione del peso corporeo

Questo aumento del peso è dato per una ritenzione d’acqua nel compartimento extracellulare di tutti i tessuti dovuta all’azione degli estrogeni e del progesterone. Il peso aumenta per l’aumento dei depositi adiposi, per lo sviluppo del feto e degli annessi e dell’utero. Quindi, l’aumento ponderale è imputabile alla crescita del bambino e dei suoi annessi, all’utero che aumenta di volume e alla ritenzione idrica indotta dagli ormoni. Il peso dovrebbe aumentare in una gravidanza in una donna normopeso, di circa 12,5 kg. Vi è aumento di 1 kg fino alla 13esima settimana. Dopo la 20esima, si dovrebbe aumentare di 450 gr a settimana.

Sistema emocoagulativo

Aumento del volume ematico totale di circa 1.200-1.900 ml, con un picco a 32 settimane. La volemia aumenta più della massa eritrocitaria, si verifica una emodiluizione del sangue, che porta a un’anemia fisiologica nella gravidanza. I valori normali di emoglobina in gravidanza si aggirano a 10 mg/dl. Vi è un aumento del fibrinogeno e dei suoi prodotti di degradazione. Stato di ipercoagulabilità che ha la funzione di proteggere la donna dalle emorragie associate al parto e al post parto. Le piastrine sono in diminuzione nella fase finale della gravidanza per aumento del consumo. Possiamo vedere che vi è:

• Aumento sensibile del volume plasmatico
• Diminuzione dell’ematocrito
• Diminuzione della concentrazione delle proteine plasmatiche e degli elettroliti e quindi l’osmolarità plasmatica
• Diminuzione della pressione oncotica (edemi nella gravidanza) e aumento della frazione globulinica con un aumento della VES (in gravidanza non è diagnostica)
• Aumento del fibrinogeno e di altri fattori della coagulazione che non sfociano in uno stato di ipercoagulabilità ma in una più rapidità ed efficace azione emostatica al bisogno

Apparato cardiovascolare

Vediamo un aumento della gittata sistolica e della FC. La PA è influenzata dalla posizione: aumenta in posizione seduta per la compressione esercitata dall’utero gravidico nell’aorta, diminuisce in posizione supina per compressione della vena cava. Per questo nella seconda metà della gravidanza la posizione supina deve essere evitata. Nella posizione seduta i valori pressori sono aumentati rispetto alla posizione supina. Se la gravida passa nella posizione di fianco sinistro si assiste a un rapido aumento della PA per de-compressione della vena cava, per questo bisogna misurare la PA sul fianco sinistro.

Apparato respiratorio

In gravidanza vi è un’elevazione del diaframma che porta a un aumento del 40% del volume corrente, ma la FR rimane stabile. Vi è un aumento del volume min/respiratio fino a 10/11 Lt e della ventilazione alveolare. Vi è una diminuzione del volume residuo e una diminuzione della capacità funzionale residua e del volume di riserva espiratorio. L’aumento della ventilazione e della diminuzione della Pco2 dipenderebbero dal progesterone che abbassa la soglia dei centri respiratori.

Apparato urinario

Avviene a causa degli ormoni una dilatazione ureterale con più frequenza a destra (data dall’atonia della muscolatura liscia e ostruzione del tratto intrapelvico dell’uretere dall’utero gravidico e vene ovariche congeste). Vi è una diminuzione della capacità vescicale e aumenta la possibilità di chiusura dell’uretra, aumentando l’incidenza di incontinenza urinaria da stress e di coliche renali. Diminuzione della diuresi diurna e aumento della diuresi notturna (inversione del ritmo nictemerale) nel 3 trimestre (durante il giorno la stazione eretta favorisce la formazione di edemi, durante la notte vi è un passaggio di liquidi dal compartimento extravascolare a quello intra con aumento della diuresi). Aumento del volume renale.

Apparato digerente

La gravidanza può portare variazioni dell’appetito, spesso vi è aumento di appetito e avversione per certi cibi e alcuni odori. È comune il verificarsi di episodi di emesi e nausea. Aumenta la frequenza del reflusso gastroesofageo. La secrezione, il tono e la motilità gastrica diminuiscono, così come nell’intestino tenue e nel colon. Il tempo medio di svuotamento dello stomaco aumenta, comportando un grado di stitichezza.

Sistema nervoso

Importante l’ambiente che circonda la gravida e il contesto familiare. Nei primi 3 mesi vi è labilità emozionale e ansietà. Nel secondo trimestre stabilizzazione emozionale. Nel terzo trimestre affaticamento, svogliatezza e conta molto su chi le sta intorno. Specie nelle ultime settimane ricompare l’ansia.

Sistema endocrino

Aumento del volume tiroideo per iperplasia indotta da HCG e dalla tireotropina corionica placentare (HCT). Aumento del T3, T4 totale, la quota ormonale libera rimane normale, si ha iperattività tiroidea senza ipertiroidismo. Aumenta il volume dell’ipofisi per iperplasia e ipertrofia delle cellule lattotrope indotta dagli estrogeni e aumento della prolattina. Aumento di cortisolo, aldosterone, attività reninica plasmatica. Aumento della vitamina D con maggiore assorbimento intestinale di calcio. Aumento del paratormone, con aumento del riassorbimento osseo. Aumento della calcitonina per contrastare gli effetti del paratormone.