Assistenza infermieristica farmacologica

Somministrazione terapeutica

Ruolo del medico

Effettua l’anamnesi del paziente, identifica i sintomi, ipotizza una diagnosi, prescrive la terapia farmacologica più opportuna.

Ruolo del farmacista

Gestisce: l’approvvigionamento, la preparazione e la distribuzione dei farmaci.

Responsabilità: concorre alla determinazione e programmazione del budget per la spesa farmaceutica dell’azienda, collabora con i medici nell’identificazione dei farmaci che meglio soddisfano le esigenze terapeutiche, identifica insieme al personale infermieristico le modalità più funzionali di distribuzione, conservazione e preparazione dei farmaci, provvede alla conservazione-controllo delle scadenze dei farmaci, ritiro di quelli scaduti, effettua la preparazione di alcuni galenici.

Ruolo dell'infermiere

Nell’attuazione della terapia, secondo il Decreto 14 settembre 1994, n. 739, regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere, Art. 1 comma 3 punto d): “garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche”.

Ruolo dell'OSS FCAS

Accordo del 16 gennaio 2003 tra il ministro della salute, ministro del lavoro e delle politiche sociali, le regioni e province autonome di Trento e Bolzano; disciplina la formazione complementare in assistenza sanitaria (elencando le principali attività previste per l’OSS con FC).

Abilità e conoscenze

Preparazione intellettuale: l'infermiere deve avere nozioni del principio attivo, delle indicazioni, degli effetti collaterali, delle controindicazioni, delle valutazioni cliniche che consentono la prevenzione di fenomeni di accumulo e di incompatibilità dei farmaci somministrati.

Capacità comunicative: l'infermiere deve realizzare interventi di educazione al buon senso nell’uso dei farmaci; identificare i problemi e i bisogni del malato riguardo allo schema terapeutico che deve seguire.

Capacità tecniche: l'infermiere deve operare tutti gli atti e i compiti previsti dalle procedure per garantire all’assistito la massima sicurezza nella somministrazione dei medicinali.

Errori di terapia

È un errore prevedibile che può causare o portare a un uso inappropriato del farmaco e può costituire un pericolo per l’assistito. Non è legato alla natura del farmaco. Tali episodi possono essere conseguenti a errori di: prescrizione (cattiva grafia), trasmissione incompleta della prescrizione (scarse informazioni sulle dosi, modi e tempi di somministrazione), etichettatura (errata etichettatura), confezionamento-dispensazione-distribuzione, preparazione-somministrazione, monitoraggio (controllo), educazione, uso (abuso-sottodosaggio). Questi eventi sono prevedibili.

Dati statistici

Oltre 140.000 morti l’anno dovuti a ADE Adverse Drug Event (eventi avversi), di cui tra il 12 e il 20% è dovuto ad errori di terapia. Su 8.000.000 di persone ricoverate ogni anno, 320.000 (il 4% circa) sono dimesse dall’ospedale con danni dovuti a errori di terapia o a disservizi ospedalieri. I decessi si aggirerebbero tra i 30.000 e i 35.000 l’anno, pari al 6% di quelli registrati nel 2000 secondo i dati del CINEAS (Consorzio Universitario per l’Ingegneria nelle Assicurazioni). Aree considerate più a rischio sono la geriatria e la pediatria.

Responsabilità professionale

Il principale responsabile nella somministrazione della terapia è colui che la esegue, il quale deve: eseguire una valutazione clinica del malato per accertarsi della presenza di segni o sintomi che possano evidenziare una controindicazione alla somministrazione della terapia, accertare la corretta conservazione dei farmaci, accertare che il farmaco non sia scaduto, rispettare le norme di asepsi, indicare sempre la mancata somministrazione, sospendere la specifica prescrizione terapeutica se la ritiene incongrua, incompleta o pericolosa e contattare tempestivamente il medico per esporre il caso, non lasciare i farmaci incustoditi.

Approvvigionamento dei farmaci

Servizio di farmacia interna all’ospedale (fornisce le U.O.), farmacie esterne, pubbliche o private, che forniscono il singolo utente.

Indicazioni metodologiche e organizzative

• Diluire i farmaci antibiotici in flacone alcuni minuti prima dell’iniezione per favorire il completo scioglimento nel solvente, ridurre il dolore e garantire la completa somministrazione del principio attivo.
• Somministrare l’insulina e antidiabetici orali prima dei pasti all’orario e nei tempi consigliati dalla casa fornitrice (accertarsi sempre che il paziente si alimenti).
• Prima di somministrare la digitale rilevare la frequenza cardiaca.
• Misurare la PA prima della somministrazione di antiipertensivi associati a diuretici.

Farmaco

I medicinali secondo l’articolo 1 del DL 178/1991: “Ai fini del presente decreto legislativo è da intendersi come medicinale: ogni sostanza o composizione presentata come avente proprietà curative o profilattiche delle malattie umane o animali, ogni sostanza o composizione da somministrare all'uomo o all'animale allo scopo di stabilire una diagnosi medica o di ripristinare, correggere o modificare funzioni organiche dell'uomo o dell'animale”.

Terapia farmacologica

Introduzione di farmaci nell’organismo attraverso le varie vie: enterale e parenterale - naturali e artificiali – topiche e sistemiche.

Preparazioni farmaceutiche

• Preparazioni magistrali: farmaci preparati in farmacia su ricetta medica per singolo paziente.
• Galenico: spesso preparato in farmacia seguendo la formulazione e la procedura indicata dalla farmacopea ufficiale (redatta e rivista periodicamente dal Ministero della Sanità). Esempi di galenici sono le supposte di glicerina, gocce di argento proteinato, collutorio, ecc.
• Specialità medicinali: racchiudono tutti quei farmaci preparati dall’industria con un nome commerciale.

Vie di somministrazione

Enterale: (terapia orale; rettale) le sostanze attive contenute nella preparazione devono entrare nel tubo digerente, venire assorbite, passare nel sangue e arrivare, in concentrazione più o meno elevata, all'origine del problema.

Parenterale: intradermica (o intracutanea), sottocutanea (o ipodermica), intramuscolare, endovenosa, endoarteriosa. Consente al principio attivo di arrivare rapidamente nella circolazione sanguigna determinando un'azione farmacologica rapida. Permette di evitare il passaggio dal tratto gastrointestinale ed è quindi indicata per quei farmaci che vengono inattivati nello stomaco o nell'intestino.

Vie topiche: applicazione del farmaco sulla superficie cutanea o mucosa (il farmaco agisce localmente). Colliri, pomate, gocce nasali o auricolari, aerosol. È indicata quando si ha la necessità di ottenere un effetto molto localizzato (ad esempio in caso di occhi arrossati, traumi agli arti, mal d'orecchio, naso che gocciola).

Vie naturali: sfruttano cavità naturali del corpo.

Vie artificiali: intradermica, sottocutanea, ecc.

Vie sistemiche: comprende la via orale, le vie parenterali ecc. (il farmaco viene trasportato dal torrente circolatorio ed ha un’azione generale).

Efficacia di un farmaco

Raggiunge una concentrazione ematica e tissutale desiderata, tale concentrazione si mantiene costante nelle 24 ore.

Conservazione dei farmaci

Mantenere nella confezione originale in un luogo asciutto, lontano da fonti di calore, al riparo dalla luce e accessibile solo agli operatori sanitari (in mancanza di istruzioni diverse il farmaco è stabile a una temperatura tra +8°C e +30°C). Suddivisi per via di somministrazione in ordine alfabetico. Alcuni farmaci devono essere conservati in frigorifero tra +2°C e +8°C (chemioterapici, insulina, vaccini, ecc.) e al riparo dalla luce.

Conservazione insulina

Le scorte di insulina si conservano in frigorifero; i flaconi di insulina, in uso, si mantengono alla temperatura ambiente restando attiva per 30 giorni (sulla fiala scrivere la data e l’orario di apertura); non deve essere somministrata l’insulina fredda, prima di somministrarla assicurarsi che abbia raggiunto la temperatura ambiente.

Controlli da fare prima della somministrazione della terapia per garantire la sicurezza degli assistiti

La regola delle cinque (sei) G

(Heinen, Coyle e Hamilton, 2003)

• Giusto paziente: effettuare una completa anamnesi al momento del ricovero (individuare allergie, raccogliere dati su terapie assunte a domicilio) individuare gli handicap che ostacolano l’assunzione di farmaci (sordità, cecità, inabilità motorie, disturbi della deglutizione, disturbi della memoria); non chiedere nome e cognome al paziente, ma chiedere come si chiama; non fidarsi di normali cenni di assenso; in alcuni ospedali è previsto un braccialetto di riconoscimento, eventualmente leggere quello.
• Giusto farmaco: prestare attenzione al nome commerciale, forma farmaceutica, data di scadenza, conservazione del farmaco; la prescrizione medica deve risultare leggibile, scritta in stampatello e completa di dosaggio; fare un confronto accurato fra la prescrizione medica e la confezione del farmaco (in caso di dubbi o incertezze chiedere conferma a medico o collega); l’uso di un farmaco diverso da quello prescritto non può avvenire con decisione autonoma anche se il principio attivo è lo stesso. Deve essere presente nell’U.O. un elenco dei farmaci, con le relative sostituzioni, approvato dal primario del reparto che lo sottoscrive unitamente al coord. infermieristico.
• Giusta dose: nella prescrizione medica è indicata la dose e la posologia del medicamento da somministrare. Dose curativa: quantità terapeutica di un farmaco sufficiente a produrre un effetto curativo. Posologia: definisce le dosi e i tempi di somministrazione di un farmaco. Le unità di misura che indicano la dose di un farmaco possono essere espresse in peso, volume o unità biologiche. L’infermiere deve conoscere: le frazioni, le percentuali, le proporzioni e le diluizioni.
• Giusto orario
• Giusta via di somministrazione: elementi che influenzano la via di somministrazione: forma farmaceutica del medicinale, velocità di assorbimento desiderata, condizioni cliniche del malato (gravità della malattia), stato della massa muscolare, delle mucose e del tratto gastroenterico, adulto o bambino. L’infermiere deve attenersi a quanto prescritto dal medico, non può di sua iniziativa cambiare la via di somministrazione.
• Giusta registrazione

Regola dei tre controlli

Controllo del nome del farmaco da somministrare, prelevato dal carrello della terapia, con la prescrizione medica indicata sulla scheda (lasciare la confezione del farmaco sul carrello). Completata la preparazione dei farmaci da somministrare, controllare nuovamente ogni farmaco con la prescrizione medica leggendo a voce alta l’intera prescrizione. Solo a questo punto si può eseguire la terapia. Ritornati al carrello, confrontare di nuovo le confezioni con la prescrizione medica prima di riporle al proprio posto.

Contenuti della prescrizione

Data di prescrizione, nome commerciale del farmaco o principio attivo, forma farmaceutica, dose per ogni singola somministrazione, via di somministrazione, posologia, data di sospensione del farmaco. Tutte le suddette informazioni devono essere riportate nella scheda riguardante la terapia inserita nella cartella clinica e nella cartella infermieristica. La scheda della terapia deve contenere anche uno spazio per la firma dell'operatore che esegue la terapia (giusta registrazione).

Orari di somministrazione

Il medico decide il numero delle volte che il farmaco deve essere assunto. L'infermiere sceglie gli orari più opportuni per favorire l'effetto terapeutico attraverso il mantenimento di una concentrazione ematica costante del principio attivo (es. antibiotici).

Prescrizione medica fatta

Al bisogno – Se occorre (AB – SO – PRN dal latino pro re nata): in questo caso l’infermiere si assume la responsabilità di somministrare il medicamento dopo aver eseguito un’attenta analisi e una valutazione della sintomatologia clinica presentata dal malato.

Somministrazione in relazione ai pasti

• Prima dei pasti: il medicinale si assume 30 minuti prima del pasto.
• Dopo i pasti: il medicinale si assume al termine del pasto.
• Lontano dai pasti: il medicinale si assume a stomaco vuoto (metà mattina o pomeriggio).

Esempio di somministrazione

Dare i farmaci a dosaggio unico nel pomeriggio; dare i lassativi la sera; dare i diuretici la mattina o al massimo nel primo pomeriggio.

Esempio di calcolo nel dosaggio di un farmaco

Dovendo somministrare 10 mg di Urbason, da prelevare da una fiala contenente 20 mg di principio attivo disciolto in 1 ml di solvente. Quale quantità devo aspirare?

20 mg:1 ml = 10 mg:X
X = 1 ml x 10 mg / 20 mg = 0,5 ml

Frazioni

Si scompone una grandezza in parti più piccole uguali. La frazione è composta da due unità numeriche separate da una barra (2/3) il primo numero indica le parti di medicamento da somministrare e il secondo in quante parti dividere il farmaco che abbiamo a disposizione.

Esempio: somministrare 2/5 di una fiala da 20 mg in 10 ml di soluzione si divide il contenuto della fiala per 5 (10:5=2) la fiala viene divisa in 5 parti di 2 ml ciascuna, ne somministriamo 2 parti (2x2=4) quindi 4 ml.

Percentuali

Esempio: dobbiamo praticare 4 mg di lidocaina in fiala allo 0,2 g%, dobbiamo considerare che ci sono 0,2 g di principio attivo in 100 ml. A questo punto trasformiamo gli 0,2 g in milligrammi (200) e li dividiamo per cento (ml) si ottiene quindi che in 1 ml ci sono 2 mg di lidocaina, quindi se dobbiamo somministrare 4 mg dovremo aspirare dalla fiale 2 ml di farmaco (1 ml x 2 mg = 4 mg).

Metodo delle diluizioni

Permette di ottenere un abbassamento della concentrazione di una soluzione attraverso l’aggiunta di solvente, quando le dosi da somministrare sono troppo piccole rispetto a quelle disponibili.

Esempio: dobbiamo somministrare 4 mg di Urbason da prelevare da una fiala che contiene 20 mg di principio attivo disciolti in 1 ml di soluzione. Per calcolare quanti ml si devono somministrare devo fare la proporzione: 20:1 = 4:X
X= 4 x 1 / 20
X = 0.2 ml

Dosare 0.2 ml rimane difficile quindi per facilitare dosaggio si ricorre alla diluizione del farmaco, es. alla fiala di Urbason può essere aggiunto 4 ml di soluzione per preparazioni iniettabili e raggiungere quindi la quantità di 5 ml (20 mg sono in 5 ml) e la nuova proporzione che risulta sarà: 20:5 = 4:X
X= 4 x 5 / 20
X = 1 ml

Regolazione del flusso nelle soluzioni infusive

Sull’involucro esterno del deflussore è riportato il numero di gocce (gtt) corrispondenti a un ml (13-16-20-24-60 gtt/ml) dove non siano riportate si deve intendere la misura convenzionale di 20 gtt/ml. La regolazione della velocità di una fleboclisi può essere riferita a diversi parametri:

• ml/h = quantità della soluzione/ore che deve durare l’infusione
• Gtt/minuto = quantità della soluzione in ml x 20 (gtt/ml)/tempo in minuti (durata dell’infusione)

Ad un paziente si devono infondere 360 ml di soluzione in 3 ore sapendo che a 1 ml corrispondono 20 gtt a quante gtt/minuto devo regolare il flusso; se devo impostare la pompa a quanti ml/h la imposto. Un'infusione sta andando a 60 gtt/minuto dobbiamo calcolare quanti ml riesce a fare il paziente in 2 ore.

Via enterale

Somministrazione orale forme farmaceutiche

• Polveri: principio attivo polverizzato
• Pillole: di forma sferica contenente principio attivo
• Compresse: derivano dalla compressione di principio attivo
• Confetti: compresse sottoposte al processo di gommatura, addolcitura e lucidatura
• Perle: di forma sferica con gelatina all’esterno
• Capsule: a forma cilindrica con esterno in gelatina, amido e glicerina; il principio attivo che è all’interno verrà liberato nella porzione di digerente dove l’involucro risulta solubile
• Granulati: aggregazioni di polveri (effervescenti)
• Sciroppi: il principio attivo è disciolto in soluzioni zuccherine
• Sospensioni: il principio attivo è ridotto in polvere dentro un liquido in cui non è solubile (deve essere agitato)
• Preparazioni ritardo: rilasciano il principio attivo molto lentamente (costante livello del farmaco nel sangue – numero di somministrazioni)

La via orale è la via di somministrazione meno invasiva e la meglio tollerata dalla persona. Si possono somministrare farmaci che non vengono danneggiati dall’acidità gastrica e/o dagli enzimi prodotti dallo stomaco e che non sono particolarmente irritanti per la mucosa gastrica. L'assorbimento è lento e avviene a livello dello stomaco solo per una minima percentuale, la rimanente viene assorbita nell'intestino tenue.